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腎結(jié)核護(hù)理常規(guī) XXXXX人民醫(yī)院XXXX2017年11月 01 定義 腎結(jié)核在泌尿生殖系結(jié)核中占有重要地位 泌尿生殖系其他器官結(jié)核 大多繼發(fā)于腎結(jié)核 因此 既要把泌尿生殖系結(jié)核作為全身結(jié)核病的一部分 也要把泌尿生殖系某一器官結(jié)核作為整個(gè)系統(tǒng)結(jié)核病的一部分 結(jié)核桿菌侵入腎臟 首先在雙腎毛細(xì)血管叢形成病灶 但不產(chǎn)生臨床癥狀 多數(shù)病灶由于機(jī)體抵抗力增強(qiáng)而痊愈 此時(shí)稱為病理性腎結(jié)核 如侵入腎臟的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量多 毒性強(qiáng) 機(jī)體抵抗力低下 則可侵入腎髓質(zhì)及腎乳頭 產(chǎn)生臨床癥狀 此時(shí)稱為臨床腎結(jié)核 02 示意圖 03 病因 病原菌為人型和牛型結(jié)核分枝桿菌 由原發(fā)病灶如肺 骨 關(guān)節(jié) 淋巴結(jié)等處經(jīng)血行或淋巴途徑進(jìn)入腎臟 并可蔓延至輸尿管 膀胱 前列腺 附睪等處 腎結(jié)核幾乎都繼發(fā)于肺結(jié)核感染 也偶見(jiàn)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié) 淋巴及腸結(jié)核 結(jié)核桿菌到達(dá)腎臟的途徑有4種 即經(jīng)血液 尿路 淋巴管和直接蔓延 后兩種徑路的感染比較少見(jiàn) 只在特殊情況下發(fā)生 經(jīng)尿路感染也只是結(jié)核病在泌尿系統(tǒng)的一種蔓延 不是結(jié)核菌在泌尿系統(tǒng)最初引起感染的途徑 結(jié)核桿菌經(jīng)血行到達(dá)腎臟 是已被公認(rèn)的最主要和最常見(jiàn)的感染途徑 而腎結(jié)核的血行感染以雙側(cè)同時(shí)感染機(jī)會(huì)較多 但在病情發(fā)展過(guò)程中 一側(cè)病變可能表現(xiàn)嚴(yán)重 而對(duì)側(cè)病變發(fā)展緩慢 如果患者抵抗力降低 病情迅速發(fā)展 可能表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟嚴(yán)重病變 病理檢查證明80 以上的病例是雙側(cè)感染 但實(shí)際上因大多數(shù)患者對(duì)側(cè)輕度病變能自行愈合 所以臨床上所見(jiàn)的腎結(jié)核多以單側(cè)為主 約占85 以上 而雙側(cè)腎結(jié)核在臨床上約占10 膀胱刺激癥狀 表現(xiàn)為尿頻 尿急 尿痛 其中尿頻是腎結(jié)核病人最早出現(xiàn)的癥狀 1 2 5 3 腰痛 發(fā)生率約10 早期一般無(wú)腰痛 但晚期結(jié)核性膿腎 可出現(xiàn)腰痛 如對(duì)側(cè)腎積水 則可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腰痛 少數(shù)病人可因血塊或膿塊堵塞輸尿管而引起腎絞痛 血尿 這是腎結(jié)核的另一重要癥狀 發(fā)生率約70 一般與尿頻 尿急 尿痛等癥狀同時(shí)出現(xiàn) 膿尿 發(fā)生率約20 尿液中有大量膿細(xì)胞 也可混有干酪樣物質(zhì) 嚴(yán)重者呈米湯樣 也可為膿血尿 4 全身癥狀 貧血 低熱 盜汗 食欲減退 消瘦無(wú)力等 04 臨床表現(xiàn) 05 檢查 1 1 尿液檢查尿液一般性狀檢查 尿沉渣定量檢查和尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿濃縮涂片抗酸染色找結(jié)核分支桿菌及尿結(jié)核菌培養(yǎng) 采用PCR法檢測(cè)晨尿結(jié)核菌DNA 有較高的敏感性 2 腎功能檢查腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管功能測(cè)定 免疫學(xué)檢查 3 結(jié)核菌皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率在88 100 如為陰性不支持腎結(jié)核診斷 4 X線檢查泌尿系X線檢查對(duì)確定病變部位及破壞程度有決定性意義 05 檢查 2 5 膀胱鏡檢查是診斷腎結(jié)核的重要手段 膀胱鏡有時(shí)可見(jiàn)到膀胱內(nèi)典型結(jié)合改變 6 CT檢查可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎臟增大 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的 大小不等的 邊緣模糊的低密度灶等 7 MRIMRI可協(xié)助診斷 并依據(jù)MRI的表現(xiàn)課清楚地確定病變的范圍是廣泛性還是局限性 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與食欲差 病程長(zhǎng) 結(jié)核病變消耗有關(guān) 2 排尿異常 與尿儂刺激膀胱粘膜有關(guān) 1 3 焦慮 與病人久治不愈 擔(dān)心愈后等因素有關(guān) 06 護(hù)理診斷 護(hù)理問(wèn)題 4 潛在并發(fā)癥 術(shù)后出血 感染 07 觀察要點(diǎn) 1 尿液 性質(zhì) 色 量 2 生命體征 3 腎功能關(guān) 08 治療 1 一般治療 腎結(jié)核是全身性疾病 在治療中必須重視全身治療 全身治療包括修養(yǎng)的環(huán)境 營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充 健康的心理 合理的休息 避免勞累及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 2 藥物治療 必須早期 聯(lián)合 足量 全程規(guī)律用藥 一般至少治療半年以上 3 手術(shù)治療 手術(shù)前服用抗結(jié)核藥不少于兩周 術(shù)后繼續(xù)服藥 09 非手術(shù)病人治療的護(hù)理 1 生活護(hù)理 給高蛋白 高熱量 高維生素 易消化的食物 充分休息 2 心理護(hù)理 說(shuō)明結(jié)合治療的長(zhǎng)期性 使病人在治療中主動(dòng)予以配配合 3 配合治療 嚴(yán)格執(zhí)行治療方案 4 觀察病情 用藥期間定期收集尿液 做尿結(jié)核分枝桿菌檢查 10 護(hù)理措施 術(shù)前 1 一般護(hù)理 鼓勵(lì)病人進(jìn)營(yíng)養(yǎng)充分 富含維生素飲食 多飲水以減輕結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳?保證休息 改善并糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況 2 藥物治療的護(hù)理 病人術(shù)前一般應(yīng)進(jìn)行2 4周的抗結(jié)核治療 如病情較重應(yīng)先進(jìn)行3 4個(gè)月的抗結(jié)核治療 以獲得術(shù)后最好的效果 服藥期間須注意藥物的肝毒性 3 注意病人膀胱刺激癥狀 血尿或膿尿的變化 如夜尿次數(shù)明顯增多 影響病人睡眠時(shí)可保留尿管引流尿液 11 1護(hù)理措施 術(shù)后 1 一般護(hù)理 鼓勵(lì)病人進(jìn)營(yíng)養(yǎng)充分 富含維生素飲食 多飲水以減輕結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳?保證休息 改善并糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況 2 藥物治療的護(hù)理 病人術(shù)前一般應(yīng)進(jìn)行2 4周的抗結(jié)核治療 如病情較重應(yīng)先進(jìn)行3 4個(gè)月的抗結(jié)核治療 以獲得術(shù)后最好的效果 服藥期間須注意藥物的肝毒性 3 注意病人膀胱刺激癥狀 血尿或膿尿的變化 如夜尿次數(shù)明顯增多 影響病人睡眠時(shí)可保留尿管引流尿液 11 2護(hù)理措施 術(shù)后 4 引流管的護(hù)理 觀察并記錄各引流管引流液的量 質(zhì) 色的變化 5 觀察健側(cè)腎功能 是腎手術(shù)后護(hù)理觀察最重要的一點(diǎn) 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量 且觀察第1次排尿的時(shí)間 尿量 顏色 若手術(shù)后6小時(shí)仍無(wú)排尿或24小時(shí)尿量較少 說(shuō)明健腎功能可能有障礙 應(yīng)通知醫(yī)師處理 6 預(yù)防感染 術(shù)后注意觀察體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化 保證抗生素的正確應(yīng)用 切口敷料滲濕及時(shí)更換 充分引流 適時(shí)拔管 減少異物刺激及分泌物增加等 預(yù)防感染的發(fā)生 12 愈后 腎結(jié)核的預(yù)后在抗結(jié)核藥廣泛應(yīng)用的前后大不一樣 在過(guò)去無(wú)抗結(jié)核藥物時(shí)代 如果腎結(jié)核不予藥物 不作手術(shù)的病例 從臨床出現(xiàn)癥狀起 生存5年者不足30 能生存10年者不足10 而經(jīng)腎切除治療的病人有55 60 的病例可望治愈 在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后的死亡率已低于4 13 并發(fā)癥 1 膀胱攣縮 13 并發(fā)癥 3 結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂 2 對(duì)側(cè)腎積水 14 健康教育 心理指導(dǎo) 臨床腎結(jié)核為進(jìn)行性疾病 不經(jīng)治療不能自愈 向病人講明全身治療可增強(qiáng)抵抗力 合理的藥物治療及必要的手術(shù)治療可消除病灶 縮短病程 消除病人的焦慮情緒 保持愉快心情對(duì)結(jié)核病的康復(fù)有重要意義 15 健康教育 健康指導(dǎo) 1 康復(fù)指導(dǎo) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 注意休息 適當(dāng)活動(dòng) 避免勞累 以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 促進(jìn)恢復(fù) 有腎造瘺者注意自身護(hù)理 防止繼發(fā)感染 2 若并發(fā)膀胱攣縮癥 須正規(guī)抗結(jié)核治療 待膀胱病變愈合后才能再次手術(shù)治療 同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持療法 保護(hù)腎功能 3 用藥 出院后仍需服用抗結(jié)核藥物3 6個(gè)月 囑病人按時(shí)服藥 因抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟有一定的毒性 故因同時(shí)服用保肝藥物 服用抗結(jié)核藥物期間 每?jī)芍軓?fù)查一次肝臟功能 每月復(fù)查尿結(jié)核桿菌DNA 密切注意各種抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng) 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)停藥復(fù)診 16 健康教育 出院指導(dǎo) 1 定期復(fù)查 單純藥物治療者必須重視尿液檢查和泌尿系造影的變化 術(shù)后也應(yīng)每月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核桿菌 5年不復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈 2 預(yù)防感冒 注意避免繼發(fā)感染 16 健康教育 健康促進(jìn) 1 定期門診隨訪 2 飲食與休息 改進(jìn)膳食 增加食物中蛋白質(zhì) 維生素的含量 如多吃肉類 魚類 豆類 綠葉蔬菜 水果等 平時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合 注意休息 生育期的女性在病情穩(wěn)定 藥物治療結(jié)束后可妊娠 end 謝謝大家 Thanksforwacth