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第十一章運(yùn)動(dòng)障礙疾病 MovementDisorders 神經(jīng)病學(xué) 第5版 1 本章重點(diǎn) 1 運(yùn)動(dòng)障礙疾病的兩種臨床類(lèi)型 臨床特征2 帕金森病的生化病理基礎(chǔ)3 帕金森病主要的臨床特征3 帕金森病常用的藥物治療4 肝豆?fàn)詈俗冃灾饕呐R床特征5 肌張力障礙的概念 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的體征6 特發(fā)性震顫的臨床特征 治療 2 第一節(jié)概述 3 肌張力增高 運(yùn)動(dòng)減少綜合征特征 靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩 肌強(qiáng)直肌張力降低 運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征特征 異常不自主運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)障礙疾病 movementdisorder 即錐體外系統(tǒng)病 extraparamidialdisease 隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙 肌力 感覺(jué)正常病變部位為基底節(jié) basalganglia 概念 兩類(lèi)臨床綜合征 4 基底節(jié)3個(gè)主要神經(jīng)環(huán)路 皮質(zhì) 皮質(zhì)環(huán)路 大腦皮質(zhì) 尾狀核 殼核 內(nèi)側(cè)蒼白球 丘腦 大腦皮質(zhì) 黑質(zhì) 紋狀體環(huán)路 黑質(zhì)與尾狀核 殼核間往返聯(lián)系纖維 紋狀體 蒼白球環(huán)路 尾狀核 殼核 外側(cè)蒼白球 丘腦底核 內(nèi)側(cè)蒼白球 基底節(jié)神經(jīng)聯(lián)系環(huán)路 圖11 1基底節(jié)的基本神經(jīng)元環(huán)路 5 診斷路徑 要點(diǎn)提示 嬰兒期或童年早期起病的運(yùn)動(dòng)障礙提示產(chǎn)傷 核黃疸 腦缺氧或遺傳性疾病成人早期出現(xiàn)震顫可能為良性特發(fā)性震顫中老年期震顫可能為帕金森病 6 第二節(jié)帕金森病Parkinsondisease PD 7 帕金森病 Parkinsondisease PD 震顫麻痹 paralysisagitans 中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 臨床特征 靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌強(qiáng)直姿勢(shì)步態(tài)異常 概念 病理特征 黑質(zhì)多巴胺 DA 能神經(jīng)元變性缺失路易體 Lewybody 形成 8 MonographbyJamesParkinson 1817 Parkinson 1817 首先描述 ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION HISTORY ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY ParalysisAgitans 9 10 65歲以上人群患病率1000 10萬(wàn) 兩性患病率無(wú)顯著差異 男性略多于女性 國(guó)內(nèi)資料 65歲以上患病率1700 10萬(wàn) 其中40 70 未診斷 流行病學(xué) 隨年齡患病率增高 11 特發(fā)性PD病因未明 IdiopathicParkinsonDisease 病因 發(fā)病機(jī)制 12 流行病學(xué) 長(zhǎng)期接觸殺蟲(chóng)劑 除草劑 某些工業(yè)化學(xué)品與PD發(fā)病有關(guān) 2 環(huán)境因素 抑制黑質(zhì)線粒體呼吸鏈NADH CoQ還原酶 復(fù)合物 活性 PD模型 用嗜神經(jīng)毒1 甲基 4 苯基 1 2 3 6 四氫吡啶 MPTP 可造成猴PD模型 病因 發(fā)病機(jī)制 ATP 自由基 DA神經(jīng)元變性 環(huán)境神經(jīng)毒素 13 病因 發(fā)病機(jī)制 3 年齡老化 30歲后隨著年齡增長(zhǎng)黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少酪氨酸羥化酶 TH 活性下降多巴脫羧酶 DDC 活性下降紋狀體DA遞質(zhì)水平減少 生理性DA神經(jīng)元退變 是PD的促發(fā)因素 14 病因 發(fā)病機(jī)制 黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡 PD發(fā)病可能與多種因素有關(guān) 多種發(fā)病機(jī)制參與 遺傳因素 環(huán)境因素 臨床癥狀 生理老化 自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸細(xì)胞凋亡 15 其他受累腦區(qū)中縫核迷走神經(jīng)背核 病理 病變部位黑質(zhì)藍(lán)斑 典型病理特點(diǎn) 黑質(zhì) 藍(lán)斑核含黑色素DA神經(jīng)元進(jìn)行性大量喪失 50 70 殘留的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體 16 病理 含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性 缺失 正常腦 PD腦 17 改良Bielschowsky銀染顯示含 突觸核蛋白 泛素沉積 病理 Parkinson病黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元內(nèi)的Lewy體 HE染色 18 生化病理 黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng) 19 PD 黑質(zhì) 紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少 80 病理生理基礎(chǔ) DA ACh功能相對(duì)亢進(jìn) 肌張力 運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)生化改變與癥狀成正比 20 黑質(zhì) 紋狀體通路的DA遞質(zhì)代謝 左旋酪氨酸 酪氨酸羥化酶TH 多巴脫羧酶DDC COMT MAO B 生化病理 L DOPA DA 高香草酸 HVA DDC TH DA PD的生化改變 21 DA抑制 ACh興奮平衡失調(diào) 凈效應(yīng) 紋狀體抑制性遞質(zhì)GABA釋放 生化病理 PD患者 DA DA神經(jīng)元抑制紋狀體GABA遞質(zhì)釋放 ACh神經(jīng)元興奮紋狀體GABA遞質(zhì)釋放 PD運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn) 豆?fàn)詈?殼核 黑質(zhì) 22 生化病理 ArvidCarlsson發(fā)現(xiàn)DA信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能及在控制運(yùn)動(dòng)中的作用獲得2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 23 DA的合成 代謝途徑 PD治療藥物的作用機(jī)制 生化病理 24 多在60歲后發(fā)病 偶有20余歲發(fā)病 起病隱襲 緩慢進(jìn)展 臨床表現(xiàn) PD的一般特點(diǎn) 首發(fā)癥狀 靜止性震顫60 70 步態(tài)異常12 肌強(qiáng)直10 運(yùn)動(dòng)遲緩10 癥狀不對(duì)稱(chēng) 25 1 靜止性震顫 3 運(yùn)動(dòng)遲緩 2 肌強(qiáng)直 4 姿勢(shì)步態(tài)異常 PD主要的臨床癥狀 臨床表現(xiàn) 26 拇指與食指 搓丸樣 動(dòng)作 pill rolling 4 6Hz 靜止性震顫 臨床表現(xiàn) 1 靜止性震顫 statictremor 多為首發(fā)癥狀 自一側(cè)上肢開(kāi)始 不對(duì)稱(chēng) 靜止性震顫特點(diǎn) 安靜時(shí)出現(xiàn) 隨意運(yùn)動(dòng)減輕緊張時(shí)加劇 入睡后消失 27 臨床表現(xiàn) 70歲以上發(fā)病者 可不出現(xiàn)震顫 部分患者可合并姿勢(shì)性震顫 1 靜止性震顫 statictremor 姿勢(shì)性震顫 28 診斷路徑 要點(diǎn)提示 臨床須高度注意震顫與活動(dòng)的關(guān)系震顫為靜止性或動(dòng)作性通?？商崾静∫蚺两鹕殪o止性震顫 29 鉛管樣強(qiáng)直 lead piperigidity 屈肌 伸肌均受累 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高 似彎曲軟鉛管 臨床表現(xiàn) 2 肌強(qiáng)直 rigidity 特點(diǎn) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加 鉛管樣強(qiáng)直 30 齒輪樣強(qiáng)直 cogwheelrigidity 肌強(qiáng)直 靜止性震顫 均勻阻力有斷續(xù)停頓 似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪 臨床表現(xiàn) 2 肌強(qiáng)直 rigidity 齒輪樣強(qiáng)直 31 與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣 spasticity 折刀樣強(qiáng)直 鑒別 折刀樣強(qiáng)直被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí) 開(kāi)始阻力明顯 隨后迅速減弱 如開(kāi)水果刀樣常伴腱反射亢進(jìn) 病理征 臨床表現(xiàn) 2 肌強(qiáng)直 rigidity 折刀樣強(qiáng)直 32 面具臉 maskedface 表情肌活動(dòng)少 雙眼凝視 瞬目減少 臨床表現(xiàn) 3 運(yùn)動(dòng)遲緩 bradykinesia 行走 轉(zhuǎn)身緩慢 運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn) 隨意運(yùn)動(dòng)減少 緩慢 33 手指精細(xì)動(dòng)作困難 僵住 臨床表現(xiàn) 3 運(yùn)動(dòng)遲緩 bradykinesia 小寫(xiě)癥 micrographia 34 步態(tài) 早期 下肢拖曳 freezing 上肢擺動(dòng)消失后期 小步態(tài) 啟動(dòng)困難 慌張步態(tài) festination 姿勢(shì) 站 屈曲體姿 臨床表現(xiàn) 4 姿勢(shì) 步態(tài)異常 35 轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬 用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng) 自坐位 臥位起立困難行走時(shí)小步前沖 慌張步態(tài)festinationgait 臨床表現(xiàn) 4 姿勢(shì)步態(tài)異常 慌張步態(tài) 36 Myerson征 反復(fù)叩擊眉弓上緣 持續(xù)眨眼反應(yīng) 正常人不持續(xù) 臨床表現(xiàn) 5 其他癥狀 瞼陣攣 閉合的眼瞼輕顫動(dòng) 瞼痙攣 眼瞼不自主閉合 37 脂顏 oilyface 皮脂腺 汗腺分泌亢進(jìn) 臨床表現(xiàn) 5 其他癥狀 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 多汗 頑固性便秘 直立性低血壓 輕度認(rèn)知功能減退 抑郁 視幻覺(jué) 38 基因檢測(cè) 用DNA印跡技術(shù) southernblot PCR DNA序列分析檢查家族性PD基因突變 生化檢測(cè) 高效液相色譜 HPLC 檢測(cè)CSFHVA 輔助檢查 PET SPECT檢測(cè) 早期可顯示腦內(nèi)DAT功能顯著 DA遞質(zhì)合成 可早期診斷 病情監(jiān)測(cè) 血 CSF檢查無(wú)異常 CT MRI檢查無(wú)特征性所見(jiàn) 39 PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低 基線 22月 34月 46月 125I CIT示蹤DA轉(zhuǎn)運(yùn)體PET成像 輔助檢查 40 1 PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷 鑒別診斷 四主征至少具備2項(xiàng) 前2項(xiàng)必備其一 癥狀不對(duì)稱(chēng)靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩齒輪 鉛管樣肌強(qiáng)直步態(tài)異常 中老年發(fā)病 緩慢進(jìn)行性病程 左旋多巴治療有效 患者無(wú)眼外肌麻痹 小腦體征 體位性低血壓 錐體系損害 肌萎縮 41 4 變性 遺傳性 帕金森綜合征 5 帕金森疊加綜合征 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 1 特發(fā)性震顫 2 抑郁癥 3 繼發(fā)性 帕金森綜合征 彌散性路易體病 DLBD 肝豆?fàn)詈俗冃?WD 亨廷頓舞蹈病 HD 多系統(tǒng)萎縮 MSA 進(jìn)行性核上性麻痹 PSP 皮質(zhì)基底節(jié)變性 CBGD 42 發(fā)病年齡早 姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫 常影響頭部引起點(diǎn)頭或搖晃 無(wú)肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)遲緩飲酒 服心得安震顫顯著減輕約1 3的患者有家族史 1 特發(fā)性震顫 2 鑒別診斷 診斷 鑒別診斷 43 2 抑郁癥 可伴表情貧乏 言語(yǔ)單調(diào) 自主運(yùn)動(dòng)減少 與PD相似 二者常在同一患者并存無(wú)肌強(qiáng)直 震顫抗抑郁藥試驗(yàn)治療有效 2 鑒別診斷 診斷 鑒別診斷 44 3 繼發(fā)性 帕金森綜合征 病因明確 例如 腦外傷腦卒中病毒性腦炎藥物 重金屬 CO中毒 2 鑒別診斷 診斷 鑒別診斷 45 4 變性 遺傳性 帕金森綜合征 60 80歲多見(jiàn)臨床特征 癡呆 幻覺(jué) 帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)障礙 癡呆出現(xiàn)早 進(jìn)展迅速 可有肌陣攣對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳 對(duì)副作用極敏感 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 1 彌散性路易體病 diffuseLewybodydisease DLBD 46 4 變性 遺傳性 帕金森綜合征 可引起帕金森綜合征青少年發(fā)病 一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫 隨意運(yùn)動(dòng)加重 靜止減輕 有肌強(qiáng)直 動(dòng)作緩慢或不自主運(yùn)動(dòng)肝損害 角膜K F環(huán)血清銅 銅藍(lán)蛋白 銅氧化酶活性 尿銅 CT MRI可見(jiàn)雙側(cè)豆?fàn)詈水惓?診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 2 肝豆?fàn)詈俗冃?Wilsondisease WD 47 4 變性 遺傳性 帕金森綜合征 舞蹈 手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)如運(yùn)動(dòng)障礙以肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)減少為主 易誤診PD家族史 常染色體顯性遺傳 伴癡呆 精神癥狀可鑒別遺傳學(xué)檢查 HD基因4p16 3 可確診 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 3 亨廷頓舞蹈病 Huntingtondisease HD 48 臨床癥狀體征 錐體外系錐體系小腦自主神經(jīng) 1 多系統(tǒng)萎縮 Multiplesystematrophy MSA 主要累及基底節(jié) 腦橋 橄欖 小腦 自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感 根據(jù)臨床 病理分為 紋狀體黑質(zhì)變性 SND Shy Drager綜合征 SDS 橄欖腦橋小腦萎縮 OPCA 5 帕金森疊加綜合征 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 49 1 MSA 紋狀體黑質(zhì)變性 SND 病理改變 累及尾狀核 殼核 蒼白球 臨床特征運(yùn)動(dòng)遲緩 肌強(qiáng)直 震顫不明顯可有錐體系 小腦 自主神經(jīng)癥狀 5 帕金森疊加綜合征 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 50 1 MSA Shy Drager綜合征 SDS 臨床特征 自主神經(jīng)癥狀最突出直立性低血壓性功能障礙排尿障礙 5 帕金森疊加綜合征 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 51 1 MSA 橄欖腦橋小腦萎縮 OPCA 臨床特征 小腦 錐體系癥狀突出MRI顯示 小腦 腦干萎縮 5 帕金森疊加綜合征 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 52 2 進(jìn)行性核上性麻痹 PSP 臨床特征 核上性眼肌麻痹 垂直凝視不能 常伴額顳癡呆 假性球麻痹構(gòu)音障礙 錐體束征對(duì)左旋多巴反應(yīng)差 5 帕金森疊加綜合征 CT MRI特征 腦干上部萎縮 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 53 臨床特征 肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)遲緩 姿勢(shì)不穩(wěn) 肌張力障礙 肌陣攣皮質(zhì)復(fù)合感覺(jué)缺失 一側(cè)肢體忽略 失用 失語(yǔ) 癡呆眼球活動(dòng)障礙 病理征左旋多巴治療無(wú)效 3 皮質(zhì)基底節(jié)變性 CBGD 5 帕金森疊加綜合征 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 54 神經(jīng)保護(hù)治療 減緩 阻斷神經(jīng)變性過(guò)程 避免 推遲 減輕藥物并發(fā)癥 不良反應(yīng) 緩解癥狀 減輕生活殘疾 治療 治療目的 55 2 手術(shù)治療 3 康復(fù)治療 1 藥物治療 促進(jìn)DA釋放 金剛烷胺 L Dopa替代 L Dopa DA受體激動(dòng) 溴隱亭 抗ACh 安坦 擬DA 對(duì)癥治療 恢復(fù)DA ACh平衡 L Dopa增效劑 恩托可朋 治療 56 多巴胺合成 代謝途徑 1 藥物治療 治療 57 PD藥物治療作用位點(diǎn) 1 藥物治療 治療 58 副作用 口干 視物模糊 便秘 排尿困難嚴(yán)重可有幻覺(jué) 妄想 可加重認(rèn)知障礙青光眼 前列腺肥大禁用 對(duì)震顫 強(qiáng)直均有效 對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效差 安坦 artane 1 2mg 3次 d p o 1 抗膽堿能藥 治療 1 藥物治療 59 100mg 2次 d p o不宜 300mg d 副作用 不安 意識(shí)模糊 下肢網(wǎng)狀青斑 踝部水腫 心律失常慎用 腎功能不全 癲癇 嚴(yán)重胃潰瘍 肝病禁用 哺乳期婦女 治療 1 藥物治療 2 金剛烷胺 amantadine 促進(jìn)DA釋放 減少DA再攝取 改善運(yùn)動(dòng)減少 強(qiáng)直 震顫等 單獨(dú)或與安坦合用 適于早期輕癥患者 60 目前控制癥狀最有效藥物 PD治療的金標(biāo)準(zhǔn) 替代機(jī)制 外源性多巴胺前體 L Dopa 透過(guò)血腦屏障 BBB DA能神經(jīng)元攝取 脫羧 DA 3 DA替代藥物 L Dopa 復(fù)方L Dopa 對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩 肌強(qiáng)直療效好可改善PD病人所有臨床癥狀 早期小劑量 晚期可合用DA受體激動(dòng)劑 治療 1 藥物治療 61 2 復(fù)方L Dopa L Dopa 多巴脫羧酶抑制劑 1 L Dopa 控釋劑 作用時(shí)間長(zhǎng) MadoparHBS息寧 SinemetCR 標(biāo)準(zhǔn)型美多芭 Madopar L Dopa 芐絲肼帕金寧 Sinemet L Dopa 卡比多巴 水溶劑 起效快 彌散型美多芭 Madopardispersible 3 DA替代藥物 治療 1 藥物治療 62 小劑量開(kāi)始 125mg 1 2片 開(kāi)始 2 3次 d緩慢加量注意 禁止合用VB6 L Dopa 250mg 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 1 L Dopa 63 小劑量開(kāi)始 開(kāi)始用62 5mg 1 4片 bid tid緩慢加量 視癥狀控制增至125mg bid tid最大劑量 250mg tid qid劑量個(gè)體化 根據(jù)年齡 癥狀類(lèi)型 嚴(yán)重度確定注意副作用 標(biāo)準(zhǔn)劑 Madopar250 L Dopa 芐絲肼 2 復(fù)方L Dopa 首選藥 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 64 首選藥物 標(biāo)準(zhǔn)劑型美多芭 Madopar 250 用法 空腹用藥 餐前1h 餐后2h 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 65 適用于癥狀波動(dòng) 早期輕癥患者不能替代美多芭作為首選藥物 控釋劑 缺點(diǎn) 生物利用度較低 起效緩慢 優(yōu)點(diǎn) 血藥濃度穩(wěn)定 作用時(shí)間長(zhǎng) 利于控制癥狀波動(dòng) MadoparHBS L Dopa 芐絲肼 息寧 SinemetCR 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 2 復(fù)方L Dopa 66 帕金森病藥物治療 要點(diǎn)提示 帕金森病的DA替代治療應(yīng)制定計(jì)劃盡量減少發(fā)生 處理與L Dopa治療相關(guān)的后期合并癥的風(fēng)險(xiǎn) 67 水溶劑 適用于 適應(yīng)證 吞咽障礙需迅速改善癥狀者清晨運(yùn)動(dòng)不能 開(kāi) 期延遲 下午 關(guān)閉 狀態(tài)劑末肌張力障礙患者 10min起效 作用維持時(shí)間同標(biāo)準(zhǔn)型 美多芭快 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 2 復(fù)方L Dopa 68 禁用 狹角型青光眼 精神病慎用 活動(dòng)性消化道潰瘍 急性副作用 惡心 嘔吐 體位性低血壓 偶有心律失常 遲發(fā)合并癥 運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng) 異動(dòng)癥 精神癥狀 3 DA替代藥物 副作用 治療 1 藥物治療 69 治療增加每日服藥次數(shù)增加每次服藥劑量用緩釋劑或加輔助藥 劑末效應(yīng) wearing off 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 副作用 遲發(fā)并發(fā)癥 1 癥狀波動(dòng) motorfluctuation 表現(xiàn)每次用藥有效時(shí)間 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能下降用藥后又改善 70 開(kāi) 關(guān) on off 現(xiàn)象 表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)不能 關(guān) 與運(yùn)動(dòng)改善 開(kāi) 交替出現(xiàn)開(kāi)期常伴異動(dòng)癥關(guān)期可僵住 freezing 與服藥時(shí)間 血藥濃度無(wú)關(guān) 治療可試用DA受體激動(dòng)劑控釋型息寧 1 癥狀波動(dòng) motorfluctuation 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 副作用 遲發(fā)并發(fā)癥 71 治療 1 藥物治療 運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的機(jī)制 治療 72 表現(xiàn) 舞蹈 手足徐動(dòng)單調(diào)刻板不自主動(dòng)作肌張力障礙 分類(lèi) 劑峰運(yùn)動(dòng)障礙 雙向運(yùn)動(dòng)障礙 肌張力障礙 2 異動(dòng)癥 dyskinesia 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 副作用 遲發(fā)并發(fā)癥 73 表現(xiàn) 血藥濃度高峰期 用藥1 2h 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)增多與用藥過(guò)量 DA受體超敏有關(guān) 劑峰運(yùn)動(dòng)障礙 peak dosedyskinesia 治療 減少?gòu)?fù)方L Dopa單次劑量晚期患者需合用DA受體激動(dòng)劑 2 異動(dòng)癥 dyskinesia 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 副作用 遲發(fā)并發(fā)癥 74 表現(xiàn) 劑初 劑末期運(yùn)動(dòng)障礙 onset end of dosedyskinesia 機(jī)制不清 治療困難 雙相運(yùn)動(dòng)障礙 biphasicdyskinesia 治療 用彌散型美多芭增加服藥次數(shù)加用DA受體激動(dòng)劑 2 異動(dòng)癥 dyskinesia 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 副作用 遲發(fā)并發(fā)癥 75 表現(xiàn) 足 小腿痛性痙攣多發(fā)于清晨服藥前清晨肌張力障礙 early morningdystonia 肌張力障礙 dystonia 2 異動(dòng)癥 dyskinesia 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 副作用 遲發(fā)并發(fā)癥 治療 睡前用控釋片或長(zhǎng)效DA受體激動(dòng)劑起床前服彌散型美多芭或標(biāo)準(zhǔn)劑根據(jù)劑峰 劑末運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生時(shí)間增減復(fù)方L Dopa用量 76 異動(dòng)癥的分類(lèi) 治療 1 藥物治療 77 表現(xiàn)多樣 生動(dòng)的夢(mèng)境抑郁 焦慮 欣快 輕躁狂錯(cuò)覺(jué) 幻覺(jué) 精神錯(cuò)亂意識(shí)模糊 治療 調(diào)整藥物 劑量 無(wú)效可用奧氮平 olanzepine 喹迪平 quetiapine 利哌酮 risperidone 3 精神癥狀 治療 1 藥物治療 3 DA替代藥物 副作用 遲發(fā)并發(fā)癥 78 大量多巴胺神經(jīng)元進(jìn)行性變性死亡 L Dopa遲發(fā)合并癥發(fā)生機(jī)制 治療 1 藥物治療 79 藥效 并發(fā)癥 病程 5 10年 劑未現(xiàn)象 開(kāi)關(guān)現(xiàn)象 異動(dòng)癥 僵住現(xiàn)象 DA儲(chǔ)存 2 0 1 37 認(rèn)知障礙 1 47 L Dopa遲發(fā)合并癥 治療 1 藥物治療 80 并發(fā)癥 生活質(zhì)量 EarlyorlateuseL Dopa 權(quán)衡利弊 早期小劑量使用L Dopa 遲用L Dopa不利 藥物療效 活動(dòng)能力生活質(zhì)量 工作能力 死亡率可能 治療 1 藥物治療 81 激活D1 D2受體 藥效強(qiáng) 作用長(zhǎng)開(kāi)始0 025mg d 每隔5d增加0 025mg有效劑量0 375 1 5mg d 最大劑量不 2 0mg d 培高利特 Pergolide 協(xié)良行 治療 1 藥物治療 4 DA受體激動(dòng)劑 82 激活D2受體 副作用與L Dopa類(lèi)似開(kāi)始0 625mg d 每隔3 5d增加0 625mg有效劑量7 5 15mg d 最大劑量不超過(guò)20mg d 溴隱亭 bromocriptine 治療 1 藥物治療 4 DA受體激動(dòng)劑 83 激活D2 D3受體劑量50 150mg d 吡貝地爾 Trastal 泰舒達(dá) 治療 1 藥物治療 4 DA受體激動(dòng)劑 84 年輕PD患者早期可單用 中晚期患者與復(fù)方L Dopa合用 治療 1 藥物治療 4 DA受體激動(dòng)劑 85 早期病人可單用中期病人可與復(fù)方L Dopa合用不易引起異動(dòng)癥 癥狀波動(dòng) 協(xié)同復(fù)方L Dopa的 作用 減少M(fèi)adopar用量延緩開(kāi)關(guān)現(xiàn)象出現(xiàn)用作神經(jīng)保護(hù)劑 DATATOP方案與維生素E合用 抑制神經(jīng)元內(nèi)DA分解 增加腦內(nèi)DA含量 治療 1 藥物治療 5 單胺氧化酶B MAO B 抑制劑 L Dopa增效劑 86 副作用 口干 胃納減退 體位性低血壓等慎用 胃潰瘍患者 用法 2 5 5mg 2次 d 早 午 可引起失眠 避免傍晚服用 治療 1 藥物治療 5 單胺氧化酶B MAO B 抑制劑 思吉寧 selegiline 成分 丙炔苯丙胺 deprenyl 87 增加腦內(nèi)DA含量機(jī)制抑制L Dopa在外周代謝加速通過(guò)血腦屏障阻止膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)DA降解 增強(qiáng)Madopar療效減少癥狀波動(dòng)單獨(dú)使用無(wú)效 治療 1 藥物治療 6 兒茶酚 氧位 甲基轉(zhuǎn)移酶 COMT 抑制劑 思柯丹 Comtan 200mg 5次 d恩托可朋 entacapone 答是美 Tasmar 100 200mg 3次 d托可朋 tolcapone 88 蒼白球 丘腦底核毀損切除術(shù) 腦深部電刺激 DBS 細(xì)胞移植術(shù) 總體評(píng)價(jià) 不適合早期患者 術(shù)后仍須堅(jiān)持服藥毀損術(shù)有效 但不提倡DBS是中晚期PD患者藥物治療無(wú)效時(shí)的較好選擇細(xì)胞移植術(shù)尚處在實(shí)驗(yàn)室階段 治療 2 外科治療 89 蒼白球 丘腦底核毀損切除術(shù) 丘腦毀損切除手術(shù) 對(duì)震顫有效蒼白球毀損切除手術(shù) 對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩有效 適應(yīng)證 單側(cè) 以震顫強(qiáng)直為主藥物治療失敗或出現(xiàn)不能耐受的副作用禁忌證 腦卒中史 治療 2 外科治療 90 腦深部電刺激 DBS 適應(yīng)證 藥物治療失效不能耐受 出現(xiàn)異動(dòng)癥患者對(duì)年齡較輕 一側(cè)的震顫 強(qiáng)直療效好術(shù)后仍需藥物治療 治療 2 外科治療 刺激靶點(diǎn) 丘腦底核 蒼白球 原理 糾正基底節(jié)過(guò)高的抑制性輸出 改善癥狀 91 ActivaTM運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng) 治療 2 外科治療 腦深部電刺激 DBS 92 細(xì)胞移植術(shù) 供體 自體或胎兒腎上腺髓質(zhì) 黑質(zhì)靶點(diǎn) 殼核 尾狀核目標(biāo) 移植細(xì)胞繼續(xù)合成釋放DA 目前仍處于試驗(yàn)階段 治療 2 外科治療 93 加強(qiáng)護(hù)理 減少并發(fā)癥 晚期臥床者適用 功能訓(xùn)練 語(yǔ)言 進(jìn)食 行走等訓(xùn)練 指導(dǎo) 改進(jìn)日常用具房間 衛(wèi)生間的扶手 防滑橡膠桌墊 餐具把手提高生活自理能力 治療 3 康復(fù)治療 94 體現(xiàn)人文關(guān)懷改善生活質(zhì)量 95 變性疾病 無(wú)根治方法早期患者 合理的DA治療 可維持?jǐn)?shù)年工作 生活自理能力晚期患者 全身僵直 臥床不起 常見(jiàn)的死因 肺炎 骨折等并發(fā)癥 預(yù)后 96 例1 35歲男性左手靜止性震顫 伴動(dòng)作緩慢1年叔叔年輕時(shí)有類(lèi)似病史 先用激動(dòng)劑再用美多芭 應(yīng)非常敏感 PD患者用藥舉例 97 例2 55歲 男性 作家2年前出現(xiàn)左側(cè)肢體震顫 動(dòng)作慢近1年右上肢亦出現(xiàn)明顯震顫 可用美多芭 安坦 PD患者用藥舉例 98 可加用美多芭 例3 67歲 女性PD病史3年半一直用受體激動(dòng)劑治療 有一定的療效近半年出現(xiàn)走路不穩(wěn) PD患者用藥舉例 99 例4 66歲男性 PD病史5年半一直用美多芭治療 250mg 3次 d 療效較好近半年藥效時(shí)間由每次控制4 5h減到3 3 5h 可用美多芭緩釋劑 PD患者用藥舉例 100 例5 69歲男性 患PD9年半曾用過(guò)受體激動(dòng)劑 美多芭等治療有效現(xiàn)服息寧250mg 4次 d近2月服藥后2 3h出現(xiàn)異動(dòng)癥 應(yīng)將緩釋劑改為普通制劑 PD患者用藥舉例 101 第三節(jié)小舞蹈病SydenhamChorea 102 臨床特征 不自主舞蹈樣動(dòng)作 肌張力降低肌力減弱 自主運(yùn)動(dòng)障礙以及情緒改變主要發(fā)生于兒童 青少年 概念 小舞蹈病 Sydenham舞蹈病Sydenham 1684 首先描述是風(fēng)濕熱的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)表現(xiàn) 103 與A型溶血性鏈球菌感染有關(guān)約30 有風(fēng)濕熱 多發(fā)關(guān)節(jié)炎病史部分患者咽拭子培養(yǎng)A型溶血性鏈球菌 病因 發(fā)病機(jī)制 與內(nèi)分泌有關(guān)本病好發(fā)于圍青春期 女性較多孕期 口服避孕藥可復(fù)發(fā) 104 腦內(nèi)受累部位黑質(zhì) 紋狀體 丘腦底核 小腦齒狀核 大腦皮質(zhì)可逆性炎性改變神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性散在動(dòng)脈炎 腦組織栓塞性小梗死 病理 腦外 風(fēng)濕性心臟病 尸解病例90 105 臨床表現(xiàn) 1 多見(jiàn)于學(xué)齡兒童 女性較多 亞急性隱匿起病 典型舞蹈樣動(dòng)作 可為一側(cè)性 面部 擠眉 弄眼 噘嘴 吐舌 扮鬼臉等上肢各關(guān)節(jié)交替伸屈 內(nèi)收 下肢步態(tài)顛簸軀干 扭轉(zhuǎn)緊張時(shí)加重 安靜時(shí)減輕 睡眠時(shí)消失 其他行為異常情緒不穩(wěn) 焦慮 注意力不集中 學(xué)業(yè)退步 106 臨床表現(xiàn) 4 可自愈 復(fù)發(fā)者不少見(jiàn) 3 心臟受累或風(fēng)濕熱表現(xiàn) 約占30 2 體征四肢肌張力降低 肌力減弱 腱反射減低盈虧征 wax waningsign 握力時(shí)緊時(shí)松擠奶婦手法 milkmaidgrip 107 輔助檢查 2 神經(jīng)影像學(xué) CT 尾狀核區(qū)低密度灶 水腫MRI 尾狀核 殼核 蒼白球增大 T2WI高信號(hào)PET 紋狀體高代謝改變 常規(guī) 血WBC 血沉加快 抗 O CRP 咽拭子培養(yǎng) A型溶血型鏈球菌 3 EEG 非特異性改變 輕度彌漫性慢活動(dòng) 108 學(xué)齡期兒童 亞急性發(fā)病 1 診斷 診斷 鑒別診斷 有風(fēng)濕病史 典型舞蹈樣癥狀 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室 影像學(xué)檢查 109 習(xí)慣性痙攣 兒童多見(jiàn) 刻板式重復(fù)的習(xí)慣性動(dòng)作局限于同一肌群 肌肉無(wú)肌力 肌張力 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)異常 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 110 多在2歲前發(fā)病舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可作為腦癱的一種表現(xiàn)形式常伴智能障礙 震顫 痙攣性癱瘓等 先天性舞蹈病 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 111 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征 2 21歲發(fā)病 男孩多見(jiàn)多發(fā)性抽動(dòng)或語(yǔ)言痙攣 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 112 青霉素 10 14d水楊酸鈉 強(qiáng)的松治療 至癥狀消失后逐漸減量停藥 治療 臥床休息 病因治療 一般處理 對(duì)癥治療 控制舞蹈運(yùn)動(dòng)地西泮5mg 硝西泮7 5mg 丁苯那嗪 tetrabenazine 25mg泰必利50 100mg 氯丙嗪12 5 25mg 氟哌啶醇0 5 1mg 113 本病為自限性不經(jīng)治療3 6個(gè)月也可自愈治療可縮短病程 預(yù)后 約1 4的患者可以復(fù)發(fā) 預(yù)后主要取決于心臟合并癥的轉(zhuǎn)歸 114 第四節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃訦epatolenticularDegeneration HLD 115 概念 銅代謝障礙 腦基底節(jié)變性 肝功能損害 也稱(chēng)Wilson病 WD Wilson 1912 首先描述患病率0 5 3 10萬(wàn) 我國(guó)較多見(jiàn) 臨床特征 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 錐體外系癥狀 精神癥狀角膜 K F色素環(huán)肝硬化 腎功能損害 116 病因 發(fā)病機(jī)制 Cu 白蛋白 銅藍(lán)蛋白 結(jié)合緊密氧化酶活性 呈藍(lán)色 Cu 2球蛋白 肝細(xì)胞中 P型銅 結(jié)合疏松容易沉積在組織中 銅作為輔基參與多種生物酶合成 WD蛋白缺陷 Cu 肝臟腎臟角膜腦 Cu WD基因13q14 21突變 臨床癥狀 P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶 117 遺傳 常染色體隱性人群雜合子頻率1 100 1 200 家族史達(dá)25 50 P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶 WD蛋白 3個(gè)功能區(qū)金屬離子結(jié)合區(qū)ATP酶功能區(qū)跨膜區(qū) WD基因位于13q14 21多種突變型基因突變位點(diǎn)位于ATP酶功能區(qū) 基因突變 功能蛋白異常 腦 肝 腎 角膜銅沉積 自由基損傷 結(jié)構(gòu)功能改變 P型銅 病因 發(fā)病機(jī)制 118 神經(jīng)元顯著減少 脫失 軸突變性 星形膠質(zhì)細(xì)胞增生殼核病變明顯 蒼白球 尾狀核次之 皮質(zhì)亦可受侵 病理 病變累及肝 腦 腎 角膜等 細(xì)胞脂肪變性 含銅顆粒增加 線粒體破壞肝細(xì)胞灶性壞死 纖維增生 結(jié)節(jié)性肝硬變 緣后彈力層 內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)棕黃色細(xì)小銅顆粒沉積 肝 腦 角膜 119 緩慢發(fā)展 可階段性緩解 加重 亦可進(jìn)展迅速 臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)于兒童期 青少年期 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 體征 眼部K F環(huán) 其他 腎功能損害 骨 皮膚改變 肝臟硬化等肝臟損害癥狀 120 1 神經(jīng) 精神癥狀 臨床表現(xiàn) 尾狀核 殼核受損征 靜止性或姿勢(shì)性震顫 肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)遲緩 屈曲姿勢(shì) 慌張步態(tài) 構(gòu)音障礙 舞蹈 手足徐動(dòng) 小腦受損征 共濟(jì)失調(diào) 語(yǔ)言障礙 大腦皮層受損征 精神異常 癡呆 反應(yīng)遲鈍 記憶力減退 情感 行為 人格異常 幻覺(jué)罕見(jiàn) 可發(fā)生癲癇發(fā)作 121 眼部K F環(huán) 本病特征性體征角膜色素 Kayser Fleischerring KF 環(huán) 臨床表現(xiàn) 2 眼部 肝臟異常 肝硬化 突發(fā)性肝功能衰竭可伴脾腫大 溶血性貧血 血小板減少癥可伴食道靜脈曲張 嘔血 122 臨床表現(xiàn) 腎功損害 腎性糖尿 蛋白尿 腎小管性酸中毒 3 其他 皮膚色素沉著 面部 雙小腿伸側(cè) 鈣 磷代謝障礙 骨質(zhì)疏松 骨 軟骨變性 123 血清CP200g 24h 正常 50 輔助檢查 1 血清銅 銅藍(lán)蛋白 CP 是重要的診斷依據(jù) 肝功能異?；蚋斡不?早期可無(wú)肝功能異常 2 肝腎功能 腎小管損傷 氨基酸尿癥 124 CT 雙豆?fàn)詈藚^(qū)低密度 輔助檢查 3 影像學(xué)檢查 MRI T1WI低信號(hào) T2WI高信號(hào) HD患者M(jìn)RI顯示豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào) 上圖 T1WI低信號(hào) 下圖 T2WI高信號(hào) X線平片 骨質(zhì)疏松 骨關(guān)節(jié)炎 骨軟化 96 125 限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析微衛(wèi)星標(biāo)記分析半巢式PCR 酶切分析熒光PCR 4 基因診斷 癥狀前診斷可檢出雜合子 輔助檢查 126 確診WD 符合 或 很可能的典型WD 符合 很可能的癥狀前WD 符合 可能的WD 符合4條中的2條 診斷 鑒別診斷 1 診斷 根據(jù)四條標(biāo)準(zhǔn) 肝病史 肝病征 錐體外系體征 血清CP顯著降低和 或肝銅增高 角膜K F環(huán) 陽(yáng)性家族史 127 神經(jīng)系統(tǒng)異常應(yīng)與以下鑒別 小舞蹈病青少年起病Huntington病扭轉(zhuǎn)痙攣帕金森病精神病 肝損害表現(xiàn)應(yīng)與急性 慢性肝炎 肝硬化鑒別 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 128 驅(qū)銅藥物治療 減少銅吸收 增加銅排出治療愈早愈好 癥狀前期患者需及早藥物治療 治療 低銅飲食 對(duì)癥治療 緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 手術(shù)治療 嚴(yán)重脾功能亢進(jìn) 晚期肝硬化患者 治療原則 129 堅(jiān)果類(lèi)巧克力豌豆 蠶豆玉米香菇蜜糖貝殼 螺類(lèi)動(dòng)物肝 血 治療 1 限制富含銅飲食 多高氨基酸 高蛋白飲食可促進(jìn)尿銅排泄 130 副作用 惡心 重癥肌無(wú)力 關(guān)節(jié)病 天皰瘡 骨髓抑制 狼瘡樣綜合征 腎病綜合征 治療 1 D 青霉胺 D penicillamine 銅螯合劑清除P型銅 成人1 1 5g d 兒童20mg kg d 分3次服 首次用藥須青霉素皮試盡早用藥 需終生用藥 觀察 血清銅水平K F環(huán) 2 驅(qū)銅藥物治療 150mg d 分3次服 減少銅吸收 2 硫酸鋅 131 三乙基四胺 TrietylTetramine 療效 藥理類(lèi)似D 青霉胺 成人1 2g d p o藥源困難 價(jià)格昂貴 副作用小用于青霉胺毒性反應(yīng)患者 二巰基丁二酸鈉 Na DMS 含雙巰基的低毒高效重金屬絡(luò)合10 Glucose40ml 1g緩慢i v 1 2次 d 5 7d間斷用幾個(gè)療程副作用 牙齦出血 鼻衄等 治療 2 驅(qū)銅藥物治療 132 四環(huán)硫代鉬 Tetrathiomolybdate 二巰基丙醇 BAL 二巰基丙磺酸 DMPS 依地酸鈣鈉 EDTA Na Ca 其他銅螯合劑 治療 2 驅(qū)銅藥物治療 133 護(hù)肝治療 肝泰樂(lè) 肌苷 維生素C等 肌強(qiáng)直 震顫 安坦 金剛烷胺 癥狀明顯者用美多芭 息寧 精神癥狀 抗精神病藥 智力減退 促智藥 治療 3 對(duì)癥治療 134 脾切除術(shù) 肝移植 治療無(wú)效的嚴(yán)重肝衰竭病例 嚴(yán)重脾功能亢進(jìn) 白細(xì)胞 血小板顯著 者 治療 4 手術(shù)治療 135 第五節(jié)肌張力障礙Dystonia 136 主動(dòng)肌與拮抗肌不協(xié)調(diào) 過(guò)度收縮引起的肌張力 動(dòng)作 姿勢(shì)異常 概念 分類(lèi) 按病因分 特發(fā)性 繼發(fā)性按肌張力障礙部位分 全身性 局限性 節(jié)段性 偏身性 肌張力障礙 dystonia 137 環(huán)境因素 創(chuàng)傷 過(guò)勞 可誘發(fā)基因攜帶者發(fā)病口 下頜肌張力障礙與病前面部 牙損傷史有關(guān)書(shū)寫(xiě)痙攣 打字員痙攣 運(yùn)動(dòng)員肢體痙攣與一側(cè)肢體過(guò)勞有關(guān) 常染色體顯性 30 40 外顯率 缺損基因DYT1定位于9q32 34 編碼ATP結(jié)合蛋白扭轉(zhuǎn)蛋白A torsinA 常染色體隱性X連鎖隱性遺傳散發(fā)性病例 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 idiopathictorsiondystonia 病因 發(fā)病機(jī)制 138 藥物誘發(fā)左旋多巴酚噻嗪類(lèi)丁酰苯類(lèi)胃復(fù)安 病因 發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 secondarytorsiondystonia 紋狀體 丘腦 藍(lán)斑 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變所致 肝豆?fàn)詈俗冃院它S疸神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性進(jìn)行性核上性麻痹特發(fā)性基底節(jié)鈣化甲狀旁腺功能低下腦血管病變中毒 腦外傷 腦炎 139 繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣 隨原發(fā)病而異痙攣性斜頸 Meige綜合征 書(shū)寫(xiě)痙攣 職業(yè)性痙攣的病變部位 病理特征不盡相同 病理 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣 無(wú)特異性病理改變殼核 丘腦 尾狀核小神經(jīng)元變性基底節(jié)脂質(zhì) 脂色素增多 局限性肌張力障礙 無(wú)特異性病理改變 140 是全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 torsiondystonia 臨床表現(xiàn) 1 扭轉(zhuǎn)痙攣 torsionspasm 特征 分布于四肢 軀干 甚至全身劇烈的不隨意扭轉(zhuǎn)動(dòng)作 姿勢(shì)異常 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 141 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 兒童期起病 嚴(yán)重功能障礙有家族史 出生發(fā)育史正常不自主扭轉(zhuǎn)動(dòng)作或姿勢(shì)異常 自?xún)蓚?cè)或單側(cè)下肢開(kāi)始 臨床表現(xiàn) 1 扭轉(zhuǎn)痙攣 torsionspasm 142 成年期起病 不發(fā)生嚴(yán)重致殘 有病因可尋自上肢或軀干開(kāi)始異常運(yùn)動(dòng) 姿勢(shì)手臂過(guò)度旋前 伴屈腕 手指伸展 腿伸直伴足跖屈內(nèi)翻 軀干過(guò)屈 過(guò)伸 軀干為軸扭轉(zhuǎn)最具特征扮鬼臉 痙攣性斜頸 瞼痙攣 口 下頜肌張力障礙等缺乏其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 臨床表現(xiàn) 1 扭轉(zhuǎn)痙攣 torsionspasm 143 孤立出現(xiàn)特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的某些特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 2 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 痙攣性斜頸瞼痙攣口 下頜肌張力障礙痙攣性發(fā)音困難 聲帶 書(shū)寫(xiě)痙攣 一側(cè)上肢 144 胸鎖乳突肌等頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮使頸部向一側(cè)扭轉(zhuǎn)30 40歲起病 女性較多早期發(fā)作性 最終持續(xù)性 1 痙攣性斜頸 spasmodictorticollis 試用特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的治療藥物選擇切斷脊髓副神經(jīng)及上位頸神經(jīng)根肉毒毒素局部注射 最有效療法 臨床表現(xiàn) 2 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 145 2 Meige綜合征 瞼痙攣 blepharospasm 不自主雙瞼閉合 數(shù)秒 數(shù)分 少數(shù)單眼起病漸波及雙眼緊張 注視加重 講話 咀嚼減輕 睡眠消失 口 下頜肌張力障礙 oromandibulardystonia 不自主張口閉口 噘嘴 縮攏口唇 伸舌扭舌等講話 咀嚼可觸發(fā)痙攣 觸摸下頜 壓迫頦部可減輕 臨床表現(xiàn) 2 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 單一為Meige綜合征不完全型 二者合并為完全型 146 3 Meige綜合征 臨床表現(xiàn) 2 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 瞼痙攣 口下頜肌張力障礙 147 書(shū)寫(xiě)時(shí)手 前臂呈肌張力障礙姿勢(shì) 握筆如握匕首 手臂僵硬 手腕屈曲 肘向外弓形抬起 手掌面向側(cè)面 包括彈鋼琴 打字 用螺絲刀 餐刀等職業(yè)痙攣 3 書(shū)寫(xiě)痙攣 writercramp 臨床表現(xiàn) 2 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 148 4 手足徐動(dòng)癥 athetosis 也稱(chēng)指痙癥 肢體遠(yuǎn)端緩慢彎曲的蠕動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng) 臨床表現(xiàn) 2 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 149 特征性不自主運(yùn)動(dòng) 異常姿勢(shì)無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查正常排除其他原因所致發(fā)病前正常出生發(fā)育史遺傳學(xué)檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)DYT1基因缺損 診斷 鑒別診斷 1 診斷 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 150 面肌痙攣 facialspasm 與Meige綜合征鑒別一側(cè)眼瞼 面肌的短暫抽動(dòng)不伴口 下頜不自主運(yùn)動(dòng) 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 151 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 先天性斜頸 Klippel Feil畸形 頸部骨骼肌先天性異常所致癥狀性斜頸 局部疼痛刺激引起癔病性斜頸 心理因素 暗示有效均須與痙攣性斜頸鑒別前組有明確病因 能檢出引起斜頸的異常體征 152 僵人綜合征 stiff personsyndrome 與肌張力障礙鑒別患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)明顯受限 伴疼痛不累及面肌 肢體遠(yuǎn)端肌休息 肌肉放松時(shí)EMG仍為持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位電活動(dòng) 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 153 治療 1 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 左旋多巴 藥物對(duì)癥治療可部分改善異常運(yùn)動(dòng) 對(duì)多巴反應(yīng)性肌張力障礙有戲劇性效果 抗膽堿能藥 可給予最大耐受劑量安坦20mg 3次 d 氟哌啶醇 酚噻嗪類(lèi) 丁苯喹嗪 巴氯芬 baclofen 卡馬西平 地西泮 硝西泮 可能有效 可能有效 可能有效 154 手術(shù) 副神經(jīng) 上頸段神經(jīng)根切斷術(shù) 適于嚴(yán)重痙攣性斜頸 部分可緩解癥狀立體定向丘腦腹外側(cè)核損毀術(shù)丘腦切除術(shù)蒼白球腦深部電刺激術(shù) DBS 2 局限性肌張力障礙 藥物治療 基本同特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣 局部注射肉毒毒素A botulinumtoxinA 在最嚴(yán)重痙攣肌 EMG明顯異常放電肌群注射劑量個(gè)體化 療效可維持3 6個(gè)月 重復(fù)注射有效 治療 155 第六節(jié)其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病OtherMovementDisorders 156 一 特發(fā)性震顫 Essentialtremor ET 157 一 特發(fā)性震顫 Essentialtremor ET 病因未定 遺傳可能 1 3以上的患者有家族史常染色體顯性遺傳已確認(rèn)的2個(gè)致病基因位點(diǎn)3q13 FET1 2p22 25 ETM或ET2 又稱(chēng)家族性 良性特發(fā)性震顫唯一表現(xiàn) 姿勢(shì)性 動(dòng)作性震顫 158 無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 臨床表現(xiàn) 成年早期發(fā)病 姿勢(shì)性 動(dòng)作性震顫是唯一癥狀累及單手 雙手或頭部 逐漸明顯手完成精細(xì)動(dòng)作 如書(shū)寫(xiě) 有障礙 少量飲酒癥狀可暫時(shí)減輕 159 阿普唑侖最大劑量3mg d 分次服 治療 藥物治療 心得安 propranolol 40 120mg 分2次 阿羅洛爾 arotinolol 10mg 3次 d 撲癇酮 50mg d開(kāi)始 每2周增加50mg d有效劑量100 150mg tid 受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑 手術(shù)治療 丘腦損毀術(shù) 丘腦深部電刺激 DBS 160 二 亨廷頓病 Huntingtondisease HD 161 特征 緩慢起病 進(jìn)展的舞蹈病 癡呆 二 亨廷頓病 Huntingtondisease HD 人群患病率約5 10萬(wàn) Huntington舞蹈病Huntington 1872 作了系統(tǒng)的描述 162 病因 發(fā)病機(jī)制 常染色體顯性遺傳 完全外顯患者后代50 發(fā)病 多在30 50歲出現(xiàn)癥狀遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象 anticipation 后代發(fā)病連續(xù)提前傾向 HD CAG重復(fù)序列 40個(gè) Huntingtin基因 4p16 3 突變 Huntingtin蛋白 正常 CAG重復(fù)序列11 34個(gè) CAG重復(fù)序列減少 細(xì)胞死亡功能異常 163 病理 生化病理 大腦皮質(zhì)萎縮皮質(zhì) 紋狀體細(xì)胞丟失 GABA多棘神經(jīng)元最早受累 基底節(jié) GABA 谷氨酸脫羧酶 GAD DA含量正常 輕度 舞蹈樣動(dòng)作 肌張力 動(dòng)作 ACh 膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶 164 粗大的舞蹈樣動(dòng)作 常先出現(xiàn)煩躁不安 臨床表現(xiàn) 通常30 40歲發(fā)病 逐漸加重 易激惹 抑郁 反社會(huì)行為等 晚期進(jìn)行性癡呆 多有家族史 偶有散發(fā) 165 臨床表現(xiàn) Westphal變異型 運(yùn)動(dòng)癥狀不典型 多為兒童期發(fā)病進(jìn)行性肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)減少為主 無(wú)舞蹈樣動(dòng)作癲癇 小腦性共濟(jì)失調(diào)伴癡呆家族史 166 EEG彌漫性異常 遺傳學(xué)檢測(cè) Hungtingtin基因CAG重復(fù)數(shù) CT MRI 36月后 基線時(shí)間 臨床表現(xiàn) MRI示HD患者尾狀核進(jìn)行性萎縮 167 30 40歲發(fā)病 進(jìn)行性加重家族史慢性進(jìn)行性舞蹈樣運(yùn)動(dòng)晚期出現(xiàn)癡呆 診斷 鑒別診斷 檢測(cè)Huntingtin基因CAG重復(fù)數(shù) 40可確診或發(fā)現(xiàn)臨床前病例 1 診斷 168 良性遺傳性舞蹈病 常染色體顯性 隱性遺傳 兒童早期出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作 成年不進(jìn)展 不伴癡呆 Wilson病 常染色體隱性遺傳 K F環(huán) 血清銅 銅藍(lán)蛋白 小舞蹈病 須與Westphal變異型HD鑒別兒童期發(fā)病 后者進(jìn)行性肌強(qiáng)直 無(wú)舞蹈樣動(dòng)作 2 鑒別診斷 診斷 鑒別診斷 169 遺傳學(xué)檢測(cè)可確診 癥狀前診斷后代接受遺傳咨詢(xún)用基因標(biāo)志物檢出癥狀前HD 治療 預(yù)防 目前無(wú)法治愈 起病后10 20年死亡 藥物對(duì)癥治療可緩解癥狀 170 治療 預(yù)防 運(yùn)動(dòng)障礙 舞蹈癥對(duì)癥治療藥物 多巴胺D2 受體阻斷劑氟哌啶醇0 5 4mg qid氯丙嗪25 50mg tid泰必利0 1 0 2 tid自小劑量開(kāi)始 逐漸增量 注意錐體外系副作用 選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 SSRI 氟西汀等 耗竭神經(jīng)末梢DA利血平0 1 0 25mg tid 丁苯那嗪12 5 50mg tid 171 三 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征 GillesdelaTouretteSyndrome MultipleTics coprolaliaSyndrome 172 生化機(jī)制 可能與腦內(nèi)DA遞質(zhì)過(guò)剩 DA受體超敏有關(guān)DA受體拮抗劑可控制抽動(dòng) 但DA受體激動(dòng)劑不使加重 病因 發(fā)病機(jī)制 遺傳 多數(shù)散發(fā) 偶有家族史患者同胞 后代可有部分遺傳表現(xiàn)歸因于不同外顯率的常染色體顯性基因 病因 機(jī)制不明 173 臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)痙攣 80 反復(fù)迅速不規(guī)則肌肉抽動(dòng)用力吸氣 眨眼 皺眉 噘嘴 搖頭 仰頸 提肩 扭身 投擲 踢腿等 可有自殘行為發(fā)聲痙攣 20 喉肌迅速不規(guī)則抽動(dòng) 發(fā)出單調(diào)的喉鳴 清喉 犬吠樣怪聲可說(shuō)粗俗 淫穢語(yǔ)言 穢語(yǔ)癥 行為異常 注意力不集中 焦躁 強(qiáng)迫行為 穢褻 破壞行為 174 病程有緩解復(fù)發(fā) 臨床表現(xiàn) 約半數(shù)患兒伴注意力缺陷多動(dòng)障礙 attentiondeficithyperactivitydisorder ADHD 病程有緩解復(fù)發(fā) 通常無(wú)其他異常體征 智力不受影響 約半數(shù)病例EEG有輕微的非特異性異常 175 發(fā)病年齡2 21歲 多組肌肉復(fù)發(fā)性不自主快速重復(fù)的無(wú)目的動(dòng)作 多發(fā)性發(fā)音抽動(dòng) 可受意志控制可達(dá)數(shù)min 數(shù)h 數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀可有波動(dòng) 病程至少持續(xù)1年 診斷 鑒別診斷 1 DSM III診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀造成極大痛苦 社會(huì)功能障礙 176 與其他兒童期運(yùn)動(dòng)障礙 抽動(dòng)疾病 進(jìn)行性腦積水患兒快節(jié)律性頭擺動(dòng) 2 鑒別診斷 肝臟受累 角膜K F環(huán) 血清銅 銅藍(lán)蛋白 無(wú)發(fā)聲痙攣 自限性 3 6個(gè)月消失 診斷 鑒別診斷 1 Wilson病 3 擺動(dòng)頭綜合征 bobble headsyndrome 2 小舞蹈病 177 治療 藥物治療 多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇 2 5mg d開(kāi)始 每4 5d加量0 25mg d 有效量2 8mg d泰必利 舒必利 心理疏導(dǎo) SSRI可用于合并行為異常 強(qiáng)迫癥患者 肉毒素A局部注射 痙攣嚴(yán)重 藥物治療無(wú)效時(shí) 178 四 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 TardiveDyskinesia TD 179 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加 病因 發(fā)病機(jī)制 長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥 DA受體拮抗劑 治療基底節(jié)GABA 合成酶谷胺酸脫羧酶耗竭在減量 停服后易發(fā)生 Crane 1968 首先報(bào)道 TD又稱(chēng)遲發(fā)性多動(dòng)癥 180 臨床表現(xiàn) 舞蹈 手足徐動(dòng)樣異常不自主運(yùn)動(dòng)成人面部或口周明顯兒童肢體明顯 長(zhǎng)期抗精神病藥用藥史 181 與Huntington病鑒別 遺傳史 2 與特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙鑒別 無(wú)抗精神病藥物史 診斷 鑒別診斷 2 鑒別診斷 1 診斷 抗精神病藥物用藥史 特征性不自主運(yùn)動(dòng) 182 可樂(lè)定 clonidine 改善兒童運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲痙攣 起始量2 3mg kg d 2周后增至4 5mg kg d 副作用 短暫血壓 鎮(zhèn)靜 唾液過(guò)多或過(guò)少 腹瀉 治療 多巴胺能受體拮抗劑對(duì)癥治療 氟哌啶醇 haloperidol 自小劑量 2 5mg d 始 每4 5d增加0 25mg 至最大療效 通常劑量2 8mg d副作用 運(yùn)動(dòng)障礙 鎮(zhèn)靜 口干 視物模糊 胃腸障礙 哌咪清 pimozide 開(kāi)始1mg d 每5d增加1mg 通常劑量7 16mg d 氟哌啶醇不能耐受患者可用 183 氟奮乃靜可對(duì)痙攣有作用氯硝西泮或卡馬西平偶有良好反應(yīng)多巴胺激動(dòng)劑培高利特也可能有效肉毒毒素A注射可試用于痙攣嚴(yán)重部位哌甲酯 methylphendate 可用于注意力不集中選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑可用于強(qiáng)迫癥 配合心理疏導(dǎo) 治療 2 酚噻嗪類(lèi) 184 措施 逐漸停用經(jīng)典的抗精神病藥可緩解癥狀換用新型抗精神病治療藥物精神癥狀 可能有效的藥物單胺神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑 利血平鎮(zhèn)靜劑 卡馬西平 治療 重在預(yù)防 治療困難 預(yù)防 嚴(yán)格掌握抗精神病藥物適應(yīng)癥和劑量 185 本章重點(diǎn) 1 運(yùn)動(dòng)障礙疾病的兩種臨床類(lèi)型 臨床特征2 帕金森病的生化病理基礎(chǔ)3 帕金森病主要的臨床特征3 帕金森病常用的藥物治療4 肝豆?fàn)詈俗冃灾饕呐R床特征5 肌張力障礙的概念 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的體征6 特發(fā)性震顫的臨床特征 治療 186 謝謝 187