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分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 1 解讀新指南傳播新規(guī)范 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì) 4個(gè)學(xué)會(huì) 2 56名專家 歷時(shí)1年 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 解讀新指南傳播新規(guī)范 共同編撰中國(guó)首部 3 指南推薦級(jí)別介紹 4 術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款 5 主要內(nèi)容 6 主要內(nèi)容 7 甲狀腺癌 發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌 2012年中國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京 甲狀腺癌患病率9年間增長(zhǎng)了225 2 2010年上海 甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位 美國(guó)1989年 2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)4 99倍 2010年韓國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告 甲狀腺癌上升至癌癥首位 8 90 以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌 DTC 5 DaviesL etal JAMA 2006 295 2164 2167 乳頭狀癌 88 濾泡狀癌 9 分化不良癌 3 髓樣癌和未分化癌 9 隨訪證實(shí) DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23 5 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 平均隨訪16 6年 共有359例患者復(fù)發(fā) 總復(fù)發(fā)率為23 5 百分比 10 DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35 其中2 3發(fā)生在初治后10年內(nèi) 11 TSH中位值是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 TSH中位值對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比 HR 對(duì)1986年 2000年登記的366名患者連續(xù)隨訪 采用COX生存分析對(duì)測(cè)得4個(gè)以上TSH值的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析 單個(gè)協(xié)變量單因素分析 顯著變量逐步分析 P 0 020 0 033 1 0 1 5 2 0 2 5 0 5 0 1 7 HovensGC etal JClinEndocrinolMetab 2007 92 7 2610 2615 1 46 1 06 2 01 1 41 1 03 1 95 12 術(shù)后TSH抑制治療 不可或缺的環(huán)節(jié) 影響DTC預(yù)后 13 TSH抑制治療定義 14 TSH抑制治療機(jī)制 8 BrabantG JClinEndocrinolMetab 2008 93 1167 1169 外源性L T4 TSH 癌腫 15 指南推薦 DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療 DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療 推薦2 24 推薦級(jí)別 B 16 主要內(nèi)容 17 L T4治療使DTC 1 5cm 術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 18 數(shù)據(jù)來(lái)自MazzaferriEL等的綜述 對(duì)1501名DTC患者初始治療后 平均隨訪16 7年 對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析 獲得不同治療隊(duì)列的癌癥復(fù)發(fā)率 18 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 NTCTCSG研究 TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率 隨訪時(shí)間 年 生存率 1987年 2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究TSH抑制治療隊(duì)列 n 1548 和其他隊(duì)列 n 1388 P 0 0001 19 Meta分析 TSH抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)下降27 10 McGriffNJ etal AnnMed 2002 34 554 564 20 TSH控制目標(biāo)TSH 0 1mU L顯著延長(zhǎng)DTC患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間 時(shí)間 月 無(wú)復(fù)發(fā)生存率 累計(jì) 1970年 1993年期間對(duì)141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪 平均隨訪時(shí)間95個(gè)月 TSH抑制藥物 L T4 平均劑量2 6 g kg 天 11 PujolP etal JClinEndocrinolMetab 1996 81 12 4318 4323 P 0 01 21 TSH控制目標(biāo)II期患者TSH水平測(cè)不到或低于正常值時(shí) 生存率顯著提高 隨訪時(shí)間 年 生存率 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究 將DTC患者進(jìn)行分層 比較不同TSH水平 期患者的生存率 P 0 0001 22 TSH控制目標(biāo)III IV期患者TSH水平測(cè)不到時(shí) 總體生存率有顯著改善 隨訪時(shí)間 年 生存率 1987 2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究 將DTC患者進(jìn)行分層 比較不同TSH水平 期患者的生存率 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 P 0 0001 23 小結(jié) TSH抑制治療使DTC術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18 TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率 TSH抑制治療使DTC患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)總體下降27 TSH 0 1mU L顯著延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間 24 主要內(nèi)容 25 TSH抑制治療 手術(shù) 1年 2年 3年 n年 26 初始期治療 27 指南推薦 DTC術(shù)后及時(shí)給予TSH抑制治療 DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療 推薦2 24 推薦級(jí)別 B 28 12 LinJD etal Thyroid 2009 19 10 1053 1059 DTC術(shù)后早期復(fù)發(fā)者的10年生存率顯著低于晚期復(fù)發(fā)者 隨訪時(shí)間 年 生存率 P 0 0001 29 指南推薦 設(shè)立TSH抑制治療個(gè)體化目標(biāo) 基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn) 設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo) 推薦2 26 推薦級(jí)別 C 30 DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 31 TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)分層 32 雙風(fēng)險(xiǎn)分層下 不同人群的TSH控制目標(biāo)個(gè)體化 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危 TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危 TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危 TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危 TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危 33 TSH控制目標(biāo)II期患者TSH水平測(cè)不到或低于正常值時(shí) 生存率顯著提高 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究 將DTC患者進(jìn)行分層 比較不同TSH水平 期患者的生存率 隨訪時(shí)間 年 生存率 P 0 0001 34 TSH控制目標(biāo)III IV期患者TSH水平測(cè)不到時(shí) 總體生存率有顯著改善 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 隨訪時(shí)間 年 生存率 P 0 0001 1987 2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究 將DTC患者進(jìn)行分層 比較不同TSH水平 期患者的生存率 35 TSH控制目標(biāo)TSH 0 1mU L顯著延長(zhǎng)DTC患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間 1970年 1993年期間對(duì)141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪 平均隨訪時(shí)間95個(gè)月 TSH抑制藥物 L T4 平均劑量2 6 g kg 天 11 PujolP etal JClinEndocrinolMetab 1996 81 12 4318 4323 時(shí)間 月 無(wú)復(fù)發(fā)生存率 累計(jì) P 0 01 36 歐美指南TSH抑制治療目標(biāo) 1 CooperDS etal Thyroid 2009 19 11 1167 1214 13 FurioPacini etal EuropeanJournalofEndocrinology 2006 154 787 803 37 中國(guó)指南 TSH抑制治療初治目標(biāo) 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者 不論TSH抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)高低 TSH控制目標(biāo)始終 0 1mU L 需定期評(píng)價(jià)心血管和骨骼系統(tǒng)情況復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者 根據(jù)TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)分層 個(gè)體化抑制TSH目標(biāo) 38 指南推薦 TSH抑制治療首選L T4 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 推薦2 25 推薦級(jí)別 A 39 L T4通過(guò)人體內(nèi)轉(zhuǎn)換機(jī)制達(dá)到T3 T4生理平衡 人體自身激素分子結(jié)構(gòu) T4 L T4分子結(jié)構(gòu) 14 PiantanidaE etal CurrentCancerTherapyReviews 2009 5 296 302 L T4與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎一致 40 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 41 L T4劑量 根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整 TSH抑制治療的L T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整 存在個(gè)體差異 推薦2 27 推薦級(jí)別 A 42 L T4起始劑量 甲狀腺已完全清除者 L T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異 L T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服 推薦2 28 推薦級(jí)別 B 43 L T4劑量調(diào)整 44 L T4劑量調(diào)整每4周檢測(cè)血清TSH L T4劑量調(diào)整期間 每4周左右測(cè)定血清TSH 推薦2 29 推薦級(jí)別 A 起始劑量 4周 8周 未達(dá)標(biāo) 調(diào)整劑量 TSH 達(dá)標(biāo) 1年內(nèi) TSH 2年內(nèi) 5年內(nèi) 1次 2 3個(gè)月 1次 3 6個(gè)月 1次 6 12個(gè)月 45 L T4給藥方法 早餐前空腹頓服 46 初治期TSH抑制治療小結(jié) 治療時(shí)機(jī) DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療 治療目標(biāo) DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者TSH 0 1mU L DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者TSH0 1 0 1mU L 應(yīng)將TSH抑制至最大可耐受程度 藥物選擇 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 給藥劑量 L T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整 L T4劑量調(diào)整期間 每4周左右測(cè)定血清TSH 47 隨訪期治療 48 DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35 其中2 3發(fā)生在初治后10年內(nèi) 49 術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5 10年 TSH抑制治療 長(zhǎng)期隨訪 TSH達(dá)標(biāo)情況心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng) 50 高危DTC患者TSH值測(cè)不到時(shí) 疾病進(jìn)展率顯著降低 15 CooperD S etal Thyroid 1998 8 9 737 44 1987年至1995年登記的DTC患者 乳頭狀癌患者617名 濾泡狀癌患者66名 中位隨訪時(shí)間4 5年 III IV期乳頭狀癌患者生命表分析 P 0 03 隨訪天數(shù) 無(wú)疾病進(jìn)展率 51 低危DTC患者TSH抑制程度對(duì)疾病進(jìn)展無(wú)顯著影響 1987年至1995年登記的DTC患者 乳頭狀癌患者617名 濾泡狀癌患者66名 中位隨訪時(shí)間4 5年 期乳頭狀癌患者生命表分析 隨訪天數(shù) 無(wú)疾病進(jìn)展率 15 CooperD S etal Thyroid 1998 8 9 737 44 52 低危DTC患者TSH 0 01 U ml時(shí) 生存獲益并未顯著增加 單中心 公開(kāi) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 將DTC患者分為A組TSH 0 01 U ml n 218 和B組TSH0 4 5 0 U ml n 215 再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組 結(jié)果顯示 低危DTC患者TSH 0 01 U ml時(shí) 無(wú)病生存率并未顯著升高 16 SugitaniI etal JClinEndocrinolMetab 2010 95 4576 4583 首次術(shù)后時(shí)間 年 無(wú)病生存率 HR 0 91 95 CI 0 45 1 84 53 1 CooperDS etal Thyroid 2009 19 11 1167 1214 13 FurioPacini etal EuropeanJournalofEndocrinology 2006 154 787 803 歐美指南隨訪期TSH抑制治療目標(biāo) 54 中國(guó)指南 隨訪期TSH抑制治療目標(biāo) TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)為高中危者 應(yīng)將TSH抑制至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度TSH抑制治療需持續(xù)5 10年5 10年后無(wú)病生存 可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療 生理劑量 TSH在正常范圍 55 隨訪期TSH抑制治療小結(jié) 術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5 10年 隨訪期 DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危患者應(yīng)盡可能將TSH長(zhǎng)期控制在 0 1mU L水平 隨訪期 DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊逿SH控制在0 5 2 0mU L 應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn) 56 主要內(nèi)容 57 TSH抑制治療隨訪的臨床意義 58 TSH抑制治療的隨訪內(nèi)容 59 TSH達(dá)標(biāo)情況監(jiān)測(cè) 60 TSH抑制治療對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響 61 對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者 評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè) TSH抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪 推薦2 30 推薦級(jí)別 C 治療前評(píng)估 定期監(jiān)測(cè) 62 絕經(jīng)后女性DTC者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受OP初級(jí)預(yù)防 達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者 啟動(dòng)正規(guī)抗OP治療 TSH抑制治療期間骨骼系統(tǒng)副作用可防可治 推薦2 31 推薦級(jí)別 B 63 TSH抑制治療的心血管系統(tǒng)影響 64 對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者 評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè) TSH抑制治療心血管系統(tǒng)隨訪 推薦2 32 推薦級(jí)別 C 必要時(shí) 定期監(jiān)測(cè) 65 受體阻滯劑可顯著改善TSH抑制治療患者心血管癥狀 17 GulluS etal EuropeanJournalofEndocrinology 2004 150 655 661 評(píng)估12名行TSH抑制治療2年以上患者服用 受體阻滯劑前后 心率 血壓和劑量運(yùn)動(dòng)時(shí)間的差異 結(jié)果顯示 受體阻滯劑可顯著改善TSH抑制治療患者心血管癥狀 66 心血管系統(tǒng)副作用可以預(yù)防 TSH抑制治療期間 可選擇性應(yīng)用 受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用 推薦2 33 推薦級(jí)別 C DTC患者TSH抑制治療期間 受體阻滯劑的治療指征 67 TSH抑制治療隨訪小結(jié) TSH抑制治療期間定期測(cè)定TSH 以確定TSH維持于目標(biāo)范圍 對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者 評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè) 對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者 評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè) 68 總結(jié) DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療 高危患者TSH值應(yīng)長(zhǎng)期控制在 0 1mU L TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5 10年 重視TSH抑制治療的隨訪 69 謝謝 70