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上消化道大量出血病人的護理 案例 患者男 35歲 間歇性上腹不適 約3年 進餐3小時后更明顯 伴飽脹 噯氣 泛酸 服解痙劑能緩解 曾解過黑便 當(dāng)?shù)豖線鋇餐檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn) 平時無服藥史 近兩月來上腹疼痛次數(shù)增加 有時大便不成形 次數(shù)稍增多2 3次 天 半月來反復(fù)出現(xiàn)黑便伴頭暈乏力 今晨突嘔咖啡渣樣物500ml 解柏油樣便約150g 伴頭暈 心慌 乏力而急診 PE T37度 R20次 分 P110次 分 BP85 50mmHg神清 面色蒼白 淺表淋巴結(jié)末觸及 Hr110次 分 律齊 未聞及雜音 腹軟 劍突偏右輕壓痛 肝 脾未觸及 下肢無浮腫 輔檢 Hb75g L RBC3 0 1012 L WBC8 109 L 大便隱血試驗 嘔咖啡樣物解柏油樣便 上消化道出血 BP85 50mmHg Hb75g LRBC3 0 1012 L 胃腸道 肝硬化 膽胰 全身疾病 大便隱血試驗 概念 指屈氏韌帶以上的食管 胃 十二指腸 空腸上段以及胰腺 膽道等病變引起的出血 大出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的20 以上 此時除嘔血和黑便外 并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭 部位與范圍 上消化道出血的病因 上消化道疾病門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病 1 食管疾病或損傷 食管癌 器械 強酸損傷等2 胃與十二指腸疾病 消化性潰瘍等3 空腸疾病 胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍 1 肝硬化2 門靜脈阻塞 門靜脈炎 血栓形成等3 肝靜脈阻塞4 肝癌 1 膽道疾病2 胰腺疾病3 動脈瘤破入上消化道4 縱隔腫瘤或膿腫破入食管 1 血液病 再障 DIC等2 血管性疾病 動脈粥樣硬化等3 尿毒癥4 結(jié)締組織病5 急性傳染病 臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血 出血方式與血量 出血方式24h失血量胃內(nèi)積血糞便隱學(xué)試驗陽性 5ml柏油樣糞便60ml糞便呈咖啡色100ml左右嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物250 300ml 嘔血與黑便 嘔血前通常先覺上腹部不適 惡心 嘔吐物顏色 咖啡色 暗紅 鮮紅1 血液在胃內(nèi)停留時間長 經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白 嘔出呈咖啡色2 血液在腸道停留時間長 Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵 柏油樣便3 出血量多而快 便血多 暗紅 鮮紅色 嘔血和黑便 黑便和嘔血一定同時存在嗎 咯血與嘔血的鑒別 失血性周圍循環(huán)衰竭 與出血量 出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少 靜脈回心血量相應(yīng)不足 心排血量降低 引起系列表現(xiàn) 頭暈 心悸 汗出 惡心 口渴 乏力 暈厥 排便或便后起立時 出血后機體通過代償機制 使外周血管收縮 血管阻力增加 血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量 以保證重要器官灌注 出血量過大 出血不止或未能及時補充血容量 出現(xiàn)休克 組織灌注不足 細胞缺氧及代謝性酸中毒 死亡 出血程度 出血速度 臨床表現(xiàn) 程度失血量出血速度臨床表現(xiàn)后果輕度500ml左右15min以內(nèi)頭暈 乏力無危險中度1000ml左右15min以內(nèi)煩躁不安 口渴 少尿血容量不足重度1500ml左右15min以內(nèi)面色蒼白 四肢厥冷 灌注不足神志恍惚 少尿或無尿2000ml左右15min以內(nèi)休克可死亡 上消化道出血合并發(fā)熱 一般不超過38 50C 可持續(xù)3 5天 發(fā)熱機制 1 由于血容量減少2 貧血3 周圍循環(huán)衰竭4 血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙 氮質(zhì)血癥 出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收 致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少 腎小球濾過率和腎排泄功能低下 氮潴留經(jīng)補充血容量糾正休克 3 4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯如再次出血 尿素氮可再次增高 肌酐一般不升高 貧血和血象改變 急性失血性貧血 大出血血象改變 實驗室檢查 血紅蛋白測定 紅細胞計數(shù) 血細胞壓積白細胞計數(shù) 升高糞便隱血試驗 陽性肝 腎功能檢查 其他檢查 纖維內(nèi)鏡檢查 首選檢查方法X線檢查B超檢查 診斷要點 根據(jù)嘔血 黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 血紅蛋白濃度 紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降 糞便隱血試驗呈強陽性等實驗室證據(jù) 可作出上消化道出血的診斷 治療要點 一 補充血容量 輸液 輸血 二 止血 三 手術(shù)治療 抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡直視下止血 手術(shù)介入治療 止血 非靜脈曲張所致 1 對出血灶噴灑去甲腎上腺素 凝血酶等止血劑 2 糜爛性胃炎 消化性潰瘍出血不止者 可作高頻電凝止血 激光光凝或微波止血 藥物止血 血管加壓素 生長抑素三腔或四腔氣囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù) 止血 靜脈曲張所致 1 血管加壓素靜滴 每日用量不能超過 次 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人忌用 2 生長抑素 人工合成制劑奧曲肽 常用護理診斷 體液不足 活動無耐力 恐懼4 有受傷的危險 護理措施 一 一般護理 1 休息與體位 2 飲食護理二 輸血輸液的護理三查八對 控制速度 依病情選擇 1 急性大出血伴嘔吐者應(yīng)暫禁食8 12h 少量出血無嘔吐者不需禁食 可予溫涼 清談流質(zhì)2 出血停止后予營養(yǎng)豐富 易消化 無刺激性半流質(zhì) 少量多餐 護理措施 三 病情觀察1 監(jiān)測指標(biāo) 生命體征 精神和意識狀態(tài) 皮膚和甲床顏色 記錄24h出入量 觀察糞便和嘔吐物性質(zhì) 顏色及量 監(jiān)測血常規(guī) 電解質(zhì)等2 休克病人的觀察 動態(tài)監(jiān)測血壓 心率3 出血量的估計 護理措施 三 病情觀察4 繼續(xù)再出血的判斷如有下例情況提示有活動性出血 反復(fù)嘔血 基至由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄 色澤轉(zhuǎn)為暗紅色 伴腸鳴音亢進 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液 輸血而末改善 或好轉(zhuǎn)后又惡化 血壓波動 中心靜脈壓不穩(wěn)定 紅細胞計數(shù) 血細胞比容 血紅蛋白測定不斷下降 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高 在補液足夠 尿量正常的情況下 血尿素氮持續(xù)或再次增高 門靜脈高壓病人原有脾大 在出血后暫時縮小 如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血末止 護理措施 四 三 四 腔氣囊管的護理1 插管前準(zhǔn)備 檢查 標(biāo)記 局部麻醉2 插管并驗證3 注氣 依出血合理選擇4 牽引5 定期觀察出血情況6 拔管 五 心理護理六 皮膚 口腔 肛周的護理 護理措施及依據(jù) 七 健康指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 生活指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo) 指導(dǎo)出血征象及應(yīng)急 案例 患者男 35歲 間歇性上腹不適 約3年 進餐3小時后更明顯 伴飽脹 噯氣 泛酸 服解痙劑能緩解 曾解過黑便 當(dāng)?shù)豖線鋇餐檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn) 平時無服藥史 近兩月來上腹疼痛次數(shù)增加 有時大便不成形 次數(shù)稍增多2 3次 天 半月來反復(fù)出現(xiàn)黑便伴頭暈乏力 今晨突嘔咖啡渣樣物500ml 解柏油樣便約150g 伴頭暈 心慌 乏力而急診 PE T37度 R20次 分 P110次 分 BP85 50mmHg神清 面色蒼白 淺表淋巴結(jié)末觸及 Hr110次 分 律齊 未聞及雜音 腹軟 劍突偏右輕壓痛 肝 脾未觸及 下肢無浮腫 輔檢 Hb75g L RBC3 0 1012 L WBC8 109 L 大便隱血試驗 回顧案例問題 1 該病的醫(yī)療診斷及依據(jù) 2 需與哪些疾病相鑒別 還需作哪些檢查以明確診斷 3 該病的主要治療要點 4 該病的主要護理診斷及措施 5 需對患者做哪些保健指導(dǎo) 作業(yè) 柏油樣大便見于 A 十二指腸潰瘍出血B 痢疾C 潰瘍生結(jié)腸炎D 結(jié)腸癌E 胃穿孔 A 嚴(yán)重嘔血病人飲食護理正確的是 A 暫禁食B 溫?zé)岬牧魇矯 溫涼的流食D 軟食E 普食 A 嚴(yán)重嘔血病人應(yīng)暫禁食 A 2 4小時B 4 6小時C 6 8小時D 1 2小時E 8 24小時 E 有關(guān)嘔血與黑便的討論 不正確的一項是 A 有黑便不一定有嘔血B 有嘔血常伴黑便C 嘔血呈咖啡色是血液在胃內(nèi)經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致D 黑便呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所所致E 幽門以上出血的表現(xiàn)為嘔血 幽門以下出血的表現(xiàn)為黑便 E 上消化道出血最常見的病因是A 噴門黏膜撕裂綜合癥B 消化性潰瘍C 食管靜脈曲張破裂D 胃癌E 急性糜爛性胃炎 B 上消化道出血特征性的臨床表現(xiàn)是A 急性周圍循環(huán)衰竭B 嘔血 黑便C 腸源性氮質(zhì)血癥D 發(fā)熱E 貧血 B 上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)是A 急性周圍循環(huán)衰竭B 嘔血 黑便C 腸源性氮質(zhì)血癥D 發(fā)熱E 貧血 A 成人上消化出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)時 提示出血量超過A 200mlB 400mlC 600mlD 800mlE 1000ml E 上消化道出血最能反映出血量的是A 嘔血與黑便的頻度與量B 血紅蛋白濃度測定C 網(wǎng)織紅細胞測定D 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)E 血尿素氮的測定 D A 每日消化道出血量10mlB 每日消化道出血量100mlC 胃內(nèi)積血量300mlD 每日消化道出血量500mlE 每日消化道出血量大于1000ml糞便隱血試驗陽性表示嘔血表明 A C 謝謝