《肺結(jié)核護(hù)理》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《肺結(jié)核護(hù)理（67頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1 概述 是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病 是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問題 是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一 20世紀(jì)60年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器 使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到95 以上 20世紀(jì)80年代中期以來 結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì) 2 流行病學(xué) 全球疫情 全球有三分之一的人 約20億 曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染 WHO把印度 中國 俄羅斯 南非 秘魯?shù)?2個(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān) 高危險(xiǎn)性國家 每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)高達(dá)28萬 是各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍 3 流行病學(xué) WHO于1993年宣布結(jié)核病處于 全球緊急狀態(tài) 制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療 directlyobservedtreatmentshort course DOTS 作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容 4 病因與發(fā)病機(jī)制 一 結(jié)核分枝桿菌種屬放線菌目 分枝桿菌科 分枝桿菌屬分類人型 牛型 非洲型和鼠型 類 5 結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性 抗酸性 耐酸染色呈紅色 可抵抗鹽酸酒精脫色生長緩慢 形成典型的肉眼可見的菌落需3 5周抵抗力強(qiáng) 對(duì)干燥 冷 酸 堿抵抗力強(qiáng) 消毒方法 6 病因 生物學(xué)特性 濕熱80 5分鐘 95 1分鐘煮沸100 1分鐘可殺死70 酒精 需2分鐘對(duì)紫外線較敏感焚燒菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 類脂質(zhì) 蛋白質(zhì) 多糖類 7 二 流行病學(xué) 傳染源 痰菌陽性的開放性肺結(jié)核 傳播途徑 飛沫傳播為主要傳播途徑 易感人群自然抵抗力 與遺傳因素 生活貧困 居住擁擠 營養(yǎng)不良有關(guān) 特異性抵抗力 來自自然或人工感染 山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感 8 影響傳染性的因素 與排除菌量多少空間微滴密度通風(fēng)情況個(gè)體免疫力有關(guān)接觸的密切程度和時(shí)間長短化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響化療后菌量呈對(duì)數(shù)減少 活力也減弱或喪失 危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療 管理或治療不合理的涂陽患者 通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度 是減少肺結(jié)核傳播的有效措施 9 三 免疫力和變態(tài)反應(yīng) 免疫力 先天性和后天性變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌侵入人體4 8周后 引起變態(tài)反應(yīng) 細(xì)胞免疫和變態(tài)反應(yīng)同時(shí)存在 兩者的強(qiáng)弱 入侵結(jié)核菌的數(shù)量及毒力與疾病的發(fā)生 發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有關(guān) 10 四 初感染與再感染 機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染時(shí)局部反應(yīng)輕 全身癥狀重而易致死再感染時(shí)局部變態(tài)反應(yīng)劇烈 易愈合 無全身播散這種機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染和再感染的不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為科赫 Koch 現(xiàn)象 11 五 肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展 分為原發(fā)性和繼發(fā)性未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變 液化或空洞 支氣管播散 抵抗力強(qiáng) 化療后 吸收消散 纖維化 鈣化 空洞好轉(zhuǎn) 閉合 抵抗力 細(xì)菌的量和毒力 是否化療 12 病理 1 基本病理變化滲出為主病變 發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)增生為主病變 典型的結(jié)核結(jié)節(jié) 發(fā)生在機(jī)體抵抗力強(qiáng) 病變恢復(fù)階段 干酪樣壞死為主病變 發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng) 菌量多 機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng) 抵抗力低下時(shí) 13 臨床表現(xiàn) 癥狀 1 全身癥狀午后低熱 乏力 食欲減退 體重減輕 盜汗等 當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí) 可有高熱 婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng) 14 呼吸系統(tǒng)癥狀 2 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽 咳痰 多為干咳或咳少量粘液痰 伴繼發(fā)感染時(shí) 痰可呈膿性 咯血 1 3 1 2患者有不同程度的咯血胸痛 炎癥波及胸膜時(shí)出現(xiàn)疼痛呼吸困難 重癥肺結(jié)核 大量胸腔積液 15 臨床表現(xiàn) 體征 無異常體征肺尖部細(xì)濕啰音肺實(shí)變體征肺纖維化 對(duì)側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫胸腔積液體征 16 臨床類型 1 原發(fā)型肺結(jié)核 多見于少年兒童無癥狀或癥狀輕微 線表現(xiàn) 原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎肺門淋巴結(jié)炎 17 18 19 2 血行播散型肺結(jié)核 急性 粟粒型肺結(jié)核 多見于嬰幼兒和青少年 特別是抵抗力明顯下降的小兒 多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核 成人可由結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致一次或短期內(nèi)大量侵入血管 20 急性粟粒型肺結(jié)核 起病急 中毒癥狀重 持續(xù)高熱 極少有呼吸困難 常伴結(jié)核性腦膜炎 線表現(xiàn)早期肺紋理多大小密度 和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影 21 22 亞急性 慢性血行播散型肺結(jié)核 少量 多次分批侵入血管起病較緩 癥狀較輕 多無明顯中毒癥狀X線胸片雙上 中肺野為主大小不等 密度不同和分布不均的陰影 23 24 3 繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生于成人 病程長 易反復(fù)病情輕重多寡懸殊好發(fā)生于上葉尖后段和下葉背段 痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性 25 1 浸潤型肺結(jié)核 臨床表現(xiàn) 輕重不等 結(jié)核中毒癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀X線特點(diǎn)病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下小片狀或斑點(diǎn)狀陰影 可融合和形成空洞 中央密度較高 邊緣模糊 26 27 浸潤型肺結(jié)核 治療前抗癆6個(gè)月后 28 2 空洞型肺結(jié)核 多有支氣管播散 臨床癥狀多 發(fā)熱 咳嗽 咳痰和咯血 蟲蝕樣空洞薄壁空洞 29 30 3 結(jié)核球 干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合球內(nèi)有鈣化灶和液化壞死形成空洞80 以上有衛(wèi)星灶 直徑在2 4cm之間 多小于3cm 無明顯臨床癥狀 31 32 4 干酪性肺炎 多見于免疫力低下 結(jié)核菌量大 變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈者淋巴結(jié)中大量干酪樣壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi) 右上葉較多 初為大片滲出性病變 迅速干酪樣壞死 溶解形成無壁空洞 33 4 干酪性肺炎 臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重的中毒癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀 實(shí)變體征實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高 血沉增快 起病2 3周后痰菌陽性X線特點(diǎn) 密度增高陰影 密度不均勻 蟲蝕樣空洞 支氣管播散 34 35 36 5 纖維空洞型肺結(jié)核 病程長 反復(fù)進(jìn)展惡化 肺組織破壞嚴(yán)重 肺功能嚴(yán)重受損 空洞長期不愈 經(jīng)常排菌 主要傳染源 且常耐藥 成老大難問題 臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困難 37 5 纖維空洞型肺結(jié)核 線表現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生 伴支氣管播散 造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣患側(cè)肺組織收縮 縱隔向患側(cè)移位胸膜粘連和代償型肺氣腫 38 39 40 結(jié)核性胸膜炎 常見于青壯年 中毒癥狀重結(jié)核性干性胸膜炎胸痛胸膜摩擦音結(jié)核性滲出性性胸膜炎呼吸困難胸腔積液體征 發(fā)紺 41 42 5 其他肺外結(jié)核 按部位和器官命名骨結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核 43 6 菌陰肺結(jié)核 三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性 診斷標(biāo)準(zhǔn)典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效排除其他非結(jié)核疾患 44 輔助檢查 1 結(jié)核菌檢查 標(biāo)本來源痰經(jīng)纖維支氣管鏡采集的下呼吸道分泌物支氣管沖洗液支氣管肺泡灌洗液 BAL 肺及支氣管活檢標(biāo)本 45 痰結(jié)核桿菌檢查 痰標(biāo)本的收集 多次查痰初診患者送3份標(biāo)本 即清晨痰 夜間痰和即時(shí)痰 復(fù)診患者每次送2份痰標(biāo)本 痰涂片檢查簡單 快速 易行和可靠 但欠敏感 培養(yǎng)法診斷的金標(biāo)準(zhǔn)需4 8周 陽性結(jié)果隨時(shí)報(bào)告 8周仍未生長報(bào)告陰性 確診肺結(jié)核 46 輔助檢查 2 結(jié)核菌素試驗(yàn)檢出結(jié)核菌感染 而非檢出結(jié)核病 對(duì)兒童 少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義 不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng) 方法 PPD 左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1 3處 0 1ml 5IU 皮內(nèi)注射 47 結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)果判斷 48 72小時(shí)觀察及判斷結(jié)果 測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑 平均直徑 橫徑 縱徑 2 mm為陰性5 9mm弱陽性10 19mm陽性 20mm或雖 20mm但局部出現(xiàn)水泡和壞死為強(qiáng)陽性 48 結(jié)核菌素試驗(yàn) 臨床意義 陽性僅表示結(jié)核感染 強(qiáng)陽性提示體內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核3歲以下強(qiáng)陽性 新近感染的活動(dòng)性結(jié)核新感染 2年內(nèi)反應(yīng)從 10mm增加至10mm以上 且增加至少6mm 49 陰性反應(yīng)結(jié)果兒童 一般表明未受過結(jié)核菌的感染 可除外結(jié)核病 以下情況不能排除結(jié)核病 感染后4 8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)營養(yǎng)不良 HIV感染 麻疹 水痘 癌癥 嚴(yán)重的細(xì)菌感染和卡介苗接種后 多為10mm以內(nèi) 結(jié)核菌素試驗(yàn) 臨床意義 50 輔助檢查 3 X線胸部檢查 是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的主要方法平片確定病變范圍 部位 性質(zhì) 對(duì)觀察療效 判斷傳染性有參考意義 X線表現(xiàn) 滲出 干酪樣病灶 空洞 纖維化 鈣化 硬結(jié)病灶 CT 51 輔助檢查 4 纖維支氣管鏡檢查 應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷 可取活體組織行病理檢查 分枝桿菌培養(yǎng) 5 其他檢查 血液檢查一般無異常 活動(dòng)性肺結(jié)核血沉增快 52 治療要點(diǎn) 1 化學(xué)藥物治療原則 早期 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合 53 治療要點(diǎn) 常用抗結(jié)核病藥物異煙肼 isoniazid INH H 利福平 rifampicin RFP R 吡嗪酰胺 pyrazinamide PZA Z 鏈霉素 streptomycin SM S 乙胺丁醇 ethambutol EMB E 殺菌 防止耐藥菌產(chǎn)生 滅菌 54 治療要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)治療方案 初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZE 4HR間歇用藥方案2H3R3Z3E3 4H3R3 55 治療 2 初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZ 4HR間歇用藥方案2H3R3Z3 4H3R3 56 治療 3 復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZSE 4 6HR間歇用藥方案2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 57 治療 療效判定 首要指標(biāo)是痰結(jié)核菌檢查持續(xù)3個(gè)月呈陰性 X線檢查和臨床表現(xiàn)作為參考 耐藥肺結(jié)核 痰菌轉(zhuǎn)陰后 繼續(xù)治療18 24個(gè)月 板式組合藥和復(fù)全固定劑量組合藥 58 治療 咯血治療小量咯血 休息 安慰 消除緊張 臥位休息止血 應(yīng)用氨基己酸 氨苯甲酸 酚磺乙胺 止血敏 卡絡(luò)柳鈉 安絡(luò)血 中量咯血休息 59 中量和大咯血 休息 呼氧止血 垂體后葉素 高血壓 冠心病 心力衰竭 孕婦禁用 輸血大咯血行纖支鏡檢查 局部止血 60 治療 防止窒息消除緊張不要屏氣 輕輕將血塊咯出及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息先兆咯血停止 胸悶 氣憋 唇甲發(fā)紺面色蒼白 冷汗淋漓 煩躁不安 61 治療 應(yīng)及時(shí)搶救頭低腳高45 的俯臥位同時(shí)拍擊健側(cè)背部 保持充分體位引流盡快使積血和血塊由氣管排出行氣管插管或氣管切開出血不止 行纖支鏡止血或手術(shù) 62 治療 糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重毒性癥狀大量胸腔積液手術(shù)治療 63 護(hù)理診斷 營養(yǎng)失調(diào)體溫過高氣體交換受損潛在并發(fā)癥個(gè)人執(zhí)行治療方案無效 64 護(hù)理措施 一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理結(jié)核中毒癥狀咯血護(hù)理胸腔穿刺護(hù)理 65 護(hù)理措施 用藥護(hù)理抗結(jié)核藥止血藥鎮(zhèn)靜劑心理護(hù)理 66 健康教育 介紹疾病基本知識(shí)飲食休息與運(yùn)動(dòng)用藥指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè) 67 謝謝