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1、小兒發(fā)熱的診斷及處理小兒發(fā)熱的診斷及處理正常體溫直腸溫度一般比口腔高0.30.5,腋窩溫度比口腔溫度低0.20.4。測定部位 測量時(shí)間（min） 正常值（） 肛門（直腸5cm） 2-336.238 口腔(舌下) 2-33637.4 皮膚(腋下) 53637發(fā)熱的概念 當(dāng)機(jī)體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。體溫超過其基礎(chǔ)體溫1以上時(shí)，則應(yīng)考慮有病理情況存在。發(fā)熱的分度(以口腔測量為準(zhǔn))可分為: 低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上感染性疾病感染性疾?。翰〔?因因 發(fā)熱

2、的首位原因 全身性或局灶性 病原體：細(xì)菌細(xì)菌、病毒病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等。結(jié)締組織疾?。捍ㄆ椴　⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等腫瘤：白血病、淋巴瘤等；甲狀腺功能亢進(jìn)重度脫水其他非感染性疾病非感染性疾病 病病 因因 某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱 物理性，如中暑 化學(xué)性，如重度安眠藥中毒 機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn) 是小兒的常見病癥，許多疾病的始發(fā)癥狀，最常見者為上呼吸道感染?？砂橛蓄^痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系列潛在

3、或嚴(yán)重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現(xiàn)。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病 可根據(jù)臨床癥狀或體征來預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性。一般情況下，可根據(jù)患者的皮膚顏色、活動情況、呼吸狀態(tài)及有無脫水等表現(xiàn)對發(fā)熱進(jìn)行警示分級評估。同時(shí)可根據(jù)心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時(shí)間預(yù)示嚴(yán)重疾病的存在可能。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床評估臨床評估 嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、痰鳴音、濕啰音、腫塊2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 6個(gè)月的患兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要為嗜睡、活動減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、尿量減少和膽汁樣嘔吐。臨床評估臨床評估 發(fā)熱患兒的常規(guī)評估指標(biāo)

4、：體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時(shí)間，當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3s時(shí)，提示存在嚴(yán)重疾病的可能，并需監(jiān)測血壓；發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。 脫水情況下的臨床表現(xiàn)：與其他臨床表現(xiàn)(皮膚彈性改變、呼吸異常、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥、無淚心、率增快、囟門凹陷、精神萎靡和四肢發(fā)冷等)相比，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長較其他臨床表現(xiàn)特異度高，為85%。癥狀癥狀體征體征正常正常黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）橙色警戒（中毒癥狀）橙色警戒（中毒癥狀）皮膚皮膚顏色顏色皮膚、嘴唇皮膚、嘴唇和舌顏色正常和舌顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白（家長主訴）蒼白，花紋，倉灰

5、和發(fā)紺蒼白，花紋，倉灰和發(fā)紺活動活動反應(yīng)正常、反應(yīng)正常、清醒、正常清醒、正?？蘼暬蛭⑿蘼暬蛭⑿χ車h(huán)境無正常反應(yīng)、常刺激方能清對周圍環(huán)境無正常反應(yīng)、常刺激方能清醒、動作減少和無微笑醒、動作減少和無微笑對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫呼吸呼吸鼻翼扇動，鼻翼扇動，呻吟呻吟氣促：氣促：6-126-12個(gè)月呼吸頻率為個(gè)月呼吸頻率為50/min50/min， 1212個(gè)月呼吸頻率為個(gè)月呼吸頻率為40/min40/min氣促：呼吸頻率氣促：呼吸頻率60/min60/min中至重度吸氣性凹陷中至重度吸

6、氣性凹陷氧飽和度氧飽和度95%95%，聞及濕啰音，聞及濕啰音脫水脫水正常皮膚、正常皮膚、眼睛和黏膜眼睛和黏膜濕潤濕潤黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時(shí)黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時(shí)間間3s3s和尿量減少和尿量減少皮膚彈性減弱皮膚彈性減弱其他其他發(fā)熱發(fā)熱5d5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊肢體癱瘓和腫塊2cm2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐汁樣嘔吐建議建議選選擇實(shí)擇實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢室檢查查血尿常規(guī)血尿常規(guī)評估臨床癥評估臨床癥狀和體征狀和體征尿液檢查、

7、血常規(guī)、尿液檢查、血常規(guī)、CRPCRP、血培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別腰椎穿刺（特別1 1歲以內(nèi)）、歲以內(nèi)）、X X線胸片（體溫線胸片（體溫3939+ +血血WBC20WBC20109/L109/L）全血檢查、血培養(yǎng)、全血檢查、血培養(yǎng)、CRPCRP、尿液檢查、腰椎穿刺和尿液檢查、腰椎穿刺和X X線胸片、水電解質(zhì)和線胸片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲋貜?fù)重復(fù)評評估時(shí)估時(shí)間間4h4h3h3h1h1h 血常規(guī)檢查：血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞 尿常規(guī)、大便常規(guī) C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT） 血、尿、糞便或痰培養(yǎng) X胸片 腦脊液檢查 腦電圖檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生

8、素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、13個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者、13個(gè)月嬰幼兒WBC 15 109 L - 1。發(fā)熱的對癥治療 臨床常用的降溫措施主要有兩種， 一種是物理降溫 一種是藥物降溫 具體應(yīng)用哪一種降溫方法為好，應(yīng)該根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)和發(fā)熱程度來決定。 WHO規(guī)定，肛溫在39C以上、腋溫38.5時(shí)應(yīng)用解熱劑。不同情況小兒退熱方法不同 新生兒期發(fā)熱不宜采用藥物降溫，可以松開包被，降低溫箱溫度。因?yàn)樾律鷥后w溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完善。嬰幼兒一般感染所致的發(fā)熱最好先采用適當(dāng)?shù)奈锢斫禍卮胧?3個(gè)月以下嬰兒肛溫大于38.5C時(shí)均應(yīng)認(rèn)為有感染或嚴(yán)重感染存在，應(yīng)首先進(jìn)行抗感染治療，而不主張先用

9、解熱劑。 但對麻疹等出疹性疾病的患兒不宜采用冷敷和酒精擦浴降溫，以免刺激皮膚，影響皮疹透發(fā)。藥物降溫需注意劑量不要太大，以免使患兒出汗過多引起虛脫或電解質(zhì)紊亂。 易發(fā)熱驚厥或肛溫在39以上時(shí)，可用非甾體類解熱藥物如對乙酰氨基酚、布洛芬等。一、物理降溫法輻射降溫法溫水降溫法冷敷降溫法輻射降溫法 小兒高熱時(shí)，若周圍環(huán)境溫度不很冷，采用揭去被子、解開衣服等是促進(jìn)人體散熱的最好方法。主要適用于新生兒。 溫水降溫法溫水擦?。航忾_患兒衣服，如室溫在22以上可脫去所有衣服。用小毛巾在溫水(32-34)中浸透，給患兒進(jìn)行擦浴，持續(xù)擦洗前額、枕部、頸部、腋窩、腹股溝部等大血管流經(jīng)處及四肢20min左右。 溫水洗

10、?。簩㈤T窗關(guān)好，不可有對流風(fēng)或直吹風(fēng)，室溫在2426之間，水量以沒至軀干為宜。托起關(guān)肩部，身體臥于盆中，時(shí)間以510min為宜，半小時(shí)后測體溫。注意：水溫不可過冷或過熱，浴中需加水時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)離患兒處攪動。病情重及精神、面色、呼吸出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止。(3) 溫濕敷：30度左右溫水沾濕大毛巾。注意事項(xiàng)同上。按著熱的擴(kuò)散原理，隨孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病兒體溫12度的溫水中，擰干后輔放在患兒的胸腹部，或裹住患兒身體，只需露出面部及足底約10min左右更換一次。如病兒臉色發(fā)紫、發(fā)抖、四肢發(fā)涼時(shí)，應(yīng)停止使用。(4) 溫水浸足法：用低于體溫23的溫水浸足30min。3.冷敷降溫法溫水降溫法及解

11、熱劑無效時(shí)，在應(yīng)用冬眠靈的基礎(chǔ)上使用。(1) 冷濕敷法：將毛巾浸濕在冰水或冷水中后擰成半干，將毛巾放在病孩頭上，待毛巾變暖后更換，兩塊小毛巾可交替使用。高熱時(shí)還可以放在額部、腋下、大腿根部。(2) 冰敷法：將10%鹽水冰袋外邊用布包好，將冰袋按平，置于前額或置于枕后 注意：皮膚和冰袋之間要用毛巾或手絹隔開，以免患兒不舒服或局部組織凍傷。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率減慢或腹瀉。(3) 酒精擦?。簩⒓啿冀冈?050的酒精或白酒中(加等量溫水或加熱到30左右)，擰成半干后進(jìn)行擦浴。 按全身方向如下，上肢：腋下頸側(cè)上臂外側(cè)手背；腋下上臂內(nèi)側(cè)手心；下肢：側(cè)髖部大腿外測足背；腹股溝大腿內(nèi)側(cè)。 注意:

12、3歲以下不應(yīng)用；胸腹部不可擦，以免引起心率減慢及腹瀉；動作要輕柔，皮膚擦至發(fā)紅為宜，不要將皮膚擦破。(4) 冷鹽水灌腸：嬰幼兒用冷鹽水150-300ml，兒童用300-500ml，冷鹽水溫度為20左右。 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 腎上腺皮質(zhì)激素二、藥物降溫解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，腋溫38.5或出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑治療。3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量：對乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔時(shí)間4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3個(gè)月以內(nèi)的

13、嬰幼兒建議采用物理降溫方法嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 先用布洛芬10mg/kg, 4h后對乙酰氨基酚15mg/kg。 對乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，療程不超過3d。單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久，特別是用藥后4、6h，但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯。注意事項(xiàng) 安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。 阿司匹林與其他退熱劑（對乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合癥風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。 鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。使用退熱藥物時(shí)，劑量不宜過大，以防患兒出汗過多導(dǎo)致虛脫。發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患者多喝水。小嬰兒的發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40時(shí)，應(yīng)及時(shí)對癥處理。病因不明時(shí)，不要濫用抗菌素。使用冰塊進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)注意患者的反應(yīng)。注意事項(xiàng)