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內(nèi)科護理學 冠心病病病人的護理 廣東藥學院護理學院由天輝 教學目標 掌握 1 冠心病 心絞痛 心肌梗死的概念及病因 2 冠心病 心肌梗死的護理評估要點 主要護理診斷 護理措施 3 冠心病 心肌梗死的健康教育 熟悉 1 心絞痛 心肌梗死的臨床表現(xiàn) 2 心絞痛 心肌梗死的有關(guān)檢查和治療要點 了解 1 冠心病的分型及易患因素 2 心絞痛 心肌梗死的病因和發(fā)病機制 診斷要點 右冠狀動脈 左前斜 右冠 左前斜是觀察右冠開口及遠端的最好體位 一個半園形的成角后可見右冠遠端 右冠主支右室側(cè)支后降支后側(cè)支 左冠狀動脈 右前斜 左冠 右前斜正位經(jīng)常是觀察前降支間隔支較好的體位 第一邊緣支 中間支 回旋支前降支間隔支 冠心病 病因 Etiology 新發(fā)現(xiàn)的危險因素 臨床分型 clinicclassification 1 隱匿型冠心病無癥狀 心電圖有心肌缺血性改變 ST段壓低 T波低平或倒置 2 心絞痛型冠心病3 心肌梗死型冠心病4 缺血性心肌病型冠心病長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致5 猝死型冠心病 一 心絞痛 anginapectoris 病因 Etiology 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 典型心絞痛的特點 1 部位 主要在胸骨體上 中段之后2 性質(zhì) 為壓迫性不適或緊縮性3 誘因 常因體力勞動或情激而誘發(fā) 也可在飽餐 寒冷 陰雨天氣 吸煙時發(fā)病 疼痛發(fā)生于勞累或情激的當時 4 持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重 然后在3 5分鐘內(nèi)逐漸消失 一般 15分鐘 5 緩解方式 停止原來活動 休息或舌下含服硝酸甘油1 5分鐘內(nèi)緩解 6 發(fā)作頻率 可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次 亦可一日多次發(fā)作 體征 sign 平時無異常體征 發(fā)作時常見面色蒼白 表情焦慮 皮膚冷或出汗 血壓升高 心率增快等 臨床分型 1 心電圖檢查靜息時約有半數(shù)病人為正常發(fā)作ST段壓低 有時出現(xiàn)T波倒置 運動負荷試驗及24h動態(tài)心電圖提高缺血性心電圖的檢出率 實驗室及其他檢查 2 放射性核素檢查 放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區(qū)域 實驗室及其他檢查 3 冠狀動脈造影 確診價值 實驗室及其他檢查 診斷要點 目標緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作 1 發(fā)作時的治療 1 休息 2 藥物治療硝酸甘油片硝酸異山梨酯2 緩解期的治療 1 一般治療避免各種誘發(fā)因素 治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素 治療要點 治療要點 治療要點 常用護理診斷 措施及依據(jù) 常用護理診斷 措施及依據(jù) 其他護理診斷 二 心肌梗死 myocardialinfarction 1定義 definition 概述concept 1 發(fā)病率 美國 35 84歲男性71 0 女性22 0 大約20秒發(fā)生1例2 死亡率 近10年下降30 但仍有1 3死亡 50 的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi) 原因多為心室顫動 2流行病學 epidemiology 概述concept 病因 Etiology 取決于梗死大小 部位 側(cè)支循環(huán) 1 先兆 乏力 胸部不適 煩躁 心絞痛等 多見初發(fā)型和惡化型心絞痛 冠心病的臨床表現(xiàn)錄像 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 2 癥狀 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 2 癥狀 3 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 腸脹氣 呃逆 4 心律失常 75 95 的病人 尤以24h內(nèi)最多見 室性心律失常最多 頻發(fā)的 成對出現(xiàn) 多源性或呈RonT現(xiàn)象的室早以及短陣室速常為心室顫動的先兆 下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 5 休克主要為心源性休克 起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生 發(fā)生率約為20 左右 2 癥狀 6 心力衰竭主要為急性左心衰竭 可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生 或在梗死演變期出現(xiàn) 右室梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 3 體征 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 1 心臟體征 心音改變 奔馬律 雜音 心包摩擦音2 血壓降低3 其他 4 并發(fā)癥 1 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2 心臟破裂 3 栓塞 4 心室膨脹瘤 5 心肌梗塞后綜合征 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 1 心電圖 1 特征性改變病理性Q波 反映心肌壞死 ST段弓背向上抬高 反映心肌損傷 T波對稱性倒置 反映心肌缺血 實驗室及其他檢查 實驗室及其他檢查 數(shù)小時內(nèi) 異常高大兩肢不對稱的T波 ST弓背向上抬高 2 動態(tài)性改變 數(shù)小時 2天內(nèi) 出現(xiàn)病理性Q波 數(shù)日至2周左右 ST段回到基線水平 T波平坦或倒置 數(shù)周至數(shù)月后 T波呈V形倒置 兩肢對稱 2 超聲心動圖了解室壁的運動情況 評估左心室梗死面積 測量左心功能 診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全3 心室晚電位檢查預(yù)測發(fā)生嚴重心律失常的可能性4 放射性核素檢查顯示心肌梗死的部位與范圍5 實驗室檢查 實驗室及其他檢查 1 血清心肌酶 CK MB LDH1診斷的特異性最高 其增高程度與梗死范圍成正比 其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功 2 血心肌壞死標記物增高 心肌肌鈣蛋白I 心臟特異的肌鈣蛋白 正常情況下不能檢出 急性心肌梗死后3 4h內(nèi)開始升高 但持續(xù)時間長 對判斷新的梗死不利 肌紅蛋白 肌凝蛋白等增高 5 實驗室檢查 實驗室及其他檢查 診斷要點 1 典型臨床表現(xiàn)2 特征性心電圖改變3 血清心肌酶譜改變 三項中具備二項即可確診 爭取在10分鐘內(nèi)完成診斷 不典型者 凡40歲以上 發(fā)生原因不明的嚴重心律失常 休克 心衰 重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者 應(yīng)考慮本病可能 治療要點 強調(diào)及早發(fā)現(xiàn) 及早住院 并加強住院前的就地處理院前急救 盡量縮短病人就診時間和院前檢查 處理 轉(zhuǎn)運時間 幫助病人安全 迅速送到醫(yī)院 及時給予急救措施治療原則 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 以挽救瀕死的心肌 防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍 保護和維持心功能 里程碑 監(jiān)護時代 縮小梗死面積 保護缺血心肌 主要依靠藥物 溶栓時代介入治療 劃時代的里程碑 治療要點 一 監(jiān)護和一般治療 1 休息 2 吸氧 間斷或持續(xù)吸氧2 3天 以4 6L min為宜 3 心電監(jiān)護 監(jiān)測5 7天 必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓密切觀察心律 心率 BP和心功能變化4 建立靜脈通道 保證給藥通暢5 護理 6 飲食 7 緩瀉劑保持大便通暢8 阿司匹林 無禁忌癥患者常規(guī)服用 治療要點 二 解除疼痛 選用下列藥物盡快解除疼痛1 哌替啶 度冷丁 50 100mg肌注或嗎啡5 10mg皮下注射 必要時1 2h后再注一次 以后每4 6h可重復(fù)應(yīng)用注意呼吸功能的抑制 休克 昏迷禁用2 痛輕者可用可待因或罌粟堿0 03 0 06g肌注或口服3 或硝酸甘油微泵靜注 注意心率增快和BP下降4 重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那更合用5 心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛 治療要點 三 再灌注心肌 起病3 6h最多在12h內(nèi) 使閉塞的冠脈再通心肌得到再灌注 瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小 預(yù)后改善1 溶栓療法 1 用藥前檢查 原理 纖維蛋白溶酶原激活劑 激活血栓中纖維蛋白溶酶原 纖維蛋白溶酶 溶解冠脈中血栓 治療要點 2 常用藥物 尿激酶 UK 為我國應(yīng)用最廣的溶栓藥 150 200萬U 30min內(nèi)靜滴 鏈激酶 SK 或重組鏈激酶 rSK 皮試陰性后150萬U 60min內(nèi)靜滴 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rt PA 100mg在90分內(nèi)靜脈給藥先靜注15mg 繼而50mg 30分鐘內(nèi)靜滴 其后60分內(nèi)再滴注35mg其冠脈通暢率明顯高于UK 79 3 53 1 溶栓療法 治療要點 3 再通判斷 根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解 ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50 胸痛2h內(nèi)基本消失 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 CPK MB酶峰值提前出現(xiàn) 14h內(nèi) 1 溶栓療法 治療要點 2 經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療 PCI 已成為冠心病血管重建的重要手段 1 直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù) PTCA 適應(yīng)證 AMI發(fā)病12小時以內(nèi)或雖超過12小時 但仍有胸痛及ST段抬高者 ST段抬高的心梗并發(fā)心源性休克 適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 無ST段抬高的心梗 但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄 治療要點 注意 發(fā)病12小時以上不宜施行PCI 不宜對非梗死相關(guān)的動脈施行PCI 要有經(jīng)驗者施術(shù) 以避免延誤時機 有心源性休克者宜先行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 待血壓穩(wěn)定后再施術(shù) 2 支架置入術(shù) 近年認為其效果優(yōu)于直接PTCA 可在直接PTCA患者中考慮較廣泛地應(yīng)用 3 補救性PTCA 經(jīng)溶栓治療仍有明顯胸痛 抬高的ST段無明顯降低者 臨床提示冠脈再通后又堵或雖再通仍有重度狹窄者 4 溶栓治療再通者的PCI 溶栓治療成功者 如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)可7 10天后可行冠脈造影如殘留的狹窄病變適宜于PCI 可行PCI治療 治療要點 球囊括張病變 送入支架到病變位置 擴張支架 撤出球囊 支架留于病變 治療要點 四 消除心律失常 須及時消除 以免演變?yōu)閲乐匦穆墒СＩ踔菱?1 一旦發(fā)現(xiàn)室早或室速 立即用利多卡因50 100mg靜注 每5 10分鐘重復(fù)一次至早搏消失或總量已達300mg 繼以1 3mg min的速度靜滴維持 情況穩(wěn)定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mgq 6 h 2 發(fā)生室顫時 盡快采用非同步直流電除顫室速藥效不滿意也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律3 對緩慢心律失常可用阿托品肌注或靜注4 發(fā)生 度AVB 心室率緩慢時宜盡早經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時起搏治療 五 控制休克 休克屬心源性或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等分別處理 1 補充血容量 用右旋糖酐40或5 10 GS靜滴 輸后如CVP 18cmH2O 肺小動脈壓 15 18mmHg 則應(yīng)停止2 應(yīng)用升壓藥 3 應(yīng)用血管擴張劑 4 其他 包括糾酸 避免腦缺血 保護腎功能 必要時洋地黃等 5 上述治療無效 用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進行輔助循環(huán) 或PTCA或主動脈一冠脈旁路移植術(shù) CABG 等 可挽救一些病人生命 治療要點 六 治療心衰 心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃 可引起室性心律失常 七 其他治療 1 抗凝療法 常用藥物為肝素 肝素鈣或低分子量肝素 療程至少4周抗血小板聚集物 常用阿司匹林 抵克立得2 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 3 極化液療法 氯化鉀1 5g 胰島素8 12u加入10 GS500ml中靜滴4 促進心肌代謝藥物 治療要點 預(yù)后 病死率過去一般30 左右 采用監(jiān)護后降至15 左右采用溶栓后再降至8 左右 死亡多在第一周內(nèi) 尤其在數(shù)h內(nèi) 發(fā)生嚴重心律失常 休克或心衰者 病死率尤高 預(yù)防 主要預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病 心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點 1 疼痛與心肌缺血壞死有關(guān) 2 活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān) 3 有便秘的危險與進食少 活動少 不習慣床上排便有關(guān) 4 潛在并發(fā)癥心律失常 心力衰竭 常用護理診斷 護理措施 1 一般護理 心電監(jiān)護 絕對臥床休息 避免搬動 心理護理 解除緊張情緒 限制探視 避免不良刺激 必要時鎮(zhèn)靜 吸氧 以4 6L min為宜 飲食 低熱量 低鹽 清淡易消化流質(zhì)飲食 少量多餐 不宜過飽 記24小時出入量 測BP P R q l h 保持大便通暢 避免用力排便 必要時給緩瀉劑 2 給藥護理 準確及時按醫(yī)囑給止痛 硝酸甘油微泵靜注 根據(jù)血壓調(diào)整滴速 如疼痛不止要及時通知醫(yī)師 按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法 以達心肌再灌注 要密切注意出血傾向 按醫(yī)囑迅速補充血容量 以中心靜脈壓調(diào)整滴速 必要時給血管活性藥物 隨時根據(jù)血壓調(diào)整滴速 按醫(yī)囑給極化液靜滴 以減少心律失常的發(fā)生 護理措施 3 病情觀察 心電監(jiān)護 最初24小時每小時監(jiān)測心率 心律 呼吸 血壓 次 72小時后酌情而定 如有不適要隨時監(jiān)測 認真做好交接班 要密切注意有無頻發(fā) 多源性室早或呈聯(lián)律 RonT 室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師 并做好搶救配合 要嚴密監(jiān)測血壓 脈搏 尿量等情況 注意心衰的表現(xiàn) 如病人突然出現(xiàn)呼吸困難 咳嗽 舒張期奔馬律 兩肺底濕羅音等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強護理 護理措施 4 預(yù)防并發(fā)癥 做好口腔護理以防肺部感染 病情緩解后做好保健指導(dǎo) 護理措施 1 出血傾向 皮膚 黏膜 消化道 顱內(nèi)2 低血壓狀態(tài)3 再灌注心律失常4 使用鏈激酶者是否有過敏反應(yīng) 溶栓病人的監(jiān)護 1 出血傾向 穿刺部位2 經(jīng)股動脈穿刺者同側(cè)肢體制動24小時 觀察足背動脈搏動 肢體溫度等3 胸痛癥狀4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5 注意尿量 PCI病人的護理 謝謝