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健康評(píng)估 第四章 身體評(píng)估 身體評(píng)估 定義 評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借一些簡(jiǎn)單的評(píng)估工具 了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的評(píng)估方法 身體評(píng)估是評(píng)估者運(yùn)用自身的感覺和簡(jiǎn)單的工具了解身體狀況的最基本方法身體評(píng)估的基本方法 視診 觸診 叩診 聽診 嗅診 身體評(píng)估的一般次序 一般情狀態(tài)評(píng)估 皮膚淺表淋巴結(jié)評(píng)估 頭面頸部 胸部 腹部 脊椎四肢 神經(jīng)系統(tǒng) 肛門直腸生殖器評(píng)估各部分重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容 一般情狀態(tài) 生命體征 營(yíng)養(yǎng)狀況 意識(shí)狀態(tài)皮膚淺表淋巴結(jié)評(píng)估 皮疹 特殊部位淋巴結(jié)頭面頸部 口唇顏色 瞳孔及對(duì)光反射 甲狀腺 氣管 頸靜脈胸部 肺 心腹部 腹肌緊張度 壓痛 肝 脾 包塊 重點(diǎn)器官疾病的壓痛點(diǎn)脊椎四肢 肢端形態(tài)異常 關(guān)節(jié)形態(tài)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng) 肌張力 病理反射肛門直腸生殖器評(píng)估 肛門指檢 一般狀態(tài)評(píng)估 性別 注意性征的分化 改變并與疾病聯(lián)系年齡 年齡階段與某些疾病聯(lián)系各年齡組疾病譜不同兒童 佝僂病 麻疹 白喉青少年 結(jié)核 風(fēng)濕熱中老年 腫瘤 心腦血管病 年齡與疾病的預(yù)后有關(guān) 一般狀態(tài)評(píng)估 3 生命體征 VitalSign 標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象體溫 T 測(cè)量方法及正常值 呼吸 R 節(jié)律和頻率脈搏 P 血壓 BP 發(fā)育與體型 發(fā)育 年齡 智力 身高 體重 第二性征正常指標(biāo) 病態(tài) 巨人癥侏儒癥呆小癥體型 骨骼 肌肉 脂肪 無力型 瘦長(zhǎng)型 正力型 均稱型 超力型 矮胖型 成年人體格發(fā)育正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)兩上肢展開的長(zhǎng)度 身高胸圍 1 2身高坐高 下肢長(zhǎng) 發(fā)育與體型 發(fā)育是否正常 異常發(fā)育及其臨床意義巨人癥 gigantism 發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進(jìn)侏儒癥 pituitarydwarfism 發(fā)育成熟前垂體前葉功能減退呆小癥 cretinism 發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退 四 發(fā)育與體型 developmentandhabitus 巨人癥 體型類型 1 瘦長(zhǎng)型 2 矮胖型 3 均稱型 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷 皮下脂肪充實(shí)程度 良好 不良 中等方法 三角肌厚度 體重及體重指數(shù)體重指數(shù) BMI 體重 kg 身高 m 2正常值 亞洲人 為20 24 如果體重指數(shù)男性大于或等于27 女性大于或等于25則考慮為肥胖 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)過度 營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過度 體位 自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫仰臥 急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥 脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥 胸腔積液強(qiáng)迫坐位 端坐呼吸 心肺功能不全強(qiáng)迫停立 心絞痛強(qiáng)迫蹲位 先天性心臟病 步態(tài) 四肢 杵狀指 匙狀甲 反甲 脊柱 彎曲 活動(dòng) 壓痛叩擊痛步態(tài) 慌張步態(tài) 醉酒步態(tài) 蹣跚步態(tài) 意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)障礙 指凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識(shí)改變 即周圍環(huán)境及自身識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙 即 意識(shí)的改變 不清楚 意識(shí)障礙包括 嗜睡 意識(shí)模糊 譫妄 昏睡及昏迷 嗜睡 somnolence 最輕意識(shí)障礙 病理性倦睡 持續(xù)睡眠 可被喚醒 并能正確回答問題 做出各種反應(yīng) 刺激除去后又再入睡 意識(shí)模糊 confusion 比嗜睡深 能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng) 定向力發(fā)生障礙 答非所問 昏睡 stupor 接近不省人事 強(qiáng)刺激可被喚醒 但很快入睡 醒時(shí)回答問題模糊或答非所問 昏迷 stupor 嚴(yán)重的意識(shí)障礙 任何刺激不能使意識(shí)障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒 分為三階段 面容與表情 facialfeaturesandexpression 急性病容慢性病容甲亢面容粘液性水腫面容貧血面容 二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容面具面容苦笑面容 慢性面容 面容蒼白或灰暗 多見于消耗性疾病 如嚴(yán)重肺結(jié)核 肝硬變等 七 面容與表情 facialfeaturesandexpression 二尖瓣面容兩頰紫紅 口唇紫紺 見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人 面容與表情 facialfeaturesandexpression 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)面容 眼裂增大 眼球突出 炯炯有光 驚愕興奮 煩燥易怒 見于甲狀腺能亢進(jìn)癥 面容與表情 facialfeaturesandexpression 粘液水腫面容 面色蒼白 顏面腫脹 表情淡漠 眉 發(fā)脫落 反應(yīng)遲鈍 動(dòng)作緩慢 常見于甲狀腺機(jī)能減退癥 面容與表情 facialfeaturesandexpression 肢端肥大癥面容 頭顱增大 面部變長(zhǎng) 下頜增大向前伸 眉及兩顴隆起 鼻及頦部肥大 口唇肥厚 牙縫增寬 面容與表情 facialfeaturesandexpression 滿月面容 面如滿月 皮膚發(fā)紅 常伴有痤瘡和毛發(fā)增多 見于柯興綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者 面容與表情 facialfeaturesandexpression 貧血面容 面色蒼白 唇舌色淡 表情疲憊 見于各種貧血 面容與表情 facialfeaturesandexpression 1 自動(dòng)體位 身體活動(dòng)自如 不受限制 2 被動(dòng)體位 不能隨意調(diào)整體位及移動(dòng)肢體位置 見于極度衰弱或意識(shí)喪失 3 強(qiáng)迫體位 為減輕痛苦 被迫采取的特殊體位 包括 強(qiáng)迫仰臥位 強(qiáng)迫側(cè)臥位 強(qiáng)迫俯臥位 強(qiáng)迫坐位 強(qiáng)迫臥位 強(qiáng)迫停立位 強(qiáng)迫蹲位 角弓反張位 輾轉(zhuǎn)體位 體位 1 強(qiáng)迫坐位 端坐呼吸 患者坐于床沿 兩手置于膝關(guān)節(jié)上或扶持閑邊 此種坐位可使橫膈下降 肺換氣量增加 下肢回心血量減少 減輕心臟負(fù)荷 見于心力衰竭 支氣管哮喘等 常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種 2 強(qiáng)迫停立位 步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作 常被迫立刻戰(zhàn)立 并以右手按撫心前區(qū) 見于心絞痛 常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種 3 強(qiáng)迫蹲位 在活動(dòng)過程中 由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀 見于紫紺型先天性心臟病 4 輾轉(zhuǎn)體位 腹痛發(fā)作時(shí) 患者輾轉(zhuǎn)反惻 坐臥不安 見于膽石癥 膽道蛔蟲癥 腎絞痛 常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種 5 強(qiáng)迫仰臥位 仰臥 雙腿蜷曲以減輕腹肌緊張 見于急性闌尾炎 腹膜炎 常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種 6 強(qiáng)迫側(cè)臥位 患側(cè)向下以減輕疼痛和有利于健側(cè)呼吸 如胸腔積液 肺膿腫等 健側(cè)向下 見于大葉肺炎 氣胸等 常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種 7 強(qiáng)迫俯臥位 為減輕脊背肌肉的緊張程度而采取的體位 見于脊柱疾病 常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種 8 角弓反張位 頭向后仰 胸腹前凸 背過伸 軀干呈弓形 見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎 常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種 1 醉酒步態(tài) 小腦疾患 酒精中毒步態(tài)紊亂 2 共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 見于脊髓疾病 3 偏癱步態(tài) 見于偏癱患者 九 步態(tài) gait 4 跨閾步態(tài) 行走時(shí)將足高抬 驟然落下 見于腓總神經(jīng)麻痹 5 剪刀步態(tài) 兩腿交叉呈剪刀狀 見于腦性癱瘓和截癱患者 6 慌張步態(tài) 起步后小步急速趨行 身體前傾 見于震顫性麻痹 7 蹣跚步態(tài) 見于佝僂病 大骨節(jié)病 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位 九 步態(tài) gait 第三節(jié) 皮膚黏膜的檢查 顏色 中國(guó)人正常皮膚顏色微黃透紅 異常皮膚顏色 1 蒼白2 發(fā)紅3 發(fā)紺4 黃疸5 色素沉著6 色素脫失 長(zhǎng)期服用阿的平 呋喃類藥物也可使皮膚黃染 嚴(yán)重者甚至鞏膜黃染 以角膜緣周圍最明顯 疾病見于肝 膽疾病 溶血性疾病 黃疸 胡羅卜素在血中含量增多 超過250mg 100ml 也可使皮膚黃染 但僅限于手掌 足底皮膚 一般不致使鞏膜黃染 顏色 色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退 肝硬化 顏色 色素脫失 由于酪氨酸酶缺乏見于白癜 白班和白化癥 顏色 彈性 與年齡 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān) 兒童 青年人彈性好 中年以后彈性減低 老年人彈性差 評(píng)估方法 皮疹 skineruption 皮疹的種類很多 如斑疹 丘疹 斑丘疹 皰疹 膿皰疹等 各種疾病的皮疹其形態(tài) 大小 部位及持續(xù)時(shí)間各不相同 評(píng)估方法 仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)和消失的事件 發(fā)展順序 分布位置 顏色 形態(tài)大小 壓之是否褪色 平坦或隆起 有無瘙癢 脫屑等 1 斑疹局部皮膚發(fā)紅 界限分明 不隆起皮面 見于斑疹傷寒 風(fēng)濕性多形紅斑或麻疹 常見皮疹 2 玫瑰疹直徑2 3mm的淡紅色的斑疹 壓之退色 多發(fā)生在胸腹部皮膚 分批出現(xiàn) 持3 5天消退 常見于傷寒 常見皮疹 3 丘疹局部皮膚發(fā)紅 且隆起于皮面 可見于藥物疹 麻疹 猩紅熱 濕疹等 常見皮疹 4 斑丘疹隆起的丘疹伴有周圍皮膚發(fā)紅 可見于風(fēng)疹 猩紅熱 藥物疹 斑疹傷寒等 常見皮疹 5 蕁麻疹 又稱風(fēng)疹塊皮膚暫時(shí)性的水腫隆起 形狀大小不等 發(fā)生快 消退亦快 有奇癢 見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起 常見皮疹 1 瘀點(diǎn) 2 紫癜 3 瘀斑 4 血腫 皮下 粘膜出血 淺表淋巴結(jié) 健康人表淺淋巴結(jié)很小 直徑不超過1厘米 質(zhì)地柔軟 表面光滑 不易觸及 無壓痛與毗鄰組織無粘連 頭頸部 腋窩 滑車上 腘窩 腹股溝 淺表淋巴結(jié)的分布 正常情況下直徑多在0 2 0 5cm之間 淺表淋巴結(jié)檢查方法 觸診 單手或雙手 盡量使局部皮膚放松 記錄淋巴結(jié)的大小 質(zhì)地 壓痛 活動(dòng)度 局部皮膚有無紅腫破潰 檢查順序耳前 耳后 乳突 枕后 頸后三角 頸前三角 頜下 頦下 鎖骨上窩 腋窩 頂部 后壁 內(nèi)側(cè) 前側(cè) 外側(cè) 滑車上 腹股溝 腘窩 淋巴結(jié)腫大記錄的內(nèi)容 部位 大小 數(shù)目 質(zhì)地 壓痛 活動(dòng)度 粘連 局部皮膚 紅腫 瘢痕 瘺管 臨床意義 一 局限性淋巴結(jié)腫大 二 全身性淋巴結(jié)腫大 臨床意義 一 局限性淋巴結(jié)腫大1 非特異性淋巴結(jié)炎2 淋巴結(jié)結(jié)核3 惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 二 全身淋巴結(jié)腫大遍及全身表淺的淋巴結(jié) 大小不等 無粘連 常見于淋巴結(jié)細(xì)胞白血病 淋巴瘤 傳染性單核細(xì)胞增多癥及某些病毒性感染如風(fēng)疹等 臨床意義 質(zhì)地柔軟 有壓痛 表面光滑無粘連 慢性期則質(zhì)地較硬 疼痛輕微 臨床意義 非特異性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)結(jié)核 頸部血管周圍 大小不等 質(zhì)稍硬 可有粘連性 臨床意義 惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌 左鎖骨上淋巴結(jié)肺癌 右鎖骨上淋巴結(jié) 腋下鼻咽癌 頸深上淋巴結(jié)乳腺癌 腋下 鎖骨上轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬 無壓痛 易粘連而固定 臨床意義 面部眼耳鼻口腮腺 頸部頸部外形與運(yùn)動(dòng)頸部血管甲狀腺氣管 頭部頭發(fā)頭皮頭顱頭部的異常運(yùn)動(dòng) 第三節(jié)頭面頸部評(píng)估 頭發(fā) hair 頭皮頭顱頭部的異常運(yùn)動(dòng) 頭部評(píng)估 1 頭發(fā)粘液性水腫及抗癌藥物 彌漫性脫發(fā)脂溢性皮炎 頭頂部局限性脫發(fā)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙 常致斑禿麻風(fēng) 梅毒 眉毛與頭發(fā)同時(shí)脫落內(nèi)分泌疾病 席漢綜合征 眉毛 頭發(fā)脫落 同時(shí)有腋毛 陰毛的脫落 脫發(fā) 毛發(fā)增多 頭部 2 頭皮觀察頭皮顏色 有無頭皮屑 頭癬 炎癥 外傷及疤痕等 頭部 3 頭顱 skull 注意大小 形狀 頭發(fā) 運(yùn)動(dòng)異常和小兒的前囪情況大腦發(fā)育不全的小兒頭顱較小腦積水小兒呈大頭畸形方形頭多見于小兒佝僂病 頭部 尖顱 方顱 巨顱 4 頭部的異常運(yùn)動(dòng) 主要通過視診 頭部活動(dòng)受限 頸椎疾病頭部不隨意顫動(dòng) 震顫麻痹與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng) 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 頭部 眼耳鼻口腮腺 面部評(píng)估 眼 1 眼眉2 眼瞼3 結(jié)膜4 鞏膜5 角膜 6 虹膜7 瞳孔8 眼球9 視力10 眼壓 面部 1 眼眉 eyebrow 眉毛脫落見于麻風(fēng) 垂體前葉功能減退癥 席漢底綜合癥 二期梅毒 粘液水腫等 眼 2 眼瞼 eyelids 瞼內(nèi)翻 見于沙眼上瞼下垂眼瞼閉合障礙眼瞼水腫有無包塊 壓痛和倒睫 眼 雙眼瞼下垂見于重癥肌無力 先天性上瞼下垂 雙側(cè)眼瞼閉合障礙見于甲亢 眼瞼水腫 3 結(jié)膜 發(fā)紅 見于結(jié)膜炎 角膜炎蒼白 見于貧血發(fā)黃 見于黃疸顆粒與濾泡 見于沙眼出血 見于出血性疾病及嚴(yán)重感染 眼 結(jié)膜出血 4 鞏膜 不透明 為瓷白色 黃疸時(shí) 黃染明顯 眼 瞳孔大小及其對(duì)光反射 雙側(cè)瞳孔等大一般約2 5mm 對(duì)光反射 包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射 咽和扁桃體 方法注意顏色 對(duì)稱性 有無充血 腫脹 分泌物及扁桃體大小 扁桃體腫大分3度 1度 不超過咽腭弓 2度 超過咽腭弓 3度 達(dá)到或超過咽后壁中線 耳廓 方法 視診 觸診內(nèi)容外形 大小 對(duì)稱畸形 腫塊 結(jié)節(jié) 皮膚損害牽拉和觸診外耳道引起疼痛 炎癥 外耳道 有無畸形 紅腫 分泌物和異物 1 外耳 耳 1 鼻的外觀 蝶形紅斑 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡酒渣鼻蛙狀鼻 見于鼻息肉患者鞍鼻 見于鼻骨骨折 先天性梅毒 鼻骨發(fā)育不良 麻風(fēng) 鼻 頸部 頸部的外形與運(yùn)動(dòng)氣管位置甲狀腺的視診 觸診 1 前面觸診法 2 后面觸診法 頸部血管 包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng) 口 1 口唇2 口腔內(nèi)組織和器官3 口腔氣味 面部 1 口唇 口唇顏色蒼白見于貧血 虛脫 休克及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)紺見于心 肺功能不全 發(fā)紺型先天性心臟病櫻桃紅 阿司匹林或一氧化碳中毒深紅 急性發(fā)熱性疾病單純皰疹又稱唇皰疹口唇干燥皸裂 嚴(yán)重脫水口角糜爛 皸裂伴疼痛 核黃素缺乏癥畸形 口 牙齒 牙齒數(shù)目 序列有無齲病 缺齒 殘根或義齒牙的色澤與形狀黃褐色牙齒 服用四環(huán)素 或飲食中含氟量過高哈欽森 Hutchinson 齒 先天性梅毒的重要體征 口 內(nèi)容 顏色 有無充血有無腫脹分泌物咽后壁淋巴濾泡是否增生軟腭是否上抬懸雍垂是否居中扁桃體大小 咽部 口 口腔氣味 糖尿病酮癥酸中毒患者有爛蘋果味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者口中及嘔吐物有大蒜味 口 頸靜脈 正常 正常人立位或坐位時(shí)看不到頸外靜脈平臥時(shí)頸靜脈稍見充盈 不超過鎖骨上緣至下頜角連線的下2 3頸靜脈怒張 30 45 的平臥位時(shí)頸靜脈充盈超過正常水平病理意義 提示靜脈壓及右房壓力升高見于右心衰竭 縮窄性心包炎 心包積液 上腔靜脈壓迫綜合征 頸部 頸動(dòng)脈正常情況不易看到頸靜脈的搏動(dòng) 若安靜是能清楚看到頸動(dòng)脈搏動(dòng) 多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 甲狀腺功能亢進(jìn)等 頸部評(píng)估 甲狀腺的檢查 視診觸診方法 從后面觸診 從前面觸診記錄 大小 形態(tài) 質(zhì)地 有無結(jié)節(jié) 壓痛及震顫聽診 若觸及甲狀腺時(shí)甲亢時(shí)可聽到連續(xù)性或收縮期血管雜音 頸部 甲狀腺腫大的分度 度 看不到但能觸及者 度 能看到也能觸及 但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者 度 能看到也能觸及 超出胸鎖乳突肌外緣者 頸部 檢查氣管是否居中 氣管 頸部 氣管位置 正常人兩側(cè)距離相等 氣管居中 若兩側(cè)距離不等表示氣管移位 根據(jù)氣管偏移方向可判斷病變部位 一側(cè)胸腔積液 積氣 縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健 對(duì) 側(cè)一側(cè)肺不張 肺硬化 肺萎陷及胸膜粘連增厚可將氣管拉向患側(cè) 頸部 甲亢和甲狀腺腫 胸部評(píng)估 胸廓肺胸膜 觸摸胸部常用骨性標(biāo)志 胸骨角 腹上角 肩胛下角 肋脊角等 胸廓外形 正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱 成人胸廓前后徑較左右徑短 兩者的比例約為 1 1 5 胸部 肺和胸膜視診呼吸運(yùn)動(dòng)類型 呼吸運(yùn)動(dòng)通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成 正常女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主 為胸式呼吸 男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主 為腹式呼吸 實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不同程度同時(shí)存在 呼吸的頻率 正常 16 18次節(jié)律 潮式 間停 抑制性 嘆氣樣等深度 觸診語音震顫?rùn)z查方法 檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位 囑患者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出 yi 的長(zhǎng)音 自上而下 先前胸后背部比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同 注意有無增減或減弱 胸膜摩擦感叩診用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部 邊叩邊作左右或上下對(duì)比 聽診聽診內(nèi)容 正常呼吸音 異常呼吸音 羅音 語音共振 胸膜摩擦音 聽診順序 自上而下 從前胸到側(cè)胸再到背部 同時(shí)上下 左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比 視診 1 心前區(qū)外形 心尖搏動(dòng) 正常心尖搏動(dòng) 異常心尖搏動(dòng) 2 有無頸靜脈怒張 頸靜脈搏動(dòng) 足背靜脈搏動(dòng) 3 心外表現(xiàn) 紫紺 氣急 咳粉紅色泡沫痰 水腫等 4 如是導(dǎo)管術(shù)后 要檢查穿刺部位 有無紅 腫 疼痛 熱等 6 心血管系統(tǒng)檢查 聽診 1 聽診部位 方法 2 聽診的內(nèi)容 匯報(bào)心率 聽診順序從心尖區(qū)開始至肺動(dòng)脈瓣區(qū) 再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū) 聽診15秒 心臟聽診內(nèi)容 心率 心律 心音 心臟雜音及心包摩擦音 心臟瓣膜聽診區(qū) 二尖瓣區(qū)M 正常位于心尖部 即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)P 在胸骨左緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣區(qū)A 在胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)E 在胸骨左緣第3 4肋間 三尖瓣區(qū)T 在胸骨下端左緣或右緣 血管視診肝頸靜脈回流征 當(dāng)右心功能不全或心包積液 心包縮窄時(shí) 壓迫患者右上腹腫大的肝臟 可見頸靜脈更加充盈 稱之 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 用手指輕壓評(píng)估對(duì)象指甲末端或玻片輕壓評(píng)估對(duì)象口唇粘膜 可發(fā)現(xiàn)局部有隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替現(xiàn)象 稱之 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 聽診 周圍血管征 槍擊音 將聽診器胸件放在外周較大動(dòng)脈 股動(dòng)脈 表面 聽到與心跳一致短促如射槍的聲音 稱之 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 杜魯氏 Duroziez 雙重音 將聽診器胸件適當(dāng)加壓 可在股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈處聽到收縮期和舒張期雙吹風(fēng)樣雜音 稱之 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 2選一 腹部評(píng)估 腹部分區(qū) 九分法 由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū) 7 腹部評(píng)估 視診腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動(dòng)波 腹壁皮膚 門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向 下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向 聽診腸鳴音 聽半分種 匯報(bào)每分種腸鳴音的次數(shù) 正常腸鳴音大約4 5次 分鐘 腸鳴音達(dá)10次 每分鐘以上 但音調(diào)不特別高亢 稱腸鳴音活躍 胃腸炎 如次數(shù)增多且腸鳴音響亮 高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音 稱腸鳴音亢進(jìn) 機(jī)械性腸梗阻 叩診腹部叩診音 移動(dòng)性濁音 肝區(qū)叩擊痛 腎區(qū)叩擊痛 移動(dòng)性濁音叩診方法 檢查者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞髠?cè)叩診濁音時(shí) 板指固定不動(dòng) 讓評(píng)估對(duì)象右側(cè)臥位 再次叩診 如為鼓音 為移動(dòng)性濁音 同樣方法 叩診左側(cè) 觸診腹壁緊張度 壓痛 反跳痛 腹部腫塊 肝臟觸診 脾臟觸診 膽囊觸診及膀胱觸診 肝臟觸診 單手觸診法 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計(jì)肝下緣的下方 4指并攏 掌指關(guān)節(jié)伸直 示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側(cè)與肋緣平行 與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診 患者深呼吸時(shí) 腹壁隆起 觸診的手隨腹壁抬起 并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟 如此反復(fù)進(jìn)行 自下而上逐漸觸向肋緣 直到觸及肝肋緣為止 以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉 雙手觸診法 檢查者右手位置同單手法 同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部 將肝臟向上托起 拇指置于右季肋部 限制右下胸?cái)U(kuò)張 以增加膈肌下移的幅度 進(jìn)而使吸氣時(shí)下移的肝臟更易被觸及 雙手觸診法 8 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 感覺功能檢查 1 淺感覺檢查 包括皮膚及粘膜的痛覺 溫度及觸覺 2 深感覺檢查 是測(cè)度深部組織的感覺 如關(guān)節(jié)覺 運(yùn)動(dòng)功能檢查 有無運(yùn)動(dòng)失調(diào) 平衡功能 1 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力 有無偏癱 截癱 運(yùn)動(dòng)障礙面癱等 障礙 面癱等肌力 0 5級(jí)0級(jí) 完全癱瘓 級(jí) 僅見肌肉收縮 無肢體運(yùn)動(dòng) 級(jí) 肢體可平行移動(dòng) 但不能抬起 級(jí) 肢體能抬離平面 但不能拮抗阻力 級(jí) 能拮抗阻力運(yùn)動(dòng) 但肌力有不同程度的減弱 級(jí) 正常肌力2 肌張力 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 3 不隨意運(yùn)動(dòng) 震顫 舞蹈樣運(yùn)動(dòng) 手足徐動(dòng)4 共濟(jì)失調(diào) 指鼻試驗(yàn) 指指試驗(yàn)等 神經(jīng)反射檢查 淺反射 深反射 病理反射及腦膜刺激癥1 淺反射 刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射 角膜反射 檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視 檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜 腹壁反射 檢查時(shí)囑病人仰臥 兩下肢稍屈以使腹壁放松 然后用鈍頭竹簽按上 中 下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚 2 深反射肱二頭肌反射 檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部 并將拇指置于肱二頭肌肌腱上 然后用叩診錘叩擊拇指 正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮 前壁快速屈 膝腱反射 坐位檢查時(shí) 小腿完全松弛 自然下垂 臥位時(shí) 檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢 使髖 膝關(guān)節(jié)稍屈 然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱 正常反應(yīng)為小腿伸展 肱二頭肌反射 膝腱反射 2 病理反射巴彬斯基征 囑評(píng)估對(duì)象仰臥 髖及膝關(guān)節(jié)伸直 檢查者手持評(píng)估者踝部 用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè) 由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè) 正常為足跖屈曲 即陰性 陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸 其他四趾呈扇形展開 奧本海姆征 檢查者用拇指及示指沿評(píng)估對(duì)象脛骨前緣用力由上向下滑壓 陽性反應(yīng)同巴彬斯基征 3 腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直囑評(píng)估對(duì)象仰臥 以手托扶被檢查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力 克匿格氏征囑評(píng)估對(duì)象仰臥 先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角 膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài) 再用手抬高患者小腿 正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135 以上 陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣 布魯金斯基征囑評(píng)估對(duì)象仰臥 下肢自然伸直 檢查者一手托患者枕部 一手置于評(píng)估對(duì)象胸前 然后使其頭部前屈 陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲 三 護(hù)理體檢后護(hù)理 安置病人 整理用物 洗手記錄操作的過程及陽性體征 簽名 四 服務(wù)態(tài)度與熟練程度 語言溫和 動(dòng)作輕柔 能尊重和關(guān)心病人 操作熟練 動(dòng)作連貫 時(shí)間不超過15分鐘 謝謝