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高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 高血壓治療新概念 心血管疾病循環(huán) 動脈粥樣硬化 冠狀動脈疾病 心肌梗死 左室收縮功能障礙 心臟重塑 充血性心衰 充血性心衰終末階段 死亡 危險因素 脂類 糖尿病 內(nèi)皮功能障礙 不穩(wěn)定斑塊 舒張功能障礙 左室肥厚 內(nèi)皮功能障礙 高血壓 對腦卒中的影響 在西方人群 在東亞人群 對腦出血的作用略強于對腦梗塞的作用 舒張壓每下降5 6mmHg 腦卒中發(fā)病減少35 40 舒張壓每下降5 6mmHg 腦卒中發(fā)病減少44 50 對冠心病的影響 高血壓與冠心病事件之間呈正相關(guān)關(guān)系 對冠心病的作用強度約為對腦卒中的2 3 是連續(xù)的 不存在一個低限 獨立于其它危險因素的作用 如果舒張壓每下降5mmHg 可使腦卒中發(fā)病減少44 冠心病減少27 危險因素綜合控制 一 高血壓不僅是血流動力學(xué)異常疾病 更是代謝紊亂疾病 超過80 的高血壓病人合并有一種或幾種危險因素 危險因素綜合控制 二 這些因素包括男性 年齡 家族史 糖耐量異常 左室肥厚 肥胖 血脂紊亂 高尿酸血癥 微白蛋白尿和心率增快等 這些因素相互關(guān)聯(lián) 作用互相疊加 加速了并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展 危險因素綜合控制 三 高血壓的治療應(yīng)注意BP和其它危險因素的綜合控制 既要將BP降低到理想水平 更要對并存的危險因素進行積極干預(yù) 這才能減少心血管疾病的發(fā)生 危險因素綜合控制 四 對于高血壓合并糖尿病的患者 應(yīng)注意在嚴格控制BP的基礎(chǔ)上干預(yù)并存的危險因素 包括積極控制高血糖 糾正脂質(zhì)代謝紊亂 減肥等 高尿酸血癥是心血管并發(fā)癥的獨立危險因素 高血壓患者血尿酸 機制 腎小球濾過率 腎臟病變 重吸收 容量 利尿劑 尿酸排泄 腎小管 乳酸酮癥 高血壓綜合征 動脈順應(yīng)性降低 內(nèi)皮功能障礙 糖代謝異常 胰島素代謝異常 神經(jīng)激素功能異常 腎功能改變 凝血機制改變 左室肥厚及功能障礙 動脈粥樣硬化進展 肥胖 肥胖癥 高血壓綜合征 心率加快與胰島素抵抗的聯(lián)系 心率 交感神經(jīng)緊張性 受體 受體 急性效應(yīng) 慢性效應(yīng) 血管收縮 營養(yǎng)供應(yīng)降低 快收縮纖維 肌肉葡萄糖攝取 胰島素抵抗 脂代謝異常 心率加快是重要的危險因子 心率加快可以預(yù)測 高血壓危險性較高 冠狀動脈疾病的缺血病變 冠狀動脈性心臟病 心血管疾病的死亡率 心率是冠狀動脈危險的標志 血粘度 膽固醇 血糖 胰島素 血壓 體重指數(shù) 甘油三脂 高密度脂蛋白膽固醇 心率 P 0 0001p 0 01p 0 05 Palatini Julus J Hypersna 1997 加快的心率 是治療對象 減慢心率藥物可以降低動脈應(yīng)力 動脈粥樣硬化平均動脈壓心臟工作 減慢心率和降低交感神經(jīng)緊張性的藥物還有以下作用降低心律失常閾值改善胰島素抵抗 脂代謝異常 在許多患者 目標的的理想心率應(yīng)為在5分鐘坐息后小于64次 分亦有證據(jù)表明 心率 74次 分對患者預(yù)后的提示要優(yōu)于84次 分或84次 分以上 結(jié)論 心率加快是心血管疾病的危險因子 心率是治療的目標 使用具有減慢心率作用的抗高血壓藥物能產(chǎn)生有益的效應(yīng) 降壓藥物臨床應(yīng)用比較 高血壓的知曉率 治療率 控制率 知曉率 治療率 控制率 1991調(diào)查 26 3 12 1 2 8 1999門診病人調(diào)查 78 69 30 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 主要的血壓調(diào)節(jié)機制障礙 DASHParadigm 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 DDirect Autoregulation 直接 自主調(diào)節(jié) AAdrenergicmechanisms腎上腺素能機制 SSalt sodiumchloride 鹽 氯化鈉 HHumors hormones All NE ET 體液 激素 血管緊張素II 去甲腎上腺素 內(nèi)皮素 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 直接 自主調(diào)節(jié) 血壓 鹽 氯化鈉 激素 腎上腺素 單劑應(yīng)用的缺點 劑量偏大 增加不良反應(yīng)危險性與嚴重程度 順應(yīng)性差 血壓控制率低 減弱對靶器官的保護作用 聯(lián)用原則 療效較單劑要增加 加強對靶器官保護作用 降壓機制不同類的藥物合用可起互補或疊加作用 雖分屬不同種類 在某些降壓機制上相似則不聯(lián)用 如ACEI ARB與 B 聯(lián)用原則 不良反應(yīng) 尤其是血流動力學(xué)和體液不良作用 減少到最低程度 長效藥物聯(lián)用 長效和短效者勿合用 治療簡單化 降低費用 聯(lián)用優(yōu)點 RCT表明初使用量很大 50 70 患者血壓仍控制不滿意 而需聯(lián)用 高血壓涉及多種發(fā)病機制 聯(lián)用從不同發(fā)病機制上干預(yù) 會加強降壓效應(yīng) 一種藥物可抵銷另一種藥物副作用 減少彼此劑量 低于常規(guī)用量 減少副反應(yīng)的危險與嚴重程度 聯(lián)用優(yōu)點 薈萃分析表明 聯(lián)用更能逆轉(zhuǎn)與保護靶器官 不僅降低后負荷且發(fā)揮藥物特異作用 如 逆轉(zhuǎn)LVH 減少蛋白尿 提高順應(yīng)性與耐受性 簡化治療方案 便于社區(qū)醫(yī)生和患者掌握 可在大部分高血壓人群推廣 降低費用 單一治療與聯(lián)合治療分析 目標血壓 130 85 目標血壓 140 90 劑量 第一種藥物 效應(yīng) 第二種藥物 SLIDE 28 劑量與效應(yīng)的關(guān)系 SLIDE 29 劑量與效應(yīng)的關(guān)系 治療效應(yīng)與副作用與劑量相關(guān) 劑量 BP效應(yīng) 治療效應(yīng) 副作用 SLIDE 30 達到目標血壓的藥物治療 高血壓患者 單劑治療 30 兩種藥物聯(lián)用 40 3種或3種以上藥物聯(lián)用 30 降壓藥物類別 利尿劑腎上腺素能抑制劑血管擴張劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑 理想抗高血壓藥物的條件 科學(xué)的理論基礎(chǔ)及選擇性的作用機理簡單的藥代動力學(xué)持續(xù)的降壓效果突出的安全性和耐受性優(yōu)于目前其他降壓藥物治療易于特殊人群的使用降壓外的其他有利作用 聯(lián)合治療 2 治療高血壓的有效藥物聯(lián)合 利尿劑和 阻滯劑利尿劑和ACEI 或AIIRB 鈣拮抗劑 雙氫吡啶 和 阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI 阻滯劑和 阻滯劑 交感神經(jīng)纖維 去甲腎上腺素 b受體 腎素 腎 心臟 血管 血管緊張素原 血管緊張素I 血管緊張素II 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 突觸前AT1受體 SLIDE 35 聯(lián)用兩種方式 治療簡單化降低費用醫(yī)生容易控制 使用劑量可增減易知曉合用成份給禁忌癥藥物的危險性減少易辯認發(fā)生不良反應(yīng)藥物 固定復(fù)方 復(fù)合劑制 按需聯(lián)用 國內(nèi)復(fù)方降壓制劑 利血平與利尿劑利血平 肼苯噠嗪與利尿劑卡托普利與利尿劑 1 SBP 160和DBP 90mmHg2 三種藥物聯(lián)用六周無效3 排除繼發(fā)性 頑固性高血壓 頑固性高血壓治療步驟 病人順從性如何 好 否 有否白大衣高血壓 有 否 是否排除繼發(fā)性高血壓 是 否 治療方案適當 是 否 頑固性高血壓治療方案 B 雙氫克尿噻 鈣拮抗劑 B 雙氫克尿噻 ARB B 雙氫克尿噻 鈣拮抗劑 ACEI仍無效 袢利尿劑替代雙氫克尿噻ACEI 雙氫克尿噻或袢利尿劑ACEI 鈣拮抗劑 雙氫克尿噻或袢利尿劑 老年人高血壓 老年人用藥量應(yīng)為年輕人的1 2 首選雙氫克尿噻 阻滯劑 對單純SBP高有特效 長效鈣拮抗亦有效 應(yīng)避免使用能引起體位性低血壓的藥物和影響認知能力的藥物 老年人高血壓 老年人降壓標準和年輕人一樣 140 90mmHg 單純SBP高降到 160mmHg也不錯 有時降不到 160mmHg 但降一點有一點好處 越近正常越好 高血壓合并冠心病 降壓對冠心病人有絕對好處 要避免快速降壓而反射性心動過速 交感神經(jīng)興奮 首選 阻滯劑與長效鈣拮抗劑 心梗后應(yīng)當用無內(nèi)在擬交感作用的 阻滯劑 能減少再發(fā)心梗和猝死 心梗后也可用ACEI 特別是有左心收縮功能障礙時 高血壓合并LVH 各種降壓藥 除了肼苯噠嗪和米諾地爾外 都可降低LVH 限鹽 減輕體重對降低LVH都有效 高血壓合并心衰 ACEI能減少心梗后心衰 可與地高辛 利尿劑合用 氨氯地平和非洛地平與ACEI 利尿劑或地高辛合用時 用于治療高血壓和心絞痛是安全的 其他鈣拮抗劑屬禁忌 高血壓合并腎實質(zhì)性病變 高血壓是最常見的終末期腎病的原因之一 病人蛋白尿 1g 24小時就應(yīng)該用藥將血壓控制到130 85mmHg或更低 延緩腎衰最重要的是將血壓降到目標水平 各種降壓藥都有效 大多數(shù)病人需聯(lián)合用藥 ACEI對I型糖尿病腎病 尿蛋白 1g 24小時 腎功能不全有效 但肌肝 3mg dl時要謹慎 高血壓合并腦血管疾病 有中風(fēng)或TIA病史的患者有非常高的腦血管病事件危險性有缺血性中風(fēng)史或TIA病史的病人也有較高的冠心病事件發(fā)生率腦血管事件和冠心病事件復(fù)發(fā)的危險性與血壓水平有關(guān) 甚至血壓最輕微的降低 ?？墒剐难苁录l(fā)生的絕對危險性得以降低 高血壓合并高血脂 首先控制體重 減少飽和脂肪 膽固醇 食鹽和酒精的攝入量 增加體育鍛煉 小劑量雙氫克尿噻能減少這類病人的冠脈事件 阻滯劑也肯定能減少這類病人的猝死率 總死亡率 MI再發(fā)率 a 阻滯劑能降低膽固醇 增加HDL ACEI AIIRB 鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用 他汀類藥對CHD和腦中風(fēng)有初級和次級預(yù)防作用 高血壓并夜間呼吸暫停綜合癥 血壓控制不好 可能由于夜間呼吸暫停綜合癥未診斷出來 當該癥狀改善后血壓隨之下降 前列腺肥大 排尿困難 機械梗阻與 受體應(yīng)激首選 1 B 高血壓與糖尿病 高血壓常有心 腦 腎 血管和眼底多種并發(fā)癥存在糖尿病加重高血壓并發(fā)癥的發(fā)生 發(fā)展二者相互作用 導(dǎo)致惡性循環(huán) 糖尿病對高血壓的影響 一 心臟 糖尿病性心肌病變加重高血壓心臟舒張功能損害 收縮功能減退提前出現(xiàn) 高血糖 高胰島素及高脂血癥加重高血壓冠狀動脈硬化的程度 使冠心病的發(fā)生率 腦 糖尿病時血脂 纖溶酶原抑制因子活性 使糖尿病本已存在的高凝狀態(tài)進一步加重 使腦梗死發(fā)生率 糖尿病對高血壓的影響 二 糖尿病 腎病高血壓控制新目標 130 80mmHg 1997年 JNC VI公布血壓控制目標 130 85mmHg多項隨機臨床試驗對JNC VI目標進行了評估目前 隨機雙盲 安慰劑對照 長期隨訪 超過3年 的臨床研究以及臨床研究薈萃分析針對糖尿病 腎病提出了新的血壓控制目標基于臨床研究新目標認為 130 80mmHg的血壓控制目標更有助于阻止腎病的進展以及降低心血管病的發(fā)生危險 相關(guān)的臨床研究一覽 與腎病進展相關(guān) 主要終點 ABCD研究 AppropriateBloodPressureControlinDiabetesTrialBakrisDiabetesTrialCaptoprilTrialLebovitzDiabetesTrialMDRD研究 ModificationofDietaryProteininRenalDiseaseTrial 次要終點 HOPE研究 HeartOutcomesPreventionEvaluation HOT研究 HypertensionOptimalTreatmentTrial UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy 心血管實驗FACET FosinoprilversusAmlodipineCardiovascularEventTrialSyst Eur SystolicHypertensioninEurope SHEP HypertensionintheElderly UKPDS重要發(fā)現(xiàn) 嚴重控制血壓與非嚴格控制血壓對2型糖尿病的影響 嚴格控制血壓 N 758 非嚴格控制血壓 N 758 血壓控制目標 mmHg 實際血壓控制水平 mmHg 150 85144 82 180 105154 87 與非嚴格控制血壓相比 嚴格控制對臨床終點發(fā)生危險的降低 死亡 32 51 6 糖尿病相關(guān)終點 24 38 8 中風(fēng) 44 65 11 微血管終點 37 56 11 P 0 05 UKPDS嚴格降壓比強化降糖的意義更大 嚴格降壓比強化降糖對心血管事件的影響 TightGlucoseControl強化血糖控制 TightBPControl嚴格血壓控制 臨床事件下降 與強化血糖控制相比 P 0 05 SLIDE 57 MDRD研究 嚴格降壓 125 75mmHg 進一步延緩腎病進展 病人年齡18 60歲 61歲用藥情況ACE抑制劑鈣通道阻斷劑 阻滯劑利尿劑其它 普通降壓 n 407 140 90 mmHg 160 90 mmHg n 129321213030427017 嚴格降壓 n 430 125 75 mmHg 135 80 mmHg n 21851 17440 1283021650 8921 常規(guī)降壓與嚴格降壓組比較 方差檢驗值P 0 05 MDRD研究 起始GFR 92mmHgMAP 結(jié)束GFR 92mmHgMAP 與起始GFR相比 P 0 05 與微量蛋白尿校少組GFR下降相比 P 0 05 MAP 平均動脈壓 GFR Ml min 0 250 250 1000蛋白尿 mg d 1000 3000 HOT研究發(fā)現(xiàn) 在糖尿病患者中 血壓降至80mmHg以下較血壓降至90mmHg以下可進一步降低主要心血管事件達51 血壓水平降至最低的患者中發(fā)生心血管事件的概率也最低 治療原則 降糖目標 FBS應(yīng)控制在5 1 6 1mmol L 餐后2小時血糖應(yīng)控制在7 0 8mmol L HbAic應(yīng)控制在6 0 7 0 降壓目標 BP應(yīng)降到1g d BP應(yīng) 125 75mmHg 降壓藥物的選用原則 各種降壓藥均可用于DM病人 但需認真考慮其利弊 選擇那些對血糖 血脂及對DM并發(fā)癥負面影響較小的藥物 患者如不能耐受ACEI可選用AIIRA 首選的有ACEI ATIRA 鈣拮抗劑 需要時可加用小劑量利尿劑和 B 合理的配伍 ACEI ATIRA與利尿劑 鈣拮抗劑與b 阻滯劑 ACEI與鈣拮抗劑 利尿劑與b 阻滯劑 a 受體阻斷劑與b 阻滯劑 針對腎功能不全和 或糖尿病患者的降壓意見 血壓超過降壓目標15 10mmHgScr 1 8mg dL 血壓超過降壓目標15 10mmHgScr 1 8mg dL ACE抑制劑 噻嗪類利尿劑 ACE抑制劑 襻利尿劑 血壓仍不能達到目標 130 80mmHg 加長效鈣通道阻滯劑 增加至中等劑量 若達標 轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑 ACEI 利尿劑 ACEI CCB SLIDE 64 SLIDE