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1、體外膜肺氧合（體外膜肺氧合（ECMO）與）與護(hù)護(hù) 理理 李李 欣欣 上海市胸科醫(yī)院體外循環(huán)室上海市胸科醫(yī)院體外循環(huán)室1優(yōu)選內(nèi)容ECMO技術(shù)路線圖2優(yōu)選內(nèi)容3優(yōu)選內(nèi)容4優(yōu)選內(nèi)容5優(yōu)選內(nèi)容6優(yōu)選內(nèi)容7優(yōu)選內(nèi)容8優(yōu)選內(nèi)容如何提高ECMO質(zhì)量？我們應(yīng)該關(guān)注每個(gè)細(xì)節(jié)，我們應(yīng)該關(guān)注每個(gè)細(xì)節(jié)，盡可能少犯錯(cuò)誤！盡可能少犯錯(cuò)誤！9優(yōu)選內(nèi)容ECMO過程與護(hù)理過程與護(hù)理“三分治療七分護(hù)理”細(xì)節(jié)哪里最多？護(hù)理！10優(yōu)選內(nèi)容ECMO護(hù)理的特殊性o 良好的重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)護(hù)理知識(shí)基礎(chǔ)良好的重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)護(hù)理知識(shí)基礎(chǔ)o 患者不同，護(hù)理重點(diǎn)也有差異患者不同，護(hù)理重點(diǎn)也有差異o 同樣是同樣是ECMO支持下，有的患者病情很穩(wěn)定，支持下

2、，有的患者病情很穩(wěn)定，護(hù)理工作大部分是常規(guī)工作護(hù)理工作大部分是常規(guī)工作o 有的患者出現(xiàn)有的患者出現(xiàn)ECMO相關(guān)各種并發(fā)癥，護(hù)理相關(guān)各種并發(fā)癥，護(hù)理壓力很大而且要求非常高壓力很大而且要求非常高 11優(yōu)選內(nèi)容ECMO護(hù)理的特殊性：具體差異護(hù)理的特殊性：具體差異o 最大的不同是患者沒有別的生命依靠最大的不同是患者沒有別的生命依靠o 在在ECMO支持過程：心理煎熬和度日如年的過程支持過程：心理煎熬和度日如年的過程o 在在ECMO支持下患者的臨床表現(xiàn)常?？雌饋聿]支持下患者的臨床表現(xiàn)常?？雌饋聿]有實(shí)際病情嚴(yán)重?；颊呒彝?、護(hù)士、醫(yī)生常常會(huì)產(chǎn)有實(shí)際病情嚴(yán)重?；颊呒彝?、護(hù)士、醫(yī)生常常會(huì)產(chǎn)生患者病情穩(wěn)定的錯(cuò)覺

3、，對各種不良后果準(zhǔn)備不足生患者病情穩(wěn)定的錯(cuò)覺，對各種不良后果準(zhǔn)備不足 12優(yōu)選內(nèi)容13優(yōu)選內(nèi)容ECMO護(hù)理要求o 醫(yī)護(hù)關(guān)系：指示明確，量化指標(biāo)o 牢記患者處于瀕危狀態(tài)o 檢查永遠(yuǎn)高于經(jīng)驗(yàn)o 清晰的護(hù)理界面可以避免很多差錯(cuò)o 患者盡管生死未知，但仍然是個(gè)“人”14優(yōu)選內(nèi)容最基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)o 舒適和休息o 防止并發(fā)癥o 提供給患者足夠的支持o 切勿發(fā)生不該發(fā)生的事情15優(yōu)選內(nèi)容讓患者舒適和休息-跟咱們心外科術(shù)后不同o 讓患者感到生理上的舒適、情感上的支持、教育和鼓勵(lì)讓患者感到生理上的舒適、情感上的支持、教育和鼓勵(lì)o ECMO患者的生理舒適程度應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)觀察，并不患者的生理舒適程度應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)觀察，

4、并不斷采取各種治療與護(hù)理手段來促進(jìn)患者的休息和提高舒斷采取各種治療與護(hù)理手段來促進(jìn)患者的休息和提高舒適度適度 ：藥物、體位、清潔、撫觸藥物、體位、清潔、撫觸 o 舒適度評價(jià)與鎮(zhèn)靜麻醉藥物應(yīng)用的關(guān)系舒適度評價(jià)與鎮(zhèn)靜麻醉藥物應(yīng)用的關(guān)系16優(yōu)選內(nèi)容情感支持、宣教與鼓勵(lì)o 同情患者同情患者o 鼓勵(lì)患者的樂觀情緒鼓勵(lì)患者的樂觀情緒o 提供客觀事實(shí)增大患者求生欲望提供客觀事實(shí)增大患者求生欲望17優(yōu)選內(nèi)容防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥o ECMO患者搶救過程中，防治并發(fā)癥是最重要的患者搶救過程中，防治并發(fā)癥是最重要的護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)o 在開始在開始ECMO前，護(hù)理工作著重于患者的生理穩(wěn)前，護(hù)理工作著重于患者的生理穩(wěn)定

5、定o 一旦開始一旦開始ECMO之后，各項(xiàng)指標(biāo)迅速穩(wěn)定，護(hù)理之后，各項(xiàng)指標(biāo)迅速穩(wěn)定，護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到防治并發(fā)癥，包括出血、感染和褥的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到防治并發(fā)癥，包括出血、感染和褥瘡等瘡等 18優(yōu)選內(nèi)容提供恢復(fù)的時(shí)間提供恢復(fù)的時(shí)間o 沒有一種治療手段可以實(shí)現(xiàn)病人立刻恢復(fù)，護(hù)理工沒有一種治療手段可以實(shí)現(xiàn)病人立刻恢復(fù)，護(hù)理工作就是為了創(chuàng)造一個(gè)形成恢復(fù)的環(huán)境作就是為了創(chuàng)造一個(gè)形成恢復(fù)的環(huán)境o 大部分大部分ECMO患者，最重要的因素是時(shí)間患者，最重要的因素是時(shí)間o 對對ECMO患者的監(jiān)護(hù)需要有極大的耐心：快慢是患者的監(jiān)護(hù)需要有極大的耐心：快慢是不以個(gè)人的意志為轉(zhuǎn)移的不以個(gè)人的意志為轉(zhuǎn)移的 o ECMO患者監(jiān)

6、護(hù)的一個(gè)典型特點(diǎn)，就是對患者恢患者監(jiān)護(hù)的一個(gè)典型特點(diǎn)，就是對患者恢復(fù)過程的極大耐心和同時(shí)對危急狀況的迅速反應(yīng)復(fù)過程的極大耐心和同時(shí)對危急狀況的迅速反應(yīng) 19優(yōu)選內(nèi)容ECMO過程護(hù)理目標(biāo)的制定o 連續(xù)評估（盡量多客觀指標(biāo)）連續(xù)評估（盡量多客觀指標(biāo)）o 不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)要求，盡量不增加負(fù)擔(dān)不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)要求，盡量不增加負(fù)擔(dān)o 護(hù)理目標(biāo)簡單明了的表達(dá)給每個(gè)參與監(jiān)護(hù)的人護(hù)理目標(biāo)簡單明了的表達(dá)給每個(gè)參與監(jiān)護(hù)的人o 出現(xiàn)異常情況的危險(xiǎn)度級別和處理匯報(bào)程序出現(xiàn)異常情況的危險(xiǎn)度級別和處理匯報(bào)程序20優(yōu)選內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)o ECMO的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥o 神

7、經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估1.1. 定時(shí)檢查瞳孔（使用肌松劑時(shí)檢查密度要加大）定時(shí)檢查瞳孔（使用肌松劑時(shí)檢查密度要加大）2.2. GlasgowGlasgow昏迷評級或類似的感覺和運(yùn)動(dòng)功能評估措施昏迷評級或類似的感覺和運(yùn)動(dòng)功能評估措施3.3. 疼痛和鎮(zhèn)靜評分疼痛和鎮(zhèn)靜評分o 患者在接受患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能導(dǎo)致腦損傷，所以需要密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)可能導(dǎo)致腦損傷，所以需要密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng) o 檢查和評估神經(jīng)系統(tǒng)需要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)下清醒檢查和評估神經(jīng)系統(tǒng)需要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)下清醒過來非常重要過來非常重要 21優(yōu)選內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)o 必要時(shí)應(yīng)

8、用阿片類鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮劑必要時(shí)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮劑o 避免過度肝素化，防止顱內(nèi)出血避免過度肝素化，防止顱內(nèi)出血o 抬高床頭，維持患者頭部處于正中位促進(jìn)靜脈回流抬高床頭，維持患者頭部處于正中位促進(jìn)靜脈回流o 維持患者處于一定外界刺激和安靜交替的狀態(tài)維持患者處于一定外界刺激和安靜交替的狀態(tài)o 提供一定的分散患者注意力的方法，如電視、按摩提供一定的分散患者注意力的方法，如電視、按摩和音樂等和音樂等o 舒適的休息環(huán)境，如減壓床墊、保持床單干燥舒適的休息環(huán)境，如減壓床墊、保持床單干燥o 必要時(shí)尋求專門人員對患者進(jìn)行精神專業(yè)支持必要時(shí)尋求專門人員對患者進(jìn)行精神專業(yè)支持22優(yōu)選內(nèi)容呼吸系統(tǒng)護(hù)理評估o

9、定時(shí)呼吸系統(tǒng)檢查評估：重視物理體檢1. 呼吸音出現(xiàn)/消失/是否對稱2. 用力呼吸3. 呼吸窘迫o 如果有胸管，注意檢查是否有漏氣23優(yōu)選內(nèi)容呼吸系統(tǒng)護(hù)理措施：“肺休息、清潔”o“肺休息肺休息”在在ECMO支持下避免呼吸機(jī)氣壓傷支持下避免呼吸機(jī)氣壓傷和高氧，避免肺泡塌陷和高氧，避免肺泡塌陷o“肺休息肺休息”原則：降低原則：降低FiO2和和PIP1. 呼吸次數(shù)呼吸次數(shù)6次次/min2. 潮氣量潮氣量610根據(jù)血?dú)飧鶕?jù)血?dú)?. PIP304. PEEP=105. I:E=2:16. FiO2=0.424優(yōu)選內(nèi)容呼吸系統(tǒng)護(hù)理措施：“肺休息、清潔”o 在吸痰時(shí)手動(dòng)通氣避免增大在吸痰時(shí)手動(dòng)通氣避免增大PI

10、Po 必要時(shí)定時(shí)吸痰必要時(shí)定時(shí)吸痰o 在進(jìn)行胸壁理療時(shí)注意漏氣和出血的風(fēng)險(xiǎn)在進(jìn)行胸壁理療時(shí)注意漏氣和出血的風(fēng)險(xiǎn)o 定時(shí)變動(dòng)患者體位定時(shí)變動(dòng)患者體位o 保持患者舒適、皮膚完整和松解氣道分泌物保持患者舒適、皮膚完整和松解氣道分泌物o 可考慮俯臥位可考慮俯臥位o 肺功能鍛煉：定期手動(dòng)膨肺肺功能鍛煉：定期手動(dòng)膨肺o 定時(shí)口腔護(hù)理定時(shí)口腔護(hù)理25優(yōu)選內(nèi)容呼吸系統(tǒng)護(hù)理應(yīng)注意的細(xì)節(jié)問題o 在全身抗凝狀態(tài)下，進(jìn)行吸痰操作時(shí)應(yīng)特別在全身抗凝狀態(tài)下，進(jìn)行吸痰操作時(shí)應(yīng)特別當(dāng)心避免呼吸道出血。同樣道理不應(yīng)該進(jìn)行當(dāng)心避免呼吸道出血。同樣道理不應(yīng)該進(jìn)行鼻深部的吸引操作鼻深部的吸引操作 o 定期進(jìn)行定期進(jìn)行“肺鍛煉肺鍛煉”

11、方法。即用一人工呼吸方法。即用一人工呼吸皮囊，手動(dòng)皮囊，手動(dòng)510次呼吸，壓力比靜息狀態(tài)次呼吸，壓力比靜息狀態(tài)氣道吸入壓（氣道吸入壓（PIP）高）高5cmH2O，每次維，每次維持持5秒，每秒，每8小時(shí)小時(shí)1次次o 病情許可，促進(jìn)病人清醒（呼吸道自我清潔病情許可，促進(jìn)病人清醒（呼吸道自我清潔）26優(yōu)選內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理評估o 生命體征生命體征o 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰋 肢體末梢溫暖肢體末梢溫暖o 脈搏（脈搏（VA-ECMO，流量較大時(shí)可能摸不到）和，流量較大時(shí)可能摸不到）和有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測波形有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測波形o 血容量（血容量（CVP/體外循環(huán)靜脈引流負(fù)壓監(jiān)測）體外循環(huán)靜脈引流負(fù)壓監(jiān)測）o 末梢顏色（

12、紅潤、灰暗、花斑）末梢顏色（紅潤、灰暗、花斑）o 尿量尿量o 有無水腫有無水腫27優(yōu)選內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：血管活性藥物管理o “逐漸減、逐漸加逐漸減、逐漸加”o “敵進(jìn)我退、敵退我進(jìn)敵進(jìn)我退、敵退我進(jìn)”o 維持一定劑量的血管活性藥物持續(xù)輸入維持一定劑量的血管活性藥物持續(xù)輸入 28優(yōu)選內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：血壓與動(dòng)脈波形o MAP（7080）o 脈壓差（心臟容量與搏出）脈壓差（心臟容量與搏出）o 動(dòng)脈波形（心臟容量與有效搏出）動(dòng)脈波形（心臟容量與有效搏出）o 心電圖（心肌恢復(fù)情況）心電圖（心肌恢復(fù)情況）o 混合靜脈氧飽和度（混合靜脈氧飽和度（VA 7580）o心臟能否形成有效搏出是心臟能否形成

13、有效搏出是ECMO成敗的關(guān)鍵！成敗的關(guān)鍵！29優(yōu)選內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：HCT維持30優(yōu)選內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：HCT維持o pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12o pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15o pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb1031優(yōu)選內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：HCT維持o 防止失血防止失血o 輸紅細(xì)胞維持輸紅細(xì)胞維持HCT40%左右左右o 輸紅細(xì)胞過程中適當(dāng)加大肝素抗凝劑量輸紅細(xì)胞過程中適當(dāng)加大肝素抗凝劑量32優(yōu)選內(nèi)容液體平衡狀態(tài)護(hù)理評估o 定時(shí)檢查患者水腫程度、皮膚緊張度和電解定時(shí)檢查患者水腫程度、皮膚緊

14、張度和電解質(zhì)狀態(tài)質(zhì)狀態(tài)o 精確計(jì)量患者出入量精確計(jì)量患者出入量o 如果可能每日量體重如果可能每日量體重33優(yōu)選內(nèi)容液體平衡狀態(tài)護(hù)理的因果關(guān)系o 患者接受患者接受ECMO的時(shí)候，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)不的時(shí)候，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞外液體過多同程度的細(xì)胞外液體過多o 原因包括全身炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管漏出、需要擴(kuò)容原因包括全身炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管漏出、需要擴(kuò)容來保證心排量、在來保證心排量、在ECMO之前的缺血狀態(tài)造成的之前的缺血狀態(tài)造成的腎功能不全也腎功能不全也患者常常出現(xiàn)水腫患者常常出現(xiàn)水腫o 如果出現(xiàn)明顯的水腫，對患者的基礎(chǔ)護(hù)理措施，如如果出現(xiàn)明顯的水腫，對患者的基礎(chǔ)護(hù)理措施，如患者體位和防

15、止皮膚破損就尤為重要患者體位和防止皮膚破損就尤為重要o 在患者恢復(fù)正常液體平衡的過程中，準(zhǔn)確計(jì)量出入在患者恢復(fù)正常液體平衡的過程中，準(zhǔn)確計(jì)量出入量具有重要意義量具有重要意義o 如果患者液體平衡被打破，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化如果患者液體平衡被打破，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化 34優(yōu)選內(nèi)容液體平衡的護(hù)理措施o 維護(hù)尿管清潔通暢計(jì)算出入量維護(hù)尿管清潔通暢計(jì)算出入量o 明確標(biāo)明正平衡和負(fù)平衡：一塊寫字板的價(jià)值明確標(biāo)明正平衡和負(fù)平衡：一塊寫字板的價(jià)值o 維護(hù)血濾或透析管路維護(hù)血濾或透析管路o 檢查電解質(zhì)狀態(tài)檢查電解質(zhì)狀態(tài)o 通過變換體位和皮膚護(hù)理防止組織水腫的并發(fā)通過變換體位和皮膚護(hù)理防止組織水腫的并發(fā)癥癥35

16、優(yōu)選內(nèi)容出血、抗凝問題與護(hù)理o 大概有大概有25的呼吸支持的患者與的呼吸支持的患者與40的心的心臟支持的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥臟支持的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥o 長時(shí)間出血或嚴(yán)重出血可能提前中止長時(shí)間出血或嚴(yán)重出血可能提前中止ECMO。出血部位可以為顱內(nèi)出血、胸腔內(nèi)出血或腹出血部位可以為顱內(nèi)出血、胸腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，也可能在插管部位、手術(shù)部位或腔內(nèi)出血，也可能在插管部位、手術(shù)部位或胸管部位出血胸管部位出血o 由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐漸消耗，逐漸消耗，ECMO患者出血的風(fēng)險(xiǎn)較大患者出血的風(fēng)險(xiǎn)較大o 最好的護(hù)理干預(yù)措施就是嚴(yán)密觀察預(yù)防出血最好的護(hù)理干

17、預(yù)措施就是嚴(yán)密觀察預(yù)防出血 36優(yōu)選內(nèi)容出血、抗凝問題護(hù)理評估o 在靜脈通路、切開處、插管處、胃管、胸管在靜脈通路、切開處、插管處、胃管、胸管或氣管插管處、尿管和臍帶導(dǎo)管處及術(shù)野引或氣管插管處、尿管和臍帶導(dǎo)管處及術(shù)野引流處觀察有無活動(dòng)性出血流處觀察有無活動(dòng)性出血o 發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或滲出明顯增多？發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或滲出明顯增多？ 37優(yōu)選內(nèi)容出血抗凝問題護(hù)理措施o 肝素泵維持：肝素泵維持：ACT180220秒秒o 輸紅細(xì)胞，特別是血小板時(shí)，加大肝素劑量輸紅細(xì)胞，特別是血小板時(shí)，加大肝素劑量o 防止出血包括以下措施：防止出血包括以下措施：1. 維護(hù)已有的靜脈通路，避免插入新的靜脈通路維護(hù)已有的靜脈通

18、路，避免插入新的靜脈通路2. 盡量避免不必要的穿刺操作（外院教訓(xùn)?。苊獗M量避免不必要的穿刺操作（外院教訓(xùn)?。?，避免皮下和肌注皮下和肌注3. 在吸痰、口腔護(hù)理和鼻胃管插入過程中避免損傷粘在吸痰、口腔護(hù)理和鼻胃管插入過程中避免損傷粘膜膜4. 監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、ACT和凝血指標(biāo)和凝血指標(biāo)5. 必要時(shí)選擇合適的血液制品補(bǔ)充血液丟失必要時(shí)選擇合適的血液制品補(bǔ)充血液丟失38優(yōu)選內(nèi)容出血抗凝問題護(hù)理措施出血了怎么辦？o 一旦發(fā)生出血，由于患者處于體外循環(huán)狀態(tài)出血很難一旦發(fā)生出血，由于患者處于體外循環(huán)狀態(tài)出血很難被止?。ㄍ庠航逃?xùn)）被止?。ㄍ庠航逃?xùn)）o 如果出現(xiàn)較大量的

19、血液丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血液制品。如果出現(xiàn)較大量的血液丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血液制品。降低降低ACT水平，有助于控制出血水平，有助于控制出血o 但但ACT減低同時(shí)減低同時(shí)ECMO管路血栓形成的機(jī)會(huì)增大，管路血栓形成的機(jī)會(huì)增大，而且管路失效需要更換的時(shí)間可能縮短而且管路失效需要更換的時(shí)間可能縮短o 在在ECMO長時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，管路內(nèi)血栓形成是不可避長時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，管路內(nèi)血栓形成是不可避免的免的o 患者可以無臨床癥狀，也可以表現(xiàn)有嚴(yán)重廣泛滲血。患者可以無臨床癥狀，也可以表現(xiàn)有嚴(yán)重廣泛滲血。此時(shí)必須更換整套此時(shí)必須更換整套ECMO管路。在更換管路后，患管路。在更換管路后，患者凝血指標(biāo)一般在者凝血指標(biāo)一般在2448

20、h內(nèi)恢復(fù)正常內(nèi)恢復(fù)正常 39優(yōu)選內(nèi)容血小板從哪里輸入？o 中心靜脈通路？o 氧合器前靜脈負(fù)壓管路？o 氧合器后動(dòng)脈管路？40優(yōu)選內(nèi)容ECMO患者皮膚護(hù)理評估o 維持患者的皮膚完整對于防止并發(fā)癥和改善維持患者的皮膚完整對于防止并發(fā)癥和改善患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義o 每天對患者進(jìn)行全身擦浴和更換床單的同時(shí)每天對患者進(jìn)行全身擦浴和更換床單的同時(shí)進(jìn)行全身皮膚檢查進(jìn)行全身皮膚檢查o 皮膚檢查應(yīng)包括靜脈通路和皮膚檢查應(yīng)包括靜脈通路和ECMO插管部位插管部位o 進(jìn)行進(jìn)行ECMO患者如果為經(jīng)胸插管，需要特別患者如果為經(jīng)胸插管，需要特別注意皮膚的完整性注意皮膚的完整性 41優(yōu)選內(nèi)容皮膚護(hù)理措施o

21、 保持皮膚完整性需要良好的全身營養(yǎng)狀態(tài)和維持足保持皮膚完整性需要良好的全身營養(yǎng)狀態(tài)和維持足夠組織灌注夠組織灌注o 保持皮膚完整性的護(hù)理措施有經(jīng)常變動(dòng)患者體位，保持皮膚完整性的護(hù)理措施有經(jīng)常變動(dòng)患者體位，避免局部組織受壓灌注不足。一般為間隔避免局部組織受壓灌注不足。一般為間隔34小時(shí)小時(shí)o 容易皮膚破損的部位包括頭后部、骶尾部和足跟部容易皮膚破損的部位包括頭后部、骶尾部和足跟部o 防治褥瘡的最重要手段是通過評估及時(shí)預(yù)見到患者防治褥瘡的最重要手段是通過評估及時(shí)預(yù)見到患者發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)并在形成褥瘡前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)并在形成褥瘡前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)42優(yōu)選內(nèi)容皮膚護(hù)理措施o 如果患者胸骨正中切口開

22、放狀態(tài)需要定時(shí)敷料更換如果患者胸骨正中切口開放狀態(tài)需要定時(shí)敷料更換和使用抗生素。和使用抗生素。o 發(fā)生皮膚破損的地方可能成為感染源。另外，皮膚發(fā)生皮膚破損的地方可能成為感染源。另外，皮膚穿刺或切開部位，如靜脈通路和插管部位，可增加穿刺或切開部位，如靜脈通路和插管部位，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對靜脈通路部位定時(shí)換敷料和使用消毒感染風(fēng)險(xiǎn)。對靜脈通路部位定時(shí)換敷料和使用消毒液處理插管部位（如優(yōu)碘或洗必泰）可降低感染風(fēng)液處理插管部位（如優(yōu)碘或洗必泰）可降低感染風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn) 43優(yōu)選內(nèi)容消化系統(tǒng)護(hù)理目標(biāo)o 防止消化系統(tǒng)并發(fā)癥，保證患者有足夠的營防止消化系統(tǒng)并發(fā)癥，保證患者有足夠的營養(yǎng)支持來幫助恢復(fù)過程養(yǎng)支持來幫助恢復(fù)

23、過程o 最常見的并發(fā)癥是消化道出血、腹脹和消化最常見的并發(fā)癥是消化道出血、腹脹和消化道運(yùn)動(dòng)減少道運(yùn)動(dòng)減少 44優(yōu)選內(nèi)容消化系統(tǒng)護(hù)理評估o 定時(shí)進(jìn)行胃腸道評估，包括定時(shí)進(jìn)行胃腸道評估，包括1. 檢查是否有腹脹檢查是否有腹脹2. 腹部是否柔軟腹部是否柔軟3. 腸鳴音數(shù)量腸鳴音數(shù)量4. 對胃腸營養(yǎng)的耐受性對胃腸營養(yǎng)的耐受性5. 鼻胃管引流物的性狀和大便性狀鼻胃管引流物的性狀和大便性狀o 營養(yǎng)狀態(tài)評估包括每日秤體重，可以的話營養(yǎng)狀態(tài)評估包括每日秤體重，可以的話計(jì)算蛋白和熱量攝取量計(jì)算蛋白和熱量攝取量45優(yōu)選內(nèi)容消化系統(tǒng)護(hù)理措施o 維持鼻胃管或口胃管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)或胃腸減維持鼻胃管或口胃管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)或胃

24、腸減壓壓o 應(yīng)用胃腸或胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用胃腸或胃腸外營養(yǎng)o 保持大便正常性狀保持大便正常性狀46優(yōu)選內(nèi)容消化系統(tǒng)護(hù)理措施細(xì)節(jié)問題o 采用插營養(yǎng)管至空腸管可避開胃動(dòng)力不佳、采用插營養(yǎng)管至空腸管可避開胃動(dòng)力不佳、胃脹氣和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。一旦開始腸道營養(yǎng)，胃脹氣和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。一旦開始腸道營養(yǎng)，應(yīng)注意大便性狀以確定患者能否耐受應(yīng)注意大便性狀以確定患者能否耐受 o 鼻胃管或口胃管必須定期檢查，防止可能的鼻胃管或口胃管必須定期檢查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血鼻咽腔或口咽腔粘膜出血 o 如果患者不具備具有正常功能的消化道或者如果患者不具備具有正常功能的消化道或者不能耐受經(jīng)胃腸人工營養(yǎng)，應(yīng)采用胃腸外營不能耐受經(jīng)

25、胃腸人工營養(yǎng)，應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)。對胃腸外營養(yǎng)的耐受評估可采用監(jiān)測血養(yǎng)。對胃腸外營養(yǎng)的耐受評估可采用監(jiān)測血糖糖 47優(yōu)選內(nèi)容患者體溫護(hù)理o 患者的體溫可以通過體外循環(huán)系統(tǒng)變溫器主患者的體溫可以通過體外循環(huán)系統(tǒng)變溫器主動(dòng)控制體溫動(dòng)控制體溫o 為了降低氧耗，一般控制體溫為了降低氧耗，一般控制體溫36度左右度左右48優(yōu)選內(nèi)容人體管道的護(hù)理o 注意無菌操作，可能污染的三通接頭等及時(shí)換注意無菌操作，可能污染的三通接頭等及時(shí)換掉掉o 盡可能的避免抽血推藥等操作有空氣進(jìn)入管道盡可能的避免抽血推藥等操作有空氣進(jìn)入管道o 盡量維持原有人體管道的通暢，非必要時(shí)避免盡量維持原有人體管道的通暢，非必要時(shí)避免插入新的管道

26、插入新的管道o 體外循環(huán)插管皮膚周圍的血痂保持無菌，定時(shí)體外循環(huán)插管皮膚周圍的血痂保持無菌，定時(shí)換藥即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止換藥即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血出血49優(yōu)選內(nèi)容體外循環(huán)管道的護(hù)理o 插管側(cè)肢體末梢血運(yùn)的觀察50優(yōu)選內(nèi)容體外循環(huán)管道的護(hù)理o 靜脈引流管路有無抖動(dòng)？靜脈引流管路有無抖動(dòng)？1. 血容量不足血容量不足2. 管道打折管道打折o 避免直接通過體外循環(huán)回路采取血標(biāo)本避免直接通過體外循環(huán)回路采取血標(biāo)本（怕進(jìn)氣）（怕進(jìn)氣）51優(yōu)選內(nèi)容關(guān)于ECMO相關(guān)醫(yī)院感染我們需要知道的o 導(dǎo)致ECMO患者繼發(fā)感染的最大風(fēng)險(xiǎn)因素是長時(shí)間ECMO血管插管o 常規(guī)氣管插管、中心靜

27、脈導(dǎo)管和動(dòng)脈測壓采樣導(dǎo)管、尿管等都增加患者繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)o ECMO相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率為小兒20%， 成人45%。其中ECMO相關(guān)血行感染是最常見的醫(yī)院感染類型52優(yōu)選內(nèi)容關(guān)于ECMO相關(guān)醫(yī)院感染o 以往ECMO繼發(fā)院感多為G+球菌，現(xiàn)多為G-桿菌o ECMO風(fēng)險(xiǎn)因素：支持超過710天o ECMO感染表現(xiàn)比較“怪”：為啥不發(fā)熱？53優(yōu)選內(nèi)容如何控制ECMO繼發(fā)感染？護(hù)理細(xì)節(jié)！o 正確洗手o 無菌操作o 避免開放輸液o 血制品輸液器每4h更換o 三通操作：避免污染，盡量減少液體與空氣直接接觸54優(yōu)選內(nèi)容清晰的護(hù)理界面-管線清晰o 管道排列清楚管道排列清楚o 呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路/輸液管路輸液管路

28、/監(jiān)測導(dǎo)線電極：分監(jiān)測導(dǎo)線電極：分區(qū)清晰區(qū)清晰o ECMO管路，明確用紅藍(lán)箭頭標(biāo)識(shí)不干膠在管路，明確用紅藍(lán)箭頭標(biāo)識(shí)不干膠在ECMO管路不同部分標(biāo)明血流方向管路不同部分標(biāo)明血流方向55優(yōu)選內(nèi)容清晰的護(hù)理界面清楚的提醒信息o 患者周圍所有護(hù)理界面o 任何需要提醒的信息：紅、黃、綠三色標(biāo)注不同的提醒級別n 紅色：禁止！或發(fā)生上述情況，需要立即告警求援n 黃色：注意；設(shè)備非緊急小故障需注意；或發(fā)生所列情況需電話告知ECMO具體管理人員n 綠色：所列情況可以由護(hù)士自行處理，同時(shí)記錄并交班時(shí)告知ECMO管理人員56優(yōu)選內(nèi)容護(hù)理目標(biāo)在整個(gè)ECMO團(tuán)隊(duì)中的作用o 醫(yī)生醫(yī)生護(hù)士護(hù)士o 上一班護(hù)士上一班護(hù)士下一班

29、護(hù)士下一班護(hù)士o 明確的量化護(hù)理目標(biāo)明確的量化護(hù)理目標(biāo)o 文字表達(dá)明確，評判標(biāo)準(zhǔn)一目了然文字表達(dá)明確，評判標(biāo)準(zhǔn)一目了然o 避免誤解、遺漏和爭執(zhí)避免誤解、遺漏和爭執(zhí)o 病歷醫(yī)囑不能代替護(hù)理目標(biāo)病歷醫(yī)囑不能代替護(hù)理目標(biāo)o 國際和國內(nèi)優(yōu)秀重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的成功經(jīng)驗(yàn)國際和國內(nèi)優(yōu)秀重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的成功經(jīng)驗(yàn)57優(yōu)選內(nèi)容舉例：o 本班要求出入量平衡o ACT維持200秒，低于180，加大肝素泵量o 每2h血?dú)?、ACTo 觀察左腳血運(yùn)，并交班時(shí)記錄，出現(xiàn)，找，電話o 接班時(shí)肝素鹽水沖下肢側(cè)路三通，避免進(jìn)氣o 本班HCT要求不低于35，低于，輸紅細(xì)胞400mlo 預(yù)計(jì)8pm訂血小板到，通知ECMO值班o 。58優(yōu)選內(nèi)容ECMO工作是個(gè)團(tuán)隊(duì)o ECMO搶救的都是瀕?；颊邠尵鹊亩际菫l?；颊遫 護(hù)理工作具有非常重要的意義護(hù)理工作具有非常重要的意義o 定期正確培訓(xùn)極為重要定期正確培訓(xùn)極為重要o 所有的細(xì)節(jié)都可能是決定患者生死的環(huán)節(jié)所有的細(xì)節(jié)都可能是決定患者生死的環(huán)節(jié)o 團(tuán)隊(duì)成員都是為了患者的生存機(jī)會(huì)而努力團(tuán)隊(duì)成員都是為了患者的生存機(jī)會(huì)而努力59優(yōu)選內(nèi)容救人一命，勝造七級浮屠!謝謝 謝謝60優(yōu)選內(nèi)容