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1、 ? 2015????年手衛(wèi)生質量持續(xù)改進記錄表（第?1?季度） 改進項目：對手衛(wèi)生的認識和對手衛(wèi)生的依從性。 計 劃 存在問題：? 1、沒有非手觸式開關? 2、未能嚴格按照“七步洗手法”要求洗手 原因分析：? 1、手衛(wèi)生意識不強? 2、工作繁忙，未能養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣? 預期目標：? 增強手衛(wèi)生意識，提高手衛(wèi)生依從性 實 施 1、對全院醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生相關知識培訓? 2、在所有洗手水龍頭處張貼彩色標準洗手流程圖? 3、定期或不定期督促檢查洗手執(zhí)行情況 4、各科室設置院感員，發(fā)放表格進行手衛(wèi)生依從性調查。 檢 查

2、 效果評估：? 科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識不斷提高，手衛(wèi)生依從性達到70.7% 處 理 總結，下一步工作計劃：?手衛(wèi)生依從性逐步提高，但仍存在意識不強等問題。調查表填寫不規(guī)范，今后要進一步增強科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，手衛(wèi)生依從性超過85%? 2014????年手衛(wèi)生質量持續(xù)改進記錄表（第?2?季度） 改進項目：對手衛(wèi)生的認識和對手衛(wèi)生的依從性。 計 劃 存在問題：? 1、 部分人員對手衛(wèi)生知識的理解不夠，對手衛(wèi)生的重要性認識不足 ?2、洗手設施不全，對科室人員手衛(wèi)生依從性造成了一定的影響? 原因分析：? 1、部分人員對手

3、衛(wèi)生的認識存在嚴重偏差? 2、手衛(wèi)生設施不完善? 3、監(jiān)督力度不夠，管理上重視不夠 預期目標：? 繼續(xù)增強醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，手衛(wèi)生依從性超過90% 實 施 1、?進一步加強科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識培訓? 2、申購長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙? 3、建立科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)督機制 檢 查 效果評估：? 科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識不斷提高，手衛(wèi)生依從性達到79.7%? 處 理 總結，下一步工作計劃：? 手衛(wèi)生依從性逐步提高，但仍存在意識不強等問題。今后要進一步增強科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，手衛(wèi)生依從性超過85%? 蜀都乳腺醫(yī)院

4、? 醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度? ?? 為加強醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，根據《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生》的要求，制定本制度。? 一、醫(yī)務人員禁留長指甲，上班時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后應當清潔雙手后，再進行其他操作。? 二、臨床科室治療室、換藥室、注射室、門診各診室要有流動水洗手設施，開關采用非觸式。不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。? 三、肥皂應保持清潔、干燥，建議采用液體皂或醫(yī)用洗手液。? 四、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔，干燥，一用一消毒。 ?五、洗手指征? 1、直接接觸病人

5、前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；? 2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；? 3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；? 4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；? 5、?醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。? 六、洗手時用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10-15秒，流動水洗凈。? 七、手消毒指征? 1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；? 2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房和傳

6、染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；? 3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；? 4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、、護理或者處理傳染病人污物之后；? 5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。? 八、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。 ?九、外科洗手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。? 十、用于刷手的海綿、毛刷及指甲刀等用具應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日清潔。? 十一、醫(yī)務人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。? 十二、外科手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，手消毒劑的出液器應當采用非接觸式。? 十三、手衛(wèi)生和消毒效果監(jiān)測每月1次。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，應及時進行監(jiān)測，監(jiān)測的結果應符合國家有關規(guī)定。 護理部 2014.1修訂 5 谷風書苑#