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腦卒中患者的心理及干預(yù) 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科侯雪湄 腦血管病的危險因素不可控因素 年齡 性別 遺傳 天氣 可控因素 高血壓 糖尿病 腦動脈粥樣硬化 高脂血癥 吸煙 飲酒等 A型行為是腦血管病獨立危險因素 在A型行為型式的人群中 腦卒中發(fā)病率增高 且出血性腦卒中更多見 說明A行為是導(dǎo)致人群患腦卒中的危險因素 腦血管病患者 A型性格者占優(yōu)勢A型行為的人長期處于應(yīng)激狀態(tài) 交感神經(jīng)興奮 導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變和腦皮質(zhì)功能失調(diào) 誘發(fā)腦卒中發(fā)生 A型行為是指有時間緊迫感 敵意常備 競爭性高 反應(yīng)快速的行為方式 高血壓 冠心病經(jīng)證實分別是腦卒中的危險因素 A型行為之間的關(guān)系已得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可 特別是冠心病 現(xiàn)認(rèn)為A型行為是其獨立的危險因素 社會心理因素影響腦血管病的發(fā)生 社會心理因素分兩大類 慢性壓力和情緒障礙 慢性壓力包括 工作壓力 婚姻壓力 社會經(jīng)濟狀況和社會支持等 情緒障礙 抑郁 焦慮 敵視和憤怒 這些因素的負(fù)性效應(yīng)可以通過行為途徑 如不健康的生活方式和生物學(xué)機制 內(nèi)分泌紊亂 自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙 代謝異常 炎癥和血液高凝狀態(tài)等 直接參與心腦血管病的發(fā)病過程 社會心理因素影響腦血管病的發(fā)生 情緒是急性腦血管病發(fā)病的誘因已成事實 消極情緒是重要誘因近期不健康心理因素增加腦梗死的發(fā)病危險 負(fù)性生活事件多的患者 腦卒中發(fā)病率也增高 二者成正相關(guān)具有焦慮和抑郁情緒的患者 患腦卒中風(fēng)險性增高 且二者之間可能具有很強的相關(guān)性 可能互為因果 互相加重 社會心理因素對腦卒中患者發(fā)病的影響 個性 艾森克人格問卷 腦卒中患者具有明顯的外傾行為 精神質(zhì)和情緒不穩(wěn)定的特點 高神經(jīng)質(zhì)個性可增加個體對生活事件的心理緊張度 應(yīng)激反應(yīng)易于產(chǎn)生并持續(xù)時間較久 個性可能是通過血壓 粥樣硬化增加卒中的危險性 從而促進腦卒中的發(fā)生 社會支持社會支持系統(tǒng)增強自我心理防御能力 消除或減輕應(yīng)激所帶來的精神緊張 社會支持是應(yīng)激與疾病之間的重要的中介因素研究認(rèn)為腦卒中患者的客觀支持 主觀支持及對支持的利用度均明顯低于正常組 缺乏社會支持的個體容易遭遇負(fù)性的生活事件 多采用消極的應(yīng)對方式 負(fù)性情緒易于產(chǎn)生并持續(xù)時間較久 應(yīng)對方式個體對事件所表現(xiàn)出的消極的應(yīng)對風(fēng)格對應(yīng)激的結(jié)果有重要影響 可加重生活事件對個體造成的影響 易使負(fù)性情緒持續(xù)存在或?qū)е聜€體形成不良的行為方式 研究認(rèn)為腦卒中患者多采用屈服為主的消極應(yīng)對方式 較少采用面對為主的積極的應(yīng)對方式 研究同樣顯示腦卒中患者的應(yīng)對方式問卷中自責(zé)和退避的評分顯著高于正常對照組 而求助評分低于正常對照組 心理社會因素與腦卒中發(fā)生關(guān)系的可能機制 長期慢性壓力和情緒障礙使下丘腦 垂體 腎上腺軸 HPA軸 的過度興奮長期處于應(yīng)激狀態(tài) 交感神經(jīng)興奮 導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變和腦皮質(zhì)功能失調(diào) 誘發(fā)腦卒中發(fā)生 心理應(yīng)激可造成機體免疫系統(tǒng)功能紊亂 皮質(zhì)醇水平升高 促進動脈粥樣硬化形成 導(dǎo)致腦卒中發(fā)生 腦卒中患者心理狀況與人格特征的相關(guān)研究 癥狀自評量表 總分 軀體化 強迫 抑郁 焦慮 恐懼 精神病性因子分高于常模 人際關(guān)系低于正常人 艾森克人格問卷 神經(jīng)質(zhì)維度分高于中國常模 內(nèi)外向和精神質(zhì)維度分低于中國常模 腦卒中患者與正常人社會心理因素和負(fù)性情緒的對照研究 簡明智能狀況檢查表 MMSE 生活事件量表 LES 社會支持評定量表 SSRS 艾森克個性問卷漢密頓抑郁量表 HAMD 漢密頓焦慮量表 HAMA 腦卒中后心理障礙發(fā)生率高 不進入角色外向投射性心理反應(yīng) 絕望 急躁和責(zé)怪內(nèi)向投射性心理反應(yīng) 消極 抑郁 自卑 自殺 腦卒中患者心理障礙的原因 認(rèn)知活動的影響 否認(rèn)疾病 僥幸心理 求醫(yī)診治不及時 延誤病情 過分強調(diào)自己的患者身份 不重視自我調(diào)節(jié)和自我訓(xùn)練 文化程度高 自我意識較強 感覺良好 有偏執(zhí)情緒 干預(yù)醫(yī)生的治療方案 作出不利于康復(fù)的行為命中注定 喪失與疾病抗衡的信心情緒的影響情緒障礙 卒中后抑郁 即失眠 食欲和性欲減退 主觀能力缺乏以及焦慮性自主神經(jīng)癥狀 腦梗死的不健康心理因素以生氣后的抑郁 恐懼 情緒低落為主 腦卒中患者心理障礙的原因 社會因素的影響社會對殘疾人藐視 憐憫的態(tài)度 患者消極情緒家庭成員對患者百般體貼的照顧 希望早日康復(fù) 醫(yī)治后不見有效 就開始灰心喪失 失去信心 甚至采取放棄態(tài)度患者自身入院后 環(huán)境陌生 疾病威脅 缺少信息 喪失自尊 不被重視 這些都會影響患者康復(fù) 醫(yī)源性因素的影響醫(yī)務(wù)人員可能使患者產(chǎn)生懷疑 焦慮 悲觀的情緒 從而影響康復(fù) 腦卒中后常見的心理狀態(tài) 焦慮和恐懼 悲觀心理 青年卒中較老年者發(fā)生率更高 依賴心理 老年組明顯高于青年組 敏感心理 青年組明顯高于老年組 求知欲心理 腦血管病患者心理障礙的心理分型 1 焦慮型 60歲以下居多 緊張 擔(dān)心 疑慮 求醫(yī)心切 2 抑郁型 女性較多3 樂觀型 60歲以上患者偏多 盲目樂觀4 依賴型 70歲以上老年人偏多 處于康復(fù)期間最多 腦卒中的心理障礙類型 精神病性障礙 對異常心理表現(xiàn)喪失自我辨認(rèn)能力 不主動接受治療 心境障礙 持久的心境高漲或低落為主 疾病否認(rèn) 患肢否認(rèn) 左右失定向 實用癥患者更易出現(xiàn) 神經(jīng)癥性障礙 煩惱 緊張 焦慮 頭痛 恐懼 強迫 疑病 失眠或睡眠顛倒人格改變 偏執(zhí) 強迫 人格分裂 戲劇性人格等 生理障礙 心理原因致進食障礙 心悸 出汗增多 尿頻 神經(jīng)性嘔吐等 應(yīng)激障礙 應(yīng)激性高血糖癥 內(nèi)分泌失調(diào) 抑郁 情緒低落 缺乏主動性等 卒中后抑郁 生物致病原因 病灶破壞了去甲腎上腺素能 NE 和5 羥色胺能 5 HT 神經(jīng)及其通路 使這兩種遞質(zhì)低下所致抑郁 但是與生理性抑郁癥不同 腦梗死后抑郁通過心理干預(yù)很快好轉(zhuǎn) 焦慮情緒也轉(zhuǎn)輕 因此考慮腦梗死后導(dǎo)致的NE和5 HT失衡是暫時的 容易恢復(fù) 在腦卒中的6 24個月是抑郁發(fā)生的高峰 癥狀大多持續(xù)6個月 急性期 對突如其來的疾病和環(huán)境變化所產(chǎn)生的恐怖體會恢復(fù)期 對功能缺陷的康復(fù)程度所產(chǎn)生的擔(dān)憂后遺癥期 面臨社會地位 經(jīng)濟來源及生活自理能力永久性喪失的前景所產(chǎn)生現(xiàn)實焦慮 腦卒中后發(fā)生抑郁的多因素 生活事件的應(yīng)激腦卒中后恢復(fù)早期大腦病灶的病損尚未完全修復(fù) 軀體神經(jīng)功能缺損仍然明顯 其所致的繼發(fā)性心理壓力仍未消除 急性期發(fā)生的抑郁未經(jīng)有效治療而延續(xù)下來 社會或家庭地位的改變 支持的減少等因素 可能起著催化劑的作用 腦卒中患者心理障礙的心理分期 急性期 恐懼 絕望 焦慮等心理反應(yīng) 穩(wěn)定期 睡眠規(guī)律改變 急躁 失望的心理反應(yīng) 康復(fù)期 悲觀 失望 急躁 焦慮 有偏癱和語言障礙的患者更突出 心理障礙對腦卒中恢復(fù)期患者預(yù)后的影響 嚴(yán)重的焦慮 躁動可能導(dǎo)致患者病情加重或繼發(fā)再卒中 被動退縮行為導(dǎo)致延緩各種功能康復(fù)和繼發(fā)殘疾 腦卒中后心理障礙患者易出現(xiàn)心理反向投射 發(fā)生人際關(guān)系緊張 導(dǎo)致心理支持的缺乏 心理障礙不能消除 在腦卒中后3 6個月 可能出現(xiàn)嚴(yán)重的適應(yīng)障礙 使患者及其家屬生存質(zhì)量受到影響 患者可因心理障礙反復(fù)就醫(yī) 增加就醫(yī)次數(shù)和醫(yī)療費用 腦卒中的心理治療 不同時期側(cè)重點不同 急性期 充分理解患者的心態(tài) 允許患者情感宣泄 穩(wěn)定期 針對性的 客觀全面的心理疏導(dǎo) 有意識地將情緒開朗 語言和活動恢復(fù)良好的患者與消極型 語言和活動恢復(fù)較差的進行合理搭配 注意睡眠規(guī)律的訓(xùn)練 康復(fù)期 腦梗死作為一種影響患者生存質(zhì)量 生活行為和生理功能的疾病 其發(fā)病是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激 運用心理干預(yù)的方法幫助患者協(xié)調(diào)家庭和社會關(guān)系 應(yīng)對患者在社會層面上可能出現(xiàn)的社會能力障礙以及患者與家庭成員間和社會其他成員間的沖突 在社會的層次上調(diào)整環(huán)境 改善條件 加快康復(fù)進程 腦梗死患者康復(fù)需要漫長的過程 而多數(shù)留有不同程度功能障礙 需要家人的關(guān)懷和支持 患者心理得到安慰 特別是高齡老人 才能體會生命的重要性 增強生活的信心 同時進一步建立健全醫(yī)療保障制度 如參加醫(yī)療保險 農(nóng)村合作醫(yī)療等以減輕患者的后顧之憂 腦卒中后心理治療的方法 行為性心理治療 從指導(dǎo)患者進行肢體的擺放到翻身 坐立 坐到站 站立平衡 步行訓(xùn)練等 培養(yǎng)患者良好的行為習(xí)慣 使患者認(rèn)識到只要堅持訓(xùn)練 積極配合治療 就會取得良好的康復(fù)效果 支持性心理治療 針對在各種康復(fù)治療中出現(xiàn)心理疲勞的患者進行安慰 鼓勵 啟發(fā) 由心理治療師通過語言 表情及治療師本身的人格魅力為患者提供情感支持 幫助患者樹立康復(fù)信心 使其建立良好的人際關(guān)系 解決患者在康復(fù)治療過程中出現(xiàn)的問題 如做好患者家屬及其單位領(lǐng)導(dǎo)的工作 給予患者精神 經(jīng)濟支持 幫助患者完善家庭支持系統(tǒng) 從而避免患者因腦卒中后缺乏家庭支持出現(xiàn)繼發(fā)性心理問題 認(rèn)知性心理治療 通過患者的傾訴 了解患者的心理需求及偏癱后的心理變化 通過對患者進行健康教育 糾正患者的一些錯誤觀念 給予患者心理支持 緩解患者因腦卒中引起的恐懼不安心理 使患者以積極的心態(tài)配合治療 緩解不良情緒 精神分析治療 與患者進行交談 采取傾聽 疏導(dǎo) 啟發(fā) 勸解等方法 為患者提供情感支持 心理干預(yù)一 心理干預(yù)的五性原則1心理評估與診治觀念的互動性對抑郁的護理尤應(yīng)注意心理評估 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸不僅與生物因素有關(guān) 而且與心理和社會等因素有關(guān) 應(yīng)針對他們的生理 心理 社會問題進行系統(tǒng)的評估分析 而不能簡單地看作疾病的病理生理變化 然后確定護理診斷 采取有效的護理措施 及時調(diào)整心理狀態(tài) 2心理護理與社會環(huán)境的統(tǒng)一性心理護理重要方法之一就是交流 尤其是情感交流 交流中會發(fā)現(xiàn)許多影響患者心態(tài)的社會環(huán)境因素 例如 許多卒中患者來自低收入家庭 難以負(fù)擔(dān)過重的費用 他們對疾病的康復(fù) 渴望痊愈的要求和其他患者是一樣的 但在經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能力上則有著許多差異 故在疾病中其抑郁癥狀常有明顯表現(xiàn) 3心理治療與常規(guī)治療的結(jié)合性卒中一般病情較重 軀體功能受損 會產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng) 因此 應(yīng)在有效的心理護理同時 加強常規(guī)治療的指導(dǎo) 積極幫助其料理日常生活指導(dǎo)合理飲食 在病情的允許下 加強生活技能的訓(xùn)練 勞逸結(jié)合 避免生物鐘紊亂 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 使軀體保持最佳狀態(tài) 從而減輕抑郁癥狀 為提高患者訓(xùn)練興趣 減少臥床時間 利用多種形式進行上肢功能訓(xùn)練 如編織 書法等 4心理寬松與外界寬松的一致性護士要具有良好的素質(zhì) 工作要細(xì)心 耐心 舉止大方 指導(dǎo)患者保持開朗豁達的胸懷 避免焦躁 憂愁 思慮 惱怒等不良情緒刺激 解除由疾病帶來的思想負(fù)擔(dān) 對有輕型抑郁癥狀患者 特別是內(nèi)向 沉悶 抑郁寡歡者 應(yīng)創(chuàng)造舒適寬松的治療環(huán)境 積極開展健康教育 增強家屬及患者的親密度和支持度 幫助患者分析 認(rèn)識抑郁癥狀 鼓勵患者樹立正確的人生觀 引導(dǎo)關(guān)注外界事物 從而減少恐懼心理及抑郁癥狀 5心理穩(wěn)定與社會變動的影響性護理人員要善于觀察 分析患者的表情 判斷患者的情緒 恰當(dāng)處理患者的要求 當(dāng)聽不懂患者所說的內(nèi)容時 護理人員要耐心啟發(fā) 消除心理壓力 深入了解患者病前的家庭背景 工作環(huán)境 社會因素等 積極指導(dǎo)患者接受常規(guī)治療 二 關(guān)注社會支持較低的弱勢群體社會支持與人類健康存在著肯定的聯(lián)系 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良好的社會支持有利于健康 而劣性的社會關(guān)系的存在損害身體健康 腦卒中是伴隨著一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病 嚴(yán)重者會嚴(yán)重影響患者的生理功能和日常生活 而漫長的康復(fù)過程會給患者及家屬帶來沉重的生活和心理負(fù)擔(dān) 有可能隨著康復(fù)病程的延長 患者所獲得的社會支持逐漸減少 社會支持既有緩沖刺激作用 又有直接的獨立保護作用 入院時要全面了解患者情況 并積極與家屬聯(lián)系 鼓勵家屬多探視 給予情感上的支持 使患者感受到家人的照顧 從而維護良好的情緒體驗 以利于康復(fù) 鼓勵患者積極利用社會支持系統(tǒng) 對于有低水平社會支持的老年患者 喪偶患者應(yīng)給予情感上的支持與照顧 幫助患者維持與建立自己的非正式支持 并尋求社會團體的支持 從而提高卒中患者的生活質(zhì)量 三 掌握與家屬溝通的技巧 家屬系統(tǒng)理論 12 為患者發(fā)生變化時 家庭成員也必定出現(xiàn)變化 護士應(yīng)滿足患者家屬了解有關(guān)患者信息的要求 并應(yīng)當(dāng)利用探視時間對忍受著不安和煩腦的患者給予心理方面的關(guān)懷 由于患者及其家屬的心理總是不穩(wěn)定的 所以醫(yī)護人員的語言十分重要 護士的問候性語言能使患者安心 還有利于與患者及其家屬建立相互信任的關(guān)系 支持療法 醫(yī)護人員與患者接觸時有意識地與患者建立一種良好的人際關(guān)系 讓患者感到溫暖和關(guān)心 贏得患者信任 從而取得患者的配合 了解患者的內(nèi)心感受 進行安慰和鼓勵 讓患者與他人分擔(dān)情感反應(yīng) 對他們?nèi)〉玫娜魏芜M步和學(xué)會任何一種技能都要給以肯定和表揚 認(rèn)知療法 為患者講解腦卒中的發(fā)病機制 注意事項 治療前景 使其認(rèn)識自身的情況 潛能和需求 幫助患者緩解壓力 矯正其不良情緒和行為 使其能冷靜全面地看問題 認(rèn)識到機體通過功能訓(xùn)練是可以改善的 找到自己努力的方向 逐漸消除對他人的依賴 盡早投入到康復(fù)訓(xùn)練中去 合理情緒療法 對運動性激越的患者 指導(dǎo)其學(xué)會調(diào)節(jié)情緒 并為其創(chuàng)造能表達情緒的環(huán)境 如聽音樂 散步 深呼吸等 介紹意志堅強的患者與其他患者進行交流 樹立患者信心 積極配合治療 行為矯正療法 對于嚴(yán)重焦慮 抑郁 恐懼 行為被動以及失眠的患者 采用行為治療的方法 如給患者安排一項適中的作業(yè) 在完成作業(yè)的過程中 對患者取得的進步及時給予表揚 鼓勵或獎勵等 不良行為逐漸消除 有時也采用放松訓(xùn)練的方法 使患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)訓(xùn)練 通過身體放松進而導(dǎo)致整個身心放松 由此對抗由于心理應(yīng)激而引起的緊張 抑郁和睡眠方面的障礙 對興趣喪失或缺如的患者 鼓勵患者多參加文娛活動及健康知識講座 家庭關(guān)心及社會支持 取得家庭成員的關(guān)心和支持 教育家庭成員在生活上給予患者周到細(xì)致的照顧 并充分滿足其合理的要求 讓患者感到家庭的溫暖和親人的理解與關(guān)心 有意識地安排患者外出活動 與親戚 朋友和同事進行交流 根據(jù)患者的實際能力 讓其完成力所能及的勞動 如自己穿衣 洗漱 行走 進食等ADL訓(xùn)練 通過勞動使患者看到自己的潛力 團體心理治療 團體心理咨詢是在團體情境中提供心理幫助與指導(dǎo)的一種心理咨詢與治療形式 它是通過團體內(nèi)人際交互作用 促使個體在交往中通過觀察 學(xué)習(xí) 體驗 認(rèn)識自我 探討自我 接納自我 調(diào)整和改善與他人的關(guān)系 學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式 以發(fā)展良好生活適應(yīng)的助人過程 4個階段 團體咨詢前階段 單獨會見每例患者 通過會談評估患者的抑郁癥狀和程度 向患者解釋抑郁是一種精神疾病 并不是患者自身造成的錯誤 向患者解釋是某一些原因?qū)е铝艘钟舻陌l(fā)生 團體治療的目的正是為了找到并解決這些原因 鼓勵患者在知情同意下加入團體 團體咨詢第1階段 第1 2次治療 團體成員之間相互問候 介紹 使患者相互認(rèn)識 并因此感到舒適 溫暖 安全 說明團體中每個成員都有抑郁癥狀 希望彼此能夠相互幫助 向患者解釋 由于抑郁癥狀 他們的表現(xiàn)可能不如從前 但經(jīng)過治療后他們可以回到從前的狀態(tài)甚至更好 說明團體治療的方法 并鼓勵患者談?wù)撟约旱墓适?鼓勵他們通過觀察 學(xué)習(xí) 思考 尋找共鳴 團體咨詢中間階段 第3 5次治療 指導(dǎo)患者進行心理放松游戲 在舒適輕松的狀態(tài)下討論有關(guān)抑郁的困擾 并彼此交換各種解決的方法 幫助患者以一種關(guān)懷的態(tài)度對待彼此 同時 咨詢師幫助患者澄清適應(yīng)不良的認(rèn)知 并共同探討適宜患者的解決方法 團體咨詢終止階段 第6次治療 鼓勵患者說出接受治療后自己生活中的變化 以及對這些改變的看法 如哪些癥狀減輕或消失 哪些癥狀依然存在以及對未來擔(dān)憂的事情 咨詢師藉此給予鼓勵幫助患者堅持繼續(xù)治療