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1,亞硝酸鹽中毒診斷及救治,2019年5月,2,,基本概念 中毒機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 臨床診斷 一般治療 特效解毒治療 輔助治療 特效解毒藥應(yīng)用注意事項,3,基本概念,食物中毒的定義：食物中毒屬于食源性疾病的范疇是指食用了被生物性、化學性有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的非傳染性的急性、亞急性食源性疾患。 不屬于傳染病,4,,食物中毒的分類1.細菌性食物中毒2.真菌性食物中毒3.動物性食物中毒（河豚、魚膽）4.化學性食物中毒（亞硝酸鹽、毒鼠強等）5.植物性食物中毒（毒蘑菇、蓖麻籽等）,5,引起食物中毒常見原因,食品生產(chǎn)、運輸或保存等環(huán)節(jié)衛(wèi)生管理不當，造成食品被微生物或其他有毒物質(zhì)污染。 食品消費者因缺乏相應(yīng)知識或鑒別能力，誤食有毒動植物。 違法使用工業(yè)原料或其他含有有毒物質(zhì)的原料生產(chǎn)和銷售假冒偽劣食品。 人為投毒,6,化學性食物中毒,被有毒有害的化學物質(zhì)污染的食品。 誤作為食品、食品添加劑、營養(yǎng)強化劑的有毒有害的化學物質(zhì)。 添加非食品級或偽造的或禁止使用的食品添加劑、營養(yǎng)強化劑的食品，以及超量使用食品添加劑的食品。 食物成分發(fā)生有毒化學變化的食品，如油脂酸敗。,7,亞硝酸鹽的作用,亞硝酸鹽是一種常見的物質(zhì)，是廣泛用于食品加工業(yè)中的發(fā)色劑和防腐劑。它有三方面的功能：一、使肉制品呈現(xiàn)一種漂亮的鮮紅色；二、使肉類具有獨特的風味；三、能夠抑制有害的肉毒桿菌的繁殖和分泌毒素。,8,,亞硝酸鈉是工業(yè)用鹽，它是一種白色不透明晶體，略帶有淺黃色，外觀很像食鹽，熔點為271℃ 。亞硝酸鹽對人體有害，可使血液中的低鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，失去運輸氧的能力而引起組織缺氧性損害。亞硝酸鹽不僅是致癌物質(zhì)，而且攝入0.2～0.5 g即可引起食物中毒，3 ~5g可致死。,9,,而亞硝酸鹽是食品添加劑的一種，起著色、防腐作用，廣泛用于熟肉類、灌腸類和罐頭等動物性食品。鑒于亞硝酸鹽對肉類脆制具有多種有益的功能，現(xiàn)在世界各國仍允許用它來腌制肉類，但用量嚴加限制。,10,,,亞硝酸鹽主要指亞硝酸鈉，亞硝酸鈉為白色至淡黃色粉末或顆粒狀，味微咸，易溶于水。外觀及滋味都與食鹽相似，并在工業(yè)、建筑業(yè)中廣為使用，肉類制品中也允許作為發(fā)色劑限量使用。,11,亞硝酸鈉的性質(zhì),亞硝酸鈉為白色至淡黃色粉末或顆粒狀，味微咸，易溶于水。外觀及滋味都與食鹽相似，并在工業(yè)、建筑業(yè)中廣為使用，肉類制品中也允許作為發(fā)色劑限量使用。,12,食鹽：白色晶體,工業(yè)鹽：略帶淺黃色的白色固體,亞硝酸鈉與氯化鈉的區(qū)別,氯化鈉是立方晶體，或是細小的結(jié)晶粉末，呈白色；而亞硝酸鈉則是斜方晶體，略帶有淺黃色，通過兩者外觀上的差異可對它們進行初步鑒別。,13,如何鑒別亞硝酸鈉和食鹽？,外觀差異,14,在室溫時，稱取1g等量的亞硝酸鈉和氯化鈉分別置于小試管中，加2mL水使其溶解。由于亞硝酸鈉溶解時吸熱，一支試管中的溶液溫度顯著下降（5℃左右），且固體逐漸溶解，此為亞硝酸鈉的試管；另一支試管為氯化鈉的試管。,氯化鈉和亞硝酸鈉雖然都溶解于水，但是兩者溶解度卻大不相同。溫度對氯化鈉溶解的影響很??；而亞硝酸鈉極易溶于水，且溶解時吸熱，其在熱水中溶解得更快。,溶解性,15,食品中亞硝酸鹽允許限量標準,2002年食品添加劑聯(lián)合專家委員會(JECFA)確定亞硝酸鹽每日攝入量(ADI值)按體重計為0.07mg/kg。我國一般人群膳食每人每日攝入量為3.2mg，以體重60kg計，每日攝入量為0~4.2mg，不超過JECFA的標準(60kg計為4.2mg)，處于安全水平。,16,表 我國食品中亞硝酸鹽的限量衛(wèi)生標準,17,亞硝酸鹽引起的食物中毒,中毒機制 亞硝酸鹽為強氧化劑 低鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，從而失去輸送氧的功能，致使組織缺氧，出現(xiàn)青紫而中毒。亞硝酸鹽的中毒量為 0.3～0.5g，致死量為3~5g。,18,中毒機理,亞硝酸鹽→血液→Fe+2氧化為Fe+3 → 高鐵血紅蛋白→組織缺氧→腸原性青紫中樞神經(jīng)受累，大腦皮層抑制 使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，失去攜氧功能，導致缺氧發(fā)生。 直接作用于血管,而引起周圍血管擴張。,19,亞硝酸鹽食物中毒,食入亞硝酸鹽來源：①貯存過久的新鮮蔬菜、腐爛蔬菜及放置過久的煮熟蔬菜②剛腌不久的蔬菜（暴腌菜）含有大量亞硝酸鹽，尤其是加鹽量少于12％、氣溫高于20℃的情況下，可使菜中亞硝酸鹽含量增高，一般于腌后20天消失。③苦井水含較多的硝酸鹽，當用該水煮粥或食物，再在不潔的鍋內(nèi)放置過夜后，則硝酸鹽在細菌作用下還原成亞硝酸鹽。,20,④食用蔬菜過多時，大量硝酸鹽進入腸道，消化功能欠佳者，其腸道內(nèi)的細菌可將蔬菜中硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽，且在腸道內(nèi)過多過快的形成以至來不及分解，結(jié)果大量亞硝酸鹽進入血液導致中毒，出現(xiàn)青紫，稱為“腸源性青紫癥”。⑤腌肉制品加入過量硝酸鹽及亞硝酸鹽，或誤將亞硝酸鹽當作食鹽加入食品。,21,急性中毒,原因多為： 1.將亞硝酸鹽誤作食鹽、面堿等食用。 2.摻雜、使假。 3.投毒。 4.食用了含有大量亞硝酸鹽的蔬菜，尤其是不新鮮的葉類蔬菜。,22,慢性中毒（包括癌變）,原因多為： 1.飲用含硝酸鹽或亞硝酸鹽含量高的苦井水、蒸鍋水。 2.食用硝酸鹽或亞硝酸鹽含量較高的腌制肉制品、泡菜及變質(zhì)的蔬菜。,23,臨床表現(xiàn),中毒發(fā)病急速。 輕者表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、胸悶、惡心、嘔吐，口唇、耳廓、指（趾）甲輕度紫紺，血中高鐵血紅蛋白含量在10％～30％。 重者眼結(jié)膜、面部及全身皮膚紫紺，心律快，嗜睡或煩躁不安，呼吸困難，血液中高鐵血紅蛋白含量往往超過50％。 嚴重者昏迷、驚厥、大小便失禁，可因呼吸衰竭導致死亡。 當體內(nèi)高鐵血紅蛋白達到20%～40%就出現(xiàn)缺氧癥狀，達到70%以上可導致死亡。,24,臨床表現(xiàn)---體征,體征 指端紫紺,25,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與高鐵血紅蛋白濃度有關(guān)； 與呼吸困難不成比例。,26,實驗室檢查,高鐵血紅蛋白濃度測定高鐵血紅蛋白達血紅蛋白總量的百分比衡量中毒的程度： Met Hb＞10~15%時出現(xiàn)缺氧癥狀； Met Hb＞30%為中度中毒； Met Hb＞50%為重度中毒可導致死亡。 相關(guān)臟器功能檢查心肌酶、肝功能、腎功能等,27,臨床診斷,判定原則 按WS／T86—1996《食源性急性亞硝酸鹽中毒診斷標準及處理原則》執(zhí)行。 ①符合流行病學特點，確認中毒由亞硝酸鹽引起； ②臨床表現(xiàn)符合亞硝酸鹽中毒； ③剩余食物或嘔吐物中檢出超過限量的亞硝酸鹽； ④血液中高鐵血紅蛋白含量超過10％。,28,一般治療措施,催吐 洗胃 導瀉 留取嘔吐物送檢 重者行心電、血壓等檢測,29,特效解毒治療---亞甲藍,用法和用量： 治療亞硝酸鹽中毒用1%溶液5~10ml（1~2mg/Kg），稀釋于25%葡萄糖溶液20~40ml中，緩慢靜脈注射（10分鐘注完）。若注射后30~60分鐘發(fā)紺不消退，可重復注射首次劑量一次。3~4小時后，根據(jù)病情還可注射半量。若口服本品，可用150~250mg，每4小時1次。亞甲藍注射液：20mg/2ml，避光保存于陰涼處。,30,輔助治療,大劑量維生素C可直接將高鐵血紅蛋白還原； 故此美藍、維生素C、葡萄糖三者合用效果較好。 有意識障礙、昏迷者用阿片受體拮抗劑納洛酮治療可取得較好療效。 危重病人可輸新鮮血200～400毫升，必要時，可考慮采用換血療法。,31,亞甲藍---應(yīng)用注意事項,腎功能不全者慎用 用藥注意：①不可作皮下、肌內(nèi)或鞘內(nèi)注射，以免造成局部壞死和中樞器質(zhì)性損害。②治療高鐵血紅蛋白癥，本品一日用量約120mg即可，重者可用2~3日，不需大量反復應(yīng)用。因本品排泄需要3~5日，大量反復應(yīng)用，可導致體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。,32,亞甲藍---不良反應(yīng),靜脈注射劑量過大（500mg）或注射速度過快時，可引起惡心、腹痛、眩暈、頭痛、呼吸困難、血壓降低、心前區(qū)痛、心律失常、出汗和神志不清等，嚴重者有心肌損害（一般靜脈注射速度，稀釋后的溶液每分鐘2ml左右。一次注射劑量不得超過200mg，24小時總量不得超過500mg）。 用藥后，尿呈藍綠色，有時有尿路刺激癥狀，如尿道灼痛等。,33,附：高鐵血紅蛋白血癥,概念正常人血紅蛋白含二價鐵（Fe+2），與氧結(jié)合為氧化血紅蛋白，如血紅蛋白中Fe+2被氧化為三價鐵（Fe+3）時，稱為高鐵血紅蛋白（Met Hb）。 Met Hb氧親和力高，使氧不能釋放到組織，體內(nèi)Met Hb＞10%時，稱高鐵血紅蛋白血癥。,34,附：高鐵血紅蛋白血癥,獲得性高鐵血紅蛋白血癥由于藥物或化學物質(zhì)（如硝酸鹽和含硝酸鹽化合物、苯胺、磺胺等）引起血紅素鐵氧化；臨床癥狀嚴重度取決于Met Hb含量、發(fā)病速度及患者心、肺和造血系統(tǒng)對缺氧的代償能力。,35,附：高鐵血紅蛋白血癥,Met Hb＞15%時，常有腦缺血癥狀；達10%時可產(chǎn)生心悸、乏力、呼吸困難等缺氧表現(xiàn)； ＞60%時可出現(xiàn)虛脫、出汗、昏迷甚至死亡。 慢性型多表現(xiàn)發(fā)紺，缺乏全身癥狀。不能用心、肺疾病解釋的發(fā)紺，且吸氧無效者，應(yīng)考慮本病。,36,附：高鐵血紅蛋白血癥,輕癥患者（Met Hb20%~30%）不需特殊處理，停服有關(guān)藥物或脫離化學物質(zhì)接觸24~72小時后， Met Hb自行降至正常。 如Met Hb＞40%，應(yīng)給亞甲藍1~2mg/Kg，加入25%葡萄糖液20~30毫升緩慢靜注，如青紫未退可重復治療，維持治療可口服亞甲藍（60mg，3~4次/日）或維生素C（300~600mg/d）。注：參見于實用內(nèi)科學 第14版 下冊 2349頁,