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國家自然科學基金項目知情同意書 尊敬的患者： 目前我們正在開展一項關于“******”的研究，該項目由國家自然科學基金資助，將歷時*年時間完成。 本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項研究。如果您同意加入此項研究，請仔細閱讀以下內容，如有任何疑問請您向負責該項研究的研究者提出。 一、 研究項目背景和目的：（說明本項目是一個科學研究項目并說明研究目的） 標書摘要部分作背景和目的即可***************************************** ***************************************** 本研究將在***醫(yī)院進行，預計要收集*例正常粘膜組織、*例腺癌組織。 二、參與試驗的內容和過程：（患者參與哪些試驗項目、參與時間、操作步驟等） 如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的術后組織標本，將由專業(yè)人員為您取樣，您的標本僅用于本項目的臨床研究。 三、研究可能的收益 通過對您的標本進行檢測將有助于對您所患疾病做出明確的診斷并能分析********的情況，為您目前的治療提供必要的建議，或為您日后的治療及隨訪提供有益的信息。 此項研究同時能為腫瘤的***治療提供重要的理論依據的新的靶點。 四、參加本項目的風險及補償措施： 本項研究不會對您的身體、心理及社會關系等造成傷害，更不會對您的疾病診斷和治療產生負面影響。整個研究過程接受**醫(yī)院倫理委員會的監(jiān)督，研究過程中如遇到任何疑問可向研究醫(yī)生咨詢。 五、隱私問題: 如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。您的醫(yī)療記錄將保存在醫(yī)院，為確保研究按照規(guī)定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以被允許在研究單位查閱您的個人資料。任何有關本項研究結果的公開報告將不會披露您的個人身份。我們將在法律允許的范圍內，盡一切努力保護您個人醫(yī)療資料的隱私。在任何時候，您可以要求查閱您的個人信息，如有需要可以修改這些信息。 當您簽署了這份知情同意書，代表您同意您的個人和醫(yī)療信息被用于上述所描述的場合，您的檔案將保存在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院檔案柜中，僅供研究人員查閱。 此項研究結果發(fā)表時，我們不會公開您的個人醫(yī)療資料信息。 六、您的權力： 您參與試驗是完全自愿的，您可以隨時退出試驗而無需理由，絕不會影響您和醫(yī)務人員的關系及今后的診治；您的所有個人資料和觀察記錄均屬保密，僅供本研究使用；試驗期間，您可隨時了解有關的信息資料，如在試驗中發(fā)生問題或需要咨詢有關問題時,可與主管醫(yī)師聯(lián)系。 作為一名患者，我在了解了本項試驗的目的、方法、可能獲得的治療利益和可能發(fā)生的不良反應后，愿意參加此項研究，并與醫(yī)生充分合-------------------------------------------------------------------- 患者簽名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 醫(yī)師簽名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日