《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)80根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)80根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我?。?頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上 14.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 80 ⑴①根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省實(shí)施細(xì) 則，制定院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并 落實(shí)。 ②醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染組織 建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重點(diǎn)部 門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院 感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度，醫(yī)院感染暴 發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制 度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，消 毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用 無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無 菌技術(shù)操作規(guī)范，生物

2、安全管理制度，醫(yī)療廢 物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，醫(yī) 院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度。 5 （1）①檢查醫(yī)院感染管理科各種相關(guān)文件、制度，資料。無制度不得分，不全或過時(shí)扣1分。 ②抽查2個(gè)臨床科室感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關(guān)制度落實(shí)情況，一人次不了解，一處不落實(shí)扣1分。 ⑵①三級(jí)網(wǎng)絡(luò)齊全；各級(jí)管理組織職責(zé)明確，按要求開展活動(dòng)并有活動(dòng)記錄。 ②設(shè)置獨(dú)立的感染管理科（辦公室），為一級(jí)科 室。專職人員配備：200~250張床位至少1人， 500張床位以上不少于3人，1000張床位以上 不少于5人；必須配備臨床醫(yī)療

3、、護(hù)理、微生 物檢驗(yàn)人員。 ③感染管理科有工作規(guī)劃和年、月工作計(jì)劃及相應(yīng)的工作總結(jié)。 ④臨床感染管理小組負(fù)責(zé)科室感染管理相關(guān)工作。 5 （2）①無三級(jí)網(wǎng)絡(luò)扣2分，未開展活動(dòng)或無活動(dòng)記錄、未能履行職責(zé)， 1項(xiàng)不符合要求扣1分。 ②未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科（辦公室）扣1分，專職人員配備不合適扣1分， ③感染管理科：①無工作規(guī)劃、年、月工作計(jì)劃和總結(jié)等一處不落實(shí)扣1分。②抽查三級(jí)網(wǎng)絡(luò)2-3人參加考試，一人不合格扣1分。 （4）抽查2個(gè)科室,無管理小組扣2分，未按時(shí)完成相關(guān)工作任務(wù)，缺1項(xiàng)扣1分。 ⑶①實(shí)行醫(yī)院感染目標(biāo)管理責(zé)任制，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥90％；各類人員職責(zé)明確。

4、 ②落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任及責(zé)任追究制度。 ③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)分別占醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核分值的10%和20%。 ④專兼職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。 5 （3）①醫(yī)院感染科未建立目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＜90%、一人職責(zé)不明確扣1分。 ②無制度扣2分，有制度未實(shí)施一科室扣1分。 ③查閱考核資料，未納入考核指標(biāo)扣2分，考核分所占比例不夠扣1分。 ④ 按職能履行職責(zé)，一處不落實(shí)、一人無證扣1分。 ⑷①醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參與醫(yī)院建筑的改、擴(kuò)建和新建相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)工作。 ②醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門布局、工作流程合理，符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理辦法》等要求

5、，功能分區(qū)合理，標(biāo)志明確。 ③重點(diǎn)易感區(qū)域應(yīng)按照環(huán)境類別配備相應(yīng)的空氣消毒設(shè)施。 8 （4）①查資料或記錄，未參與審核扣2分；部分項(xiàng)目無審核意見扣1分。 ②檢查手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒病房、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心（室）以及近1年醫(yī)院新、改建建筑設(shè)施、布局、功能流程等情況。一處不合格扣1分。 ③重點(diǎn)易感區(qū)域一處未按照環(huán)境類別配備相應(yīng)的空氣凈化設(shè)施扣1分，配備不符合要求扣1分。 。 ⑸①有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年、月計(jì)劃；監(jiān)測(cè)資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施。資料至少保存2年。 ②落實(shí)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》

6、，有發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案以及流行病學(xué)調(diào)查處理程序；感染病例上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確，有醫(yī)院感染局部流行控制措施，效果評(píng)價(jià)有據(jù)可查。 ③實(shí)行前瞻性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)每年不少于2項(xiàng)。 ④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率達(dá)100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％；感染漏報(bào)率≤10%。 ⑤消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100％，對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；對(duì)監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)的問題有記錄和改進(jìn)措施并能及時(shí)處理并報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門。 ⑥必須開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理對(duì)資料定期進(jìn)行匯總分析。 10 （5）①無監(jiān)測(cè)計(jì)劃、反饋、總結(jié)和質(zhì)量

7、改進(jìn)資料，各扣2分。 ②發(fā)生暴發(fā)未向有關(guān)部門報(bào)告者扣2分，局部流行暴發(fā)控制不及時(shí)或措施不得力扣2分，造成嚴(yán)重后果者不得參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、復(fù)審。 ③未開展病例監(jiān)測(cè)扣5分；缺1項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣2分。1 項(xiàng)未按期完成或無總結(jié)分析反饋扣1—2分，提供虛假資料不得分。 ④抽查2個(gè)臨床科室：醫(yī)院感染各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，1項(xiàng)扣1分。 ⑤現(xiàn)場(chǎng)檢查2個(gè)重點(diǎn)科室，未開展監(jiān)測(cè)或無記錄扣2分；監(jiān)測(cè)方法不正確扣1分，對(duì)監(jiān)測(cè)過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及時(shí)記錄和改進(jìn)扣1分，監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求1項(xiàng)扣1分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)1例扣1分。 ⑥未開展監(jiān)測(cè)資料計(jì)算機(jī)管理扣2分，未對(duì)資料定期進(jìn)行匯總分析，1次扣1分。 ⑹①各重點(diǎn)部

8、門的管理符合《醫(yī)院感染管理辦 法》和相應(yīng)規(guī)范或指南要求。 ① （ ②感染管理科至少每季度一次對(duì)各重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量督查和監(jiān)測(cè)，各部門消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)；不合格有分析及質(zhì)量改進(jìn)措施。 ③消毒供應(yīng)中心(室)應(yīng)實(shí)施手供一體化及集中供應(yīng)管理模式，有驗(yàn)收合格證書；工作人員應(yīng)持有相應(yīng)的崗位培訓(xùn)證書。 ④血液凈化中心（室）管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求。 9 （6）現(xiàn)場(chǎng)查看、查資料。 ①各重點(diǎn)部門管理1處不達(dá)到要求扣1分 ②感染管理科沒有督查和監(jiān)測(cè)扣2分，一部門沒有監(jiān)測(cè)或資料不全扣1分。 ③消毒供應(yīng)中心(室)未通過驗(yàn)收扣5分；持證率不達(dá)標(biāo)，每降低10%扣1分；消毒員一人無證扣1分。

9、 ④血液凈化中心（室）一項(xiàng)不符合要求扣1分。 ⑺①有醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及管理措施、 報(bào)告制度和個(gè)案記錄，醫(yī)生和護(hù)士掌握本科室 醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)方法和管理措 施。 ②醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的管理符合要求，重點(diǎn)部 位（人工氣道、手術(shù)部位、泌尿系、血管內(nèi)置 管、血液透析等）感染的預(yù)防控制措施符合要 求。 6 （7）①醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，1處不符合要求扣1分， ②1人不掌握扣1分。 ⑻①醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。 ②落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，有隔離各類 感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標(biāo) 記明確，措施落實(shí)。隔離防護(hù)用品配備合適，

10、 醫(yī)務(wù)人員能正確使用。 ③認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，張貼標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100％，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。 ④洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理 操作實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求。 ⑤感染管理科有對(duì)各科室手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、手衛(wèi) 生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。 10 （8）①現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員2-3人無菌技術(shù)操作，一人不合格扣1分。 ②抽查２-4個(gè)重點(diǎn)部門的消毒隔離制度落實(shí)情況，一 處不落實(shí)扣1分；抽查2~4例隔離病人隔離制度落實(shí)、 配備和正確使用隔離防護(hù)用品情況，1處不合格扣1 分。 ③現(xiàn)場(chǎng)查看2-4個(gè)重點(diǎn)部門，手衛(wèi)生設(shè)施和速

11、干手消 毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，一項(xiàng)不符合要求扣1 分； ④檢查10名醫(yī)護(hù)人員，是否正確掌握手衛(wèi)生知識(shí)和 六步洗手法，1人不符合扣1分。 ⑤感染管理科無監(jiān)測(cè)、督查和改進(jìn)記錄扣1分。 ⑼① 感染管理科參與對(duì)一次性無菌醫(yī)療 用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。 ②購置部門統(tǒng)一招標(biāo)采購、索證、質(zhì)量驗(yàn)收及 保管制度的落實(shí)符合要求。采購部門保管好消 毒藥械的相關(guān)證件。 ③消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用和無害 化處置符合要求。 ④重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正 確。 ⑤內(nèi)鏡、口腔診療器械數(shù)量和診療人數(shù)應(yīng)相匹 配；口腔診療器械、內(nèi)鏡及配件清洗消毒符合 衛(wèi)生

12、部相關(guān)規(guī)范要求。 6 （9）①查參與資料，未參與扣2分。 ②購置部門無法出示使用中消毒劑和消毒器械的衛(wèi) 生許可等相關(guān)證件扣2分，缺1項(xiàng)或1份證件不合格 各扣1分。 ③隨機(jī)在門診、病房或重點(diǎn)科室抽查消毒藥械、一次 性無菌醫(yī)療用品3－5份，不符合要求1份扣0.5分。 ④現(xiàn)場(chǎng)抽查5份可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，一份清洗不 徹底或消毒/滅菌方法不正確扣1分。 ⑤檢查口腔科、內(nèi)鏡室相應(yīng)器械與診療人數(shù)應(yīng)相 匹配情況，不匹配扣1分。 ⑽①必須開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林金葡菌、 產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶、多重耐藥的不動(dòng)桿菌屬 等；制定耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)

13、防與控制制度并 落實(shí)。 ②醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物使用率調(diào)查， 對(duì)特殊耐藥菌感染病例的隔離進(jìn)行指導(dǎo)。 ③對(duì)感染部位病原學(xué)與耐藥性監(jiān)測(cè)資料定期總 結(jié)、分析，病原標(biāo)本送檢率≥60%。 ④每季度發(fā)布本院感染病例的細(xì)菌譜及藥敏情 況等信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。 5 （10）①未開展耐藥監(jiān)測(cè)扣2分，未對(duì)耐藥菌感染病例實(shí)施相應(yīng)的隔離和控制措施扣1分/處。 ②查醫(yī)院檢查記錄，未參與扣1分。 ③無細(xì)菌耐藥信息發(fā)布扣2分，資料不全扣1分。醫(yī)院感染病例病原學(xué)監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)扣1分。 ④無本院感染病例的細(xì)菌譜及藥敏情況發(fā)布扣2分，缺1次扣1分 ⑾①有醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。 ②

14、全院各級(jí)人員院感知識(shí)培訓(xùn)達(dá)到規(guī)定的時(shí)數(shù)。 ③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息和培訓(xùn)資料，指 導(dǎo)醫(yī)院職工預(yù)防控制醫(yī)院感染，每季度一期。 3 （11）①查培訓(xùn)資料、教案、簽到冊(cè)，未達(dá)到全員培 訓(xùn)的不得分；無培訓(xùn)計(jì)劃扣2分。 ②現(xiàn)場(chǎng)考核各級(jí)各類人員相關(guān)知識(shí)一人不合要求扣1分。培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足一人扣1分。 ③無監(jiān)控信息資料扣2分，少1期扣0.5分。 ⑿醫(yī)療廢物和污水管理處置符合規(guī)定。 2 ① 醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。 ② 余見管理組. ⒀①制訂醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施并落實(shí)到位。 ②建立并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、措 施、報(bào)告及處理和應(yīng)急預(yù)案。 ③配

15、置必備的防護(hù)用品和設(shè)施，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的正確使用方法，掌握職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)。 ④感染性疾病科、血液透析室、手術(shù)室、供應(yīng)室等部門的醫(yī)護(hù)人員及從事醫(yī)療廢物處置人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝等血液傳播性疾病的相關(guān)檢查和預(yù)防接種。 4 （13）①無制度扣2分，一處不落實(shí)扣0.5分。 ②查看重點(diǎn)部門工作人員體檢和預(yù)防接種記錄，無記 錄扣1分；無職業(yè)暴露情況登記、免疫預(yù)防效果和發(fā) 病情況追蹤記錄，扣1分。 ③抽查3人（醫(yī)生、護(hù)士和工人各1位）對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露的報(bào)告及處理流程、防護(hù)用品正確使用等知 識(shí)掌握情況，一人回答不出扣1分。 ④無醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)、防護(hù)用品使用等培訓(xùn)扣2分。 專心---專注---專業(yè)