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高位截癱患者的護(hù)理 導(dǎo)致脊髓損傷的原因 急性脊髓損傷 ASCI 發(fā)病率 15 100萬(wàn) 40 100萬(wàn) 上海13 7 100萬(wàn)高致殘率高治療費(fèi)用 美國(guó)每年花費(fèi)超過(guò)60億美元青壯年居多 CompanyLogo 脊髓的結(jié)構(gòu) 高位截癱定義 由于脊髓是支配人體感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)等的低級(jí)中樞 脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢 馬尾的功能障礙 臨床上稱(chēng) 截癱 頸椎骨折 脫位合并頸髓第 節(jié)段損傷 脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能消失 稱(chēng)高位截癱 ASCI損傷機(jī)制 原發(fā)性損傷 機(jī)械性創(chuàng)傷 壓迫 出血 挫裂 橫斷繼發(fā)性損傷 水腫 炎癥 缺血 細(xì)胞因子 再灌注 Ca2 超載 ASCI損傷機(jī)制 原發(fā)性損傷 短時(shí)期 4h 不可逆 繼發(fā)性損傷 數(shù)小時(shí) 數(shù)天 可逆性 可控制 臨床表現(xiàn) 1 疼痛 從上腹部到腳24小時(shí)疼痛 有時(shí)如萬(wàn)根針扎 有時(shí)如刀攪 有時(shí)如火燒 并且整個(gè)下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛 2 痙攣 從腰部到腳都會(huì)有痙攣 而且對(duì)聲音過(guò)敏 突然的聲音會(huì)加重疼痛和痙攣 3 從腰部到腳都不會(huì)出汗 是在做了磁共振以后不再出汗了 而且疼痛也加重了 4 尿閉屎閉 小便需用導(dǎo)尿管才能排出 大便需用 開(kāi)塞露 藥物幫助排出 ASCI治療目標(biāo) 原發(fā)性損傷 已經(jīng)產(chǎn)生 無(wú)能為力 現(xiàn)場(chǎng)急救 避免加重 繼發(fā)性損傷 自體損害因素 控制 神經(jīng)保護(hù)因素 增加 脊髓繼發(fā)性損傷藥物治療機(jī)理 甲基強(qiáng)的松龍 療效機(jī)制 穩(wěn)定細(xì)胞膜中和過(guò)氧化基團(tuán)降低細(xì)胞內(nèi)Ca2 蓄積減少興奮性氨基酸釋放改善脊髓血流量 臨床甲強(qiáng)龍最常用 有效早期應(yīng)用 3 8小時(shí)內(nèi)最好 12小時(shí)內(nèi)可以應(yīng)用 大劑量 標(biāo)準(zhǔn)用法 不完全性SCI效果最好甲強(qiáng)龍?jiān)趥?2小時(shí)后應(yīng)用 副作用增加 結(jié)論受傷8小時(shí)內(nèi)給予甲強(qiáng)龍對(duì)脊髓損傷的病人有效 受傷后8h開(kāi)始納絡(luò)酮或甲強(qiáng)龍治療病人 神經(jīng)恢復(fù)結(jié)果與安慰劑無(wú)明顯差異 甲強(qiáng)龍或納絡(luò)酮治療急性脊髓損傷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Brackenetal 1990 NewEnglandJournalofMedicine322 1405 1411 NASCISII NASCIS 全國(guó)急性脊髓損傷研究 對(duì)甲強(qiáng)龍的標(biāo)準(zhǔn)用法用量首劑沖擊劑量 30mg Kg15分鐘給予 45分鐘生理鹽水維持靜脈通道維持劑量 脊髓損傷后3小時(shí)內(nèi)患者 5 4mg Kg H維持23小時(shí)脊髓損傷后3 8小時(shí)內(nèi)患者 5 4mg Kg H維持47小時(shí) 在沒(méi)有明顯并發(fā)癥的情況下 患者70kg10 8g 患者 男 59歲 初中文化 4天前騎車(chē)摔傷 出現(xiàn)頸部持續(xù)性疼痛 活動(dòng)障礙伴有四肢不能活動(dòng)在當(dāng)?shù)厝渔?zhèn)醫(yī)院輸液治療 病程中患者胸悶 呼吸困難 后轉(zhuǎn)入皖北總院 行胸頸CT示 兩側(cè)肺炎 頸椎MRI示 頸2 6脊髓損傷 頸3 4椎間盤(pán)突出 頸4 7椎間盤(pán)后緣突出伴椎管狹窄 為進(jìn)一步治療 急診擬頸脊髓損傷伴四肢癱 雙側(cè)肺炎住院 臨床表現(xiàn) 頸部疼痛活動(dòng)受限伴平乳頭以下及四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全喪失我院治療 脫水 激素沖擊 營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理皮膚 骶尾部可見(jiàn)一處3cm 4cm2期壓瘡自理能力評(píng)分 0分壓瘡評(píng)分 10分Caprini深靜脈血栓評(píng)分 6分 匯報(bào)病情 實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo) 8 17 白細(xì)胞 11 1 109 L 紅細(xì)胞 3 6 1012 L8 18 總蛋白 56 7g l 白蛋白34g l頸椎MRI示 頸2 6脊髓損傷 頸3 4椎間盤(pán)突出 頸4 7椎間盤(pán)后緣突出伴椎管狹窄 護(hù)理診斷 一 氣體交換受損 與脊髓損傷 呼吸肌麻痹 清理呼吸道無(wú)效致分泌物無(wú)法排出有關(guān) 二 心理障礙 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 三 軀體移動(dòng)障礙 與脊髓神經(jīng)損傷 不能活動(dòng)有關(guān) 四 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān) 五 潛在的并發(fā)癥 泌尿系感染 墜積性肺炎 感染 下肢深靜脈血栓形成 費(fèi)用性綜合癥 六 便秘 與脊髓神經(jīng)受損 液體攝入不足 飲食及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 七 有墜床的危險(xiǎn) 與與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān) 高位截癱 護(hù)理措施一 氣體交換受損患者咳嗽無(wú)力加上腹肌麻痹 肺膨脹不全 容易發(fā)生墜積性肺炎 甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息 應(yīng)經(jīng)常為病人翻身拍背 以助排痰 頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難 床旁應(yīng)置氣管切開(kāi)包 隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備 一旦出現(xiàn)呼吸困難 馬上通知醫(yī)院行氣管切開(kāi) 對(duì)氣管切開(kāi)的病人應(yīng)進(jìn)行吸痰 濕化氣道 清潔口腔等護(hù)理 吸痰是保持呼吸道通暢及預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施 因此要學(xué)會(huì)掌握正確的吸痰方法 每次吸痰時(shí)間不超過(guò)十五秒 減少對(duì)呼吸道黏膜的損害 吸痰后吸純氧一到兩分鐘 保持足夠的氧飽和度 必須要及時(shí)吸痰 保持氣道通暢濕潤(rùn) 防止痰液結(jié)痂 每天可做霧化吸入兩次 可以做口腔護(hù)理 鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰 術(shù)后椎體固定后可協(xié)助翻身拍背以助排痰 高位截癱 護(hù)理措施二 心理護(hù)理突來(lái)的交通傷導(dǎo)致頸椎骨折伴高位截癱 病人毫無(wú)心理準(zhǔn)備他們往往無(wú)法接受現(xiàn)實(shí) 情緒低落 對(duì)生活產(chǎn)生絕望 不利于病情治療 護(hù)理及病情恢復(fù) 因此心理護(hù)理特別重要 要用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言關(guān)心安慰病人 通過(guò)和藹可親 熱情耐心 細(xì)致周到的服務(wù)態(tài)度贏(yíng)得患者的信任 幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 另外要鼓勵(lì)其家屬特別是配偶多關(guān)心愛(ài)護(hù)患者 使患者覺(jué)得自己沒(méi)有被遺棄 從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃?dòng)的接受治療和進(jìn)行功能鍛煉以使康復(fù) 高位截癱 護(hù)理措施三 軀體移動(dòng)障礙 與脊髓神經(jīng)損傷 不能活動(dòng)有關(guān) 畸形最常發(fā)生的部位是髖 膝 踝和足趾 四肢關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲 內(nèi)收和內(nèi)旋畸形 在早期可因體位及長(zhǎng)期未注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)而造成 因此 每天均應(yīng)最大幅度的活動(dòng)四肢關(guān)節(jié) 注意充分伸直和外展 防止關(guān)節(jié)僵硬 后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓 應(yīng)注意保持關(guān)節(jié)伸直和外展位并施加被動(dòng)活動(dòng) 膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形 每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直 踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形 即馬蹄足和錘狀趾 在后其下地活動(dòng)時(shí)成為極大的障礙 甚至需手術(shù)矯正 高位截癱 護(hù)理措施四 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān) 病人長(zhǎng)期臥床局部皮膚受壓缺血 容易發(fā)生壓瘡 好發(fā)于骨突隆處 間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 每?jī)尚r(shí)翻身一次 保持床鋪整潔干燥用壓瘡貼緊貼皮膚按摩骨突隆處 翻身時(shí)保持整個(gè)身體縱軸一致 避免推 脫 拉 保持床單位平整干結(jié) 大小便失禁時(shí) 應(yīng)及時(shí)擦洗 并保持肛周皮膚清潔 由于自主神經(jīng)紊亂 對(duì)周?chē)h(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力 常出現(xiàn)高熱或低溫 高熱時(shí)一般采用物理降溫 如 冰敷 溫水擦浴等 低溫時(shí)應(yīng)做保暖工作 但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚 截癱患者容易發(fā)生壓瘡 壓瘡的好發(fā)部位 常見(jiàn)于骶尾部和足跟 其為外踝 腓骨頭亦可發(fā)生 組織壞死的深度可由皮膚 皮下組織 肌肉直達(dá)骨骼 高位截癱 高位截癱 預(yù)防并發(fā)癥 1 防止泌尿系統(tǒng)感染 因尿潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管 易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石 防止方法 插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù) 導(dǎo)尿管每月更換一次 沖洗膀胱每日1 2次 可用生理鹽水 3 硼酸液或0 1 0 05 呋喃西林液沖洗 導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次 以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱 避免膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小 鼓勵(lì)病人多飲水 每日3000毫升以上 膀胱殘余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管 有感染時(shí)使用抗菌素治療 目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管 采用4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿 2 關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治 因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂 髖內(nèi)收畸形 關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬 另外在髖關(guān)節(jié)周?chē)砂l(fā)生異位骨化 防治辦法是每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體 把肢體關(guān)節(jié)置于功能位 用護(hù)架支起被褥 防止壓迫足趾形成足下垂 補(bǔ)充護(hù)理措施 呼吸道感染的預(yù)防高位截癱患者肋間肌麻痹 肺活量小 呼吸道分泌物不易排出 易發(fā)生肺部感染 防治辦法是鼓勵(lì)翻身 咳嗽 按膚協(xié)助咳痰 必要時(shí)用吸引器吸出 每日作蒸氣吸入2 3次 分泌物粘稠量多 無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi) 護(hù)理措施五 便秘 與脊髓神經(jīng)受損 液體攝入不足 飲食及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1 截癱病人由于長(zhǎng)期臥床 導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢 容易發(fā)生便秘 必須告訴病人多飲水 多吃水果蔬菜 高纖維易消化食物 指導(dǎo)患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30 60次 以促進(jìn)腸蠕動(dòng) 蜂蜜或白開(kāi)水 促進(jìn)每日晨起排便 2 按摩 順結(jié)腸走向由右下向左向下進(jìn)行按摩 3 使用潤(rùn)腸緩瀉藥 如通便靈 果尋 開(kāi)塞 高位截癱 護(hù)理措施七 防跌倒護(hù)理護(hù)理措施 1 積極巡視患者 臥床時(shí)加床欄 做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理2 24小時(shí)有陪人陪護(hù) 照顧生活起居 3 護(hù)士熟知 預(yù)防住院患者跌倒指南 并根據(jù)患者的具體情況 采取預(yù)防措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷 高位截癱 補(bǔ)充護(hù)理措施 消化道紊亂的護(hù)理脊髓損傷后 軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙 植物神經(jīng)功能失去平衡 病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀 全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹 腸鳴音減弱或消失 致使膈肌上升 下降受限 加重呼吸困難 此時(shí)應(yīng)禁食3 5日 必要時(shí)胃腸減壓 肛門(mén)排氣 肌注新斯的明 截癱病人肛門(mén)括約肌松弛 灌腸或肛管排氣時(shí) 肛管要插入15 20cm灌腸采取低壓慢速 受傷后病人也常發(fā)生消化道出血 如嘔血 黑便等 因此在應(yīng)用激素等藥物時(shí)應(yīng)警惕消化道出血 護(hù)士要加強(qiáng)觀(guān)察治療及用藥效果 對(duì)排便困難的護(hù)理要注意 飲食要定時(shí) 定質(zhì) 多食粗纖維菜 多飲水 防止大便干燥 適當(dāng)用緩瀉劑 訓(xùn)練病人做自行按摩 順著結(jié)腸走向行腹壁按摩 可促進(jìn)腸蠕動(dòng) 幫助排便 訓(xùn)練反射發(fā)生排便 幫助病人定時(shí)擴(kuò)張肛門(mén) 大便失禁時(shí)可用清潔灌腸法 連續(xù)灌腸1 2次 使大便1次排凈 恢復(fù)鍛煉對(duì)于在家進(jìn)行恢復(fù)功能鍛煉的截癱患者 首先一定要樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的勇氣和自信 其次 要在保證安全的同時(shí) 勞逸結(jié)合地進(jìn)行最大限度的功能鍛煉 肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)法每日3 4次做癱瘓平面以下的肌肉被運(yùn)活動(dòng) 包括揉 搓等按摩手法 促進(jìn)血液循環(huán) 保持肌肉豐滿(mǎn) 同時(shí)進(jìn)行癱瘓平面以下的各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 保持關(guān)節(jié)靈活 以防關(guān)節(jié)僵化而影響進(jìn)一步的功能鍛煉 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 相關(guān)知識(shí)提問(wèn) 高位截癱患者飲食指導(dǎo)1 評(píng)估病人飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)狀況 明確病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因及程度 2 向病人及家屬解釋加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要意義 并做好病人的心理護(hù)理 使病人有信心配合醫(yī)護(hù)人員 改善營(yíng)養(yǎng)狀況 增強(qiáng)免疫力 促進(jìn)損傷的愈合 增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心和繼續(xù)堅(jiān)強(qiáng)地活下去的決心 3 進(jìn)食時(shí) 安排病人盡量保持舒適的坐位 避免各種不良刺激 4 食物品種多樣 色 香 味俱全 以刺激病人的食欲 并允許病人按個(gè)人嗜好選擇食物的品種 相關(guān)知識(shí)提問(wèn) 5 給予高蛋白膳食 蛋白質(zhì)每日1 5 2g kg體重 豆類(lèi)及動(dòng)物蛋白應(yīng)占膳食蛋白的50 魚(yú)及畜肉含蛋白質(zhì)約為15 20 雞蛋為11 14 黃豆含蛋白質(zhì)高達(dá)40 左右 谷類(lèi)為植物蛋白 一般含蛋白7 10 6 碳水化合物適量 過(guò)多的碳水化合物導(dǎo)致過(guò)多的熱量 增加體內(nèi)脂肪 7 飲食中應(yīng)多用植物油 如花生油 芝麻油 菜籽油 豆油等 以利于潤(rùn)滑腸道 緩解便秘 8 選用富含植物纖維的食物 如粗糧 蔬菜 水果 豆類(lèi)及其它粗糙食物 以促進(jìn)排便 而且膳食纖維能縮短食物通過(guò)腸道時(shí)間 減少膽固醇在腸道內(nèi)的吸收 對(duì)降低膽固醇有益 查房小結(jié)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)做查房小結(jié) 謝謝