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分化型甲狀腺癌的131I治療規(guī)范及流程 甘肅省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科 一、適應(yīng)癥 1、131I去除分化型甲狀腺癌（DTC） （1）所有DTC患者術(shù)后有殘留甲狀腺組織，其攝取131I率大于1%，甲狀腺顯像時甲狀腺床有殘留甲狀腺組織顯影者，均應(yīng)使用131I去除殘留甲狀腺組織。 （2）DTC患者沒有經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶，原發(fā)癌灶直徑＞1.5cm，有淋巴、血管或包膜侵犯，甲狀腺內(nèi)有多發(fā)癌灶。 （3）DTC患者選擇131I治療，一般要求年齡大于40歲。 2、131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）轉(zhuǎn)移灶 （1）DTC患者經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶后復(fù)發(fā)或殘余腫瘤。 （2）DTC患者因故不能手術(shù)切除的局部病灶，經(jīng)131I顯像顯示病灶有131I濃聚，一般情況良好的患者。 （3）DTC患者經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶，臨床確診已經(jīng)存在遠處轉(zhuǎn)移如肺、骨轉(zhuǎn)移等，經(jīng)131I顯像顯示病灶有131I濃聚，患者一般狀況良好，能夠耐受治療者。 二、禁忌癥 1、妊娠和哺乳期患者； 2、DTC近期術(shù)后創(chuàng)口未愈者； 3、WBC<3.0109/l以下的患者，肝腎功能嚴重損害的患者。 三、治療前的準備及規(guī)程 1、病人的準備 （1）所有患者忌碘及含碘食物、藥物四周，目的是提高殘留甲狀腺組織對131I的攝取。如果是最近手術(shù)的患者，待手術(shù)創(chuàng)傷痊愈后行131I去除治療。 （2）患者停止服用甲狀腺片或左旋甲狀腺片2周，目的是使TSH水平升高，提高攝碘率。 2、治療前的檢查： （1）血常規(guī)、肝腎功檢查；心電圖、胸片等常規(guī)檢查。 （2）甲功全項（包括T3、T4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb，目的在于了解甲狀腺激素替代治療狀態(tài)下機體的激素水平。Tg水平檢測在DTC患者來說很重要，對于行甲狀腺全切術(shù)或者131I去除甲狀腺治療后的患者，如果TG水平升高，意味著DTC復(fù)發(fā)或體內(nèi)存在DTC轉(zhuǎn)移灶（血清中TgAb的存在，可影響Tg的檢測結(jié)果，所以在評價Tg水平時，一定要考慮TgAb的影響。） （3）甲狀腺顯像（掌握術(shù)后甲狀腺組織有無殘留及殘留多少情況，確定治療劑量。） （4）全身骨骼顯像（第一次必須做，排除是否存在骨骼轉(zhuǎn)移，因為部分DTC患者早期就發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移，如果有骨骼轉(zhuǎn)移，治療劑量就應(yīng)增加。以后視病情選擇。） （5）131I全身顯像（了解患者全身有無遠處轉(zhuǎn)移病灶，如縱膈、雙肺、盆腔等，如果發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)增加治療劑量。） （6）血清腫瘤標志物（尤其與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的腫瘤標志物）就作為DTC治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測指標。T細胞亞群的檢測（131I治療2次以上，應(yīng)行T細胞亞群的檢測，尤其是全身狀況差的患者，了解機體的免疫狀況。） 四、治療劑量的確定 根據(jù)DTC患者殘余甲狀腺組織的多少及病灶轉(zhuǎn)移部位確定131I 劑量。131I去除甲狀腺劑量一般為3.7GBq（100mCi），如果在131I去除甲狀腺治療前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有功能的轉(zhuǎn)移灶，則131I的劑量為（150-200mCi）：一般甲狀腺床復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移可給予3.7~5.55GBq （100~150mCI）；肺轉(zhuǎn)移給予5.55~7.4GBq（150~200mCI）；骨轉(zhuǎn)移給予7.4~9.25GBq（200~250mCI ）。如發(fā)生彌漫性肺轉(zhuǎn)移，為防止發(fā)生放射性肺炎或肺纖維化，要求給藥48 小時后體內(nèi)滯留131I小于2.96GBq（80mCi）。 五、治療反應(yīng)及處理 1、部分患者在口服131I后1~2天感乏力、納差、腹脹、惡心，個別患者可發(fā)生嘔吐、腹瀉和頭痛，術(shù)后用131I去除殘留甲狀腺組織的DTC患者，特別是殘留的甲狀腺組織較多者，常發(fā)生頸前區(qū)腫脹、疼痛，甚至可累及胸部的上部，一般只需對癥處理。 2、喉頭水腫可給予口服強的松預(yù)防和治療。喉頭水腫致呼吸困難者少見，嚴重者地塞米松靜滴可迅速緩解。唾液腺也可表現(xiàn)有輕度腫痛，注意口腔衛(wèi)生，可采用咀嚼Vit C片或口香糖促進唾液分泌，預(yù)防或減輕輻射對唾液腺的損害。以上的局部反應(yīng)多數(shù)在1周左右自行緩解消失。 3、彌散性肺轉(zhuǎn)移的DTC患者，反復(fù)131I治療可能會導致放射性肺炎或肺纖維化，為防止發(fā)生放射性肺炎或肺纖維化，要求給藥48 小時后體內(nèi)滯留131I小于2.96GBq（80mCi）。 4、骨髓抑制極為少見，可觀察到白細胞和血小板的一過性降低，可不予治療，如降低明顯，可給予對癥處理。 六、療效評價及重復(fù)治療 1、131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織 當患者血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常水平的情況下，甲狀腺床攝131I率小于1%，診斷劑量的131I甲狀腺顯像無甲狀腺組織顯影，滿足這兩個條件者為去除完全。否則為去除不完全。隨訪應(yīng)在131I去除治療后3~6個月進行，如發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺去除不完全或發(fā)現(xiàn)有功能性轉(zhuǎn)移灶，則應(yīng)用131I進一步治療。 2、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶 一般應(yīng)在131I治療后3~6個月之間進行復(fù)查。131I全身顯像如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取131I功能明顯降低或完全消失，或發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶數(shù)目比治療前減少，為治療有效。與治療前比較有新的轉(zhuǎn)移灶被顯示，或轉(zhuǎn)移灶數(shù)目增加，或原來的轉(zhuǎn)移灶增大或攝131I功能增強，則為無效或加重。Tg和TgA的水平降低或消失，是治療有效的標志；反之，如Tg和TgA的水平增高，則是病情惡化的信號。如果復(fù)查131I全身顯像發(fā)現(xiàn)有異常的濃聚灶，則應(yīng)進行再次131I治療，直到轉(zhuǎn)移灶完全消失為止。兩次治療間隔時間的長短決定于有足夠的時間既要使前一次治療達到最大療效，又要給予患者有足夠的恢復(fù)時間。 重復(fù)治療的原則和131I劑量確定與首次治療相同，重復(fù)治療次數(shù)和接受131I治療的總劑量沒有明確限制，但一般不超過29.6GBq（800mCi）。 七、DTC患者131I治療后甲狀腺激素替代治療的補充說明 131I治療DTC，其療效達到手術(shù)清除甲狀腺之目的。為了保證維持DTC患者機體正常功能所必需的甲狀腺激素水平，同時抑制腫瘤復(fù)發(fā)， DTC患者必須足量長期服用甲狀腺激素類藥物。 八、DTC131I診療流程圖 DTC 手 術(shù) DTC術(shù)后創(chuàng)口愈合 131I治療前準備 血常規(guī)、生化、肝腎功 甲功激素 腫瘤標志物 心電圖，胸片等 了解術(shù)后甲狀腺殘留 二次以上治療者增加淋巴亞群檢測 甲狀腺顯像 排除是否骨轉(zhuǎn)移或骨代謝疾病 代謝四天 全身骨顯像 了解有無遠處轉(zhuǎn)移病灶 代謝四天 131I全身顯像 制定131I治療計劃 第二天 簽訂治療知情同意書 131I治療 評價131I藥物體內(nèi)分布 治療第五天 131I治療結(jié)束 長期服用甲狀腺片（左旋甲狀腺片）