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1、《急危重癥護(hù)理學(xué)》實(shí)驗(yàn)指導(dǎo) 760型呼吸機(jī)操作步驟 一用物準(zhǔn)備 呼吸機(jī)及各種連接管路、模擬肺、氧氣、無菌蒸憎水、多功能插座、簡(jiǎn)易呼吸器、吸痰器、吸 痰管、注射器、膠布等。 二操作步猱 1正確連接呼吸機(jī)各管道，濕化器內(nèi)加入滅菌蒸憎水，水位至Max線。 2連接呼吸機(jī)、顯示器、濕化器電源。 3連接氧氣，打開氧氣，壓力不超過0.4。 4先開顯示器開關(guān)，再開呼吸機(jī)、濕化器開關(guān)，設(shè)直溫度為32-349。 5選擇合適的通氣模式：A/C SIMV SPONT然后根據(jù)所選模式選擇呼吸型式：容量控制 呼吸(VCV),壓力控制呼吸(PCV),壓力支持呼吸(PSV)o 6調(diào)節(jié)各參數(shù)： 容■控制

2、呼吸設(shè)■: A呼吸頻率：12-16次/分； B潮氣量：傳統(tǒng)通氣潮氣量為10-12ml/Kg,現(xiàn)主張小潮氣量，限壓通氣，潮氣量為6-8 ml/Kg,平臺(tái)壓力小于30cmH2O; C峰流速30-40L/min,峰流速可改變吸呼比，調(diào)節(jié)峰流速時(shí)要寮看顯示器，使吸呼比維 持在 1: 1.5-2; D吸氣平臺(tái)壓：5-13 cmH2Oo 壓力控制呼吸設(shè)直： A呼吸步率：12-16次/分； B吸氣壓力正常15-20 cmH2O,不超過25cmH2。，現(xiàn)主張小潮氣量限壓通氣，吸氣壓 力為 9-16 cmH2O; C 吸呼比：1: 1.5-2; D壓力上升梯度：25。 壓力支持通氣：PSV

3、 A壓力支持：15-20 cmH?。，不超過20 cmH?。，看潮氣量調(diào)節(jié)； B壓力上升梯度:25; C呼氣靈敏度：50。 一般設(shè)賣： A PEEP/CPAP： 3-5 cmH2O; B 流量觸發(fā)靈墩度：3L/min； C 氧濃度：45%,缺氧時(shí)間長(zhǎng)的病人可調(diào)至50%以上(甚至可吸純氧)，最長(zhǎng)時(shí)間不超 過4小時(shí)，以防發(fā)生氧中毒。 7報(bào)警設(shè)置：按要改變?cè)O(shè)置值的相應(yīng)按鈕，轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕設(shè)定按ACCEPT確認(rèn)。 8無報(bào)警：摘掉模擬肺，連接病人。 9在機(jī)械通氣過程中，嚴(yán)密觀察病人情況和各參數(shù)的變化以及有無報(bào)警、人機(jī)對(duì)抗等。當(dāng)病 人病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)調(diào)節(jié)各參數(shù)以適應(yīng)病人的需要。 10停用

4、呼吸機(jī)： ① 將呼吸機(jī)和病人分離，先關(guān)顯示器，再關(guān)呼吸機(jī)、濕化器開關(guān)；②關(guān)氧氣；③拔掉電源; 11呼吸機(jī)螺紋管、濕化器各個(gè)接頭及呼吸機(jī)面板等進(jìn)行終末消毒處理。 三思考題 1呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗怎樣處理？ 2簡(jiǎn)述呼吸機(jī)髙壓報(bào)警和低壓報(bào)警的處理方法？ 電動(dòng)洗胃操作 一用物準(zhǔn)備 1用物：電動(dòng)洗胃機(jī)裝置一套（洗胃機(jī)、水桶內(nèi)盛洗胃液5000?10000ml、污物桶）、治 療盤內(nèi)盛：無菌治療碗（內(nèi)盛胃管一根、鎮(zhèn)于一把、壓舌板一個(gè)、紗布兩塊）用無菌紗布覆蓋、 石臘油、彎盤、紗布、開口器、舌鉗、聽診器、50ml注射器、椽膠單、治療巾、膠布、無菌 手套、手電筒、水溫計(jì)、標(biāo)本瓶（必要時(shí)）。

5、2檢査洗胃機(jī)的性能：接通電源，檢查洗胃機(jī)性能，連接洗胃機(jī)各個(gè)管道，將管末端分別直 干各桶內(nèi)，檢查管道是否通暢，備好膠布。 二操作步驟 1備齊用物，攜至床旁，核對(duì)病人，對(duì)清醒病人做好解釋工作。 2病人去枕平臥，找到劍突部位，右手用鑲于持胃管前端，左手墊紗布捏住胃管后端，測(cè)量 病人畀尖-耳垂-劍突的距離并作標(biāo)記,。 3協(xié)助病人左側(cè)臥位，鋪橡膠單及治療巾于病人胸前及口角處，彎盤直干口角旁，用物放于 治療巾上，倒石蠟油于紗布上（或用制備石蠟油球）。 4囑病人張口，檢查病人口腔（必要時(shí)用壓舌板和開口器），如有活動(dòng)假牙應(yīng)取出，放置胃 錯(cuò)咬口。 5戴無菌手套，持胃管并用石臘油潤涓胃管前端約10?

6、15cm,右手持胃管前端自病人口腔 緩緩插入14?15cm時(shí)，囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)描入胃管至所需長(zhǎng)度，如病人無嗆咳、 呼吸困難等癥狀，驗(yàn)證胃管確實(shí)在胃內(nèi)，膠布固定，然后將胃管與洗胃機(jī)相連接。 6先按手吸鍵吸出胃內(nèi)容物，再按手沖鍵反復(fù)沖洗或按自控鍵反負(fù)沖洗，直至流出的液體澄 清無味為止，必要時(shí)留取胃內(nèi)容物送檢。 7拔管： 遵醫(yī)囑停止洗胃，關(guān)機(jī)，分離胃管與洗胃機(jī)，反折胃管末端用紗布包裹，邊拔邊 擦，當(dāng)胃管前端接近咽喉處快速拔出，以免液體流入氣管，將胃管盤好放入盤內(nèi)。 8取出胃錯(cuò)咬口，清潔病人口畀面部（清醒病人協(xié)助其洗臉漱口），撤去椽膠單及治療巾， 脫手套，協(xié)助病人舒適臥位。整理用物交代注意

7、事項(xiàng)。 9洗手，做好洗胃記錄（記錄洗胃液及洗出液的量及性質(zhì)）。 10終末處理：撤去所有用物，清洗消毒洗胃機(jī)（清水沖洗4?5次，再用500mg/L的含 氯消毒劑消毒循環(huán)浸泡約30分鐘），然后用清水循環(huán)4?5次晾干后備用，關(guān)閉電源。 三思考題 1在洗胃過程中造成胃粘膜損傷的因素有哪些? 2洗胃的原則 口咽通氣管的應(yīng)用 一 用物椎備雙通道半硬式口咽通氣管，其型號(hào)分別為4?10號(hào)。吸引裝置、紗布、膠布 或繃帶，必要時(shí)備開口器、舌鉗等。 二操作步驟直管方法分為兩種： 1直接放直法：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，根據(jù)病人的年齡大小選擇適宜的型號(hào)，將口 咽通氣管凹面向下對(duì)準(zhǔn)咽喉部迅速直入，使前

8、端置于舌根之后位于上咽部固定。 2反向插入法：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，根據(jù)病人的年齡大小選擇適宜的型號(hào)，將口 咽通氣管凹面向上抵住舌輕輕放入口腔，然后旋轉(zhuǎn)180°使其凹面向下，前端置于舌根 之后。 3對(duì)意識(shí)障礙、牙關(guān)緊閉、抽搐、躁動(dòng)者，用開口器將牙關(guān)撬開，壓舌板從臼齒處放入抵 住舌，將舌與口咽后壁分開，然后放入口咽通氣管。 4直管成功后口咽通氣管尾端用膠布或繃帶固定在患者上下門齒外，必要時(shí)可用膠布固定在 唇面部以防移位或脫出，口腔分泌物、嘔吐物、血液多時(shí)可用吸痰管由口咽通氣管兩側(cè)插 入，輕輕將口咽部的分泌物吸凈，使口腔清潔保持有效通氣。痰多時(shí)送吸痰管到氣管深部, 由下到上旋轉(zhuǎn)式吸痰，便

9、于清理呼吸道深部的痰液。 5使用完畢，對(duì)口咽通氣管進(jìn)行終末消毒處理。 三思考題 1 口咽通氣管放直后如何吸痰？ 2 口咽通氣管使用的適應(yīng)癥？ 簡(jiǎn)易呼吸器的應(yīng)用 一 用物椎備 口咽通氣管、吸引裝直、紗布、簡(jiǎn)易呼吸器囊、面覃、氧氣、吸氧管等 二操作步驟 1安直體位：將病人仰臥，去枕、頭后仰 2清除口腔與喉中假牙等任何可見的異物 3開放氣道：①常用仰頭抬麺法（無頸椎骨折）或雙下頜推舉法（有頸椎骨折）； ② 插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜 4搶救者應(yīng)位于患者頭部的后方，一手用EC手法將面覃緊扣口畀，并托牢下額使其朝上， 使氣道保持通暢。 5用另外一只手?jǐn)D壓球囊，頻率12?1

10、6次/分 學(xué)齡兒童20次/分 嬰幼兒30次/分 新生兒40次/分。 6有氧源的接氧氣，流量8?10升/分。 7清潔與消毒 ① 將簡(jiǎn)易呼吸器各配件依順序拆開，直入2%戊二醛堿性溶液中浸泡4?6小時(shí)。 ② 取出后使用滅菌蒸懈水沖洗所有配件，去除殘留的消毒劑。 ③ 儲(chǔ)氣袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡，因易損壞。 三思考題 1 EC手法的方法？ 2 簡(jiǎn)易呼吸器擠壓的頻率及送氣量？ 明視經(jīng)口氣管插管術(shù) 一 用物準(zhǔn)備：喉俺、氣管導(dǎo)管和管芯、吸引裝置、牙墊、膠布、供給正壓通氣的麻醉機(jī)或 呼吸器及氧氣、噴霧器（內(nèi)裝局麻藥）等 二操作步驟 1將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使

11、口張開，或以右手拇指對(duì)著下齒列、 示指對(duì)著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。 2 左手持喉俺柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍 垂。將錯(cuò)片垂直提起前進(jìn)，直到矣厭顯露。挑起矣厭以顯露聲門。 3如采 用彎鏡片插管則將錯(cuò)片直于矣厭與舌根交界處（矣慶谷），用力向前上方提起，使舌骨 矣厭韌帶緊張，矣慶翹起緊貼喉錘片，即顯露聲門（左圖）。如用直錯(cuò)片插管，應(yīng)直接 挑起矣厭，聲門即可顯露 4以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到 導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉錯(cuò)片處，同時(shí)雙目經(jīng)過錘片與管壁間的狹窄間隙監(jiān) 視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端描入聲門

12、。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端 入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4?5 cm,導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18?22cm。 5插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管巳進(jìn)入氣管內(nèi)再固宦。確認(rèn)方法有： ① 壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 ② 人工呼吸時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸咅。 ③ 如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清殼，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。 ④ 病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。 ⑤ 如能監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。 6確認(rèn)插管成功后立即塞入牙墊，退出喉錯(cuò)。套囊內(nèi)充氣，成人5~10毫升；5歲以

13、下的小 兒不充氣。 7將導(dǎo)管和牙墊“八”字形外固定干面頰部。 三思考題 1氣管描管曇露聲門的三個(gè)標(biāo)志是什么？ 2氣管插管后呼吸咅不對(duì)稱的處理方法？ 3外氣囊注氣量多少的依據(jù)？ 靜脈留置針穿刺輸液 一 用物椎備：治療盤，碘伏，棉棒，膠布，止血帶，彎盤，留直針2個(gè)，輸液器2個(gè)，透 明敷貼2個(gè)，藥液，治療卡，網(wǎng)套，小枕，5/10ml空針，封管液。 二評(píng)估患者：1、詢問了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。2、評(píng)估患者局 部皮膚及血管情況。 三操作步驟： 1查對(duì)醫(yī)囑，輸液?jiǎn)?，檢查藥液和一次性物品的滅菌日期及外包裝。 2備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)，姓名，向患者解釋做好說明后

14、，詢問大小便。 3將小枕置于手臂下，扎止血帶，選擇靜脈，松開止血帶， 4選擇合適的留置針，準(zhǔn)備透明敷貼及膠布。 5再次檢查藥液，并與輸液卡核對(duì)。消毒瓶口，插輸液器至根部，排氣、對(duì)光檢査有無氣泡。 6扎止血帶消毒穿刺部位皮膚，直徑大于8cm,待干。 7打開留置針外包裝，將頭皮針插入肝素帽內(nèi)排氣，再次對(duì)光檢查輸液管路。旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留直 針外套管調(diào)整針芯斜面，使斜面朝上?？嚲o皮膚，穿刺點(diǎn)在消毒范圍內(nèi)1/2或1/3處， 以15~30度角度在血管上方直刺進(jìn)針，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?。見回血后，降低角度?~10度 于沿血管走向進(jìn)針2~3mm。右手固定針翼，左手將套管全部送入靜脈。（或左手固定“Y” 接口，右

15、手后撤針芯2~3mm左手繃緊皮膚，右手持透明座將軟管送入血管。） 8松開止血帶，打開輸液調(diào)節(jié)器。拔出針芯。 9打開敷貼固定。 10記錄穿刺日期，時(shí)間，操作者姓名。 11調(diào)節(jié)滴速，填寫輸液卡，整理用物，及病人床單位，協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放于 患者可及位直，向病人交待注意事項(xiàng)（輸液期間可適度活動(dòng)淋浴時(shí)防水，保持敷貼固宦、干 燥） 12定時(shí)觀察。 13封管 正壓封管（將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，脈沖式?jīng)_管后余0.5-lml封管液邊推邊拔 針，帶液拔針） 股動(dòng)脈穿刺術(shù) 一目的：1、需采集動(dòng)脈血液標(biāo)本或某些特殊檢查2、急救時(shí)需加壓輸血輸液3、用于區(qū)域性 化療 二用物椎備：治療盤內(nèi)放

16、直：無菌持物鉗浸于消毒溶液罐內(nèi)，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或 安爾碘等消毒液，無菌紗布及罐、消毒棉簽，0.1%腎上腺素、筆、砂輪，注射器、針頭、抗 凝劑、試管、彎盤、注射器針頭回收器，需要時(shí)備輸液或輸血用物 三操作步驟： 1準(zhǔn)備洗手、戴口覃。 2備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名、治療項(xiàng)目等，向患者或者家屬解釋股動(dòng)脈注射目的、 方法， 3協(xié)助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。 4檢査注射器的包裝、有效期等，再次查對(duì)，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚。 5術(shù)者消毒左手中指和食指，在腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)，左手食指和中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最 明顯處并固定，右手持注射器垂直刺人動(dòng)脈或者與動(dòng)脈走向呈40

17、度角刺入。見回血后用右 手固定注射器，左手抽動(dòng)活塞，按需要采集標(biāo)本或者接上輸血輸液器。 6如采集血?dú)鈽?biāo)本，應(yīng)備肝素，并防止注射器內(nèi)混入空氣，針頭拔出后即描入橡皮塞或軟木 塞，立即送檢。如抽出暗紅色血液，即示誤人靜脈，應(yīng)立即拔針，加壓5分鐘以上止血。 7抽血或輸入畢，迅速拔針，局部用3-5根梢毒棉簽或紗布加壓按5分鐘以上 8協(xié)助病人取舒適臥位，整理用物。洗手并進(jìn)行終末處理。 股靜脈穿刺法 一 目的：急救時(shí)作為加壓輸液、輸血、或采集血標(biāo)本 二 用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放直：無菌持物鉗浸于消毒溶液罐內(nèi)，2—2.5%碘酊，70-75%酒 精或安爾碘等消毒液，無菌紗布及罐、消毒棉簽,0.1%腎上腺

18、素、筆、砂輪。另備注射器、針 頭、試管、彎盤、注射器針頭回收器。 三操作步驟： 1洗手、戴口覃。 2備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名、抽血項(xiàng)目等，向患者及家屬解釋股靜脈注射目的、 注意事項(xiàng)。 3協(xié)助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。 4檢查注射器的包裝、有效期等，再次查對(duì)，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚。 5術(shù)者消毒左手中指和食指，在腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)，用左手食指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯 部位并固定。 6右手持注射器，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)O.5cm處，垂直進(jìn)針或者30-45度刺人股靜脈，見回血 后用右手固定注射器，左手抽動(dòng)活塞，按需要采集標(biāo)本或者注入藥物。若向靜脈內(nèi)輸注液體時(shí), 穿刺應(yīng)為30-45度角

19、以免穿破血管。如抽出鮮紅血液，即示誤入股動(dòng)脈，應(yīng)立即拔針，加壓 5分鐘以上止血。 7抽血或注射畢，迅速拔針，局部用3-5根消毒棉簽（或無菌紗布）加壓按5分鐘以上。 8協(xié)助病人取舒適臥位，整理用物。洗手并進(jìn)行終末處理。。 四思考題 1、 有效靜脈逋路部位選擇的凍則有哪些？ 1） 外周靜脈：遠(yuǎn)離受傷的部位，避免液體滲漏。 2） 避開監(jiān)測(cè)血壓的肢體 3） 方便手術(shù)體位及術(shù)者操作。 4） 外周靜脈、中心靜脈合理搭配；動(dòng)靜脈合理配合。 5） 癱瘓患者宜選擇健側(cè)肢體血管 6） 選擇較粗大、易固定的血管。 2、 常用靜脈“8部位…16點(diǎn)” 1）外周靜脈：頭靜脈、 貴要靜脈、大隱靜脈。 2.）中心靜脈：頸外靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈上入路、鎖骨下靜脈下入路。