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1、1PPT學(xué)習(xí)交流短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是常見的缺血常見的缺血性腦血管病之一性腦血管病之一，2009年美國心臟協(xié)會2PPT學(xué)習(xí)交流1.彌散加權(quán)成像對彌散加權(quán)成像對TIA診斷的作用診斷的作用但Brazzelli等的研究表明DWI不能很好地診斷TIA。系統(tǒng)回顧了47項研究共9078例TIA患者，分別確定各項研究中DWI陽性率及其影響因素，大樣本（n200） 研究同小樣本研究相比（n50）DWI陽性率更低，且包括掃描時間在內(nèi)的其他測定因素，都不能減少或解釋DWI陽性率在各研究之間變化極大這一現(xiàn)象，其中TIA合并有DWI提示急性缺血灶的患者比例為34.3%，因此DWI不能很好地診斷T

2、IA。在我國MRI檢查受地域、時間等諸多限制，TIA患者是否需完善DWI檢查目前仍存在爭議，2011年年TIA中國專中國專家共識指出：在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用家共識指出：在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用DWI作為主要診斷技術(shù)手段，對未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)者，作為主要診斷技術(shù)手段，對未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)者，診斷為診斷為“影像學(xué)確診影像學(xué)確診TIA”，否則無論發(fā)作時間長短均不，否則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為再診斷為“TIA”；社區(qū)如沒有進行即時影像學(xué)檢查條件，；社區(qū)如沒有進行即時影像學(xué)檢查條件，建議仍采用傳統(tǒng)建議仍采用傳統(tǒng)“24h”的定義進行診斷。的定義進行診斷。1.彌散加權(quán)成像對彌散加權(quán)成像對T

3、IA診斷的作用診斷的作用2.是否應(yīng)收住入院是否應(yīng)收住入院3.治療治療3.1 藥物治療藥物治療3.1.1 抗血小板治療抗血小板治療 非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板推薦抗血小板治療，阿司匹林是目前唯一被國內(nèi)外指南推薦用于二級治療，阿司匹林是目前唯一被國內(nèi)外指南推薦用于二級預(yù)防的抗血小板藥物。預(yù)防的抗血小板藥物。之前的氯吡格雷（75 mg）治療有動脈粥樣硬化血栓形成的近期有短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中的高?；颊叩寞熜Ъ鞍踩匝芯勘容^雙抗（聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷）和單抗（單用氯吡格雷）的治療效果，未得出陽性結(jié)果；7PPT學(xué)習(xí)交流皮層下小卒中的二級預(yù)防試驗（Secondary Pre

4、vention of Small Subcortical Strokes，SPS3）由于聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷明顯增加出血風(fēng)險被而提前終止，均證明TIA或小卒中后抗血小板藥物的選擇應(yīng)以單藥治療為主，故不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板治療。Geeganage等的研究納入了3766例TIA或小卒中患者，比較聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板與單用阿司匹林治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙抗組（聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷）卒中復(fù)發(fā)率為3.3%，而單用阿司匹林復(fù)發(fā)率為5%，兩組比較差異具有顯著性；但雙抗組同時伴有較高的出血風(fēng)險（0.9%vs0.4%；P0.05）。王擁軍等研究表明：在TIA或小卒中后應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷

5、聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。 3.1.1 抗血小板治療抗血小板治療該試驗將5170例發(fā)病24h內(nèi)的TIA或小卒中患者隨機分為兩組，一組使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg繼之75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d，21d后停用），一組單獨使用阿司匹林（首日負(fù)荷劑量為75-300mg，隨后75 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷安慰劑，結(jié)果在最初90d內(nèi)雙抗組、單抗組任何卒中的相對風(fēng)險降低32%風(fēng)險比（hazard ratio，HR）=0.68；P0.001，絕對風(fēng)險降低3.5%（7.9%vs11.4%；P0.0001），兩組的出血性卒中（0.3%）、心肌梗死 （

6、0.1%）和心血管死亡（0.2%）發(fā)生率相同。3.1.1 抗血小板治療抗血小板治療依據(jù)這一試驗結(jié)果，最新的短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識建議：具有高卒具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（中復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分評分4分）的急性非心源性分）的急性非心源性TIA（根據(jù)（根據(jù)24h時間定義）急性期患者（起病時間定義）急性期患者（起病24h內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg），隨后氯吡格雷單），隨后氯吡格雷單藥治療（藥治療（75mg/d），總療程為），總療程為90d。此后，氯吡格。此后，氯吡格雷

7、、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I類、類、A級證據(jù)）。級證據(jù)）。3.1.1 抗血小板治療抗血小板治療3.1.2 抗凝治療抗凝治療抗凝治療不應(yīng)作為抗凝治療不應(yīng)作為TIA患者的常規(guī)治療，對于有心源性患者的常規(guī)治療，對于有心源性栓子或心房顫動患者建議采用抗凝治療，目標(biāo)劑量是栓子或心房顫動患者建議采用抗凝治療，目標(biāo)劑量是控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）在）在2.0-3.0。目前尚無數(shù)。目前尚無數(shù)據(jù)資料研究心房顫動患者據(jù)資料研究心房顫動患者TIA發(fā)作后開始服用抗凝藥物發(fā)作后開始服用抗凝藥物的最佳時間。的最佳時間。歐洲心房顫動試驗（ EA

8、FT）中，約約50%心房顫動合并心房顫動合并TIA的患者在出現(xiàn)癥狀后的患者在出現(xiàn)癥狀后14d開始口服抗開始口服抗凝藥物。凝藥物。然而，對于存在大面積梗死、嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化及未得到控制的高血壓患者而言，可適當(dāng)延遲用藥。2011 AHA/ASA通過對歐洲心房顫動試驗(EAFT)試驗中的TIA或小卒中的患者，分別接受華法林及阿司匹林治療后的終點事件分析后推薦：對于有陣發(fā)性（間對于有陣發(fā)性（間歇性）或持續(xù)性心房顫動的歇性）或持續(xù)性心房顫動的TIA患者，推薦使用維生患者，推薦使用維生素素K拮抗劑進行抗凝治療（拮抗劑進行抗凝治療（INR目標(biāo)值目標(biāo)值2.5；范圍；范圍2.0-3.0）；對于不能服用口服抗凝藥的患

9、者，推薦單獨）；對于不能服用口服抗凝藥的患者，推薦單獨使用阿司匹林；對于具有較高卒中風(fēng)險（使用阿司匹林；對于具有較高卒中風(fēng)險（3個月內(nèi)卒個月內(nèi)卒中或中或TIA，CHADS2評分評分5-6分，人工瓣膜或風(fēng)濕性分，人工瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜?。┑男姆款潉踊颊撸?dāng)需要暫時中斷口服抗瓣膜?。┑男姆款潉踊颊撸?dāng)需要暫時中斷口服抗凝藥物時，逐漸改用皮下注射低分子肝素治療是合凝藥物時，逐漸改用皮下注射低分子肝素治療是合理的。理的。3.1.2 抗凝治療抗凝治療3.2 其他二級預(yù)防措施其他二級預(yù)防措施對對TIA相關(guān)危險因素進行干預(yù)，如降壓、降脂，可明顯降相關(guān)危險因素進行干預(yù)，如降壓、降脂，可明顯降低低TIA后發(fā)生卒中

10、的危險性，是降低其發(fā)病率和死亡率的后發(fā)生卒中的危險性，是降低其發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。其中，高血壓是最重要的危險因素，關(guān)鍵。其中，高血壓是最重要的危險因素，2014年年AHA/ASA發(fā)布的針對卒中與發(fā)布的針對卒中與TIA二級預(yù)防指南推薦：缺二級預(yù)防指南推薦：缺血性卒中或血性卒中或TIA患者發(fā)病數(shù)天后未經(jīng)治療時血壓患者發(fā)病數(shù)天后未經(jīng)治療時血壓140/90mmHg時應(yīng)啟動降壓治療。時應(yīng)啟動降壓治療。強化降脂治療預(yù)防卒中研究表明降脂治療能夠使卒中患者獲益，強化降脂治療使卒中/TIA患者再發(fā)卒中風(fēng)險顯著降低16%（P=0.03），顯著降低主要冠脈事件風(fēng)險35%（P=0.003）。2013年AHA高心血管

11、疾病風(fēng)險患者血脂控制指南建議：非心源性缺血性卒中/TIA均應(yīng)使用他汀。13PPT學(xué)習(xí)交流與以往不同的是，該指南不再推薦將低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C）及非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降到特定的目標(biāo)值，而是采用他汀治療的強度來取代LDL-C和非HDL-C的目標(biāo)值，建議對于患有動脈硬化性心血管建議對于患有動脈硬化性心血管疾病的患者如果沒有禁忌證或他汀藥物相關(guān)不良事件發(fā)疾病的患者如果沒有禁忌證或他汀藥物相關(guān)不良事件發(fā)生，均應(yīng)接受高強度的他汀類藥物治療，包括瑞舒伐他生，均應(yīng)接受高強度的他汀類藥物治療，包括瑞舒伐他汀汀 （推薦劑量（推薦劑量20-40mg）或阿托伐他汀（推薦劑量）或阿托伐他?。ㄍ?/p>

12、薦劑量80mg），使），使LDL-C水平降低至少水平降低至少50；對于出現(xiàn)劑量相；對于出現(xiàn)劑量相關(guān)不良反應(yīng)的患者，可改為中等強度的他汀類藥物治療。關(guān)不良反應(yīng)的患者，可改為中等強度的他汀類藥物治療。3.2 其他二級預(yù)防措施其他二級預(yù)防措施TIA的可干預(yù)危險因素還包括糖尿病、吸煙及酗酒的可干預(yù)危險因素還包括糖尿病、吸煙及酗酒等不良生活方式，臨床醫(yī)師應(yīng)建議患者調(diào)整生活方等不良生活方式，臨床醫(yī)師應(yīng)建議患者調(diào)整生活方式，如戒煙、限酒、適當(dāng)運動、控制體重等。式，如戒煙、限酒、適當(dāng)運動、控制體重等。但我國目前卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀不容樂觀，許多神經(jīng)科醫(yī)師往往重視卒中急性期治療而忽視了卒中的二級預(yù)防，藥物干預(yù)危險因

13、素治療依從性低。以北京為例，王力等的研究顯示：高血壓患者中服用任一種降壓藥物者為82.3%；糖尿病患者服用降糖藥物或胰島素者為85.3%；進行他汀降脂治療的患者僅有14.2%，患者不服用降壓藥、降糖藥、他汀類藥的首要原因是醫(yī)師未建議?？梢姙樘岣呋颊邎猿侄夘A(yù)防措施的依從性，對臨床醫(yī)師進行有關(guān)卒中二級預(yù)防和臨床實踐指南教育培訓(xùn)刻不容緩。3.2 其他二級預(yù)防措施其他二級預(yù)防措施4.較為特殊的較為特殊的TIA發(fā)作發(fā)作4.1 肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作（肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作（LS-TIA）是頸內(nèi)動）是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)脈系統(tǒng)TIA的一種少見形式。其特

14、異性臨床表現(xiàn)為的一種少見形式。其特異性臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體無力、抖動，與局灶性運動性癲癇發(fā)作類單側(cè)肢體無力、抖動，與局灶性運動性癲癇發(fā)作類似，因而極易誤診，但此類患者在發(fā)作期間腦電圖似，因而極易誤診，但此類患者在發(fā)作期間腦電圖監(jiān)測及視頻腦電圖（監(jiān)測及視頻腦電圖（ V-EEG）監(jiān)測均無癲癇波釋放，）監(jiān)測均無癲癇波釋放，故腦電圖可用于鑒別。故腦電圖可用于鑒別。16PPT學(xué)習(xí)交流肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作的確切機制尚不清楚，目前較為公認(rèn)的是低灌注理論低灌注理論：由于顱內(nèi)外血管長期慢性狹窄或閉塞，使腦血管舒張、收縮貯備能力降低，當(dāng)出現(xiàn)體位改變、長時間站立或行走、頸部過伸或降壓治療使血壓過度降低等情況時，

15、血管不血壓過度降低等情況時，血管不能相應(yīng)擴張導(dǎo)致暫時性缺血而誘發(fā)的以單純肢體抖能相應(yīng)擴張導(dǎo)致暫時性缺血而誘發(fā)的以單純肢體抖動為臨床表現(xiàn)的動為臨床表現(xiàn)的TIA。 肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作的治療目標(biāo)是改善腦血流量，提高腦灌注壓，預(yù)治療目標(biāo)是改善腦血流量，提高腦灌注壓，預(yù)防卒中事件發(fā)生，防卒中事件發(fā)生，治療可分為內(nèi)科治療和手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療主要是擴充血容量，外科治療首選血管重構(gòu)術(shù)。4.1 肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作17PPT學(xué)習(xí)交流近年來，臨床工作中醫(yī)學(xué)研究者注意到18-45歲青中年TIA患者所占的比例正不斷升高，由于患者發(fā)病年齡較輕，TIA對其生活質(zhì)量的影響更加明顯

16、，因此針因此針對青年對青年TIA的發(fā)病特點，找出危險因素，加強干預(yù)、的發(fā)病特點，找出危險因素，加強干預(yù)、 指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。Janssen等的研究回顧性分析了97例50歲以下的卒中或TIA患者的病例，主要分析項目包括：心源性危險因素、凝血異常、偏頭痛病史、口服避孕藥史、不正常的心電圖及超聲心動圖結(jié)果等，結(jié)果表明青年結(jié)果表明青年TIA的主要危險因素包括：高血的主要危險因素包括：高血壓、心血管病史、家族史和吸煙。壓、心血管病史、家族史和吸煙。4.2 青年短暫性腦缺血發(fā)作青年短暫性腦缺血發(fā)作18PPT學(xué)習(xí)交流駱迪等的研究分析了青年組（n=22）和中年及以上組（n=44）TI

17、A患者的臨床資料，對兩組患者的既往病史、TIA后7d內(nèi)血管危險事件、腦血管病危險因素及相關(guān)檢查指標(biāo)進行比較，結(jié)果表明與老年卒中相比青年卒中的危險因素主要包括體重、膽固醇、LDL-C及吸煙史，而糖尿病史和纖維蛋白原過高則主要影響45歲以上患者。提示常規(guī)的頸動脈硬化危提示常規(guī)的頸動脈硬化危險因素仍是青年險因素仍是青年TIA的檢查重點，重視和干預(yù)這些的檢查重點，重視和干預(yù)這些危險因素對預(yù)防卒中有著至關(guān)重要的作用。危險因素對預(yù)防卒中有著至關(guān)重要的作用。4.2 青年短暫性腦缺血發(fā)作青年短暫性腦缺血發(fā)作19PPT學(xué)習(xí)交流煙霧病是以頸內(nèi)動脈末端慢性進行性狹窄，進而導(dǎo)致在腦煙霧病是以頸內(nèi)動脈末端慢性進行性狹窄

18、，進而導(dǎo)致在腦基底部出現(xiàn)由大量側(cè)支循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)為特征的一基底部出現(xiàn)由大量側(cè)支循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)為特征的一種腦血管病。種腦血管病。 70%的特發(fā)性煙霧病患者可出現(xiàn)頸內(nèi)動脈供的特發(fā)性煙霧病患者可出現(xiàn)頸內(nèi)動脈供血區(qū)（尤其是額葉）缺血，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血區(qū)（尤其是額葉）缺血，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA。臨。臨床特點是反復(fù)發(fā)生一過性癱瘓或力弱，多為偏癱，亦可為床特點是反復(fù)發(fā)生一過性癱瘓或力弱，多為偏癱，亦可為左右交替性偏癱或雙偏癱。左右交替性偏癱或雙偏癱。發(fā)作后運動功能完全恢復(fù)；病程多為良性，有自發(fā)緩解或發(fā)作完全停止的傾向；極少數(shù)病例伴有半身驚厥發(fā)作、頭痛或偏頭痛。罕見一過性感覺障礙、不自主運

19、動或智力障礙。4.3 TIA形式起病的煙霧病形式起病的煙霧病20PPT學(xué)習(xí)交流臨床醫(yī)師常缺乏對煙霧病的認(rèn)識，患者未行與腦動脈病變有關(guān)的相應(yīng)檢查，造成漏診。2012年日本煙霧病指南推薦：腦血管造影是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，腦血管造影是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振強度磁共振強度1.5T（尤其為（尤其為3.0T）的）的MRI亦可提供亦可提供明確的診斷。對表現(xiàn)為缺血癥狀的煙霧病患者治療明確的診斷。對表現(xiàn)為缺血癥狀的煙霧病患者治療首選外科血管重建術(shù)，藥物治療推薦口服抗血小板首選外科血管重建術(shù)，藥物治療推薦口服抗血小板藥物，但該建議仍須更大樣本的試驗支持。藥物，但該建議仍須更大樣本的試驗支持。4.3 TIA形式

20、起病的煙霧病形式起病的煙霧病21PPT學(xué)習(xí)交流綜上所述，TIA是臨床常見的急癥，入院時的影像學(xué)檢查，特別是DWI圖像是臨床區(qū)分TIA與急性腦梗死的關(guān)鍵，但不能一味等待影像結(jié)果，應(yīng)提倡更積極、 盡早、個體化的治療；TIA患者是否入院治療僅是診治流程的不同形式，重要的是及早、及時完成風(fēng)險評估及治療；TIA的抗血小板治療目前提倡單一抗血小板治療，雙抗的前景如何有待進一步研究；心房顫動患者TIA發(fā)作后開始服用抗凝藥物的最佳時間目前較公認(rèn)的是14d，但其科學(xué)性仍需進一步試驗論證；TIA的二級預(yù)防對減少卒中的發(fā)生至關(guān)重要，針對我國卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀，應(yīng)加強臨床醫(yī)師對指南的學(xué)習(xí)，盡量避免誤診、誤治的發(fā)生。幾種較為特殊的TIA發(fā)作盡管發(fā)病率較低，但較易誤診，臨床醫(yī)師宜引起重視。22PPT學(xué)習(xí)交流Thank 23PPT學(xué)習(xí)交流