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肩臂手的疼痛治療 武漢大學人民醫(yī)院曹經(jīng)山 肩周炎 肩關節(jié)是人體活動范圍最大 最靈活 最不穩(wěn)定的關節(jié) 肩周炎主要是指發(fā)生在盂肱關節(jié)周圍組織的病變 包括關節(jié)囊 滑液囊 肩峰下滑液囊 韌帶及肩部內外兩層肌肉 外層 三角肌 大圓肌 內層 岡上肌 岡下肌 小圓肌 肩胛下肌 肩關節(jié)結構 包括6個關節(jié) 其中有的并非真正具有關節(jié)結構 而是具有關節(jié)樣功能的結構 肩肱關節(jié) 由肩胛骨的關節(jié)盂與肱骨頭構成 胸鎖關節(jié) 由鎖骨內端與胸骨柄及同側第一肋軟骨構成 胸鎖之間有一軟骨盤 肩鎖關節(jié) 由肩峰內端與鎖骨外端組成 肩胛骨與胸廓間機構 由肩胛骨胸面與胸廓后壁間組成 肩關節(jié)結構 喙鎖韌帶 為連接肩胛骨喙突與鎖骨之間的韌帶 穩(wěn)定肩鎖關節(jié) 上臂外展時 維持鎖骨旋轉的慣軸運動 肩峰肱骨關節(jié) 由肩峰下與肱骨頭間組成 肩關節(jié)的各種活動功能 都與上述6個關節(jié)及結構密切相關 其中任何一關節(jié)發(fā)生病變時 即可不同程度影響肩部的運動 病因 局部原因 關節(jié)周圍結締組織 肌筋膜的退行性病變引起 肩峰下滑囊 肱二頭肌長頭腱 頸椎失穩(wěn)高血壓癥及代謝性疾病 肌肉充血和異常緊張 交感神經(jīng)過度緊張 過勞 寒冷 精神刺激和外傷 臨床特征 發(fā)病緩慢 逐漸出現(xiàn)疼痛和活動受限 自限性多發(fā)年齡50 60歲之間 女多于男 3 1 左多于右 疼痛為深部鈍痛 按壓時可減輕 夜間加重 活動受限 診斷 肩關節(jié)疼痛 僵硬 主 被動活動受限 前后45度不痛 肩關節(jié)周圍多個壓痛點 多在肩峰下 喙突下方胸大肌止點 大圓肌 小圓肌 岡上肌 岡下肌 三角肌腱止點和肱二頭肌腱處 治療 一般治療 改善局部血循和解除肌緊張 休息 保暖 按摩 熱敷等 藥物治療神經(jīng)阻滯 肩胛上N阻滯 腋N阻滯 痛點阻滯 星狀N節(jié)阻滯 C4 5阻滯 手法松解康復鍛煉 肩部注射治療 結節(jié)間溝注射 適用于結節(jié)間溝炎 凍結肩 胸小肌綜合癥肩部沖綜合癥 操作 在肩前上部 三角肌上內緣 喙突下外方 可摸到結節(jié)間溝 避開頭靜脈 將針頭刺入結節(jié)間溝頭側 可直接作肱二頭肌長頭腱注射 稍退針改變方向刺向喙突 作胸小肌 肱二頭肌短頭腱及喙突下注射 再退針刺向喙突與肱骨頭之間的喙肱韌帶處注射 必要時可作肩關節(jié)腔內注射 肩胛切跡及崗上肌阻滯 適應證 肩胛袖肌腱炎 崗上肌腱炎 肩關節(jié)僵硬 肩胛上神經(jīng)炎 肩周炎 操作 在肩胛崗中外1 3交界點之上3cm 肩胛崗前方的凹陷處 與皮膚呈45度角向內后尋找肩胛切跡 也可以肩胛崗作一橫線 以肩胛下角的平分線的延長線與該橫線交叉 交叉所得外上角再平分 在此平分線上距交叉點1 5 2cm處即為穿刺點 探到肩胛切跡后 回抽無氣 無血即可進行注射 退針向肱骨頭進針行崗上肌阻滯 關節(jié)綜合區(qū)及肩胛后周圍注射點 肩胛內上角 肩胛脊柱緣 肩胛腋窩緣 肩胛崗下窩 肩胛胸廓機構 肩肱關節(jié)肩鎖關節(jié) 胸鎖關節(jié) 橈管綜合征 橈管 Radialtunnel 長約5cm 始于肱橈關節(jié)前 止于旋后肌淺層遠端 管內壁是旋后肌 外壁是橈側腕長 短深肌及肱橈肌 后壁是肱骨小頭 橈骨小頭及肘關節(jié)囊 前壁是肱前肌 橈N深支經(jīng)此管支配指伸總肌 拇短伸肌 拇長展肌 橈側腕短伸肌 小指及食指的固有伸肌 當前臂及腕管節(jié)過度勞累和活動時 橈管周圍軟組織勞損性炎癥 引起橈N深支受壓 橈管綜合征診斷 創(chuàng)傷 職業(yè)活動或運動 反復勞損使橈管周圍軟組織發(fā)生無菌性炎癥 組織增生 粘連乃至形成筋束或因囊腫等鄰近組織壓迫 肘關節(jié)肱橈部壓痛并隨前臂旋前旋后及屈腕等動作而加重 肱橈關節(jié)及其下方外側壓痛 常沿前臂外側向下放射 有的可捫及疼痛性筋束 中指背伸及前臂旋后抗阻試驗 其支配的肌肉肌力減弱乃至喪失 晚期出現(xiàn)腕下垂及不能伸展拇指 肘上用袖帶加壓 使V會流受阻 可引起肱橈關節(jié)前外側疼痛 橈管綜合征治療 阻滯 在肱橈關節(jié)下外側有明顯壓痛并產生向前臂外側放射痛處 用細針頭垂直刺入直達骨面后稍退針 注入消炎鎮(zhèn)痛液3 5ml 注藥時出現(xiàn)局部脹痛和前臂外側放射痛 針刀 在痛點阻滯的基礎上 平行橈N深支走向刺入針刀 達病變層次后 縱行輸通和橫行剝離 手下有松動感時出針刀 橈管內側與肱A V相鄰 進針刀時不可向內傾斜 肘管綜合征 肱骨內上髁 尺骨鷹嘴與二者之間的弓狀韌帶 組成一骨性纖維鞘管即肘管 長1 5 2cm 上端開口于肱三頭肌短頭的下極 下端開口于尺側腕屈肌的尺頭和肱頭中間 外側緊貼肘關節(jié)囊 尺側副韌帶及鷹嘴 尺N在此管中伴有尺側上下副A V和尺側返A V組成的吻合系統(tǒng) 肘管綜合征診斷 有肱骨內上髁骨折復位不良 肘外翻畸形 肘關節(jié)骨質增生 肘關節(jié)屈曲使弓狀韌帶拉緊 致肘管狹窄 尺N受壓或摩損 引起尺N充血水腫及周圍組織粘連等改變 病程緩慢 開始僅在寫字 針織 刺繡等精細動作時不靈活 沉重感及易疲勞等模糊癥狀 繼之出現(xiàn)小指無名指感覺遲鈍及刺痛 有時可牽涉到上臂內側腋窩甚至乳房部疼痛 同時出現(xiàn)握物無力及手指分離無力 肘管綜合征診斷 尺N觸叩擊痛及異感 在肱骨內上髁外側觸壓尺N時 觸痛可達肘關節(jié)上 在肘下3 4cm處叩擊尺N表面時 病人覺無名指及小指有沖擊感 病程晚期 尺N麻痹 骨間肌及蚓狀肌癱瘓 由于指總伸肌及屈指深淺肌張力作用 而使掌指關節(jié)過伸 指間關節(jié)屈曲的爪形手 晚期小魚際肌骨間肌及前臂上部肌肉萎縮 甚至形成前臂尺側凹陷 肘管綜合征治療 病人仰臥 患肢外展 肘關節(jié)屈曲 前臂平放于床面 肘部置于床緣 呈行軍禮狀 阻滯 于尺骨鷹嘴與肱骨內上髁間垂直刺入直達骨面 注入消炎鎮(zhèn)痛液3 5ml 注藥后出現(xiàn)小指 環(huán)指及中指尺側感覺減退或消失 針刀 左手食指尖按在尺N溝 并向肱骨內上髁推移深層的尺N及血管 沿食指指甲平行尺N方向快速進針刀 直達骨面 提插切割弓狀韌帶1 2刀 縱行輸通2 3刀 手下有松動感時出針刀 屈伸肘關節(jié)3 5次 使尺N進一步松解 肘部注射治療 肱骨下端外上髁注射點肱骨下端內上髁注射點鷹嘴滑囊注射點肘關節(jié)內注射點肱橈關節(jié)注射點 腕管綜合征 腕管由8塊腕骨 近側列由橈側向尺側依次為 手舟骨 月骨 三角骨 大多角骨 小多角骨 頭狀骨 鉤骨 豌豆骨 構成一個掌面凹陷的縱行腕骨溝 并覆蓋腕橫韌帶而組成 腕管的入口相當于遠端腕橫紋平面 距入口1cm處管徑開始變小 到2 5cm處管徑最小 然后逐漸放大 總長度約4cm 腕管綜合征 腕橫韌帶長2 5 3cm 寬1 5 2cm中央最厚部分約2cm 始于豌豆骨及鉤狀骨止于大多角骨和舟骨 手指除掌長肌外 各指屈肌腱及正中神經(jīng)都通過此管道 如此管狹窄 則可發(fā)生管內組織被卡壓 正中神經(jīng)受卡壓時發(fā)生的一系列癥狀及體征 即為腕管綜合征 腕管綜合征病因 急性 腕部骨折 脫位及屈位固定 腕管出血 正中神經(jīng)鞘內出血 屈肌腱斷裂 腕部過度屈伸活動所致?lián)p傷 急性化膿感染 鞘管內積液 慢性 職業(yè)性勞損 如電工 鉗工 內分泌改變 如甲亢 妊娠 哺乳及更年期婦女 腕管內占位性病變 如腱鞘囊腫 脂肪瘤 先天畸形 如屈指肌肌腹過低或蚓狀肌肌腹過高 腕管內非特異性炎癥 如腱鞘炎 類風濕性滑膜炎 間質增生性神經(jīng)炎 腕管綜合征診斷 初期為腕部不適或急性損傷引起的疼痛 隨著病情發(fā)展 1 3指及魚際區(qū)疼痛突出 屈腕勞累或夜間疼痛加重 手放被內 溫度升高 腕管內充血 壓力升高 搖擺或摩擦手部可使疼痛減輕 有時疼痛可牽涉至臂 肘及肩部 正中神經(jīng)分布區(qū)感覺異常 如蟻行感麻木刺痛等 尤其正中神經(jīng)單獨分布區(qū)的食指 中指末節(jié)感覺障礙更明顯 腕管綜合征診斷 運動障礙 可出現(xiàn)拇指握捏無力及動作不靈 嚴重者可有大魚際萎縮 循環(huán)障礙 患手怕冷 發(fā)涼 發(fā)紺 神經(jīng)營養(yǎng)障礙 可出現(xiàn)手部皮膚腫脹 發(fā)亮 指甲增厚等 腕掌側壓痛 屈腕并壓迫正中神經(jīng)1 2 麻木加重 叩診試驗 叩擊橈側腕屈肌和掌長肌肌腱間 有觸電樣串麻感或刺痛 壓脈帶試驗 將血壓計氣囊?guī)Юp繞上臂 充氣 壓力保持在收縮壓與舒張壓之間 患手充血持續(xù)1 患手的麻脹刺痛加重 腕管綜合征治療 阻滯 非骨折脫位及占位性病變的早期病例 可選阻滯療法 患側腕背墊一薄枕 在大魚際紋與遠側腕橫紋相交處或掌長肌橈側緣遠側腕橫紋相交處 向遠側30 45度方向進針1 5 2cm 注藥2ml 容量不宜加大 若穿刺時有串麻感或注藥時阻力過大 應稍退針或改變角度 一般一周一次 4 5次一療程 可阻滯2 3療程 針刀 有瘢痕 粘連者可加用針刀治療 定點 用力握拳 屈腕 腕掌側皮下可見4條肌腱 腕管綜合征治療 自橈向尺依次為橈側腕屈肌腱 掌長肌腱 指淺屈肌腱及尺側腕屈肌腱 橈側腕屈肌腱的外側有橈A 橈側腕屈肌腱的內側 掌長肌的深面 指淺屈肌的外側有正中N 尺側腕屈肌的外側有尺A及尺N 遠側腕橫紋與橈側腕屈肌內側緣相交處為近橈側進針點 該點遠側2 5cm處為遠橈側進針點 遠側腕橫紋與指淺屈肌內側緣相交處是近尺側進針點 該點遠側2 5cm處遠尺側進針點 腕管綜合征治療 針刀治療 針刀與肌腱平行 垂直刺入皮下約0 5cm將腕橫韌帶分別切開2 3mm 縱向輸通橫向剝離數(shù)次 手法 以腕橫韌帶為中心向近端和遠端行按切及推拿手法 再被動過伸過屈腕關3 5次 注意事項 詳細了解手掌解剖 進針及進針刀時必須用左手食指或拇指推開正中N 尺A及尺N 尺管綜合征 尺管綜合征是由于尺管狹窄 尺N被卡壓引起的一系列癥狀 較少見 尺管是豌豆骨與鉤狀骨及豆鉤韌帶之間的一骨性纖維管道 尺N及尺A行經(jīng)此管 外傷或勞損引起的骨折脫位及尺管內的慢性炎癥 或腱鞘囊腫 脂肪瘤 先天變異等 均可引起尺管狹窄 管內壓力增高 尺N受壓 功能障礙 診斷 腕部偏尺側疼痛 寒冷及勞累時加重 屈腕尺偏動作時 麻痛加重 尺管綜合征 感覺減退或麻木 由于小魚際肌及骨間肌等肌力減退或消失 加之伸指總肌及屈指深 淺肌的張力作用 而出現(xiàn)4 5指的掌指關節(jié)過伸 指間關節(jié)屈曲的爪形指畸形 尺N手背支在前臂遠端已分出 不經(jīng)尺管 因此尺管綜合征的小指 環(huán)指背側感覺正常 籍此區(qū)分于頸椎病 前斜角肌綜合征及肘管綜合征 治療 豌豆骨近端橈側進針 注藥2 3ml 可同時作針刀松解 肋尖綜合征 肋尖綜合征因伴有肋尖過度活動和響聲 又稱滑動性肋骨綜合征和響肋 病變最常見于第10肋骨 也可見于第8第9肋軟骨 診斷 表現(xiàn)為胸部嚴重撕裂樣疼痛 伴有肋軟骨前緣異?；顒?用手指壓迫受累肋骨可聽見響聲 并出現(xiàn)疼痛 有時上臂外展疼痛可緩解 疼痛局部無腫脹 懸掛試驗 用手指從肋下鉤住肋緣向外輕輕牽拉 聽見響聲 并有胸壁疼痛 治療 疼痛局部注射含激素的消炎鎮(zhèn)痛液 效果良好 腰椎后關節(jié)紊亂癥 腰椎后關節(jié)紊亂癥又稱腰椎小管節(jié)滑膜嵌頓 主要是有于脊柱彎曲旋轉不協(xié)調運動時發(fā)生 每個腰椎有三個關節(jié)即兩個后滑膜關節(jié)和一個前椎間盤關節(jié) 上三個腰椎關節(jié)突關節(jié)主要在矢狀面 下兩個腰椎關節(jié)呈冠狀面 在屈伸運動時有較小的側屈和旋轉 在小關節(jié)移動同時 關節(jié)囊隨著移動 為防止滑膜嵌頓 多裂肌有纖維附著于關節(jié)囊 脊柱后伸時 關節(jié)囊松弛 但多裂肌可將關節(jié)囊拉緊 當肌肉疲勞 關節(jié)不光滑及運動不協(xié)調時 易發(fā)生滑膜嵌頓 腰椎后關節(jié)紊亂癥診斷 彎腰后突然直腰過程中突發(fā)腰部或腰骶部疼痛 部分病人牽涉至臀部及大腿后部劇痛 呈持續(xù)性 脊柱任何方位的活動 震動均可加重疼痛 尤其不能背伸 椎旁肌肉痙攣 腰椎變平或稍有后凸或側凸 關節(jié)突關節(jié)處深壓痛明顯 直腿抬高受限 青壯年多見 X線多無異常 反復發(fā)作者小關節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎時 關節(jié)面密度增高 關節(jié)間隙變窄 腰椎后關節(jié)紊亂癥治療 阻滯 俯臥位 腹部墊枕 在棘突下緣旁開1 1 5cm處垂直進針 達到骨質后稍退針 注入消炎鎮(zhèn)痛液5 10ml 注藥后給予牽引復位 效果會更好 手法治療臥床休息 理療 藥物治療 棘上韌帶和棘間韌帶損傷 棘上韌帶起自枕骨隆突 向下達腰4棘突 73 或腰3棘突 22 5 的人達腰5棘突 腰5骶1棘突間無棘上韌帶 棘上韌帶位于脊柱背側最表層 彎腰時承受的拉力最大 易損傷 診斷 有彎腰勞動或腰背部外傷史 腰背中線疼痛 病人能明確指出痛點 輕者酸痛 重者刀割樣疼痛 疼痛可放射至棘突旁 部分病人稱可擴散至臀部 彎腰和平臥可加重疼痛 損傷部棘突及棘間觸痛明顯 棘上韌帶和棘間韌帶損傷 棘間韌帶位于棘上韌帶深部的棘突間 在L5 S1及大部分L4無棘上韌帶 棘間韌帶為唯一連接兩棘突的結構 當腰椎前屈90度時骶棘肌及多裂肌失去作用 棘間韌帶所受拉力較大 易損傷 診斷 有搬物旋轉扭傷及反復發(fā)作史 L4至骶骨上疼痛 輕者感腰痛無力 重者疼痛可擴散至骶部或臀部 彎腰伸背疼痛加重不明顯 部分病人只訴腰無力 旋轉軀體疼痛加重 急性期有深壓痛 慢性期壓痛不明顯 棘上韌帶和棘間韌帶損傷 X線平片無特殊 有棘突發(fā)育不良者可供參考 側位片棘間韌帶損傷可見棘突間隙增寬 棘間韌帶造影可見韌帶部分斷裂 完全斷裂 囊腔化和韌帶松弛 鑒別診斷 棘突痛 無明顯外傷史 觸痛敏感 壓痛在棘突最高點 棘突滑囊炎 局部酸痛 可觸及包塊 棘突骨折 有直接暴力 X線片有明顯骨折 棘上韌帶和棘間韌帶損傷治療 阻滯治療 有較高的診斷價值及較好的治療效果 用消炎鎮(zhèn)痛液 加激素 對棘上韌帶損傷者分別在上棘突下緣及下棘突上緣各注射2ml 棘間韌帶損傷者 取兩棘突間進針直達黃韌帶或接近黃韌帶邊注藥邊退針 藥量3 4ml 5 7天1次 3 4次為一療程 小針刀治療 棘上韌帶損傷病史長 反復發(fā)作 阻滯療法效果欠佳者 可行小針刀治療 刀口線與棘上韌帶平行 直達棘突 縱行輸通 橫行剝離