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醫(yī)院急診護理 一 急診護理的特點 一 工作隨機性大 時間性強生命急救具有極強的時間性 急診護理工作強調的是速度 特別是在交通事故 各類中毒 火災等突發(fā)事件導致多人突然來診 或病人突發(fā)心臟驟停 常需要醫(yī)護人員迅速展開搶救 故要求急救人員能迅速作出判斷 并實施有效的急救措施 充分體現 時間就是生命 二 護理技術要求高鑒于病人的疾病種類復雜 急診護理的業(yè)務范圍涉及多種病情兇險需要緊急救治和嚴密監(jiān)護的病種 如心臟驟停 各種類型休克 急性昏迷 呼吸衰竭等 其病情復雜 護理難度大 因此要求護理人員具備較為全面的護理知識與病情觀察能力 熟練掌握基礎和高級生命急救基本理論和操作技術 比如心肺復蘇 除顫 洗胃等 能配合醫(yī)生開展各種危重病人的急救和護理工作 一 急診護理的特點 三 與各學科之間協(xié)作性強急救醫(yī)學是一門跨專業(yè)的邊緣學科 其業(yè)務范圍涉及甚廣 在各類的急救工作中離不開多學科之間的協(xié)作 比如一個嚴重休克的外傷病人 即需要外科手術處理創(chuàng)傷 也需要內科處理微循環(huán)障礙 酸堿與水電解質紊亂 甚至于多系統(tǒng)多臟器功能衰竭等 只有協(xié)調各學科之間的關系 統(tǒng)一思想指揮 統(tǒng)一調度才能保證病人在較短的時間得到及時的救治 因此要求護理人員樹立全局觀念 加強協(xié)作 密切配合 四 社會性強 影響面廣急救技術水平高低和服務質量的優(yōu)劣常涉及千家萬戶和社會的方方面面 社會影響大 能否及時 高效地搶救各類危重病人 反映了一個醫(yī)院的整體救治水平 是醫(yī)院的窗口與縮影 二 急診護理的基本原則 一 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及各項制度搶救工作中 做任何操作都應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程 遵守無菌操作原則 防止交叉感染 嚴格執(zhí)行查對制度 執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范細致 口頭醫(yī)囑要復述 杜絕差錯事故發(fā)生 嚴格遵守交接班制度 床邊交接患者的病情 治療 用藥 保持搶救物品擺放整齊有序 功能性質處于良好狀態(tài) 二 搬運護理原則急救病人在進行檢查 轉運時常需搬運 原則上應盡量少搬運 實施搬運時應遵循 及時 迅速 安全 節(jié)力 的原則 防止損傷和使病人滑跌落地 上下坡時盡量使患者保持水平狀態(tài)或頭高位 脊柱 脊髓損傷的患者搬運時應保持脊柱伸直 不可任意搬動或扭曲其頸部 軀干 二 急診護理的基本原則 三 導管護理原則急救病人身上往往同時置有多條導管 包括吸氧 輸液 氣管插管 各種引流 監(jiān)護等 因此必須保證各導管位置無移位 通暢且無壓折 固定無脫落 四 安置正確的體位一般病人取平臥位 頭偏向一側 避免舌后墜阻塞氣道 休克患者下肢可稍抬高 以保證腦部供血 呼吸困難胸外傷患者取半臥位或坐位 昏迷病人洗胃時 應取左側臥位 可將胃幽門部位抬高 防上洗胃液進入腸腔而促進毒物吸收 五 準確 及時 完整地記錄急救過程急救護理記錄既是醫(yī)療文件又是法律依據 病人的主訴 癥狀 病情變化 出入量 用藥及生命體征等均須逐項記錄 在時間上須準確無誤 搶救室工作情況 一危重病人的管理1對急 危 重癥患者能迅速及時處理 不得以任何理由推諉病人 2進搶救室的病人 常規(guī)進行心電監(jiān)護 吸氧 抽血 開通靜脈通路 系手腕帶 登記等措施 3床頭交接班 4護送病人時要有氧氣包 護送危重病人時 攜帶簡易呼吸氣囊 對重癥患者經處理病情穩(wěn)定后再送病房進一步治療 與病房護士做好交接班 并登記簽字 二搶救物品的管理1搶救設備每班檢查 班班交接 確保完好率100 2所有搶救設備一律不得外借 3搶救設備定點放置 定期保養(yǎng) 用后及時消毒處理后待用 并登記 4搶救人員要熟練掌握所有搶救設備的使用方法 掌握儀器性能 發(fā)現故障及損壞及時報告通知維修 一 概述有機磷農藥對人畜均有毒性 主要毒性是抑制膽堿酯酶 引起乙酰膽堿蓄積 使膽堿能神經受到持續(xù)沖動 導致先興奮后衰竭的一系列癥狀 嚴重者可發(fā)生昏迷 肺水腫 呼吸麻痹 呼吸衰竭 甚至死亡 有機磷農藥中毒的急救與護理 二 病因和發(fā)病機制 一 中毒原因1 職業(yè)性中毒 多由于生產 包裝 或使用及噴灑過程中違反操作規(guī)定 如操作者手套破損和衣褲 口罩被污染 逆風向噴灑 個人防護不完善 殺蟲藥通過皮膚 呼吸道吸收體內而造成 2 生活性中毒 多由于誤服引起 如誤服噴灑過農藥一周內的蔬菜 瓜果 此外還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者 二 病因和發(fā)病機制 二 毒物吸收和代謝有機磷農藥可經過呼吸道 胃腸道 皮膚和粘膜迅速吸收 一般呼吸道和消化道吸收較皮膚更迅速而完全 進入體內很快分布到全身各臟器 通過肝臟解毒 24h內主要通過腎臟由尿排出 三 中毒機制有機磷農藥的毒性作用是與體內膽堿酯酶迅速結合 形成磷?；憠A酯酶而使其失去活性 結果導致乙酰膽堿在體內大量蓄積 引起膽堿能神經先興奮后抑制 從而產生臨床相應中毒癥狀 三 臨床表現 一 急性中毒全身損害1毒蕈堿樣癥狀主要是副交感神經末梢興奮所致 出現最早 其表現為腺體分泌增加及平滑肌痙攣 消化道 呼吸道癥狀比較突出 常見惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 支氣管平滑肌痙攣及腺體分泌物增多 引起呼吸困難 嚴重時發(fā)生肺水腫 表現為胸悶 咳嗽 呼吸困難 紫紺 還可引起二便失禁 心跳減慢 瞳孔縮小 視力模糊 流淚 流涕 流涎 重者可吐白沫 大汗淋漓 2煙堿樣癥狀主要是橫紋肌運動神經過度興奮 表現為肌纖維顫動 常自小肌群開始 逐漸發(fā)展至四肢 全身肌肉抽搐 如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭 一 急性中毒全身損害3 中樞神經系統(tǒng)癥狀早期有頭暈 頭痛 無力 逐漸出現煩躁不安 譫忘 抽搐及昏迷 嚴重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡 急性中毒有時經急救好轉后 突然出現病情反復 患者可再度昏迷 或出現肺水腫而死亡 反復原因可能性與洗胃及皮膚去除毒物不徹底或過早停藥有關 三 臨床表現 二 局部損害有些可引起過敏性皮炎 眼內濺入可引起結膜充血和瞳孔縮小 三 遲發(fā)性神經病少數病人在急性重度中毒癥狀消失后2 3周可發(fā)生遲發(fā)性神經病 主要累及肢體末端 可發(fā)生下肢癱瘓 四肢肌肉萎縮等神經系統(tǒng)癥狀 四 中間型綜合征少數病人在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經病發(fā)病前 一般在急性中毒后24 96小時突然死亡 稱 中間綜合征 三 臨床表現 有機磷農藥接觸史 典型癥狀和體征 特殊大蒜氣味及全血膽堿酯酶活力測定均為診斷的重要證據 全血膽鹼酯酶活力在70 50 為輕度中毒 50 30 為中度中毒 30 以下為重度中毒 四診斷要點 五治療措施 一 迅速清除毒物口服中毒者要徹底洗胃 接觸中毒者應立即脫離現場 去除皮膚及衣物上的毒物 二 解毒藥物的使用1抗膽堿藥最常用藥物為阿托品 為抗乙酰膽堿藥 能解除平滑肌痙攣 抑制腺體分泌 減輕 消除毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效 阿托品的使用原則是早期 足量 反復給藥 直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或有 阿托品化 表現為止 阿托品化指標為瞳孔較前擴大 顏面潮紅 口干 皮膚干燥 肺部濕羅音減少或消失 心率加快等 用藥過程若有阿托品中毒表現即為意識模糊 狂躁不安 譫妄 抽搐 瞳孔擴大 昏迷和尿潴留等 及時報告醫(yī)生停藥觀察 必要是用毛果蕓香堿拮抗 1 特異性強 作用時間長和毒副作用小2 輕度 中度和重度中毒 首次使用劑量分別為1 0 2 0mg 2 0 4 0mg和4 0 6 0mg 根據癥狀可重復半量3 使用簡便 安全 長效和療效確實4 長效托寧的應用劑量充足的標準主要以口干 皮膚干燥和氣管分泌物消失為主 而與傳統(tǒng)的 阿托品化 概念有所區(qū)別 抗膽堿藥長效托寧 鹽酸戊乙奎醚 2膽堿酯酶復能劑目前常用有解磷定和氯磷定 此類藥能使膽堿酯酶恢復活性 且能解除煙堿樣癥狀如肌束震顫 三 對癥治療給氧 吸痰 保持呼吸道通暢 早期應用抗生素防治感染 輸液等等 1詢問病史 清除毒物 按毒物進入途徑不同采取不同的方式 1 接觸中毒時 迅速徹底清除被污染衣物 反復清洗污染皮膚 頭發(fā) 指甲縫隙部位 禁用熱水或酒精擦洗 2 口服中毒者 立即抽吸后用2 碳酸氫鈉 敵百蟲禁用 1 5000高錳酸鉀 樂果忌用 或溫開水洗胃 洗胃機洗胃前要試機 要確保胃管在胃內 洗胃要徹底 洗胃畢注入導瀉劑 2密切觀察生命體征 神志 瞳孔等變化 觀察水電解質平衡 記錄24小時出入量 及時向醫(yī)生報告 六護理要點 3保持呼吸道通暢 必要時給氧 定時吸痰 出現呼吸肌麻痹時 立即報告醫(yī)生 備好氣管切開包及人工呼吸機 4按醫(yī)囑使用特效解毒藥 阿托品及膽堿酯酶復能藥 用藥過程要注意其不良反應 對阿托品化及阿托品中毒的表現能夠區(qū)分 可疑阿托品中毒時提醒醫(yī)生 5對于誤服自殺病人 要做好心理護理 出院時 教會患者如何應對應激原的方法 并要學會獲得社會支持網的幫助 6普及預防有機磷農藥中毒的有關知識 心臟驟停的急救與護理 心臟驟停是臨床上最為危急的情況 各種器質性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化 急性心肌梗死 急性心肌炎等 嚴重的電解質及酸堿平衡失調 特別是高血鉀 藥物中毒 如洋地黃 奎尼丁等 或過敏 觸電 溺水以及麻醉或手術中意外等均可引起心臟驟停 若不及時搶救 必將導致全身各組織 特別是腦組織的缺血 缺氧而危及生命 故搶救必須當機立斷 分秒必爭 一 概述 心臟驟停要求必須做到如下幾點 1 診斷要求確切及時最佳診斷時間15s 30s 從而不失時機地為患者贏得寶貴的搶救時間 患者突然出現意識喪失或抽搐 大動脈博動消失 心音消失 即可作出心臟驟停的明確診斷 其次可出現呼吸停止或喘息 瞳孔固定且散大 但不作為心臟驟停的必備依據 2 一旦確診心臟驟停后 即使現場僅1人存在 也應立即實施復蘇搶救 同時派人通知醫(yī)生 切不可拋開危險中的患者尋找上級醫(yī)生或建立復蘇搶救小組后進行搶救 以致耽誤搶救時間 3對實施搶救護士的要求 必須切實掌握本病的診斷技術 必須熟悉搶救的各種步驟 有關藥物的應用及機制 必須有分析心電圖的能力 只有具備了這3個必須 才能擔當起第一救護者及初期復蘇搶救工作的重任 二 心臟驟停的緊急搶救迅速建立有效的人工循環(huán)和氣體交換 爭取心臟恢復搏動 1 人工呼吸先用仰頭抬頦法開通氣道 置患者頭部于后仰位 清除口鼻異物 保持呼吸道通暢 然后捏住患者鼻孔 深吸一口氣后 對準患者口腔快而深的吹氣 見到胸廓擴張為有效 條件許可時最好在短期內行氣管插管 采用呼吸機等進行人工呼吸 人工循環(huán)與人工呼吸必須同時進行 2 胸外心臟按壓即有節(jié)律地對心臟進行擠壓 用人工方法代替心臟的自然收縮 從而達到維持循環(huán)的目的 一旦確診心臟驟停 立即使患者仰臥于硬板床上 若無硬板 則置患者于地面上 叩擊心前區(qū)1次 2次迫使心臟復跳 也可抬高下肢約5 15度 以利有足夠的回心血量 心臟拳擊無效 立即行胸外心臟按壓 按壓部位 胸骨中下1 3交界處 按壓幅度 使胸骨下陷4 5厘米 按壓頻率 100次 分 胸外按壓 人工呼吸 30 2 操作5個循環(huán)后再次判斷呼吸和循環(huán)是否恢復 按壓有效指征1大動脈搏動恢復 收縮壓維持在60mmHg以上 2口唇及膚色轉為紅潤 3散大的瞳孔開始縮小 4出現自主呼吸 5腦功能有不同程度的逆轉現象 昏迷變淺 出現反射 掙扎 或躁動 3 心臟復蘇時的用藥常用藥物首選腎上腺素 該藥適用于一切心臟驟停的患者 目前臨床上最常用的給藥途徑為靜脈內給藥和心腔內注射 近年來 一種新的復蘇給藥途徑被推廣和應用 氣管內給藥 但必須在氣管插管的前提下施行 4 心電監(jiān)護 做心電圖觀察搶救效果 5 心室顫動的除顫治療 用非同步電擊除顫 若一時無電擊除顫條件 可迅速用藥物除顫 以利多卡因和普魯卡因酰胺為常用 一次電擊除顫無效可配合應用腎上腺素后重復電擊除顫 在除顫的同時也要有人工呼吸和人工循環(huán)的密切配合 三 復蘇后的觀察及護理 心臟驟停后 周身缺氧可造成的腦 心 腎等重要臟器損害及代謝產物未能及時消除 患者即使能恢復竇性心律 也面臨心律失常 腦缺氧 腎功能衰竭 感染等威脅 故必須加強觀察并采取相應的措施 1 腦的保護 為減少腦組織損傷 迅速供給高流量的氧氣 必要時高壓氧艙治療 頭部置冰袋 冰帽配合人工冬眠降溫以減少腦組織的耗氧量 監(jiān)測肛溫32 34攝氏度 2 腦水腫治療靜脈輸注25 甘露醇 0 5g kg 1 5g kg 15min 20min內滴完 必要時加壓輸入 但心力衰竭者禁用 腦水腫伴有血漿蛋白低者可補充25 的白蛋白及輸注血漿 腎上腺皮質激素也能減少毛細血管的通透性 減輕腦水腫 3 保持二路靜脈的暢通 一路靜脈專供輸入血管活性藥物 使復蘇后的血壓維持在一定水平 另一路供給堿性藥 脫水劑 血制品 呼吸興奮劑 抗生素及促進腦細胞的代謝 乙酰谷胺酰胺 輔酶A 細胞色素C 等藥 4 重癥監(jiān)護 觀察生命體征 瞳孔變化 每小時記錄尿量 必要時繼續(xù)心電監(jiān)護 及時處理心律失常 以防再次心跳驟停發(fā)作 5 注意保暖 做好基礎護理防止肺部感染等嚴重并發(fā)癥 期 基礎生命支持 BLS A 氣道控制 Airwaycontrol 主要措施有仰頭抬頜 清除異物及分泌物 氣管插管 環(huán)甲膜切開 氣管切開 B 呼吸支持 Breathingsupport 口對口 鼻 人工呼吸 氧氣面罩 人工氣道給氧 呼吸機的應用 C 循環(huán)支持 Circulationsupport 胸外心臟按壓 開胸心臟按壓 期 高級生命支持 ALS D 藥物與液體 drugandfluid E 心電監(jiān)測 Electrocardingraphy F 除顫 Fibrllationtreatment 期 長期生命支持 PLS G 估計可救治性 Gouging H 意識的恢復 Humanmentation I 加強監(jiān)護 Intensivecare 心肺復蘇的基本步驟 三期九步 結束語心臟 呼吸停止并不表示患者生命的終止 只要腦組織沒有發(fā)生不可逆性變化 就有生的希望 我們每個醫(yī)務工作者 尤其是接觸患者第一線的護士 就要擔當起搶救復蘇的艱苦重任 并盡可能使心臟驟?；颊咿D危為安 謝謝聆聽