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1、XX市作業(yè)場所職業(yè)危害申報表申報單位（蓋章）有限公司 申報日期 蘇州市安全生產監(jiān)督管理局制 填表說明 1. 【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經濟組織等用人單位，填寫單位負責人。 2. 職工總數50人以上的企業(yè)，必須填寫【職業(yè)衛(wèi)生管理機構】和【職業(yè)衛(wèi)生負責人】。 3. 【行業(yè)分類】按《國民經濟行業(yè)分類和代碼》（GB/T4754 — 2002）填報。 4. 【填報類別】是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫【變更原因】。 5. 【變更原因】填寫代碼。 代碼 申報變更原因 1 采用的技術發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變 2 采用的工藝發(fā)生變更導致職業(yè)病

2、危害因素發(fā)生改變 3 采用的原料、輔料等材料發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變 4 改建、擴建、技術改造、技術引進項目 5 用人單位名稱改變 6 法定代表人改變 7 年度申報數據改變 8 其它原因（此欄請具體說明） 6. 【在崗職工人數】、【在崗女工人數】等需要填寫數字的欄目，數據統計范圍為上一年度。 7. 【主要原輔材料】主要指化學性毒物。 8. 【副產品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。 9. 【職業(yè)病危害因素名稱】按照《職業(yè)病危害因素分類目錄》確定。 10. 【職業(yè)病危害因素來源】是指產生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱。 11. 【設備狀態(tài)】是指產生

3、或存在職業(yè)病危害因素的設備的密閉情況，分為全密閉、半封閉、 敞開式。 12. 【操作方式】指存在或產生職業(yè)病危害因素的設備或工序的自動化、機械化程度等情況, 分為自動化、機械化、手工操作。 13. 【濃（強）度】填寫近1年內的最新檢測結果。 14. 【接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表】填寫近1年內接觸職業(yè)病危害因素的勞動 者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓和職業(yè)健康體檢的情況。 一、申報單位基本情況 單位名稱 易泰博商業(yè)設備（中國）有 限公司 建廠時間 單位注冊地址 郵政編碼 作業(yè)場所地址 郵政編碼 法定代表人 聯系電話 注冊類型 行業(yè)分類

4、 建材 主管單位 企業(yè)年度產值（萬元） 資產總額 （萬元） 是否有專門的職 業(yè)衛(wèi)生管理機構 職業(yè)衛(wèi)生管理機構 負責人 聯系電話 職業(yè)衛(wèi)生管理人數 填報類別 變更原因 在崗職工總人數 其中：女工 農民工 參加職業(yè)危害 培訓總人數 接觸職業(yè)危害總人數 其中：女工 農民工 職業(yè)病累計人數 新增人數 疑似人數 體檢總人數：崗前 崗中 離崗 申報人聯系電話 填表日期 二、申報單位生產基本情況 主要原、輔材料 主要中間品 主要產品、副產品 名稱 年用

5、量 單位 名稱 年產量 單位 名稱 年產量 單位 三、申報單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場所 序號 作業(yè)場所 1 2 3 4 四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表 職業(yè)病危告因素檢測機構 序 號 職業(yè)病危害 因素名稱 作業(yè)場所 危害未源 設備 狀態(tài) 操作

6、 方式 是否 隔離 接觸職業(yè)病危害人數 濃（強） 度 工程防護設施 個體防護拜 品 總人數 女工教 農民工人數 有（名稱） 無 有（名稱〉 無 1 2

7、 五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表 培訓機構 體檢機構 序 號 職業(yè)病危害 因素名稱 接般職業(yè)病危害人數 職業(yè)衛(wèi)生 培訓人數 上年度體檢人數 體檢發(fā)現職業(yè) 病患者人數 調葛崗位人數 總人數 女工 農民工 崗前 崗中 離崗 1 2 3 4 5

8、 6 7 8 9 六、申報企業(yè)相關情況表 機構組織代碼 年銷售收入 利稅總額 IS018000 通過 現場效果 評價已做 職業(yè)衛(wèi)生管理機構負責 A E-MAIL聯系地址 是否 是否 年度職業(yè)危害治理投入情況 序號 項目 計劃費用 實際費用 投入完成時間 1 職業(yè)危害培訓 2 作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測及評價 3 職工職業(yè)健康體檢

9、 4 勞動防護用品購置 5 工藝改進 6 防護設施、設備改進 7 工傷保險 8 其他投入費用 合計 年度職業(yè)危害防治措施改進情況 停用、無毒替代 有毒、低毒替代 高毒 原有毒物品名稱 現有毒物品名稱 實施前接毒人數 實施后接毒人數 無毒作業(yè)與有 毒作業(yè)分開、高 毒作業(yè)場所與 低毒作業(yè)場所 隔離 作業(yè)場所名稱 有毒物品名稱 實施前接毒人數 實施后接毒人數 改造、改善作業(yè)

10、現場條件（通排 風、自動化、封 閉設備） 作業(yè)場所名稱 有毒物品名稱 實施前接毒人數 實施后接毒人數 職業(yè)危害項目發(fā)包管理情況 發(fā)包項目名稱 有毒物品名稱 承包單位 是否具備 相應資質 是否具備安 全生產條件 七、年度職業(yè)危害管理情況匯總表 作業(yè)場所名林 職業(yè)危罟因素名稱 作業(yè)場所人數 作業(yè)場所接毒人數 職業(yè)危罟點數 職業(yè)危害檢測點數 箕中：檢測達標點數 年初 年末 年初 年末 年初 年末 上年 本年 上年 本年