《北京市區(qū)級(jí)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定表》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《北京市區(qū)級(jí)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定表（1頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 北京市區(qū)級(jí)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定表 病殘兒姓名 出生年月日 性 別 家庭住址 母子近期 母親姓名 身份證號(hào) （半年內(nèi)） 父親姓名 身份證號(hào) 合影 （加蓋公章） 結(jié)婚年月 聯(lián)系電話 1. 近親結(jié)婚：是 否 近親關(guān)系： 2. 患兒第 胎，第 產(chǎn)（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)） ： 3. 孕期母親健康狀況：良好、患病：病

2、名 、患病時(shí)間 ，有、無(wú) 毒害物（射線、鉛、汞、苯、不良藥物等）接觸史 。 4. 患兒母親有、無(wú)：人流 次，藥流 次，早產(chǎn) 次，死胎 次，死產(chǎn) 次，有 無(wú)子女死亡及原因： 。 5. 祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯叔舅姨是否患有相關(guān)疾?。荷暾?qǐng)人承諾： 以上填寫(xiě)內(nèi)容和提供的證件、材料完全真實(shí)、合法、有效，如有 虛假，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 簽名 意見(jiàn) 年 月 日 調(diào)查記錄 （公章） 病因： 鑒定組成員 簽名： 病史及治療情況： 癥狀、體征： 區(qū)級(jí) 診斷： 鑒定 組記 遺傳性疾病 非遺傳性疾病 生育再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 錄及 試孕（產(chǎn)前診斷）通知單：是 否 結(jié)論 產(chǎn)前診斷： 鑒定組推薦（產(chǎn)前診斷）醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 年 月 日 鑒定組意見(jiàn)： （鑒定組專(zhuān)用 章）