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導(dǎo)讀 心血管系統(tǒng)的解剖和生理基礎(chǔ)高血壓慢性心力衰竭 第一章心血管系統(tǒng)的解剖和生理基礎(chǔ) 心臟 體循環(huán)與肺循環(huán) 心臟的血液供應(yīng)左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟的功能心臟的生物電活動(dòng)心臟的泵血功能 心臟的生物電活動(dòng)心肌細(xì)胞的跨膜電位靜息電位 大多數(shù)心肌細(xì)胞在精息狀態(tài)時(shí) 細(xì)胞膜內(nèi)外的電位差約為90mV 如果以細(xì)胞外液的電位為0 則細(xì)胞內(nèi)外電位為 90mV 這被稱為心肌細(xì)胞的靜息電位 動(dòng)作電位 是心肌細(xì)胞興奮時(shí)所產(chǎn)生的瞬間電位變化 包括除極化與復(fù)極化兩個(gè)階段 分為4個(gè)時(shí)相 即0 1 2及第3相 舒張期為第4期 特點(diǎn)不同類型心肌細(xì)胞的跨膜電位不一樣 心臟的泵血功能心動(dòng)周期定義 心臟一次收縮和舒張構(gòu)成的一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期組成 收縮期和舒張期 影響心輸出量的因素心動(dòng)周期定義 心臟一次收縮和舒張構(gòu)成的一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期組成 收縮期和舒張期心率每搏量前負(fù)荷 心室收縮前左心室的血液充盈壓后負(fù)荷 血液由左心室泵入主動(dòng)脈所受的阻力動(dòng)脈壓力收縮力 左心室收縮所產(chǎn)生的 擠壓力 又稱正性肌力 心臟泵血功能的評(píng)價(jià)定義每搏輸出量 一側(cè)心室在一次心搏中射出的血液量70ml射血分?jǐn)?shù) 搏出量與心室舒張末期容積的百分比55 65 每分輸出量 一側(cè)心室每分鐘射出的血液總量 等于心率與每搏輸出量的乘積4 5 6 0L min心指數(shù) 以體表面積計(jì)算心輸出量3 0 3 5L min m2 血管 血管分類動(dòng)脈靜脈微動(dòng)脈微靜脈毛細(xì)血管 動(dòng)脈和靜脈的基本結(jié)構(gòu)外膜平滑肌層彈力層內(nèi)膜 內(nèi)皮 血壓的定義血液作用于單位面積動(dòng)脈壁上的壓力兩個(gè)測(cè)量值收縮壓舒張壓 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí) 則以較高的分級(jí)為準(zhǔn) 2005年中國高血壓防治指南指出 血壓的測(cè)量偶測(cè)血壓 診所血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 影響血壓的血液動(dòng)力的因素 影響血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制 血壓調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)感受器調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié) 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS 最重要的長期調(diào)控血壓的機(jī)制近球細(xì)胞感知入球小動(dòng)脈的壓力下降近球細(xì)胞釋放腎素入血腎素作用于血管緊張素原 使之轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 I肺內(nèi)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素 I轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 II血管緊張素 II與血管緊張素受體結(jié)合收縮小動(dòng)脈 刺激腎上腺釋放醛固酮醛固酮作用于腎小管增加鈉水的重吸收 血中高濃度的鈉使組織間的液體大量彌散入血血容量擴(kuò)大血壓恢復(fù)正常當(dāng)近球細(xì)胞感知血壓恢復(fù)正常時(shí) 停止釋放腎素 血管緊張素I形成 血管緊張素原腎素激肽 由JG細(xì)胞釋放 血管緊張素IACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 血管緊張素II緩激肽 結(jié)合于AT1受體 血管收縮活動(dòng)醛固酮分泌總外周阻力鈉和水潴留血壓增加 第二章高血壓 高血壓的概述 高血壓的定義2005年中國高血壓防治指南定義高血壓為收縮壓 140mmHg和 或舒張壓 90mmHg 85mmHg 高血壓的分類原發(fā)性高血壓 90 95 繼發(fā)性高血壓 高血壓的分級(jí)2005年中國高血壓防治指南提出 若患者的收縮壓愈舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí) 則以較高的分級(jí)為準(zhǔn) 高血壓可能的形成機(jī)制電解質(zhì)紊亂交感神經(jīng)系統(tǒng) SNS 活性改變腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS 異常 高血壓可能的形成機(jī)制電解質(zhì)紊亂鈉 液體潴留 血管收縮鉀 血管擴(kuò)張 交感神經(jīng)系統(tǒng) SNS 活性改變壓力感受器不能感受動(dòng)脈血管壁張力的異常增加去甲腎上腺素的水平升高 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)異常腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)不能適時(shí)終止其自身反應(yīng) 左心室肥厚 心電圖 超聲心動(dòng)圖或X線 蛋白尿和 或血漿肌酐輕度升高至106 177mmol L 1 2 2 0mg dl 超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù) 頸 髂 股或主動(dòng)脈 視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄 高血壓對(duì)機(jī)體的影響 高血壓對(duì)腦的影響高血壓是引起腦卒中的主要原因高血壓動(dòng)脈瘤腦出血 長期高血壓 攻擊動(dòng)脈壁的薄弱部位 動(dòng)脈瘤 高血壓對(duì)腎臟的影響腎硬化腎臟萎縮腎臟功能衰竭 并存的臨床情況 腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭 腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭 血肌酐 177mmol L或2 0mg dL 血管疾病主動(dòng)脈夾層有癥狀的動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫 知曉率治療率控制率 30 2 24 7 6 1 高血壓的治療 治療目標(biāo) 最大限度降低心血管病的死亡和死亡的總危險(xiǎn) 干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素如吸煙 高膽固醇血癥或糖尿病 適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況 降低血壓血壓降至140 90mmHg以下老年患者SBP降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病患者降至130 80mmHg以下 高血壓的非藥物療法適應(yīng)癥 輕癥高血壓早期診斷的輕中度高血壓尚未發(fā)生器質(zhì)性損害 高血壓的非藥物療法減重建議體重指數(shù) kg m2 應(yīng)控制在24以下合理膳食減少鈉鹽 WHO建議每人每日食鹽量不超過6克 天減少膳食脂肪 總脂肪 總熱量的30 飽和脂肪酸 10 注意補(bǔ)充鉀和鈣多吃蔬菜和水果限制飲酒 不提倡飲酒增加體力活動(dòng)減輕精神壓力 保持平衡心理其他 戒煙 高血壓的藥物治療適應(yīng)癥 血壓水平升高 存在器官損害 存在臨床心血管疾病或其它危險(xiǎn)因素 降壓藥物治療原則從較小的有效劑量開始 逐步增加劑量 每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi) 最好使用一天一次給藥而又持續(xù)24小時(shí)的藥物 采用兩種或者多種降壓藥物聯(lián)合治療 避免藥物不良反應(yīng) 特殊病人群體的降壓考慮老年人 建議降壓目標(biāo)為 150mmHg冠心病心力衰竭腎臟疾病糖尿病高血壓慢性腎病 治療相關(guān)危險(xiǎn)因素降脂治療抗血小板治療血糖控制 治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖 6 1mmol L或HbA1c 6 5 抗高血壓藥物的分類利尿劑 受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACE 抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑血管擴(kuò)張劑和外周 阻滯劑中樞 2 激動(dòng)劑 5類一線降壓藥物 ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 普利ARB 血管緊張素受體抑制劑 沙坦 受體阻滯劑 BLOCK 鈣離子拮抗劑 CCB 地平利尿劑 Diuretic 復(fù)合制劑 谷峰比值 troughtopeakratio 是美國FDA首先推薦的評(píng)價(jià)降壓藥物的一項(xiàng)重要指標(biāo) 反應(yīng)兩次用藥期間藥物作用維持時(shí)間的長短 一般要求 50 降壓藥物第二次給藥前血壓下降值T P比值 100 降壓藥物療效最大時(shí)的血壓下降值 第三章慢性心力衰竭的診斷與治療 心力衰竭概述 是任何原因的初始心肌損傷 心肌梗死 血液動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重 炎癥 引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化 最終導(dǎo)致心室泵血功能低下是一種進(jìn)行性病變 一旦起始以后 即使沒有新的心肌損害 臨床亦處于穩(wěn)定階段 自身仍可不斷發(fā)展 心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群 是各種心臟病的嚴(yán)重階段 其發(fā)病率高 5年存活率與惡性腫瘤相仿?lián)覈?0家醫(yī)院住院病例調(diào)查 心力衰竭住院率只占同期心血管病的20 但死亡率卻占40 提示預(yù)后嚴(yán)重 廣泛的冠脈病變限制了血液供應(yīng)心功能下降導(dǎo)致慢性缺血雖未達(dá)到心肌細(xì)胞不可逆損傷或靜息時(shí)胸痛的程度 但影響心臟收縮能力 導(dǎo)致心室代償性肥厚 可能的原因1 心功能 心功能 可能不是慢性缺血而是反復(fù) 短暫缺血發(fā)生緩慢形成缺血后心室功能 心肌頓抑 可能的原因2 心功能分級(jí) 一級(jí) 體力活動(dòng)不受限制 日?；顒?dòng)不引起心功能不全的表現(xiàn) 二級(jí) 即心衰 度 體力活動(dòng)輕度受限制 一般活動(dòng)可引起乏力 心悸和呼吸困難等癥狀 三級(jí) 即心衰 度 體力活動(dòng)明顯受限制 輕度活動(dòng)即可引起乏力 心悸和呼吸困難等癥狀四級(jí) 即心衰 度 體力活動(dòng)重度受限制 病人不能從事任何活動(dòng) 即使在休息時(shí)也可出現(xiàn)心衰的各種癥狀和體征 心力衰竭治療原則 去處或緩解基本病因瓣膜性心臟病缺血性心肌病其它 甲亢 室壁瘤等去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常糾正貧血 電解質(zhì)紊亂注意是否并發(fā)肺梗死 改善生活方式 降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性戒煙 戒酒 減輕體重控制高血壓 高血脂 糖尿病低鹽 低脂飲食 心衰者每日稱體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)預(yù)防感冒或感染 密切觀察病情演變及定期隨訪了解患者的依從性了解藥物的不良反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取措施關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問題對(duì)心衰的有效性 安全性及作用機(jī)制均未驗(yàn)證不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療注意避免應(yīng)用的藥物非甾體抗炎藥物 如消炎痛等 類抗心律失常藥 心力衰竭藥物治療 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑ACEI 受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用 ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn) 目前原則上先用ACE抑制劑 有副作用可改用ARBARB與ACEI相同 亦能引起低血壓 高血鉀及腎功能損害惡化 心力衰竭患者對(duì) 受體阻滯劑有禁忌證時(shí) 可ARB與ACEI合用ACE抑制劑和ARB合用 阻斷AngII的作用更完全 同時(shí)保持增加KKS 緩激肽旁路系統(tǒng) 作用 cAMP依賴性藥物的靜脈應(yīng)用 由于缺乏有效的證據(jù) 以及考慮到此類藥物的毒性 不主張對(duì)慢性心衰患者長期 間歇靜脈滴注此類正性肌力藥對(duì)心臟移植前的終末期心衰 心臟手術(shù)后心肌頓抑所致的急性心衰 以及難治性心衰可考慮短期支持應(yīng)用3 5d推薦劑量 多巴酚丁胺2 5 g kg min 米力農(nóng)50 g kg負(fù)荷量 繼以0 375 0 750 g kg min cAMP依賴性藥物與猝死的問題 ATP 腺苷酸環(huán)化酶活化 cAMP 受體激動(dòng)劑 5 AMP 磷酸二脂酶 多巴酚丁胺 多巴胺 安力農(nóng) 米力農(nóng) 降解 磷酸 腺苷 環(huán)磷腺苷 葡胺 鈣超載 cAMP依賴性藥物 cAMP異常高濃度 鈣超載 cAMP補(bǔ)充類藥物 cAMP正常濃度 鈣超載 謝謝