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糖尿病病人的護理 糖尿病概念胰島素分泌缺陷或作用缺陷致慢性血糖水平增高代謝疾病群 糖尿病分型 1型糖尿病 T1DM 與自身免疫有關(guān) 病人多較消瘦 有酮癥酸中毒傾向 需用胰島素治療 2型糖尿病 T2DM 與遺傳 環(huán)境因素有關(guān) 胰島素抵抗或分泌不足 中晚期常伴有一種或多種慢性并發(fā)癥 很少發(fā)生酮癥酸中毒 不用胰島素治療 其他特殊類型糖尿病繼發(fā)性糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠中初次發(fā)現(xiàn)任何程度糖耐量異常 臨床表現(xiàn) 一 代謝紊亂癥狀群三多一少癥狀 多尿 多飲 多食和體重減輕 尿糖刺激皮膚癥狀 皮膚 女性外陰瘙癢 其他癥狀 四肢酸痛 麻木 腰痛 性欲減退 陽痿不育 月經(jīng)失調(diào) 便秘 有部分病人無癥狀 體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖 臨床表現(xiàn) 二 急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒 DKA 誘因 1型糖尿病自發(fā)DKA傾向 2型在誘因如感染 胰島素劑量不足或治療中斷 飲食不當(dāng) 妊娠 分娩 創(chuàng)傷 手術(shù) 麻醉 急性心肌梗塞而發(fā)生DKA 有時無明顯誘因 臨床表現(xiàn) 初起四肢無力 極度口渴 多尿 多飲 酸中毒時表現(xiàn)為食欲減退 惡心 嘔吐 伴頭痛 嗜睡 煩躁 呼吸深快有爛蘋果氣味 丙酮味 進一步出現(xiàn)嚴重失水 尿量減少 皮膚干燥 眼球下陷 脈細速 血壓下降 晚期各種反射消失 昏迷 少數(shù)表現(xiàn)為腹痛 部分以DKA為首發(fā)癥狀 實驗室檢查 尿糖 尿酮強陽性 部分旦白尿 管型尿 血糖16 7 33 3mmol L 血酮體多在4 8mmol L以上 CO2結(jié)合力降低 CO2分壓降低 血PH 7 35 鹼剩余負值加大 血鉀正?；蚱?治療后血鉀 鈉 氯降低 血尿素氮 肌酐偏高 血淀粉酶 白細胞升高 臨床表現(xiàn) 二 急性并發(fā)癥2高滲性非酮癥糖尿病昏迷 簡稱高滲性昏迷 約2 3病人于發(fā)病前糖尿病史不明顯 是另一種臨床類型 誘因 感染 急性胃腸炎 腦血意外 嚴重腎疾患 不合理限制水分 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 噻嗪類利尿劑 先出現(xiàn)多飲 多尿 失水漸加重 嗜睡 幻覺 偏盲 偏癱 最后昏迷 尿糖強陽性 血糖升高至33 3mmol L 血鈉155mmol L 血漿滲透壓高達350mm0l L 3感染 皮膚化膿性感染 敗血癥 皮膚真菌感染 肺結(jié)核易形成空洞 腎盂腎炎 膀胱炎 臨床表現(xiàn) 三 慢性并發(fā)癥1大血管病變伴發(fā)動脈粥樣硬化 肢體外周動脈粥樣硬化以下肢動脈為主 表現(xiàn)為下肢疼痛 感覺異常 間歇性跛行 嚴重者肢體壞疽 微血管病變 糖尿病腎病 1型糖尿病病人主要死亡原因 臨床表現(xiàn)蛋白尿 水腫 高血壓 腎功能減退至衰竭 糖尿病視網(wǎng)膜病變 病程超過10年多出現(xiàn) 是失明主要原因之一 其他糖尿病心肌病 3神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)常見 對稱 下肢較上肢嚴重 先出現(xiàn)肢端感覺異常呈襪子或手套狀分布 后有肢體疼痛 后期累及運動神經(jīng) 肌無力 肌萎縮 癱瘓 自主神經(jīng)損害較常見 影響胃腸 心血管 泌尿系 性器官 4眼其他病變除視網(wǎng)膜外 還有黃斑病 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變 5糖尿病足足部感染 潰瘍 深部組織破壞 是截肢 致殘主要原因 輔助檢查 尿糖測定尿糖陽性為診斷糖尿病重要線索 血糖測定空腹及餐后2H血糖升高是診斷主要依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗 OGTT 適用于血糖高于正常范圍而未達到診斷標準者 OGTT2小時血糖 11 1mmol L應(yīng)考慮糖尿病 糖化血紅蛋白A1 GHbA1 和糖化血漿白旦白GHbA1反映取血前8 12周血糖總水平 為病情控制情況指標之一糖化血漿白旦白反映取血前2 3周血糖總水平 血漿胰島素和C肽有助于了解胰島B細胞功能 其他病情未控制糖尿病病人 可作血脂測定 處理要點 診斷標準 糖尿病癥狀 任意時間血糖 11 1mmol L 空腹血糖 7 0mmol L OGTT中2小時血糖 11 1mmol L 以上三條任何一條 且在另一日再測一次證實可確診 現(xiàn)代治療5個要點 即飲食控制 運動療法 血糖監(jiān)測 藥物治療 糖尿病教育 處理要點 一 口服藥物治療促進胰島素分泌劑用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病 磺脲類 甲苯磺丁脲 D 860 格列齊特 達美康 非磺脲類 諾和龍 作用快而短 用于控制餐后高血糖 雙胍類肥胖或超重2型糖尿病人第一線藥物 如二甲雙胍 葡萄糖苷酶抑制劑用于餐后血糖明顯升高2型糖尿病人如 阿卡波糖 拜糖平 胰島素增敏劑也稱格列酮類 主要用于胰島素抵抗明顯2型糖尿病病人 如文迪雅 處理要點 二 胰島素治療1適應(yīng)證 1型糖尿病 2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未良好控制 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷 合并重癥感染 消耗性疾病 視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變 急性應(yīng)激狀態(tài)如心肌梗塞 腦血管意外 圍手術(shù)期 妊娠 分娩 全胰切除引起繼發(fā)性糖尿病 2制劑類型分為速 短 效如 普通胰島素 中效如 低精蛋白鋅胰島素 長 慢 效如 精蛋白鋅胰島素 另外某些病人使用混合胰島素如 諾和靈30R 50R 3使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上 由小劑量開始 根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整 處理要點 三 糖尿病酮癥酸中毒治療輸液是搶救DKA首要 關(guān)鍵措施 開始用生理鹽水 當(dāng)血糖降至13 9mmol L左右時改輸5 葡萄糖液 無心衰時 2小時輸入1000 2000ml 第一個24H總量約4000 5000ml 嚴重失水者達6000 8000ml 胰島素治療小劑量速效胰島素持續(xù)靜滴 尿酮體消失后 據(jù)血糖 尿糖 進食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改每4 6H皮下注射1次 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輕 中酸中毒無需補堿 PH 7 1嚴重酸中毒靜滴補堿 監(jiān)測血鉀 心電圖 尿量 去除誘因和防止并發(fā)癥包括休克 嚴重感染 心力衰竭 腎衰竭 腦水腫 處理要點 四 高滲性非酮癥糖尿病昏迷治療病人有嚴重失水應(yīng)積極補液 無休克者先用等滲溶液 有休克者 先輸生理鹽水和膠體溶液盡快糾正休克 同時給予小劑量胰島素治療 當(dāng)血糖降至16 7mmol L 改用5 葡萄糖溶液并加入普通胰島素 根據(jù)尿量補鉀 護理評估 詢問生活方式 飲食習(xí)慣 體力活動 糖尿病家族史 體重 妊娠次數(shù) 有無反復(fù)病毒感染 每天液體攝入量 排泄 舒適和休息狀況 有無糖尿病并發(fā)癥 輔助檢查結(jié)果 病人對本病認識程度 心理反應(yīng) 對治療合作情況 病人家屬對疾病反應(yīng) 支持程度 相關(guān)疾病知識了解程度 常見護理診斷 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量或高于機體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起糖 蛋白質(zhì) 脂肪代謝紊亂有關(guān) 有感染危險 與血糖增高 脂代謝紊亂 營養(yǎng)不良 微循環(huán)障礙有關(guān) 知識缺乏 缺乏糖尿病預(yù)防和自我護理知識 潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 護理目標 病人能接受糖尿病飲食及說出飲食基本要求 體重 血糖恢復(fù)到正常范圍 能預(yù)防和控制各種感染 皮膚粘膜未發(fā)生破潰 出血和感染 病人對疾病有足夠認識 掌握藥物使用方法 無發(fā)生并發(fā)癥 護理措施 一 飲食護理嚴格和長期執(zhí)行 對1型糖尿病有利于控制高血糖和防止低血糖 對2型糖尿病有利于減輕體重 改善高血糖 脂代謝紊亂和高血壓 制訂總熱量根據(jù)性別 年齡 身高查表 或用公式算出理想體重 根據(jù)體重計算每天需總熱量 碳水化合物 蛋白質(zhì)和脂肪分配碳水化合物50 60 蛋白質(zhì)15 脂肪30 每餐熱量合理分配每天三餐分配為1 5 2 5 2 5 食用食纖維每天不少于40g 飲食治療注意事項 按時進食 控制總熱量 增加一種食物同時減去一種食物饑餓感時可增加碳水化合物含量小于5 蔬菜 嚴格限制各種甜食 限制飲酒 食鹽 10g d 進行鍛煉時不宜空腹 每周測體重一次 如體重 2kg 應(yīng)報告醫(yī)師 護理措施 二 運動療法的護理運動時間1型宜在餐后進行 運動量不宜過大 餐前腹壁下皮下注射胰島素 2型肥胖者空腹適當(dāng)運動 合并急性感染 嚴重急 慢性并發(fā)癥時 不宜運動 每次15 30分鐘 每天1 3次 運動方式有氧運動步行為首選方式 注意事項 避免惡劣天氣 隨身帶糖果 指導(dǎo)增加運動量及時間 以不感到疲勞為度 若出現(xiàn)胸悶 胸痛 視力模糊應(yīng)停止運動 未注射胰島素或口服降糖藥物的2型糖尿病人運動前不需補充食物 運動時攜帶糖尿病卡 運動后做好運動日記 以觀察療效和不良反應(yīng) 護理措施 三 病情觀察定期測血糖 血壓 血脂 糖化血紅蛋白 眼底 體重 臨床上以血糖值判斷是否控制在理想狀態(tài) 急性并發(fā)癥觀察警惕酮癥酸中毒和高滲性昏迷 低血糖觀察低血糖癥狀 糖尿病足觀察每天檢查雙足皮膚顏色 溫度 感覺一次 有無雞眼 甲癬 紅腫 水皰 潰瘍 壞死 護理措施 四 感染預(yù)防及護理保持全身和局部清潔加強口腔 皮膚 會陰清潔 注射胰島素時皮膚應(yīng)嚴格消毒 當(dāng)皮膚發(fā)生感染時 傷口應(yīng)做細菌培養(yǎng) 藥敏試驗 五 足部護理促進足部循環(huán) 按摩足部 方向由足端往上避免按摩靜脈曲張?zhí)?每天適度運動 避免同姿勢久站 坐位時 避免交叉兩足 冬天足部保暖 積極戒煙 避免足受傷 選擇輕巧柔軟 前頭寬大鞋子 襪以彈性好 透氣好棉質(zhì)為宜 不要赤足走路 外出不可穿拖鞋 禁用熱水袋避免燙傷 及時治療雞眼 腳癬 足部清潔 溫水清潔足部 勤換鞋襪 趾甲不能過長 修剪不宜過短 紅 腫 熱 痛等感染表現(xiàn)時立即治療 護理措施 六 用藥護理口服降糖藥 磺脲類藥物 D 860于三餐飯前服用 第二代藥物早餐前半小時1次口服或早 晚餐前2次服用 主要副作用低血糖反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 皮膚瘙癢 肝功能和血液系統(tǒng)損害 雙胍類 不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng) 如口中金屬味 惡心 餐中或餐后服藥可減輕不良反應(yīng) 對正常血糖無降糖作用 單獨用藥不引起低血糖 葡萄糖苷酶抑制劑 進食第一口食物后服用 不良反應(yīng)為腹脹 排氣增多或腹瀉 無全身不良反應(yīng) 胰島素增敏劑 心衰或肝病者慎用或禁用 胰島素 給藥方法 普通胰島素于飯前半小時皮下注射 中效或長效胰島素在早餐前1小時皮下注射 緊急情況下 普通胰島素可靜脈給藥 藥物抽取 長 短效胰島素混合使用時 先抽短效 后抽長效 混勻 不可逆行操作 注射部位 交替使用注射部位 不良反應(yīng)觀察及處理 低血糖反應(yīng) 胰島素過敏 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 藥物保存 冰箱5 15 避免受熱 光照和凍結(jié) 超過有效期或藥液出現(xiàn)顆粒時不能使用 護理措施 七 酮癥酸中毒 高滲性昏迷的護理一般護理臥床休息 保暖 吸氧 去除誘因 迅速建立靜脈通道先用生理鹽水開通兩條靜脈 保證液體和胰島素輸入 病情監(jiān)測記錄神志 生命體征 呼吸氣味 皮膚彈性 四肢溫度 24H液體出入量 血糖 尿糖 血酮 尿酮 動脈血氣分析 電解質(zhì)變化 八 心理護理評估病人對疾病反應(yīng) 鼓勵說出心理感受 說明不良情緒與病情加重密切相關(guān) 解除心理障礙 護理措施 九 健康教育糖尿病知識指導(dǎo)集體講座 提供資料和個別輔導(dǎo)相結(jié)合 飲食指導(dǎo)病人掌握飲食治療具體要求和措施 如控制熱量 合理配餐 定時進食 食物選擇等 運動指導(dǎo)掌握體育鍛煉具體做法和注意事項 隨身攜帶甜食和病情卡 運動中感頭暈 無力 心悸即停止運動 用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人掌握口服降糖藥應(yīng)用方法和不良反應(yīng)觀察 胰島素注射方法 不良反應(yīng)觀察及低血糖處理 疾病監(jiān)測教會病人尿糖測量方法和結(jié)果判斷 指導(dǎo)病人每日收集四段尿 搖勻后取出尿液測尿糖定性 教會其血糖儀使用方法 了解血糖和尿糖值結(jié)果意義 并發(fā)癥預(yù)防戒煙 酒 注意個人衛(wèi)生 告知病人避免引起酮癥酸中毒和高滲性昏迷誘因 定期復(fù)查與糖尿病有關(guān)各項生化指標 3周查果糖胺 2 3查糖化血紅蛋白 每年查眼底 心血管 腎功能 護理評價 癥狀得到控制 血糖正常 體重接近正常 說出糖尿病飲食基本要求 參與制訂 執(zhí)行飲食計劃 無營養(yǎng)失調(diào) 無皮膚粘膜破潰 出血 感染 說出疾病相關(guān)知識 正確自測尿糖和自我注射胰島素 講述降糖藥不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理 皮膚和足部護理要點 無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥減輕 復(fù)習(xí)題1治療高滲性昏迷 錯誤的A發(fā)生休克 首先輸入生理鹽水和膠體溶液 B無休克 輸入等滲鹽水 C應(yīng)用小劑量胰島素 D用胰島素時 血糖降到16 7mmol L 開始輸入5 葡萄糖 E立即輸碳酸氫鈉 我國糖尿病死亡原因A感染B酮癥酸中毒C腎微血管病變D高滲性昏迷E腦血管意外 冠心病 3運動療法錯誤是 A1型糖尿病病人 體育鍛煉宜在餐前進行 于餐前皮下注射胰島素 B2型糖尿病患者宜空腹適當(dāng)運動 C嚴重急 慢性并發(fā)癥時 不宜運動 D未注射或口服降糖藥2型糖尿病 運動前不需補充食物 關(guān)于口服降糖藥那項是錯誤A二甲雙呱 餐中或餐后服藥 B拜糖平應(yīng)在進食前服用 CD 860常在三餐前服用 5簡答題 酮癥酸中毒 高滲性昏迷病人的護理 謝謝