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第六章新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理 1 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 2 新生兒期 臍帶結(jié)扎 生后28天圍生期 妊娠28周 生后7天 第一節(jié)概述 3 新生兒分類 根據(jù)體重根據(jù)胎齡根據(jù)出生體重和胎齡關(guān)系根據(jù)出生后周齡根據(jù)出生時(shí)情況 4 新生兒分類 根據(jù)胎齡 1 足月兒 37W 胎齡 42W 2 早產(chǎn)兒 未成熟兒 28W 胎齡 37W 3 過(guò)期產(chǎn)兒 胎齡 42W 5 新生兒分類 根據(jù)體重1 正常出生體重兒 2500 4000g2 低出生體重兒 生后1h內(nèi)測(cè)量 體重4000g 6 新生兒分類 根據(jù)出生體重和胎齡關(guān)系1 小于胎齡兒 指出生體重在同齡兒平均體重第10百分位以下的新生兒 足月小樣兒 胎齡已足月而出生體重 2500g的新生兒 2 適于胎齡兒 指出生體重在同胎齡兒平均體重第10 90百分位的新生兒 3 大于胎齡兒 指出生體重在同胎齡兒平均體重第90百分位以上的新生兒 7 根據(jù)出生后周齡分類 1 早期新生兒 生后1周以內(nèi)的新生兒 也屬于圍生兒 2 晚期新生兒 出生后第二周開(kāi)始至第四周末的新生兒 新生兒分類 8 按照出生時(shí)情況分類 正常新生兒 高危新生兒 指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒1 出生時(shí)異常的新生兒 窒息 早產(chǎn) 臍帶繞頸等2 母親有異常妊娠史 糖尿病 吸毒 酗酒等3 母親有異常分娩史 如羊膜早破 羊水污染等 9 第二節(jié)正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理 Normalterminfant 正常足月兒37W GA 42W 出生體重2500g以上 身長(zhǎng)在47cm以上 無(wú)畸形和疾病的活嬰 Prematureinfant 早產(chǎn)兒又稱未成熟兒 28W GA 37W 出生體重低于2500g 身長(zhǎng)不足47cm的活嬰 10 足月兒外觀特點(diǎn) 一般來(lái)說(shuō) 正常足月兒哭聲響亮 肌肉有一定張力 四肢屈曲 皮膚紅潤(rùn) 皮下脂肪豐滿 胎毛少 耳殼軟骨發(fā)育好 指甲達(dá)到或超過(guò)指尖 乳暈清楚 乳頭突起 乳房可捫到結(jié)節(jié) 整個(gè)足底有較深的足紋 男嬰睪丸下降 女?huà)氪箨幋礁采w小陰唇 11 12 早產(chǎn)兒哭聲輕微 頸肌軟弱 四肢肌張力低下 皮膚薄而紅嫩 胎毛多 耳殼軟 指甲未達(dá)到指尖 乳暈不清 乳腺結(jié)節(jié)不能觸到 足底紋理少 男嬰睪丸未降或全下降 女?huà)氪箨幋讲荒芨采w小陰唇 早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn) 13 早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn) 14 1 呼吸系統(tǒng) 肺內(nèi)液30 35ml kg 分娩前 產(chǎn)道擠壓 1 3 1 2由口鼻排出 建立呼吸后 1 2 2 3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收 1 肺液吸收延遲 濕肺 正常足月兒與早產(chǎn)兒的特點(diǎn) 足月兒 15 胸廓呈圓桶狀 肋間肌薄弱 呼吸靠隔肌升降 3 腹式呼吸 呼吸道狹窄 粘膜柔嫩 血管豐富 纖毛運(yùn)動(dòng)差 2 感染后易呼吸困難 呼吸中樞發(fā)育不成熟 4 呼吸節(jié)律不規(guī)則 頻率快 正常40 45次 分過(guò)速 60次 分過(guò)慢 30次 分 16 呼吸中樞發(fā)育不成熟 呼吸淺快不規(guī)則 1 周期性呼吸 呼吸停止 20秒 不伴有心率減慢及發(fā)紺 2 呼吸暫停 指呼吸停止時(shí)間超過(guò)15 20秒 或呼吸停止不到15秒 但伴心率 100次 分及發(fā)紺 肌張力減低 3 表面活性物質(zhì)缺乏 肺透明膜病 早產(chǎn)兒 17 1 出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化 胎盤(pán) 臍血循環(huán)終止 肺循環(huán)阻力 右心壓力 肺血流 回流至左心血量 體循環(huán)壓力 卵圓孔 動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉 2 循環(huán)系統(tǒng) 18 胎兒血液循環(huán) 生后血液循環(huán) 循環(huán)系統(tǒng) 19 2 循環(huán)系統(tǒng) 2 心率 足月兒波動(dòng)范圍大約為100 150次 分 平均120 140次 分 早產(chǎn)兒更快 3 血壓足月兒50 80 30 50mmHg平均70 50mmhg早產(chǎn)兒偏低 動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉常常延遲可導(dǎo)致心肺負(fù)荷 引起充血性心衰 腎臟損害及壞死性小腸炎 20 足月兒 消化道面積相對(duì)較大 管壁薄 通透性高 有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收 腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進(jìn)入血循環(huán) 1 引起中毒癥狀過(guò)敏現(xiàn)象 3 消化系統(tǒng) 21 3 胎便 生后12小時(shí)開(kāi)始排泄 3 4天內(nèi)排完 若超過(guò)24小時(shí)還未見(jiàn)胎便排出 應(yīng)排除消化道畸形 2 易溢乳 嘔吐賁門(mén)括約肌松弛 胃呈水平位 幽門(mén)括約肌較發(fā)達(dá) 不易過(guò)早喂淀粉類食物 22 賁門(mén)括約肌松 容量小 胃食道返流消化酶不足 膽酸分泌少 不易將脂肪乳化 脂肪消化吸收差 在缺血缺氧和喂養(yǎng)不當(dāng)時(shí) 壞死性小腸結(jié)腸炎 NEC 肝功能不完善凝血因子不足 顱內(nèi)出血 肺出血蛋白質(zhì)合成不足 低蛋白水腫肝糖元儲(chǔ)備少 低血糖葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低 生理性黃疸重 2 消化系統(tǒng) 早產(chǎn)兒 23 腎小球?yàn)V過(guò)率低 濃縮功能差 水腫 脫水腎處理酸堿負(fù)荷能力不足 故新生兒易發(fā)生代謝性酸中毒 一般生后24h內(nèi)排尿 少數(shù)48h 一周內(nèi)每日20次 排尿量為40 60ml kg d 足月兒 4 泌尿系統(tǒng) 腎濃縮功能更差 低鈉血癥 牛乳喂養(yǎng)時(shí) 因蛋白質(zhì)含量和酪蛋白比例均高 易引起晚期代謝性酸中毒 故人工喂養(yǎng)早產(chǎn)兒應(yīng)采用早產(chǎn)兒配方奶粉 早產(chǎn)兒 24 5 血液系統(tǒng) 出生時(shí)血液中紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白較高 以后逐漸下降 血紅蛋白中胎兒血紅蛋白約占70 80 5周后降至55 足月兒出生時(shí)白細(xì)胞較高 第3天開(kāi)始下降 分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主 胎兒期肝臟維生素K儲(chǔ)存量少 凝血因子活性低 故生后常規(guī)注射維生素K1以防新生兒出血癥的發(fā)生 白細(xì)胞和血小板稍低于足月兒 紅細(xì)胞生成素水平低下 先天性鐵儲(chǔ)備少 血容量迅速增加 生理性貧血出現(xiàn)早 且胎齡越小 貧血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng) 程度越嚴(yán)重 維生素K儲(chǔ)備不足 易引起肺出血和顱內(nèi)出血 新生兒 早產(chǎn)兒 25 6 神經(jīng)系統(tǒng) 覓食反射 吸吮反射 握持反射 擁抱反射 26 體溫調(diào)節(jié)中樞功能差 皮下脂肪薄 體表面積相對(duì)較大 易散熱 因此體溫容易受環(huán)境溫度影響 易出現(xiàn)脫水熱 低體溫 寒冷損傷綜合征 7 體溫調(diào)節(jié) 早產(chǎn)兒 27 能量 總熱量 生后第一周50 75kcal kg d 100 120kcal kg d 早產(chǎn)兒生后數(shù)周內(nèi)常需腸道外營(yíng)養(yǎng)液體需要量與體重 日齡 環(huán)境溫度和濕度及臨床情況有關(guān) 水 第1天 60 100ml kg以后每日增加30ml kg直至每日150 180ml kg 8 能量及體液代謝 需要量1 2mmol kg d 生后10天內(nèi)血鉀水平較高 一般不需補(bǔ)充 鈉 鉀 28 非特異性免疫功能 屏障功能 淋巴結(jié) 補(bǔ)體中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞特異性免疫功能 IgA IgM不能通過(guò)胎盤(pán) 非特異性和特異性免疫功能均不成熟 9 免疫系統(tǒng) 早產(chǎn)兒免疫功能更不成熟 補(bǔ)體 吞噬細(xì)胞 sIgA IgG也低 極易發(fā)生重度感染 29 1 生理性體重下降 2 生理性黃疸 3 上皮珠和 馬牙 4 乳腺腫大和假月經(jīng) 5 新生兒紅斑及粟粒疹 10 常見(jiàn)特殊生理狀態(tài) 30 上皮珠 31 粟粒疹 32 新生兒紅斑 33 尿布疹 34 常見(jiàn)護(hù)理診斷 不能維持自主呼吸 與早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟有關(guān) 有窒息的危險(xiǎn) 與嗆奶 嘔吐有關(guān) 有體溫改變的危險(xiǎn) 與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與吸吮 吞咽 消化吸收功能差有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān) 35 護(hù)理措施 保暖 呼吸管理 預(yù)防感染 觀察病情 補(bǔ)液管理 糾酸 健康教育 喂養(yǎng) 36 1 保持呼吸道通暢 清除口鼻分泌物 仰臥時(shí)可在肩下放置軟墊 避免頸部彎曲 2 早產(chǎn)兒缺氧 間斷 低流量給氧 防中毒呼吸暫停 觸覺(jué)刺激 1 呼吸管理 37 2 維持體溫穩(wěn)定 1 適中溫度 保持體溫 35 5 36 5 一天內(nèi)體溫差不超過(guò)1 溫箱 輻射臺(tái) 2000g 2 監(jiān)測(cè)體溫變化中性溫度 使機(jī)體代謝 氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適宜的環(huán)境溫度 與體重和日齡密切相關(guān) 38 母乳 生后立即 半小時(shí) 哺乳 提倡按需哺乳配方乳 無(wú)母乳者 喂乳量根據(jù)新生兒的體重 日齡及耐受能力而定 以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為宜 標(biāo)準(zhǔn)奶后安靜 無(wú)腹脹 體重增長(zhǎng)理想 15 30g d 吸吮能力差 吞咽功能差 滴管 鼻飼 靜脈 3 合理喂養(yǎng) 足月兒 早產(chǎn)兒 39 嚴(yán)格遵守消毒隔離制度接觸新生兒前應(yīng)嚴(yán)格洗手護(hù)理和操作時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌 工作人員或新生兒感染性疾病隔離病室內(nèi)應(yīng)有空氣凈化裝置室內(nèi)物品定期更換 每日消毒做好暖箱的日常清潔消毒工作每日更換氧氣濕化瓶 吸引器 暖箱水槽中的水皮膚 臍帶護(hù)理每日沐浴 4 預(yù)防感染 40 5 補(bǔ)液管理 糾酸 如需補(bǔ)液 計(jì)量要精確 輸液泵 定時(shí)觀察并記錄 防止醫(yī)源性高血糖 低血糖發(fā)生 糾酸 呼酸 機(jī)械通氣代酸 靜脈注射葡萄糖溶液加碳酸氫鈉 6 密切觀察病情 41 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) 指導(dǎo)家長(zhǎng)注意保暖 加強(qiáng)體溫的檢測(cè)促進(jìn)母嬰感情建立 母嬰同室 感情交流 鼓勵(lì)參與護(hù)理指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)與技能 介紹如何喂養(yǎng) 保暖 皮膚護(hù)理 何時(shí)預(yù)防接種 新生兒篩查等知識(shí) 對(duì)疑是先天性甲狀腺功能減低癥 苯丙酮尿癥和半乳糖血癥等先天代謝缺陷者 可建議篩查 8 健康宣教 42 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 1 掌握新生兒窒息 新生兒HIE護(hù)理診斷 護(hù)理措施2 掌握各種新生兒疾病的概念 病因 臨床表現(xiàn) 3 熟悉各種新生兒疾病的發(fā)病機(jī)制 治療原則 重點(diǎn) 1 新生兒窒息臨床表現(xiàn) 治療2 新生兒缺氧缺血性腦病臨床表現(xiàn)難點(diǎn) 1 新生兒窒息病理生理 臨床表現(xiàn)2 新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機(jī)制 43 第三節(jié)新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的護(hù)理 新生兒窒息 胎兒娩出后1min 無(wú)呼吸或者未建立規(guī)律呼吸 而致低氧血癥和混合性酸中毒若出生時(shí)無(wú)窒息 而數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息 HIE 是指因各種圍生高危因素所致新生兒窒息 進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 44 病因 窒息的本質(zhì)是缺氧 凡能造成胎兒或新生兒缺氧 引起血氧濃度降低的任何因素 孕母因素 妊高癥 年齡 心肺功能不全胎盤(pán)因素 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝臍帶因素 臍帶繞頸 臍帶脫垂胎兒因素 早產(chǎn)兒 巨大兒 畸形分娩因素 頭盆不稱 宮縮無(wú)力 45 病理生理 1 窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸 循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息 呼吸抑制或停止 肺泡不張 缺氧 酸中毒 表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少 肺血管阻力增加 胎兒循環(huán)重新開(kāi)放 持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 加重缺氧 缺血 酸中毒 不可逆器官損傷 46 病理生理 2 呼吸改變 1 原發(fā)性呼吸暫停 缺氧初期 呼吸代償性加深加快 如缺氧未及時(shí)糾正 隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止 心率減慢 即原發(fā)性呼吸暫停 患兒肌張力存在 血壓稍升高 伴有紫紺 若病因解除 經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸 47 病理生理 2 繼發(fā)性呼吸暫停 缺氧持續(xù)存在 則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸 繼而出現(xiàn)呼吸停止 即繼發(fā)性呼吸暫停 肌張力消失 蒼白 心率和血壓持續(xù)下降 需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸 否則將死亡 48 病理生理 3 各器官缺血缺氧改變窒息開(kāi)始時(shí) 體內(nèi)血液重新分布 肺 腸 腎 肌肉和皮膚等血流減少 而腦 心肌和腎上腺的血流增多 如低氧血癥持續(xù)存在 腦 心肌和腎上腺的血流量也減少 導(dǎo)致心肌功能受損 心率和動(dòng)脈血壓下降 生命器官供血減少 腦損傷發(fā)生 49 病理生理 缺氧可致細(xì)胞代謝 功能障礙和結(jié)構(gòu)異常 甚至死亡 是細(xì)胞損傷從可逆到不可逆的演變過(guò)程 以腦細(xì)胞對(duì)缺氧最敏感 其次是心肌 肝和腎上腺細(xì)胞 而纖維 上皮及骨骼肌的耐受性較高 復(fù)蘇后由于血流再灌注發(fā)生血流再灌注損傷 4 血液生化和代謝改變混合性酸中毒 糖代謝紊亂 高膽紅素血癥 低鈉血癥 低鈣血癥 50 臨床表現(xiàn) 早期 胎動(dòng)增加 胎心 160次 分晚期 胎動(dòng)減少 胎心 100次 分 羊水污染呈黃綠色或墨綠色 51 臨床表現(xiàn) Apgar評(píng)分 52 臨床表現(xiàn) Apgar評(píng)分 生后1分鐘評(píng)分 正常 8 10分輕度窒息 4 7分重度窒息 0 3分生后5分鐘評(píng)分 仍 6分 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 53 1 呼吸系統(tǒng) 發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征 肺透明膜病 呼吸暫停等 2 循環(huán)系統(tǒng) 輕癥時(shí)有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌損害 嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰 3 泌尿系統(tǒng) 急性腎衰時(shí)有尿少 蛋白尿 血尿素氮及肌酐增高 腎靜脈栓塞時(shí)可見(jiàn)肉眼血尿 4 消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍 壞死性小腸結(jié)腸炎 黃疸加重等 5 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血 6 機(jī)體代謝方面 糖原消耗增加 無(wú)氧酵解加速 引起低血糖 低鈣血癥 低鈉血癥及酸中毒 3 機(jī)體各器官受累及表現(xiàn) 54 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血?dú)夥治?二氧化碳分壓升高 PH和氧分壓降低血生化檢查 有血清鉀 鈉 鈣 鎂及血糖降低 頭顱B超或者CT顯示腦水腫或顱內(nèi)出血 腦電圖 有助于臨床確定腦病變嚴(yán)重程度 判斷預(yù)后和對(duì)驚厥的診斷 55 處理要點(diǎn) 1 以預(yù)防為主 一旦發(fā)生及時(shí)搶救 動(dòng)作迅速準(zhǔn)確 輕柔 避免發(fā)生損傷 2 估計(jì)胎兒娩出后有窒息危險(xiǎn)者 應(yīng)做好復(fù)蘇準(zhǔn)備 包括醫(yī)生 護(hù)士 藥品 器械等 3 一旦出現(xiàn)新生兒窒息應(yīng)按ABCDE步驟進(jìn)行復(fù)蘇 A 清理呼吸道 B 建立呼吸 增加通氣 C 維持正常循環(huán) D 藥物治療 E 評(píng)價(jià)和環(huán)境 A是根本 B是關(guān)鍵 E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中 56 指標(biāo) 窒息時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)消失的順序 膚色 呼吸 肌張力 反射 心率復(fù)蘇時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)的順序 心率 反射 膚色 呼吸 肌張力or心率 膚色 呼吸 反射 肌張力 57 護(hù)理診斷 1 新生兒氣體交換受損與呼吸道內(nèi)有羊水 黏液有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)與搶救操作及腦缺氧有關(guān) 2 母親預(yù)感性悲哀與預(yù)感失去孩子或可能留有后遺癥有關(guān) 焦慮與擔(dān)心新生兒生命安危有關(guān) 58 護(hù)理目標(biāo) 1 新生兒被搶救成功2 新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低3 產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定 59 護(hù)理措施 1 配合醫(yī)生進(jìn)行復(fù)蘇 A 清理呼吸道胎頭娩出后 立即用手?jǐn)D壓清除口 鼻腔中的粘液和羊水 斷臍后使其仰臥在遠(yuǎn)紅外線復(fù)蘇臺(tái)上 用吸痰管輕輕插入口 鼻 咽部 吸凈黏液及羊水 如為重度窒息應(yīng)在喉鏡直視下氣管內(nèi)插管清理呼吸道 60 B 建立自主呼吸及吸氧確認(rèn)呼吸道通暢后進(jìn)行人工呼吸 同時(shí)吸氧 1 輕度窒息 可輕拍新生兒腳底 針刺人中等刺激其啼哭 同時(shí)用面罩或鼻內(nèi)插管給氧 以刺激其建立自主呼吸 鼻內(nèi)插管給氧流量 2L min 相當(dāng)于每秒5 10個(gè)氣泡 以防肺泡破裂 61 2 重度窒息 在喉鏡指引下氣管插管吸凈黏液后 立即接充氣囊正壓給氧 待新生兒皮膚轉(zhuǎn)紅 建立自主呼吸后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管 給予面罩或鼻內(nèi)插管給氧 在緊急情況或無(wú)條件時(shí) 可采取以下人工呼吸方法 口對(duì)口人工呼吸 方法 簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸 托背法 62 63 C 改善循環(huán)心率 80次 min或心跳停止者 在保證通氣的情況下應(yīng)立即行胸外心臟按壓 1 拇指法 2 雙指法 注意事項(xiàng) 64 按壓部位 胸骨中下1 3交界處按壓幅度 胸骨下陷1 5 2cm按壓頻率 100 120次 min心臟按壓與人工呼吸之比為 30 2心率 80次min時(shí)停止心臟按壓 65 D 藥物治療心臟按壓無(wú)效或患兒心率持續(xù) 80次 min 可給予 1 10000腎上腺素0 1 0 3ml kg臍靜脈注射或氣管內(nèi)滴入 最大劑量為0 3 1ml kg 用5 碳酸氫鈉3 5ml kg 加入等量25 葡萄糖溶液稀釋 5min內(nèi)經(jīng)臍靜脈緩慢注入以糾正酸中毒 產(chǎn)程中使用麻醉劑引起的新生兒窒息 可給予納洛酮0 01mg kg靜脈滴注 66 E 評(píng)價(jià)復(fù)蘇過(guò)程中要隨時(shí)評(píng)價(jià)患兒情況 一般每30秒評(píng)價(jià)1次 以確定進(jìn)一步采取的搶救方法 評(píng)價(jià)時(shí)先看呼吸 再查心率 繼之觀察皮膚顏色 若出生后5分鐘Apgar評(píng)分仍 3分 新生兒死亡率及日后發(fā)生后遺癥的幾率明顯增加 67 注意事項(xiàng)分秒必爭(zhēng) 產(chǎn) 兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案呼吸 心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大體征遵循 循環(huán)往復(fù) 至完成復(fù)蘇 68 2 保暖 在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中必須注意保暖 胎兒娩出后立即揩干體表的血跡及羊水 以減少散熱 并將新生兒放在30 32 的遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)上進(jìn)行搶救 以維持肛溫36 5 37 為宜 69 新生兒窒息 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn) 復(fù)蘇后仍需監(jiān)測(cè)體溫 呼吸 心率 血壓 尿量 膚色及窒息引起的多器官損傷 如并發(fā)癥嚴(yán)重 需轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU治療 轉(zhuǎn)運(yùn)中需注意保溫 監(jiān)護(hù)生命指標(biāo)和予以必要的治療 70 3 復(fù)蘇后護(hù)理 復(fù)蘇后仍有再度窒息可能 需加強(qiáng)護(hù)理 注意保暖 保持呼吸道通暢 靜臥 頭偏向一側(cè) 延期哺乳 各種護(hù)理和治療操作須輕柔 嚴(yán)密觀察面色 呼吸 心率 體溫及神經(jīng)系統(tǒng)變化 做好重癥護(hù)理記錄 遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染 給予維生素C 維生素K1預(yù)防顱內(nèi)出血 可給輔酶A 細(xì)胞色素C 三磷酸腺苷營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞 71 第五節(jié)新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理 72 概述 新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期最嚴(yán)重的腦損傷性疾病 主要由于缺氧 早產(chǎn) 產(chǎn)傷引起 發(fā)生在出生前 出生時(shí) 出生后 以早產(chǎn)兒多見(jiàn) 病死率高 存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 臨床上以窒息 興奮或抑制癥狀相繼出現(xiàn)為特征 同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 73 一 病因和發(fā)病機(jī)制 l 早產(chǎn)與顱內(nèi)出血 胎齡 32周的早產(chǎn)兒 室管膜發(fā)育不成熟 易引起毛細(xì)血管破裂而出血 2 產(chǎn)傷與顱內(nèi)出血 胎頭過(guò)分受壓 或頭顱機(jī)械損傷 導(dǎo)致靜脈血管破裂而出血 74 3 缺氧缺血窒息與顱內(nèi)出血 任何原因所致的胎兒缺氧均可引起顱內(nèi)出血 腦組織在缺氧時(shí)發(fā)生充血 水腫 血管壁通透性增高引起滲血 早產(chǎn)兒多見(jiàn) 4 醫(yī)源性顱內(nèi)出血 頻繁頭部操作 或不適當(dāng)?shù)母邼B溶液輸入 血壓波動(dòng) 可使毛細(xì)血管擴(kuò)張破裂而出血 75 早產(chǎn) 32W早產(chǎn)兒 胚胎生發(fā)基質(zhì) 未成熟毛細(xì)血管網(wǎng) 血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞 缺少膠原和彈力纖維支撐 缺氧 出血 小腦軟腦膜下顆粒層 腦室周圍室管膜下 小靜脈系統(tǒng) 易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化 血管壁破裂 室管膜下出血 腦室周圍白質(zhì)出血 腦室出血 血液外滲 毛細(xì)血管破裂 穿破室管膜 動(dòng)脈壓 呈 U 字形走向匯于Galen靜脈 76 缺氧窒息 窒息缺氧 血管內(nèi)壓增加 低氧血癥 高碳酸血癥 腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血 腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血 動(dòng)脈壓 壓力被動(dòng)性血流 腦靜脈血管破裂出血 靜脈淤滯 血栓形成 腦血管擴(kuò)張 動(dòng)脈壓 77 胎兒過(guò)大 產(chǎn)程延長(zhǎng) 胎位不正 78 胎頭吸引 臀牽引 急產(chǎn) 機(jī)械性損傷 天幕 大腦鐮撕裂 腦表淺靜脈破裂 硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 79 2 臨床表現(xiàn)主要與出血部位和出血量有關(guān) 輕的可無(wú)癥狀 大量出血者可在短期內(nèi)死亡 重度窒息及產(chǎn)傷者生后即可出現(xiàn) 多數(shù)在生后2 3天內(nèi)出現(xiàn) 1興奮癥狀 激惹 尖叫 煩躁不安 驚厥等 2抑制癥狀 淡漠 嗜睡 昏迷 木僵 肌肉松馳 呼吸抑制等 80 3定位體征 凝視 斜視 眼球震顫 前囟隆起 瞳孔不等大 對(duì)光反射減弱或消失 肢體癱瘓等 4并發(fā)癥 腦疝 硬腦膜下積液 腦積水 及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 81 早產(chǎn)兒腦出血癥狀多不明顯常表現(xiàn)為吸吮困難 肢體自發(fā)活動(dòng)少或過(guò)多 呼吸暫停 皮膚發(fā)灰或蒼白 血壓體溫不穩(wěn) 心率異常增快或持續(xù)減慢 全身肌張力消失 82 各類型顱內(nèi)出血的特點(diǎn)如下 l 硬腦膜下出血 重者在數(shù)分鐘或幾小時(shí)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化 呼吸停止死亡 亞急性者 在出生24h后出現(xiàn)癥狀 以驚厥為主 有局灶性腦征 如偏癱 眼斜向癱瘓側(cè)等 83 2 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 典型癥狀是在出生后第2天發(fā)作驚厥 發(fā)作間歇情況良好 大多數(shù)預(yù)后良好 個(gè)別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺癥 少量出血者無(wú)癥狀 大量出血者常于短期內(nèi)死亡 84 3 腦室周圍 腦室內(nèi)出血 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒 大部分在出生3天內(nèi)發(fā)病 最常見(jiàn)癥狀為莫羅 Moro 反射消失 又名驚跳反射 肌張力低下 淡漠及呼吸暫停 85 4 小腦出血 多發(fā)生在胎齡 32周的早產(chǎn)兒 常合并肺透明膜病 肺出血 臨床癥狀不典型 大多數(shù)有頻繁呼吸暫停 心動(dòng)過(guò)緩 最后因呼吸衰竭死亡 86 三心理社會(huì)資料告訴家長(zhǎng)患兒可能的預(yù)后 評(píng)估家長(zhǎng)有無(wú)緊張 恐懼 家長(zhǎng)為擺脫自身的痛苦而遺棄孩子 87 四輔助檢查結(jié)果 腰穿 硬膜下穿刺 頭顱超聲波檢查 CT 88 治療原則 給氧 控制驚厥 止血 降低顱內(nèi)壓 糾正酸中毒 低血糖 低血壓 并給予腦代謝激活劑 減少并發(fā)癥及后遺癥 一 一般治療保持安靜 減少不必要的刺激 保持呼吸道的通暢 維持正常血壓 適當(dāng)補(bǔ)液 液量為60ml kg d 糾正低血糖 酸中毒 89 治療原則 二 控制驚厥選用地西泮 苯巴比妥等 三 控制腦水腫伴有顱內(nèi)高壓 有瞳孔不等大 呼吸節(jié)律不齊 暫停 雙吸氣等可用甘露醇 四 止血藥物維生素K1 酚磺乙胺 新鮮血漿 或血漿 90 治療原則 五 恢復(fù)腦功能藥物用胞二磷膽堿 腦活素 吡拉西坦等 六 硬膜下穿刺用于有顱內(nèi)壓增高的硬膜下出血 每日1次 每次抽出量不超過(guò)15ml 七 腰椎穿刺用于蛛網(wǎng)膜下腔出血或 級(jí)的腦室周圍 腦室內(nèi)出血 IVH 者 在B超隨訪下連續(xù)腰穿治療顱內(nèi)出血 初次在生后1 3周內(nèi)進(jìn)行 由每日1次漸延長(zhǎng)間隔穿刺時(shí)間 每次抽出腦脊液4 14ml 療程2周 2個(gè)月 可控制腦積水發(fā)生 91 護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥 與顱壓增高有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與攝入量不足有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與呼吸中樞受抑制有關(guān) 廢用綜合征的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水等后遺癥有關(guān) 92 護(hù)理目標(biāo) 1患兒顱內(nèi)壓降為正常 生命體征平穩(wěn) 2患兒維持正常呼吸型態(tài) 無(wú)呼吸暫停 無(wú)缺氧現(xiàn)象 3患兒每日獲得足夠的能量和水分 4家長(zhǎng)獲得相關(guān)的醫(yī)療信息和心理支持 心理壓力減輕 93 護(hù)理措施 一 密切觀察病情變化 鎮(zhèn)靜 止血 降低顱內(nèi)壓絕對(duì)靜臥 抬高頭部 頭偏向一側(cè) 減少移動(dòng)和刺激 維持血壓穩(wěn)定 防止再次出血 注意觀察神志 瞳孔 呼吸 肌張力 前囟張力 頭圍變化 遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜 止血 降顱壓等藥物 94 二維持正常呼吸形態(tài)1及時(shí)清除呼吸道分泌物 2呼吸困難時(shí)給氧 3呼吸暫停頻繁者采用人工呼吸機(jī)并遵醫(yī)使用呼吸興奮劑 95 總液量60 80ml kg d 病重者喂養(yǎng)時(shí)間延至生后72小時(shí) 病情穩(wěn)定后讓患兒自行吸吮或滴管鼻飼 注意保暖 必要時(shí)置暖箱中 三保證熱量供給維持正常體溫 96 四心理護(hù)理1隨時(shí)與家長(zhǎng)聯(lián)系 告知病情 治療效果 可能的預(yù)后 并安慰家長(zhǎng) 2如有后遺癥 應(yīng)盡早指導(dǎo)功能訓(xùn)練 97 向家長(zhǎng)提供有關(guān)醫(yī)療信息 向家長(zhǎng)解答病情 并給予支持和安慰 對(duì)有后遺癥者 鼓勵(lì)指導(dǎo)家長(zhǎng)做好患兒智力開(kāi)發(fā) 肢體功能訓(xùn)練 健康指導(dǎo) 98 第六節(jié)新生兒硬腫癥的護(hù)理 99 一定義是新生兒時(shí)期由于受寒 早產(chǎn) 窒息 感染等多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬水腫 低體溫的一種疾病 重者常伴有多器官功能受損 多發(fā)生于寒冷季節(jié) 早產(chǎn)兒 低體重兒多見(jiàn) CSWX 100 二病因與發(fā)病機(jī)制 一 新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪特點(diǎn) 體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善 體表面相對(duì)較大 皮下脂肪薄 血管豐富 易于散熱致體溫偏低 CSWX 能量?jī)?chǔ)備少 攝入不足 早產(chǎn)兒 低體重兒及小于胎齡兒明顯 體內(nèi)棕色脂肪少 早產(chǎn)兒 且棕色脂肪產(chǎn)熱時(shí)需氧的參與 皮下脂肪中飽和脂肪酸含量多 其溶點(diǎn)高 熱量不足或受寒時(shí)易凝固 101 二 寒冷損傷 寒冷環(huán)境 保溫不當(dāng) 散熱 產(chǎn)熱 體溫 外周血管收縮 皮膚血流減少 腳端發(fā)冷 微循環(huán)障礙 心功能低下 缺氧 代酸 各種能量代謝紊亂 多器官功能損害 CSWX 三 其他感染 窒息 早產(chǎn) 顱內(nèi)出血等易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂 出現(xiàn)低體溫和硬腫 102 三臨床表現(xiàn)常發(fā)生在寒冷季節(jié) 多于生后早期 尤其 天內(nèi)及早產(chǎn)兒 CSWX 硬腫皮膚硬 腫 發(fā)冷 亮 緊貼皮下組織 不易捏起或移動(dòng) 按之似軟蠟感或硬橡膠樣 有水腫者呈凹陷性 患處皮膚呈暗紅或青紫色 低體溫體溫 35 重者 30 感染或夏季發(fā)病者可不出現(xiàn)低體溫 103 三臨床表現(xiàn) 硬腫順序 硬腫為對(duì)稱性 小腿 大腿外側(cè) 整個(gè)下肢 臀 面頰 上肢 甚至波及全身 范圍 頭頸部20 雙上肢18 前胸及腹部14 背及腰骶部14 臀部8 雙下肢26 計(jì)算 104 CSWX 五不不哭 不吃 不動(dòng) 不升 不增 并發(fā)癥肺炎及敗血癥 多器官功能損害早期常有心音低鈍 心率緩慢 微循環(huán)障礙表現(xiàn) 嚴(yán)重者可致休克 DIC 急性腎衰和肺出血等多器官功能衰竭表現(xiàn) 105 輔助檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞因感染可升高 血小板減少 酸中毒 pH降低 PaO2降低 PaCO2增高 部分病例血DIC指標(biāo)可陽(yáng)性 心電圖有心肌損害Q T延長(zhǎng) T波低平或S T段下移 106 診斷 寒冷季節(jié) 新生兒尤其是早產(chǎn)兒 皮膚硬 腫 冷 亮 五不即可診斷 107 治療原則 1 復(fù)溫 是低體溫患兒治療的關(guān)鍵 原則是逐步復(fù)溫 循序漸進(jìn) 2 保證熱量和液體均衡供給3 控制感染 根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素 4 糾正器官功能紊亂 108 四護(hù)理診斷 體溫過(guò)低 與體溫調(diào)節(jié)功能差 寒冷 產(chǎn)熱不足等因素有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與面部硬腫 吸吮無(wú)力有關(guān) 皮膚完整性受損 與硬腫及硬腫局部皮膚發(fā)涼 循環(huán)不良有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫力低下有關(guān) 109 五預(yù)期目標(biāo)患兒體溫在12 24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常 住院期間得到足夠的營(yíng)養(yǎng)與水分 體重不低于正常10 住院期間得到精心護(hù)理 皮膚硬腫逐漸消失住院期間未并發(fā)感染 110 六護(hù)理措施 一 密切觀察病情1觀察體溫 復(fù)溫過(guò)程中每2小時(shí)測(cè)肛溫一次 體溫正常6小時(shí)后改為4小時(shí)一次 并做好記錄 2硬腫范圍及程度 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和做好記錄 111 一 密切觀察病情3一般情況的觀察 吸吮力 哭聲 前囟 瞳孔 尿量及口鼻有無(wú)分泌物及其顏色發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系配合掄救 并認(rèn)真做好記錄 112 二 復(fù)溫 體溫35 用溫暖的毯子包裹病兒 置于26 28 左右的室溫內(nèi) 讓其自然復(fù)溫 或棉被外加用熱水袋 CSWX 恒溫水浴療法水溫39 40 室溫24 臍部用橡皮膠固定消毒小紗布 頭露水外 每次15分鐘 每日二次 體溫 30 置于26 的暖箱中 然后每小時(shí)提高0 5 1 不超過(guò)34 使患兒體溫在12 24小時(shí)恢復(fù)正常 113 CSWX 114 CSWX 115 三 熱量與液體供給 靜脈補(bǔ)充熱量 210kj kg d 逐漸增加至419 502kj kg d 液體加溫至35 靜脈輸液時(shí)總量60 80ml kg d 張力為1 4 1 5 液體應(yīng)加溫至35 能吃奶者應(yīng)盡早哺乳 116 CSWX 四 加強(qiáng)皮膚護(hù)理及預(yù)防感染 保持皮膚清潔干燥 護(hù)理動(dòng)作要輕以防損傷 勤翻身 以免局部受壓過(guò)久 影響血液循環(huán) 硬腫部位可進(jìn)行按摩 以改善血液循環(huán) 117 四 糾正器官功能紊亂 有休克 糾酸 擴(kuò)容2 1液15 20ml kg 有明顯酸中毒者可用1 4 碳酸氫鈉代替 小時(shí)內(nèi)輸完 用1 3 1 4張70 90ml kg慢滴 CSWX 腎功能障礙及DIC 及時(shí)處理 肺出血 氣管插管 進(jìn)行正壓通氣治療 血管活性藥血壓低 心率慢者用多巴胺2 10ug kg min靜滴 118 CSWX 四 其他 治療并發(fā)癥 抗生素防感染 對(duì)癥治療 中藥治療 119 五 預(yù)防 做好孕婦保健 避免早產(chǎn) 產(chǎn)傷 窒息 寒冷季節(jié)加強(qiáng)對(duì)新生兒的保暖 供給充足的水分和熱量 防治感染 120 第七節(jié)新生兒敗血癥的護(hù)理 121 概述 治療原則 是早期 足量聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素控制感染 治療局部病灶 對(duì)癥 支持療法 臨床特征 表現(xiàn)無(wú)特征性 僅有嚴(yán)重的感染中毒癥狀 定義 是指細(xì)菌侵入血液循環(huán) 并在血液中生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素造成的全身感染 發(fā)病率 死亡率均高 122 護(hù)理評(píng)估 一 致病因素1易患因素 內(nèi)因 新生兒期免疫功能低下 皮膚粘膜薄嫩 臍部未愈合 腸壁通透性高 胃酸少 殺菌力差 淋巴及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)免疫功能不健全 局限能力低 缺乏IgM IgA 血中補(bǔ)體少 白細(xì)胞吞噬能力不足等 細(xì)菌侵入后 易于擴(kuò)散 123 2外因 1 病原菌金葡菌最常見(jiàn) 其次為大腸桿菌 鏈球菌 肺炎球菌 生后3天內(nèi)發(fā)病者常為宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染 天后發(fā)病者多為生后感染 2 感染途徑產(chǎn)前 宮內(nèi) 母親感染通過(guò)胎盤(pán) 血行 產(chǎn)時(shí)細(xì)菌由產(chǎn)道上行污染羊水或助產(chǎn)過(guò)程消毒不嚴(yán) 產(chǎn)后主要途徑 細(xì)菌經(jīng)臍部 皮膚 粘膜 消化道 呼吸道侵入 以臍部多見(jiàn) 124 125 感染途徑產(chǎn)后感染 是新生兒敗血癥的主要病因 皮膚 臍部 消化道 呼吸道 126 靜脈留置針 吸痰 暖箱內(nèi)水箱中的水 近年極低出生體重兒存活率明顯提高 醫(yī)源性感染有增加趨勢(shì) 醫(yī)務(wù)人員的手 機(jī)械通氣 127 臨床表現(xiàn) 不典型 無(wú)特異性 早產(chǎn)兒更不顯著 不吃 不哭 體溫異常 黃疸嚴(yán)重者可表現(xiàn)為呼吸 循環(huán)衰竭 DIC 硬腫癥等 128 臨床表現(xiàn) 黃疸 有時(shí)可是敗血癥的唯一癥狀 表現(xiàn)為生理性黃疸遲退 黃疸迅速加重 退而復(fù)現(xiàn)無(wú)法用其它原因解釋 肝脾腫大 出現(xiàn)較晚 一般為輕至中度腫大 出血傾向 皮膚粘膜瘀斑 瘀點(diǎn) 紫癜 針刺部位出血不止 嘔血 便血 肺出血 DIC等 129 臨床表現(xiàn) 休克 面色蒼灰 皮膚花紋 血壓下降 少尿或無(wú)尿 其它 呼吸窘迫 呼吸暫停 嘔吐 腹脹 中毒性腸麻痹 可以合并腦膜炎 壞死性小腸結(jié)腸炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 骨髓炎等 130 臨床表現(xiàn) 無(wú)特征性表現(xiàn)可表現(xiàn)為 一 五不 癥狀 不吃 不哭 不動(dòng) 體重不增 體溫不升 二 四中毒 中毒性休克 中毒性腦病 中毒性心肌炎 中毒性腸麻痹 三 三腫 肝臟腫大 脾臟腫大 皮膚硬腫 四 二進(jìn)行 進(jìn)行性黃疸 進(jìn)行性貧血 五 一出血 DIC時(shí)腸道出血 131 黃疸 正常 黃疸 132 肝脾腫大 133 出血傾向 瘀斑 134 中毒性腸麻痹 135 呼吸困難 136 三 輔助檢查1血常規(guī) WBC總數(shù)增高 N增高為主 有核左移和中毒顆粒 3分泌物培養(yǎng) 局部病灶分泌物 外耳道 咽 臍 及皮膚拭子涂片或培養(yǎng)找到同一細(xì)菌更有價(jià)值 2血培養(yǎng) 陽(yáng)性可確診 雙份血培養(yǎng)為同一細(xì)菌生長(zhǎng)可確診 陰性不能排除診斷 應(yīng)在抗生素應(yīng)用之前做 同時(shí)做藥敏 137 治療原則 一 抗生素治療根據(jù)病史初估病原菌 及早選用有效 足量 殺菌類抗生素 靜脈給藥 治療中待血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)再調(diào)整 一般療程10 14d 有并發(fā)癥者需用藥4 6周 病原菌未明者 要兼顧革蘭氏陽(yáng)性球菌及陰性桿菌 桿菌類可選用氨芐青霉素及頭孢菌素類等 兩者聯(lián)合配用 138 治療原則 二 免疫治療可直接補(bǔ)充新生兒血中的各種免疫因子及抗體 1 輸免疫球蛋白 0 3 0 5g kg 每日1次 連用3 5天 靜脈輸入 2 換血療法 三 一般療法靜脈補(bǔ)充糾正酸中毒及電解質(zhì)失衡 保暖 供氧 給靜脈高營(yíng)養(yǎng)保證熱量 高膽紅素血癥給予光療 139 護(hù)理診斷 有體溫改變的危險(xiǎn)與感染有關(guān) 潛在并發(fā)癥化膿性腦膜炎 組織完整性受損與臍炎 皮膚膿瘡疹有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與攝入不足 消耗增多有關(guān) 140 預(yù)期目標(biāo) 患兒體溫逐漸恢復(fù)正常 能進(jìn)食并維持所需的營(yíng)養(yǎng) 體重顯示正常 臍部無(wú)紅腫及膿性分泌物 皮膚 皮下組織完整無(wú)損 141 護(hù)理措施 一 維持體溫穩(wěn)定 通風(fēng)保持室內(nèi)空氣新鮮 每天2次 每次10 15分鐘 降溫松解衣服 多喂開(kāi)水 調(diào)節(jié)室溫 保溫用熱水袋或置于暖箱中 142 二 控制感染的護(hù)理1清除病灶 臍炎 3 過(guò)氧化氫溶液清洗后涂碘酊 每天一次 直至愈合 口腔炎 4 的硼酸溶液清洗口腔后涂錫類散 皮膚小膿皰 皮膚皺折處有破損和感染應(yīng)及時(shí)處理 2 遵醫(yī)囑使用抗生素 143 三 保證營(yíng)養(yǎng)供給1能吸吮者盡量母乳喂養(yǎng) 增強(qiáng)抵抗能力 2不能吸吮者鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng) 并注意維持水電解質(zhì)平衡 144 四 嚴(yán)密觀察病情變化 癥狀體征的觀察體溫 面色 精神反應(yīng) 食欲 黃疸 出血傾向 并發(fā)癥的觀察觀察消化 循環(huán) 呼吸系統(tǒng)癥狀及有無(wú)休克 DIC癥狀體征 藥物療效和毒副作用的觀察 抗生素應(yīng)用要及時(shí) 準(zhǔn)確 并注意觀察療效 145 第八節(jié)新生兒破傷風(fēng)的護(hù)理 146 新生兒破傷風(fēng) neonataltetanus 是指破傷風(fēng)梭狀桿菌侵入臍部 并產(chǎn)生痙攣毒素而引起以牙關(guān)緊閉 苦笑 面容和全身肌肉強(qiáng)直性痙攣為特征的急性感染性疾病 常在病后4 7天發(fā)病 隨著我國(guó)城鄉(xiāng)新法接生技術(shù)的應(yīng)用和推廣 本病發(fā)病率已明顯降低 147 病因和發(fā)病機(jī)制 破傷風(fēng)桿菌為革蘭陽(yáng)性厭氧菌 廣泛存在于土壤 塵埃和糞便中 芽胞抵抗力強(qiáng) 普通消毒劑無(wú)效 破傷風(fēng)桿菌 臍部 繁殖 痙攣毒素 脊髓和腦干 全身肌肉強(qiáng)烈持續(xù)收縮 與中樞神經(jīng)組織中神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合 使后者不能釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì) 甘氨酸 氨基丁酸 148 臨床表現(xiàn) 潛伏期 3 14天 多為4 7天 此期愈短 病情愈重 病死率也愈高 早期癥狀 為哭鬧 口張不大 吃奶困難 如用壓舌板壓舌時(shí) 用力愈大 張口愈困難 有助于早期診斷 隨后發(fā)展 牙關(guān)緊閉 面肌緊張 口角上牽 呈 苦笑 面容 伴有陣發(fā)性雙拳緊握 上肢過(guò)度屈曲 下肢伸直 呈角弓反張狀 149 150 151 臨床表現(xiàn) 呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫 窒息 痙攣發(fā)作時(shí)患兒神志清楚為本病的特點(diǎn) 任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作 經(jīng)合理治療1 4周后痙攣逐漸減輕 發(fā)作間隔時(shí)間延長(zhǎng) 能吸乳 完全恢復(fù)約需2 3個(gè)月 病程中常并發(fā)肺炎和敗血癥 152 輔助檢查 臍部或傷口分泌物作厭氧菌培養(yǎng) 部分患者可查到破傷風(fēng)桿菌 153 預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行新法接生完全可預(yù)防本病 在緊急情況下無(wú)消毒接生用具 可將剪刀用火燒紅冷卻后斷臍 臍帶殘端留長(zhǎng)些 以留作再次處理 斷端涂以碘酒并用消毒敷料包扎 一旦接生時(shí)未嚴(yán)格消毒 須在24小時(shí)內(nèi)將患兒臍帶遠(yuǎn)端剪去一段 并重新結(jié)扎 近端用3 過(guò)氧化氫或1 4000高錳酸鉀清洗后涂以2 5 碘酒 同時(shí)肌注TATl500 3000IU 或注射破傷風(fēng)免疫球蛋白注射液75 250U 154 治療 1 護(hù)理將患兒置于安靜 避光的環(huán)境 盡量減少刺激以減少痙攣發(fā)作 病初應(yīng)暫禁食 禁食期間可通過(guò)靜脈供給營(yíng)養(yǎng) 癥狀減輕后試用胃管喂養(yǎng) 臍部用3 過(guò)氧化氫清洗 涂抹碘酒 酒精 155 治療 2 控制痙攣 是治療成功的關(guān)鍵 1 地西泮 安定 首選 2 苯巴比妥鈉 可與安定交替使用 3 10 水合氯醛 劑量每次0 5ml kg 胃管注入或灌腸止痙劑使用以無(wú)刺激時(shí)無(wú)痙攣 刺激時(shí)僅肌張力增高為度 156 治療 3 抗毒素 愈早用愈好 破傷風(fēng)抗毒素 TAT 1 2萬(wàn)IU肌注或靜脈滴注 3000IU臍周注射 用前須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn) 破傷風(fēng)免疫球蛋白 TIG 500 3000IU肌注 TIG血濃度高 半衰期長(zhǎng)達(dá)24天 且不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng) 但價(jià)格較昂貴 157 治療 4 抗生素青霉素每日20萬(wàn)U kg 或頭孢菌素 甲硝唑 靜脈滴注 7 10天 可殺滅破傷風(fēng)桿菌 5 臍部處理 用3 過(guò)氧化氫或1 4000高錳酸鉀清洗后涂以2 5 碘酒 158 第九節(jié)新生兒黃疸的護(hù)理 159 新生兒黃疸 定義 又稱新生兒高膽紅素血癥 膽紅素 大部分為未結(jié)合膽紅素 在體內(nèi)積聚而引起皮膚 粘膜 體液和其他組織器官被黃染的現(xiàn)象 新生兒血中膽紅素濃度超過(guò)5 7mg dl出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)黃疸 重者可致膽紅素腦病 死亡率高 存活者多留有后遺癥 160 161 162 未結(jié)合膽紅素 紅細(xì)胞破壞 骨髓 肝組織 肝YZ蛋白結(jié)合 白蛋白 結(jié)合膽紅素 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 膽汁 腸道 正常菌群還原 排出 尿膽原 20 重吸收 膽紅素代謝特點(diǎn) 163 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 膽紅素生成較多紅細(xì)胞破壞過(guò)多 氧分壓增高 壽命短肝臟 其他組織血紅素多 骨髓紅細(xì)胞前體多2 聯(lián)接的膽紅素量少與白蛋白結(jié)合后 不能透過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障白蛋白含量少 164 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 3 肝功能不成熟肝內(nèi)Y Z蛋白 載體蛋白 含量低肝內(nèi)尿酐二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶量和活性差肝細(xì)胞將結(jié)合膽紅素排泄到腸道的能力差4 腸肝循環(huán)特點(diǎn)腸內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性較高腸內(nèi)缺乏正常菌群 導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和重新收增加 165 新生兒黃疸分類 生理性黃疸 由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 50 60 足月兒和80 早產(chǎn)兒在生后可出現(xiàn)暫時(shí)性的高膽紅素血癥 病理性黃疸 由于感染或非感染因素 使膽紅素產(chǎn)生增加 肝臟攝取 結(jié)合膽紅素功能不良 使血中游離膽紅素濃度過(guò)高 166 病因 感染 細(xì)菌 病毒感染重要原因 新生兒敗血癥 尿路感染 肝炎綜合癥非感染新生兒溶血 先天性膽道閉鎖 母乳性黃疸 藥物性 先天性腸道閉鎖 腸麻痹等 167 168 病理性黃疸臨床表現(xiàn) 續(xù) 病理性黃疸 常發(fā)生于生后第一天 皮膚發(fā)亮發(fā)黃 昏睡 棕色尿液 食欲差 暗色大便 新生兒溶血 ABO血型不合最常見(jiàn)輕者黃疸重者貧血 水腫 心衰 肝脾腫大 治療不及時(shí)可出現(xiàn)膽紅素腦病 169 膽紅素腦病 當(dāng)未結(jié)合膽紅素大于342umol L者可因脂溶性膽紅素過(guò)多而透過(guò)血腦屏障使腦細(xì)胞受損 變性 壞死 稱 早期表現(xiàn) 反應(yīng)差 嗜睡 吸吮無(wú)力 肌張力下降 各種反射減弱 痙攣期 凝視 肌張力增高 前囟隆起角弓反張 尖叫 驚厥 呼吸不規(guī)則 多因呼衰 肺出血死亡 170 恢復(fù)期 吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn) 抽搐次數(shù)減少 角弓反張逐漸消失 肌張力逐漸恢復(fù) 此期約持續(xù)2周 后遺癥期 核黃疸四聯(lián)癥 手足徐動(dòng) 經(jīng)常出現(xiàn)不自主 無(wú)目的和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)障礙 形成落日眼 聽(tīng)覺(jué)障礙 耳聾 對(duì)高頻音失聽(tīng) 牙釉質(zhì)發(fā)育不良 牙呈綠色或深褐色 此外 也可留有腦癱 智能落后 抽搐 抬頭無(wú)力和流涎等后遺癥 膽紅素腦病 171 輔助檢查 血清總膽紅素 血清結(jié)合膽紅素濃度測(cè)定血紅蛋白 血細(xì)胞比容 網(wǎng)織紅等測(cè)量葡萄糖 6 磷酸脫氫酶測(cè)定檢查有無(wú)溶血母嬰血型測(cè)定血清特異性血型抗體檢查 172 治療原則 病因治療降低血清膽紅素 藍(lán)光療法 提倡早期喂養(yǎng) 誘導(dǎo)建立正常腸道菌群 保持大便通暢 減少腸肝循環(huán) 換血療法 指征 下一頁(yè) 藥物治療供給白蛋白糾正酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑其它治療 173 174 175 換血療法 指征 產(chǎn)前已明確診斷 出生時(shí)臍血總膽紅素 4mg dl 血紅蛋白0 7mg dl總膽紅素達(dá)到20mg dl已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)過(guò)程 176 護(hù)理診斷 黃疸 與血清膽紅素濃度增高有關(guān) 潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病知識(shí)缺乏 患兒家長(zhǎng)缺乏黃疸的護(hù)理等相關(guān)知識(shí) 177 護(hù)理措施 1 嚴(yán)密觀察病情變化黃疸程度 大小便和神經(jīng)系統(tǒng)2 光照療法和換血療法護(hù)理3 健康教育使家長(zhǎng)了解病情 配合治療新生兒溶血 產(chǎn)前咨詢及預(yù)防用藥發(fā)生膽紅素腦病 注意后遺癥母乳性黃疸G 6 PD缺陷 忌食蠶豆 勿接觸樟腦丸鼓勵(lì)乳母照顧患兒 178 第十節(jié)新生兒肺炎的護(hù)理 病因 羊水胎糞乳汁 吸入性肺炎 一 吸入性肺炎 179 一 病因胎兒在宮內(nèi)或娩出時(shí)吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥 稱羊水吸入性肺炎 吸入被胎糞污染的羊水 稱胎糞吸入性肺炎 出生后因喂養(yǎng)不當(dāng) 吞咽功能不全 吮乳后嘔吐 食道閉鎖和唇裂等引起乳汁吸入而至肺炎稱乳汁吸入性肺炎 其中以胎糞吸入性肺炎最為嚴(yán)重 死亡率高 被稱為致死性肺炎 由于胎兒缺氧 出生后除肺炎外 常常伴有缺氧缺血性腦病 顱內(nèi)出血等多系統(tǒng)損害 故又稱胎糞吸入綜合征 足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒多見(jiàn) 180 發(fā)病機(jī)制 胎頭或臍帶 腸道副交感神經(jīng) 胎兒排便 缺o2 PCO2 喘息樣呼吸 181 臨床表現(xiàn) 羊水 胎糞吸入者多有窒息史 在復(fù)蘇或出生后出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難伴紫紺 呻吟 三凹征 口吐泡沫或從口腔內(nèi)流出液體 查體可見(jiàn)胸廓飽滿 呼吸音減低或有羅音 乳汁吸入者常有喂乳嗆咳 乳汁從口 鼻流出 伴氣急 紫紺等 嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息 182 臨床表現(xiàn) 胎糞吸入者病情往往較重 可引起呼吸衰竭 肺不張 肺氣腫 肺動(dòng)脈高壓及缺氧缺血性腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 一旦并發(fā)氣胸 縱隔氣腫 病情突變甚至死亡 183 輔助檢查 血?dú)夥治?PaO2 PaCO2 PH X線檢查 肺紋理增粗伴肺氣腫 184 治療要點(diǎn) 清除吸入物氧氣治療保暖對(duì)癥治療 185 新生兒感染性肺炎 一 概念 新生兒肺炎可發(fā)生在宮內(nèi) 分娩過(guò)程中或出生后 分別稱為產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后感染性肺炎 多由細(xì)菌 病毒或原蟲(chóng)引起 是新生兒時(shí)期較為常見(jiàn)的疾病 亦是新生兒死亡的主要原因之一 186 二 病因 一 感染因素 1 產(chǎn)前感染母親患有感染性疾病 病原體通過(guò)胎盤(pán)侵入胎兒血液而感染 一般以病毒為主 2 產(chǎn)時(shí)感染羊膜早破 產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng) 產(chǎn)道內(nèi)細(xì)菌上行侵入羊膜腔內(nèi)污染羊水 在分娩過(guò)程中 胎兒吸入了污染的羊水或污染的陰道分泌物 187 二 病因 3 產(chǎn)后感染 出生后患上呼吸道感染 炎癥向下蔓延而發(fā)生肺炎 新生兒皮膚 臍部感染引起敗血癥 細(xì)菌經(jīng)血行傳播而致肺炎 醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性肺炎 188 二 易感因素 1 新生兒尤其是早產(chǎn)兒呼吸中樞調(diào)節(jié)功能差 肺組織分化不完善 肺泡數(shù)量少 血管豐富 通透性強(qiáng) 易充血 水腫 2 呼吸肌較弱 呼吸運(yùn)動(dòng)淺表 咳嗽無(wú)力 分泌型IgA含量較少 免疫功能低下 189 1 產(chǎn)前感染性肺炎 出生時(shí)常有窒息史 多在生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病 可見(jiàn)呼吸快 呻吟 體溫不穩(wěn)定 肺部聽(tīng)診呼吸音粗糙 減低或可聞及啰音 合并心力衰竭者心臟擴(kuò)大 心率快 心音低鈍 肝大 三 臨床表現(xiàn) 190 1 產(chǎn)前感染性肺炎 血行感染者常缺乏肺部體征 而表現(xiàn)黃疸 肝脾大和腦膜炎等多系統(tǒng)受累 X線胸片常顯示間質(zhì)性肺炎改變 通過(guò)羊水感染者 在國(guó)內(nèi)以大腸桿菌等腸道桿菌為主 常有明顯的呼吸困難和肺部啰音 X線胸片多顯示支氣管肺炎改變 三 臨床表現(xiàn) 191 2 產(chǎn)時(shí)感染性肺炎 發(fā)病時(shí)間因不同病原體而異 一般在生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)發(fā)病細(xì)菌性感染在生后3 5d發(fā)病 型皰疹病毒感染多在生后5 10天衣原體長(zhǎng)達(dá)3 12周 三 臨床表現(xiàn) 192 3 產(chǎn)后感染性肺炎 表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升 氣促 鼻扇 發(fā)紺 吐沫 三凹征等 肺部體征早期常不明顯 病程中可出現(xiàn)雙肺細(xì)濕啰音 呼吸道合胞病毒肺炎可表現(xiàn)為喘息 肺部聽(tīng)診可聞及哮鳴音 金黃色葡萄球菌肺炎易合并膿氣胸 X線檢查可見(jiàn)肺大皰 三 臨床表現(xiàn) 193 194 195 一 做好孕婦保健 防止宮內(nèi)感染 二 孕婦產(chǎn)前有感染 產(chǎn)時(shí)有羊膜早破 孕婦產(chǎn)前與新生兒均應(yīng)選用抗生素預(yù)防 三 注意新生兒保護(hù) 避免交叉感染 四 預(yù)防 196 一 一般治療 注意保暖 細(xì)心護(hù)理 供給足夠的熱量和液體量 不能口服者可鼻飼或靜脈滴注 嚴(yán)格控制輸液速度 防止心衰 五 治療 197 二 控制感染 產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染 宜選用能抑制或殺滅革蘭氏陰性桿菌的抗生素 如氨芐西林 第二 三代頭孢菌素等 產(chǎn)后感染選用抑制或殺滅革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗生素 如青霉素 紅霉素 耐酶青霉素 第一代頭孢菌素等 重癥可選用兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用 厭氧菌感染首選甲硝唑靜脈滴注 衣原體肺炎可用紅霉素 劑量為50mg kg d 198 三 對(duì)癥治療 體溫低下者保溫 缺氧者吸氧 煩躁不安或易驚者給鎮(zhèn)靜劑 心衰者給洋地黃制劑 中毒癥狀重者給激素 保持呼吸道通暢 呼吸道分泌物粘稠時(shí)進(jìn)行呼吸道濕化 給蒸氣吸入或超聲霧化吸入 痰多時(shí)應(yīng)吸痰 四 支持療法 保證能量和營(yíng)養(yǎng)成分的供給 靜脈輸給血漿 免疫球蛋白等 199 護(hù)理 一 護(hù)理問(wèn)題1 清理呼吸道無(wú)效2 氣體交換受損3 有體溫改變的危險(xiǎn)4 潛在的并發(fā)癥 200 護(hù)理措施 1 胸部物理治療 翻身 能預(yù)防肺內(nèi)分泌物堆積和改善受壓部位肺擴(kuò)張 拍擊背部 由下而上 由外周向肺內(nèi)拍擊 使小氣管分泌物松動(dòng)易于進(jìn)入較大氣管 有利于吸痰和促進(jìn)肺循環(huán) 吸痰 及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物 分泌物粘稠者應(yīng)采用霧化吸入以濕化氣道 促進(jìn)分泌物排出 201 護(hù)理措施 2 合理用氧 改善呼吸功能 保持室內(nèi)安靜 空氣新鮮 溫濕度適宜 選擇與病情相適應(yīng)的用氧方式 維持有效吸氧 3 維持正常體溫 體溫過(guò)高時(shí)予以降溫 體溫過(guò)低時(shí)予以保暖 202 護(hù)理措施 4 密切觀察病情 準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行醫(yī)囑 保證抗生素及其他藥物有效進(jìn)入體內(nèi) 尤其注意并發(fā)癥先驅(qū)癥狀 注意藥物毒副作用 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系 當(dāng)患兒煩躁不安 心率加快 呼吸急促 肝臟在短時(shí)間內(nèi)顯著增大時(shí) 提示合并心衰 應(yīng)給予吸氧 控制補(bǔ)液量和速度等 當(dāng)患兒突然氣促 呼吸困難 青紫明顯加重時(shí) 可能合并氣胸或縱隔氣腫 應(yīng)做好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備 配合醫(yī)生穿刺 做好胸腔引流護(hù)理 203 第十一節(jié)新生兒低血糖癥的護(hù)理 概念 無(wú)論出生體重 胎齡和日齡如何 凡是全血血糖 2 2mmol L 40mg dL 均考慮新生兒低血糖癥 發(fā)病率足月兒1 3 早產(chǎn)兒占43 小于胎齡兒可達(dá)60 分類 暫時(shí)性 持續(xù)性由于新生兒腦代謝需要大量糖 血糖過(guò)低可導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損傷 因此 不論有無(wú)癥狀 對(duì)于新生兒低血糖 都應(yīng)早期診斷 早期治療 204 一 病因和發(fā)病機(jī)制 一 糖原儲(chǔ)備和消耗不平衡早產(chǎn)兒和小于胎齡兒肝糖原儲(chǔ)備不足是引起低血糖的主要原因 也與糖原異生功能低下 胰高血糖素反應(yīng)遲鈍有關(guān) 新生兒患病時(shí)易發(fā)生缺氧 酸中毒 低體溫和低血壓 使兒茶酚胺分泌增加 并出現(xiàn)無(wú)氧代謝 加速糖的消耗 使血糖降低 205 二 糖調(diào)節(jié)機(jī)制不平衡維持血糖平衡主要依賴胰島素促進(jìn)糖原生成和胰高血糖促進(jìn)糖原分解 糖尿病母親的新生兒胰島細(xì)胞增生 胰島素分泌過(guò)多 常在出生后4 6h發(fā)生低血糖 可持續(xù)至生后48h 三 糖原分解障礙糖原累積癥和小于胎齡兒可能糖原分解減少而發(fā)生低血糖 206 二 臨床表現(xiàn) 大部分為無(wú)癥狀性低血糖 尤其多見(jiàn)于早產(chǎn)兒 少數(shù)可在生后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)出現(xiàn)嗜睡 拒乳 震顫 呼吸暫停 陣發(fā)性青紫 昏迷 眼球異常轉(zhuǎn)動(dòng) 心動(dòng)過(guò)速 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多汗 面色蒼白和體溫不升 也有表現(xiàn)激惹 興奮和驚厥 以微小型和局限型驚厥為多見(jiàn) 207 三 輔助檢查 一 血糖測(cè)定是確診和早期發(fā)現(xiàn)本病的主要手段 對(duì)于可能發(fā)生低血糖者應(yīng)于生后第3 6 12 24h監(jiān)測(cè)血糖 二 持續(xù)低血糖者根據(jù)病情測(cè)定胰島素 胰高血糖素 生長(zhǎng)激素等 三 其他檢查血型 血紅蛋白 血鈣 血鎂 尿常規(guī)與酮體 必要時(shí)做腦脊液 X胸片 心電圖等 208 四 治療原則 預(yù)防比治療更重要 對(duì)可能發(fā)生低血糖者從生后1h即開(kāi)始喂糖水 生后2 3h提早喂奶 補(bǔ)充葡萄糖 對(duì)低血糖患兒 立即用25 G S2 4ml kg 按1ml min的速度靜脈滴注 隨后繼續(xù)滴入10 G S 如不能維持正常血糖水平 可將繼續(xù)滴入的葡萄糖液濃度改為12 5 15 以8 10mg kg min 的速度滴入如血糖 2 2mmol L1 2d 則改為5 G S滴入 以后逐漸停止 在血糖穩(wěn)定以前 每日至少測(cè)血糖一次 209 護(hù)理問(wèn)題 一 潛在并發(fā)癥呼吸暫停和低血糖腦病 二 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入不足 葡萄糖利用增加有關(guān) 210 六 護(hù)理措施 1 提倡盡早喂養(yǎng) 對(duì)有可能發(fā)生低血糖從出生后1h即開(kāi)始喂10 葡萄糖每次5 10ml kg 每小時(shí)1次 連續(xù)3 4次 生后2 3h提早喂奶 早產(chǎn)兒或窒息兒應(yīng)盡快建立靜脈通道 保證葡萄糖輸入 2 定期監(jiān)測(cè)血糖 及時(shí)調(diào)整輸糖的量和速度 3 密切觀察病情變化 及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停和低血糖腦病等并發(fā)癥并及時(shí)處理 211 新生兒低血鈣癥的護(hù)理 新生兒低鈣血癥 血液中總鈣的正常濃度是2 5mmol L 10mg dl 當(dāng)血鈣總量低于1 75 2mmol L 7 0 8 0mg dl 或游離鈣低于0 9mmol L 3 5mg dl 時(shí)稱低鈣血癥 hypocalcemia 是新生兒驚厥的重要原因之一 常與低血糖伴行 在3天 3周發(fā)病 212 一 病因及發(fā)病機(jī)制 一 早期低血鈣發(fā)生在出生后48h內(nèi) 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒 各種難產(chǎn)兒 顱內(nèi)出血 窒息 敗血癥 低血糖 肺透明膜病等患兒 或孕母患有糖尿病 妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)前出血 飲食中鈣及維生素D不足和甲狀腺功能亢進(jìn)等情況 由于胎兒鈣儲(chǔ)備不足 或甲狀腺功能受抑制 或降鈣素增多引起 213 二 晚期低血鈣發(fā)生在出生后48h后 多為足月兒 人工喂養(yǎng)兒 因牛乳 代乳品和谷類食品中含磷量較高 而且新生兒腎臟功能發(fā)育的不成熟 不能排泄過(guò)高的磷酸鹽 因此造成了高磷酸鹽血癥 不利于對(duì)鈣的吸收 三 出生3周后出現(xiàn)低血鈣維生素D缺乏或先天性甲狀腺功能低下的嬰兒容易發(fā)生 并且低血鈣持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng) 214 二 臨床表現(xiàn) 癥狀輕征不一 主要癥狀是神經(jīng) 肌肉興奮性增高 表現(xiàn)為不安 驚跳 震顫和驚厥 在抽搐發(fā)作的同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸改變 心跳加快 面色發(fā)紺 嚴(yán)重嘔吐 便血癥狀 最嚴(yán)重的出現(xiàn)喉痙攣和呼吸暫停 發(fā)作間歇期小兒一般情況良好 但肌張力稍高 腱反射增強(qiáng) 215 三 輔助檢查 血鈣低 早期血磷正?；蛟龈?在晚期增高 心電圖QT間期延長(zhǎng) 216 四 治療原則 出現(xiàn)驚厥或其他神經(jīng)肌肉興奮癥狀時(shí) 用10 葡萄糖酸鈣每次2ml kg 以5 葡萄糖稀釋1倍緩慢靜注 必要時(shí)可間隔6 8h再給藥1次 驚厥停止后改為乳酸鈣或葡萄糖酸鈣1g d口服 但若早產(chǎn)兒血鈣 1 5mmol L 足月兒血鈣 1 8mmol L 雖無(wú)癥狀亦需靜脈補(bǔ)鈣 若癥狀在短時(shí)期內(nèi)不能緩解 應(yīng)同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑 甲狀旁腺功能低下時(shí) 需長(zhǎng)期口服鈣劑 同時(shí)用大量維生素D3 217 五 護(hù)理問(wèn)題 有窒息的危險(xiǎn)與低血鈣造成喉痙攣有關(guān) 218 六 護(hù)理措施 遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣1 10 葡萄糖酸鈣靜注或靜滴時(shí)均要用5 10 葡萄糖液稀釋至少一倍 推注要緩慢 經(jīng)稀釋后藥液推注速度 1ml min 并專人監(jiān)護(hù)心率以免注入過(guò)快引起嘔吐和心臟停止導(dǎo)致死亡等毒性反應(yīng) 如心率 80次 分 應(yīng)停用 219 2 靜脈用藥整個(gè)過(guò)程應(yīng)確保輸液通暢 以免藥物外溢而造成局部組織壞死 一旦發(fā)現(xiàn)藥液外溢 應(yīng)立即拔針停止注射 局部用25 50 硫酸鎂濕敷 220 3 口服補(bǔ)鈣時(shí) 應(yīng)在兩次喂奶間給藥 禁忌與牛奶攪拌入一起 影響鈣吸收 4 嚴(yán)密觀察病情變化 備好吸引器 氧氣 氣管插管 氣管