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心血管系統(tǒng)疾病國家基本藥物臨床應用 目錄 高血壓病冠心病急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛陳舊性心肌梗死心律失?？焖傩褪疑闲孕穆墒С？焖傩褪倚孕穆墒С＞徛托穆墒СＰ牧λソ?高血壓患者眾多 中國患病人數已接近3億 每年新增1000萬 高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險因素 在任一TC水平 僅合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險 已相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險 高血壓病 中國農村衛(wèi)生協會 規(guī)范診療 項目辦公室 中國農村衛(wèi)生協會 規(guī)范診療 項目辦公室 中國高血壓患者腦卒中發(fā)生率高每年新發(fā)腦卒中250萬人 心肌梗死50萬 比例5 1 歐美1 1 原因 高鈉低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一超重和肥胖成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素飲酒精神緊張老齡化 明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因 5 略 通過查找其他危險因素 靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況 評估總體心血管風險 高血壓的診斷要點 血壓水平的定義和分類 2010年中國高血壓防治指南 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 正常血壓 120 80正常高值120 13980 89高血壓1級高血壓 輕度 140 15990 992級高血壓 中度 160 179100 1093級高血壓 重度 180 110單純性收縮期高血壓 140 90 高血壓危險程度分層 血壓其它危險因素和病史1級2級3級 無其他危險因素低危中危高危 1 2個危險因素中危中危極高危 3個危險因素或高危高危極高危靶器官損害或糖尿病 并存的臨床情況極高危極高危極高危 2010年中國高血壓防治指南有關高血壓治療的血壓目標 高血壓患者降壓治療的血壓目標是2010年中國高血壓防治指南修訂討論的重點1 一般高血壓患者血壓目標為 140 90mmHg2 高血壓冠心病患者的血壓目標為 130 80mmHg3 高血壓伴慢性腎臟病的血壓目標為 130 80mmHg對終末期腎臟病 腎透析者的血壓目標 放寬至 140 90mmHg 4 高血壓伴糖尿病的血壓目標為 130 80mmHg5 腦血管病后血壓理想血壓目標為 130 80mmHg 一般目標為 140 90mmHg6老年高血壓 65歲 的血壓目標為 150 90mmHg 如能耐受 還可進一步降低至 140 90mmHg 非藥物治療措施 減輕體重 BMI 采用合理膳食 限制鈉鹽每人每日 克 減少脂肪占總熱量的 以下 增加蔬菜 水果和鮮奶 控制飲酒每日酒精量 20克增加體力活動和運動 3 5次 周 20 60分鐘 次保持心理平衡戒煙 高血壓治療藥物種類 利尿劑 Diuretics 鈣離子拮抗劑 CCB 血管緊張素轉化酶抑制劑 ACEI 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 受體阻滯劑 Blocker 受體阻滯劑 Blocker 其他 2013歐洲高血壓管理指南再次強調降壓的重要性 降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身 降壓外的特殊獲益只占很少的比重 5大類藥物均可作為初始或維持治療 推薦等級 IA 聯合治療的獲益與血壓降低程度成正比 推薦等級 IIbC 有限制性 證據不足 優(yōu)先推薦 不推薦 利尿劑 噻嗪類利尿劑 血鉀降低 血鈉降低 血尿酸升高雙氫氯噻嗪6 25 25mgqd吲噠帕胺0 625 2 5mgqd襻利尿劑 血鉀降低呋噻米20 80mgqd Bid保鉀利尿劑 血鉀升高氨苯蝶定25 100mgqd Bid醛固酮受體拮抗劑 血鉀升高螺內酯20 40mgqd Bid 優(yōu)點 作用確切和持久 能減輕其他降壓藥的水鈉潴留 不易產生耐受性 價廉 不良反應 可產生代謝性不良反應 電解質 如低血氯性堿中毒 低血鉀 低血鎂 低血鈉及高血鈣 高尿酸血癥糖耐量 急劇降低血酯 TC TG增高及HDL 25mg d 對糖耐量與血脂代謝影響較小 受體阻滯劑 受體阻滯劑 支氣管痙攣 心功能抑制 影響糖酯代謝心得安初始劑量10mg 可10 50mgBid Tid美托洛爾25 50mgBid Tid阿替洛爾6 25 12 5mgqd Bid不良反應及相對禁忌癥 加重氣管痙攣 引起病態(tài)竇房結綜合癥 傳導阻滯 嚴重心功能衰竭 冠心病患者不能突然停藥 不能與維拉帕米等合用 慢性阻塞性肺病 代謝綜合征 鈣通道阻滯劑 二氫吡啶類 動脈 心臟 面紅 水腫 心悸 第一代 硝苯地平10 20mgBid第二代 新劑型尼群地平20 60mgBid第三代 氨氯地平2 5 10mgqd非二氫吡啶類 心動過緩 傳導阻滯 心功能抑制 維拉帕米80 120mgtid地爾硫焯30 120mgtid 臨床應用與評價 可用于原發(fā)性或腎性高血壓 老年高血壓 對重癥 惡性高血壓或高血壓腦病也有效 治療合并冠心病 尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛更佳 老年人收縮期高血壓 伴有冠心病 心力衰竭和腦血管病 腎功能不全的高血壓 左室肥厚 頸動脈 冠狀動脈硬化 妊娠 不良反應 面部潮紅 心悸 口干 頭痛 眩暈 也可出現低血壓 踝部水腫 水鈉潴留較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者 與安慰劑比較 死亡率增加一般長效或改良劑型的鈣拮抗藥 治療高血壓仍是有效和安全的藥物 血管緊張素轉換酶抑制劑 卡托普利25 100mgBid Tid依那普利5 40mgBid 優(yōu)點 1 降壓譜較廣2 能逆轉 構形重構 3 能推遲或防止糖尿病性腎病的進展 減少尿蛋白或改善腎功能4 無中樞不良反應 無水鈉潴留作用 不干擾交感神經反射功能 不致直立性低血壓 連續(xù)長期用藥 如1 2年 不產生耐受性 停藥無反跳現象 不良反應 出現頻繁的干咳 發(fā)生率為15 30 皮疹 血清鉀的升高 神經源性水腫 禁用于雙側腎動脈狹窄患者 血管緊張素 受體阻滯劑 纈沙坦80 160mgqd適應癥 同血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI誘發(fā)的干咳患者進食不影響其生物利用度 老年 腎功衰或血液透析患者均應調整給藥劑量不良反應 禁忌癥同ACEI 咳嗽少 可產生ACEI抑制A 所致的副作用 如低血壓 單或雙側腎動脈狹窄所致的腎功能降低 其他 國產復方降壓制劑 北京降壓0號利血平0 1mg 雙肼屈嗪12 5mg HCTZ12 5mg 三氨苯喋啶12 5mg 氯氮卓3mg復方降壓片利血平0 032mg 雙肼屈嗪3 2mg HCTZ3 2mg 利眠寧2 0mg 氯化鉀 三矽酸鎂各30mg 異丙嗪2 0mg 維生素B1 B6 泛酸鈣各1 0mg 冠心病 是指冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄或堵塞從而引起心肌缺血或梗死的心臟病分類急性冠脈綜合征 由于冠狀動脈發(fā)生急性狹窄或閉塞導致的綜合癥慢性穩(wěn)定性冠心病 由于冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化性狹窄導致心肌缺血 臨床表現為一定運動量下誘發(fā)心絞痛 ACS是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征 常常由于不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂 表面破損或出現裂紋 繼而出血和血栓形成引起冠狀動脈血流減少的病理過程所致 急性冠脈綜合征Acutecoronarysyndrome ACS 1 ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 2 非ST段抬高的急性心肌梗死 NSTEMI 3 不穩(wěn)定型心絞痛 UA ACS包括 ST段抬高的急性心肌梗死癥狀及體征 胸痛 胸部不適性質 緊縮感 絞榨感 壓迫感 沉重感或僅僅是不適感持續(xù)時間 持續(xù)30分鐘或以上位置 胸骨后 典型 誘因 勞累或情緒激動最常見緩解方式 硝酸甘油不能緩解體征心尖區(qū)第一心音減弱S4心前區(qū)新出現的SM ST段抬高的急性心肌梗死心電圖檢查 極早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演變 極早期T波高尖 ST弓背抬高 病理性Q波 ST回落 T波倒置 MI的ECG演變過程 ST抬高心肌梗死 心電圖檢查 ST段抬高的急性心肌梗死心肌壞死標志物檢查 肌鈣蛋白 cTnT cTnI 肌紅蛋白 Mb 肌酸激酶同工酶 CKmb ST段抬高的急性心肌梗死診斷標準 必須至少具備以下三條標準中的兩條 1 缺血性胸痛的臨床病史2 心電圖的動態(tài)演變3 心肌壞死血清標記物濃度的動態(tài)演變 非ST段抬高的急性心肌梗死 臨床表現 癥狀 體征 同STEMI心肌壞死標記物變化同STEMI心電圖表現為動態(tài)變化的ST段下移改變 而非ST段弓背抬高 NSTEMI 不穩(wěn)定心絞痛類型 以心絞痛為主要癥狀 分為以下類型靜息性心絞痛 休息時發(fā)作 持續(xù)20分鐘初發(fā)心絞痛 1個月內新發(fā)生的心絞痛惡化勞力型心絞痛 既往有心絞痛 近1個月內心絞痛惡化加重 包括發(fā)作次數 持續(xù)時間 疼痛程度變異性心絞痛 持續(xù) 30分鐘 ECGST抬高 不穩(wěn)定心絞痛鑒別 與STEMI相同之處心前區(qū)痛的部位疼痛性質誘發(fā)因素體征與STEMI不同之處持續(xù)時間 短于STEMI 變異性心絞痛除外 硝酸甘油的效應 舌下含服硝酸甘油片如有效 心絞痛應于1 5分鐘內緩解心肌壞死標記物正常 cTnT Ckmb 心電圖與NSTEMI相似 無ST弓背抬高 無Q波 ACS治療原則 鎮(zhèn)靜 止痛維持生命體征穩(wěn)定 包括心律 心率 血壓 心肌梗死患者應最大限度減少劇烈活動和搬動ACS一旦確診應立即轉往上級醫(yī)院治療 優(yōu)選能夠進行PCI治療的醫(yī)院 心肌梗死患者應呼叫急救中心進行轉院 轉診過程中注意生命體征強調 時間就是生命 時間就是心肌 一般處理 1 吸氧 持續(xù)心電 血壓監(jiān)測 2 建立靜脈通路 3 絕對臥位休息 4 充分鎮(zhèn)痛 嗎啡5 10mg皮下注射或2 5 5mg靜注 必要時重復 5 保持大便通暢 6 飲食少量多餐 清淡為主 藥物治療的目的 硝酸酯類 硝酸甘油5 10mg片舌下含服 可3 5分鐘內追加1次 單硝酸異山梨酯 口服常釋劑型 10 20mgBid抗血小板 只要無禁忌癥 所有患者立即服用 阿斯匹林首劑150 300mg 3天以后50 150mg d長期維持 調脂藥 辛伐他汀20 40mg口服 每晚一次 藥物治療 受體阻斷劑 美托洛爾6 25 12 5mg起始 逐漸加量 阿替洛爾6 25 12 5mg起始 逐漸加量ACEI ARB 卡托普利12 5 25mgTid 依那普利5mgBid 纈沙坦80mgqd鈣離子拮抗劑 已經使用硝酸甘油 阻滯劑仍有胸痛癥狀的患者 以及不能耐受上述兩種藥物的患者 尤其是變異性心絞痛患者 可以選擇鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥物 地爾硫卓 口服常釋劑型 30mgTid 藥物治療 穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 SAP 是CHD的一種類型 是由于冠狀動脈固定50 80 的狹窄導致冠狀動脈供血減少 當心肌氧耗量增加超過病變冠脈供血能力時引發(fā)一過性心肌缺血 發(fā)生心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 定義 心絞痛發(fā)作1 3月無明顯變化特點 部位 同ACS性質 同ACS持續(xù)時間 典型3 5分鐘 通常 30分鐘誘發(fā)方式 同ACS緩解因素 休息或舌下含服硝酸甘油3 5分鐘緩解 診斷標準 典型的心絞痛癥狀和下述一項發(fā)作時ECG動態(tài)改變負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作冠脈造影 SAP心電圖的基本改變 穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 抗血小板治療 阿司匹林75 150mgqd 如無禁忌證 應終生服用注意 有無出血征象 定期復查血小板 白細胞調脂 穩(wěn)定斑塊 辛伐他汀20 40mgqn 原則上應長期服用注意 定期復查血脂 肝功 肌酶 及時調整藥物劑量降低心肌耗氧量 受體阻滯劑 美托洛爾 阿替洛爾 美托洛爾緩釋片 在患者能夠耐受情況下 應長期服用注意 監(jiān)測血壓 心率 心律 即使調整藥物劑量 預防和改善心室重構卡托普利 依那普利等 如無禁忌 應長期使用注意 禁忌癥包括雙側腎動脈狹窄 高鉀 妊娠緩解癥狀 鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物 地爾硫卓30mgTid消心痛等注意 藥物療效欠佳或病情惡化時應及時轉上級醫(yī)院治療 各種危險因素如高血壓 糖尿病等控制不良時 應轉上級醫(yī)院 穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 陳舊性心肌梗死 急性心肌梗死6 8周后即進入陳舊性心肌梗死階段陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以僅在心電圖及其他特殊檢查中發(fā)現異常也可能出現心絞痛也可能出現心力衰竭 見于大面積心肌梗死 特別是廣泛前壁MI 陳舊性心肌梗死治療 避免勞累 情緒激動 感染規(guī)范的藥物治療 APS 受體阻滯劑 調脂藥物 ACEI 硝酸酯類定期檢測心率 心律 血壓 肝腎功 血脂 血糖 肌酶抗心衰治療的患者應定期檢查 以防利尿劑 強心劑副反應心衰 心絞痛癥狀惡化應轉往上級醫(yī)院診治 根據心律失常發(fā)作時的心室率可將心律失常大致分為 快速性心律失常見于各種心動過速 撲動和顫動快速室上性心律失常快速室性心律失常 緩慢性心律失常見于各種心臟停搏 心動過緩和傳導阻滯 心律失常 按心率快慢分類治療 快速心律失常 藥物 消融 復律 除顫治療緩慢心律失常 起搏治療快慢綜合癥 起搏加藥物治療 抗心律失常藥物的分類 I類 鈉通道阻滯劑Ia類 代表藥物 奎尼丁Ib類 代表藥物 利多卡因 美西律Ic類 代表藥物 心律平II類 受體阻滯劑 美托洛爾 心得安 氨酰心安III類 延長復極藥 胺碘酮IV類 鈣拮抗劑 異搏定共同特點 負性心率作用 負性肌力作用因此 緩慢心率下心律失常 心力衰竭 快速性室上性心律失常 房性期前收縮頻發(fā)時 美托洛爾12 5mgTid 心律平150mgTid陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時 心律平35 70mgiv胺碘酮150mgiv預防 美托洛爾12 5mgTid房撲 房顫發(fā)作時 心律平35 70mgiv或胺碘酮150mgiv控制心室率 西地蘭0 2 0 4mgiv 美托洛爾12 5mgTid預防血栓 低分子肝素 華法令 快速性室性心律失常 室性期前收縮頻發(fā)時 美托洛爾12 5mgTid或美西律150mgTid或心律平150mgTid室性心動過速發(fā)作時 胺碘酮150mgiv或利多卡因50mgiv 血動學不穩(wěn)定應立即電復律預防 美托洛爾12 5mgTid或胺碘酮0 1 0 2qdpo室撲 室顫發(fā)作時 應立即電復律并胺碘酮300mgiv預防發(fā)作 美托洛爾12 5mgTid或 和或胺碘酮0 1 0 2qdpo 緩慢性心律失常 竇性心動過緩 竇房傳導阻滯 竇性停搏 病態(tài)竇房結綜合癥等病因治療 心肌梗死 電解質紊亂等阿托品0 3 0 6mgtid 0 5 1mgih iv 興奮劑 異丙腎0 5 10 g minivgtt房室傳導阻滯 II度以上 心率過慢時 異丙腎0 5 10 g minivgtt急性期血動學改變者應考慮臨時起搏器治療長期慢性患者病因解除后仍然心率緩慢者應考慮永久起搏器治療 抗心律失常藥物的應用原則 治療原發(fā)疾病確認并去除誘發(fā)因素確定治療目標 如減輕癥狀 糾正 注意抗心律失常藥物的適應癥重視抗心律失常藥物的副反應 致心律失常作用 負性肌力 頻率作用 藥物應用于危及生命的心律失常治療 并不是所有的心律失常都需要治療 只有危及生命的心律失常需要治療并不是所有的抗心律失常藥物都是安全的 也不是所有心律失常都是危險的因此抗心律失常治療應該是權衡利弊不要只顧及心律失常本身 而是要顧及患者遠期預后 心力衰竭是嚴重威脅人類生命的主要病癥 也是多種心血管疾病的終末表現在先進的介入 手術及藥物的干預下 使得心律失常 急性心肌梗死等急性期病人得以生存后 心衰的發(fā)病率逐年升高迫使我們應重視對心衰的早期 正確的診斷和治療 以延長病人的生命 改善其生活質量 心力衰竭 心力衰竭基本病因 誘因 一 原發(fā)性心肌損害1 缺血性心肌損害2 心肌炎和心肌病3 心肌代謝障礙性疾病 二 心臟負荷過重1 壓力負荷 后負荷 過重見于 高血壓 主動脈瓣狹窄 肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄2 容量負荷 前負荷 過重 1 心臟瓣膜關閉不全 血液反流 2 左 右心或動靜脈分流性先天性心血管病 3 全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病 誘因感染心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動治療不當原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病總之 長期的負荷過重心肌必然發(fā)生結構和功能改變而終至失代償 心臟排血量下降 心力衰竭心功能分級 目前通用的是美國紐約心臟病學會 NYHA 主要根據心臟病病人的自覺活動能力劃分為四級 級 體力活動不受限 級 體力活動輕度受限 級 體力活動明顯受限 級 不能從事任何體力活動 休息時有癥狀 左心衰竭診斷要點 1 肺淤血為主的癥狀 1 程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 2 咳嗽 咳痰 咯血 肺泡和支氣管粘膜淤血所致 2 心排血量 CO 不足為主的癥狀 1 乏力 疲倦 頭昏 心慌 2 少尿 腎功能損害 4 特殊檢查UCG 心臟擴大 LVEF 0 40 0 50血漿腦鈉肽水平顯著升高 3 體征 肺部濕羅音 心臟體征 除基礎心臟病的體征外 慢性左心衰的患者一般均有 心臟擴大 單純舒張性心衰除外 P2亢進 心率快 舒張期奔馬律 心力衰竭治療 治療原則 去除誘因 糾正病因 減輕心臟負荷 增加心排血量 提高生活質量 改善預后急性期住院治療 慢性期長期服藥治療 四種基本藥物 一 改善癥狀增加心排血量 洋地黃類 西地蘭靜脈注射 每次0 2 0 4mg稀釋后緩慢靜注 適用于急性心衰 慢性心衰加重時 特別適用于心衰伴快速房顫者 地高辛 維持治療0 125mgqd 二 改善癥狀減輕心臟負荷 利尿劑 硝酸酯類 氫氯噻嗪用法 輕度心衰 25mg每周二次或隔日一次 較重心衰 每日75 100mg分2 3次服用 呋塞米 速尿 用法 口服20 40mg 次Qd Bid tid 口服效果不佳者可用靜注20 100mg 次 每日二次 螺內酯 安體舒通 用法 一般20mg 每日三次口服 氨苯蝶啶用法 50 100mg 每日2次 口服 消心痛 硝酸甘油 四種基本藥物 三 改善預后 ACEI ARB 卡托普利 6 25mgtidpo始 目標劑量25 50mgtid 依那普利 2 5mgqd始 目標劑量10mgbid 纈沙坦 80mgqd始 目標劑量160mgqd 四 改善預后 阻滯劑 倍他樂克或阿替洛爾 6 25mg d始 緩慢 逐漸加量 卡維地洛 3 125mg d始 漸加量至最大耐受劑量 注意 阻滯劑使用時應在病人心衰控制的情況下應用ACEI和 阻滯劑應劑量充分 長期應用利尿劑在癥狀充分控制后可減量維持地高辛的維持量為0 125mg 0 25mg dCHF治療應遵循規(guī)范化基礎上的個體化經過治療 心力衰竭癥狀不能得到緩解 或治療過程中病情反復應轉上級醫(yī)院 心血管系統(tǒng)用藥目錄 抗心絞痛藥 硝酸甘油 硝酸異山梨醇酯 硝苯地平 地爾硫倬 抗心律失常藥 美西律 普羅帕酮 普魯卡因胺 普奈洛爾 阿替洛爾 美托洛爾 胺碘酮 維拉帕米 抗心力衰竭藥 地高辛 西地蘭利尿藥 呋塞米 氫氯噻嗪 螺內酯 氨苯蝶啶 抗高血壓藥 卡托普利 依那普利 依那普利葉酸片 纈沙坦 硝普鈉 硫酸鎂 尼群地平 硝苯地平 氨氯地平 比索洛爾 吲達帕胺 酚妥拉明 復方利血平 復方利血平氨苯蝶啶 哌唑嗪調脂藥 辛伐他汀抗休克藥 腎上腺素 去甲腎上腺素 異丙腎上腺素 間羥胺 多巴胺 多巴酚丁胺抗血小板藥 阿司匹林抗凝藥 肝素 低分子量肝素 華法林溶栓藥 尿激酶 總結 高血壓 冠心病 心律失常 心力衰竭是臨床最常見的心血管疾病遵循心血管疾病診治指南的建議 按照國家規(guī)定的基本藥物 綜合治療心血管疾病 可以使絕大多數心血管疾病患者獲益認真學習并掌握心血管藥物的適應癥 禁忌癥 不良反應 使臨床用藥獲得最大風險 效益比 ThankYou 謝謝