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B 型流感嗜血桿菌多糖結(jié)合疫苗接種告知單
家長 地址 兒童出生 年 月 日
B 型流感嗜血桿菌( HIB )是引起 5 歲以下(特別是 1 周歲內(nèi))嬰幼兒侵襲
性感染的重要致病菌,主要引起腦膜炎、肺炎、敗血癥及會(huì)厭炎等疾病。在有效
的 B 型流感嗜血桿菌疫苗問世前, 50%以上確診的侵襲性 HIB 疾病患者發(fā)生腦
膜炎。在發(fā)展中國家 HIB 腦膜炎的病死率和發(fā)生永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥百分率
都很高。 B 型流感嗜血桿菌疫苗接種對(duì)象為 2 月齡以上兒童。
注意事項(xiàng):
1、 禁忌癥:已知對(duì)本疫苗的
2、某種成分過敏,尤其是對(duì)破傷風(fēng)類毒素過敏者,或
者對(duì)先前接種本疫苗過敏者禁用。
2、 禁止進(jìn)行靜脈注射。
3、 在發(fā)熱、或急性疾病,尤其是傳染性疾病或者是慢性疾病活動(dòng)期,應(yīng)該推遲
進(jìn)行接種。
4、 免疫抑制治療或免疫缺陷可能無法獲得應(yīng)有的免疫反應(yīng)。
5、 孕婦和哺乳期婦女慎用。
6、 接種本疫苗后一般無反應(yīng),有的接種部位有紅、腫、疼、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭疼、
出汗、肌肉、關(guān)節(jié)痛,一般無需治療,會(huì)自行消退。
7、 如遇一般反應(yīng)、其他較嚴(yán)重的反應(yīng)或看到告知單有不清的,請(qǐng)及時(shí)與接種醫(yī)生聯(lián)系,以便正確處理。
8、 來接種時(shí)請(qǐng)帶好接種證及接種告知單;接種后留觀 30 分鐘。
9、 如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說明書。若本告知書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)
生沖突的,以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。
10、本著“知情同意、自愿自費(fèi)”原則,如愿意接種 B 型流感嗜血桿菌疫苗,
請(qǐng)您或帶您的孩子到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種。 費(fèi)用為 元(含注射器、
注射費(fèi)),并在下面空格處簽名。
接種時(shí)間為 年 月 日,接種地址: 。
接種單位:(蓋章)
我已了解以上事項(xiàng),我的孩子身體健康,符合接種條件,自愿自費(fèi)接種。
簽名: 時(shí)間: