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1、 姓名：xxx 工作單位：無 性別：女 住址：xxx 年齡：74歲 入院時間：2017-09-05 17:10 職業(yè)：無 記錄時間：2017-09-06 10:00 籍貫：貴州 病史陳述者：患者本人及家屬 民族：苗族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚

2、 電話： 主訴：雙眼視力漸降3+年，眼痛1+月。 現(xiàn)病史：3+年前，患者無明顯原因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，無眼紅痛、眼脹、畏光、流淚，無視物遮擋、視物變形，患者當時未予重視，未到任何醫(yī)療機構(gòu)診治；2016年7月患者曾到“畢節(jié)市某醫(yī)院”就診，診斷為“雙眼白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮”，建議患者到上級醫(yī)院診治（具體不詳），患者未進一步診治；1+月前，患者感雙眼疼痛，偶感頭暈，無眼脹、虹視、畏光、流淚，無惡心、嘔吐等不適，患者曾到“當?shù)乜h醫(yī)院”診治，檢查患者雙眼眼壓高，建議患者到上級醫(yī)院診治（具體不詳），今患者為進一步診

3、治來我院就診，門診測眼壓：右眼41mmHg，左眼47mmHg，檢查后以“1、雙眼青光眼 2、雙眼白內(nèi)障”收住入院。 起病以來，患者精神、睡眠及飲食尚可，大小便無明顯異常，體力、體重無明顯改變。 既往史：患者對“青霉素”藥物過敏；否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史；否認“外傷史、手術(shù)、輸血”史；否認食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史不詳；各系統(tǒng)回顧無重大疾病史。 個人史：出生于貴州并久居此地。否認疫區(qū)生活史及疫水接觸史、毒物接觸史。否認吸煙、嗜酒、藥物成癮等其他嗜好。無特殊不良生活習慣，否認冶游史。 婚育史：23歲結(jié)婚，育3子2女，愛人及子女均體健。

4、 月經(jīng)史：20歲 5—7天 47歲，月經(jīng)規(guī)律，量中，無痛經(jīng)史。 28—30天 家族史：父母親已故，否認家族中“青光眼”病史，否認家族相關(guān)疾病史及家族遺傳病史。 以上病情陳述屬實，病史陳述者簽名： 年 月 日 時 體 格 檢 查 T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。頭顱未見畸形，口唇未見紫紺

5、。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫大，頸靜脈未見怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。心界不大，未見心前區(qū)搏動，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及明顯肝脾及包塊，腎區(qū)無扣痛，Murph’s征（—），腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形、活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。生殖器未查。 眼 科 檢 查 眼別 右 左 視力 0.12 0.02 色覺 能辨紅綠色覺 能辨紅綠色覺 光定位 + + + + + + + + + + + + + + + + + + 眼位

6、 眼球 眼眶 眼瞼 居中 運動正常 未捫及包塊 下瞼中部可見一褐色新生物隆起，大小約3mm×3mm，無內(nèi)外翻、倒睫 居中 運動正常 未捫及包塊 無內(nèi)外翻、倒睫 淚器 無畸形、無溢膿及分泌物 無畸形、無溢膿及分泌物 結(jié)膜 無充血 無充血 鞏膜 無明顯黃染、結(jié)節(jié) 無明顯黃染、結(jié)節(jié) 角膜 稍水腫、Kp（―） 稍水腫、Kp（―） 前房 中央前房中深，周邊前房約1/2CT、Tyn（―） 中央前房中深，周邊前房約1/2CT、Tyn（―） 虹膜 紋理清晰 紋理清晰 瞳孔 圓、直徑約6mm、對光反射靈敏 圓、直徑約5mm、對光反射靈敏 晶狀體

7、混濁、核Ⅱ級 混濁、核Ⅱ級 玻璃體 混濁（+） 混濁（+） 正常，無包塊 眼底 視盤邊界清晰，色蒼白，C/D≈0.9，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見 視盤邊界欠清晰，色蒼白，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見 眼壓 31mmHg 46mmHg 其 他 暫缺。 病 史 小 結(jié) 1、患者王少英，女，74歲。 2、主訴：雙眼視力漸降3+年，眼痛1+月。 3、現(xiàn)病史：3+年前，患者無明顯原因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，無眼紅痛、眼脹、畏光、流淚，無視物遮擋、視物變形，患者當時未予重視，未到任何醫(yī)療機構(gòu)診治；2016年7月患者曾到“畢節(jié)市某醫(yī)院”就診，診斷為“雙眼白

8、內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮”，建議患者到上級醫(yī)院診治（具體不詳），患者未進一步診治；1+月前，患者感雙眼疼痛，偶感頭暈，無眼脹、虹視、畏光、流淚，無惡心、嘔吐等不適，患者曾到“當?shù)乜h醫(yī)院”診治，檢查患者雙眼眼壓高，建議患者到上級醫(yī)院診治（具體不詳），今患者為進一步診治來我院就診，門診測眼壓：右眼41mmHg，左眼47mmHg，檢查后以“1、雙眼青光眼 2、雙眼白內(nèi)障”收住入院。 起病以來，患者精神、睡眠及飲食尚可，大小便無明顯異常，體力、體重無明顯改變。 4、既往史：患者對“青霉素”藥物過敏；余既往史無特殊。 5、眼科查體：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下瞼中部可見一褐色新生物隆起，大小

9、約3mm×3mm，結(jié)膜無充血，角膜稍水腫，中央前房中深，周邊前房約1/2CT，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約6mm，對光反射靈敏，晶狀體混濁、核Ⅱ級，玻璃體混濁（+），眼底：視盤邊界清晰，色蒼白，C/D≈0.9，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見；左眼結(jié)膜無充血，角膜稍水腫，中央前房中深，周邊前房約1/2CT，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約5mm，對光反射靈敏，晶狀體混濁、核Ⅱ級，玻璃體混濁（+），眼底：視盤邊界欠清晰，色蒼白，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見；眼壓：右眼31mmHg，左眼46mmHg。 6、輔助檢查：常規(guī)心電圖：竇性心律，懷疑輕度的ST-T異常，逆時鐘轉(zhuǎn)位。 初步診斷：1、雙眼青光眼（性質(zhì)待定？）2、雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障 3、右眼下瞼新生物。 最后診斷： 病歷審閱者： 病史記錄者： 3 嚴制文書#