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病 例 分 享 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 李文妍 目錄 1 2 3 4 5 病史簡(jiǎn)介 入院檢查 入院診斷 病情進(jìn)展 轉(zhuǎn)歸 男性 51歲 身高175cm 體重80kg 因無(wú)明顯誘因腹痛 腹脹 發(fā)熱10天至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查 CRP47mg L 白細(xì)胞18 69 109 L 超聲示肝臟實(shí)質(zhì)彌漫性損傷 脾大 腹水 16層CT平掃示大網(wǎng)膜污垢狀改變 考慮腹膜炎 入我院消化內(nèi)科治療 予以抗感染 保肝及對(duì)癥治療 置腹腔引流管引流腹水 治療六天后因發(fā)熱 腹脹等無(wú)明顯好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步治療 患者較煩躁 鼻塞吸氧 仍發(fā)熱 38 血壓偏低 76 56 病史簡(jiǎn)介 既往用藥 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺針160mgqdivgtt還原型谷胱甘肽針2 4gqdivgtt 蘭索拉唑針30mgqdivgtt 美洛西林舒巴坦2 5gq12hivgtt奧硝唑針0 5gqdivgtt左氧氟沙星針0 6gqdivgtt 主要檢查 微生物培養(yǎng) 感染指標(biāo) 肝腎功能 體溫 38 6 WBC 21 8 109 L 中性粒細(xì)胞 96 7 CRP 53 22mg LPCT 31 37ng ml超敏CRP 84 01mg L 血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng) 腹腔引流液培養(yǎng)兩次均為大腸埃希菌陽(yáng)性 ESBL陽(yáng)性 藥敏結(jié)果示哌拉西林他唑巴坦 頭孢替坦 厄他培南 亞胺培南敏感 谷丙轉(zhuǎn)氨酶237U L 谷草轉(zhuǎn)氨酶308U L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶216 3U L 堿性磷酸酶100 2U L 肌酐 128umol L 入科檢查 入院診斷 1 2 3 休克 感染性 彌漫性腹膜炎 腹腔積液 抗感染治療 抗休克治療 保肝治療 其他輔助治療 比阿培南0 6gq6hivgtt替考拉寧0 3gq12hivgtt依替米星0 1gq12hivgtt 復(fù)方甘草酸苷160mgqdivgtt還原型谷胱甘肽2 4gqdivgtt 烏司他丁20iuq8hiv血必凈100mlq12hivgtt 氨溴索60mgq12hivgtt奧美拉唑40mgq12hiv磷酸肌酸2gqdivgtt 初始方案 初始方案 初始抗感染方案是否適宜呢 02 重癥的腹腔感染推薦碳青霉烯類藥物 01 輕至中度腹腔感染 可使用哌拉西林 他唑巴坦或阿米卡星加甲硝唑聯(lián)合治療 03 在每日相同劑量情況下 增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間 04 注意抗生素的替換使用 指南推薦 2013年ESBLs應(yīng)對(duì)策略 中國(guó)專家共識(shí) Mohnarin2008年度報(bào)告 腹腔感染病原菌分布及耐藥監(jiān)測(cè) 75 入科第四天 體溫39 5 心率130次 分 血壓129 68mmHg 血氧飽和度96 呼吸頻率25次 分 休克癥狀好轉(zhuǎn) 第一次方案調(diào)整 腹腔引流液培養(yǎng)仍為大腸埃希菌 ESBLs陽(yáng)性 藥敏結(jié)果對(duì)碳青霉烯類及哌拉西林他唑巴坦敏感 ESR4 2mm hCRP43 6mg L 依替米星 奧硝唑 入科第六天 體溫38 3 心率138次 分 血壓121 72mmHg 血氧飽和度94 呼吸頻率43次 分 精神煩躁 結(jié)明三項(xiàng)及T SPOT陰性 腹水染色未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 抗核抗體陰性 空腸穿孔 切除壞死小腸4cm 術(shù)中診斷 1 腸穿孔 彌漫性腹膜炎 感染性休克 癥狀體征 檢查結(jié)果 剖腹探查 指南推薦 危險(xiǎn)因素 主要臨床特征 微生物檢查 次要臨床特征 真菌擬診 引流管 營(yíng)養(yǎng)不良 影像學(xué)指征不明顯 G試驗(yàn)送檢 等待結(jié)果 腹腔彌散性感染 精神煩躁 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素 1項(xiàng)培養(yǎng)陽(yáng)性 2項(xiàng)次要臨床特征 1項(xiàng)主要臨床特征 重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南 CourseOfDisease 入科第七天 入科第九天 患者體溫回落明顯 至37 3 真菌葡聚糖145 5pg ml心率較快 血壓正常呼吸機(jī)輔助呼吸 氧飽和度99 患者體溫36 6 心率 血壓平穩(wěn)生命體征平穩(wěn) 癥狀好轉(zhuǎn) 癥狀體征好轉(zhuǎn) 檢查結(jié)果 第三次方案調(diào)整 癥狀體征 體溫37 3 心率71次 分血壓134 80mmHg血氧飽和度100 呼吸頻率17次 分 真菌葡聚糖79 1pg mlWBC 10 7 109 LN 97 5 痰培養(yǎng)兩次檢出鮑曼不動(dòng)桿菌 菌落數(shù)105cfu ml藥敏結(jié)果示米諾環(huán)素 多粘菌素B敏感 停用 替考拉寧加用 米諾環(huán)素0 1gqdivgtt 入科第十天 AB定植or感染 危險(xiǎn)因素 癥狀體征 培養(yǎng)結(jié)果 使用抗生素機(jī)械通氣 體溫升高WBC及N 偏高 痰培養(yǎng)檢出兩次菌落數(shù)105cfu ml 感染 檢出時(shí)間 與臨床癥狀改變時(shí)間吻合 指南推薦 頭孢哌酮舒巴坦 多粘菌素B 米諾環(huán)素 米諾環(huán)素 或多西環(huán)素 多黏菌素E氨基糖苷類碳青霉烯類 含舒巴坦復(fù)合制劑 或舒巴坦 碳青霉烯類抗生素 含舒巴坦的復(fù)合制劑 或舒巴坦 碳青霉烯類多黏菌素E喹諾酮類氨基糖苷類抗生素 XDRAB治療兩藥聯(lián)合方案 中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí) 米諾環(huán)素 含舒巴坦的復(fù)合制劑 或舒巴坦 碳青霉烯類多黏菌素E喹諾酮類氨基糖苷類抗生素 入科第十五天 比阿培南 依替米星 替考拉寧 奧硝唑 伏立康唑 米諾環(huán)素 84 3 抗感染用藥一覽表 入科當(dāng)天 入科第四天 入科第六天 入科第七天 入科第十天 入科第15天 手術(shù) 大腸埃希菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 呼吸機(jī) THANKS 謝 謝 觀 看