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第五章 外科休克 一、填空題 1、休克監(jiān)測中，尿量能反映腎的灌注情況，如尿量<25ml/小時，比重1、030表示 。 2、休克治療過程中，動脈壓較低，中心靜脈壓也較低，提示 ；如動脈壓較低，而中心靜脈壓偏高，提示 。 3、休克指數的計算方法是 可以幫助判定有無休克及其程度。指數為0、5，一般表示 ； 表示存在休克；2、0以上 。 二、判斷改錯題 1、血壓是反映休克程度最敏感的指標。 2、測量胃粘膜pH不但可反映局部組織灌注和供氧情況，也可能發(fā)現重度休克。 3、糾正休克引起組織低灌注和缺氧的關鍵是病因診療。 4、在所有的情況下，應在積極抗休克的同時進行手術，以免延誤搶救時機。 5、多巴胺具有興奮α1β1和多巴胺受體作有，其藥理作用與劑量無關。 6、α受體阻斷劑和抗膽堿能藥是血管收縮劑。 7、為了兼顧各重要臟器的灌注水平，常將血管收縮劑與擴張劑先后應用。 8、失血性休克首先可經靜脈快速滴注等滲鹽水或全血。 9、損傷后疼痛刺激嚴重者禁用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑。 10、感染性休克是外科多見和診療較容易的一類休克。 11、感染性休克控制感染的主要措施是應用抗菌藥物和早期手術。 三、選擇題 [A型題] 1、中心靜脈壓的正常值 。 A．5-20cmH2O B．10-20cmH2O C．5-10cmH2O D．15-20cmH2O E．5-15cmH2O 2、肺毛細血管楔壓（PCWP）正常值 。 A．6-15mmHg B．5-10 mmHg C．5-15 mmHg D．10-15 mmHg E．6-10 mmHg 3、休克時代謝的病理生理改變主要是 。 A．細胞能量代謝以無氧代謝為主 B．肝乳糖代謝能力下降，引起酸中毒 C．醛固酮和抗利尿激素的分泌增加 D．細胞的功能失常 E．以上都是 4、休克治療的主要目的是 。 A．升高血壓 B．恢復血容量 C．糾正酸中毒 D．恢復心排出量 E．恢復組織的血流灌注 5、休克抑制期的病理生理改變是 。 A．微動脈及毛細血管前括約肌舒張，毛細血管后的小靜脈處在收縮狀態(tài) B．細胞內的溶酶體破裂，造成細胞自溶 C．腎上腺髓質和交感神經節(jié)后纖維釋放大量兒茶酚胺 D．細胞能量來源主要是糖酵解 E．毛細血管內有微血栓形成 6、下列哪項對中心靜脈壓的影響較小 。 A．血容量 B．靜脈血管張力 C．肺動脈楔壓 D．靜脈回心血量 E．右心室排血能力 7、造成休克死亡最主要的原因是 。 A．呼吸困難綜合征 B．急性心肌梗塞 C．急性腎功能衰竭 D．腦疝 E．急性肝功能衰竭 8、在休克監(jiān)測中，哪項觀察結果表示與后極差 。 A．中心靜脈壓低于0、49kPa B．肺動脈楔壓超過4、0 kPa C．乳酸鹽濃度超過8mmol/L D．動脈二氧化碳分壓高于5、33 kPa E．血小板計數低于8、0109/L 9、如未發(fā)生休克，休克指數應是 。 A．0、1 B．0、5 C．1、0 D．1、5 E．2、0 10、下列對休克病人的緊急搶救中，那種不適宜 。 A．病人的體位采取頭和軀干抬高15-20、下肢抬高20-30 B．盡量控制活動性大出血，可使用休克服（褲、襪） C．保持呼吸道通暢，必要時可做氣管插管或氣管切開 D．保持病人安靜，避免過多搬動 E．可間歇吸氧，給氧量每分鐘6～8L 11、急性失血時機體的早期代償反應，下列哪項是錯誤的 。 A．心臟收縮加快 B．貯血器官（肝、脾）和皮膚血管收縮 C．抗利尿激素和醛固酮分泌增加 D．組織間液移向血管內 E．細胞內液移向血管內 12、休克代償期的臨床表現是 。 A．血壓稍低、脈快、脈壓縮小 B．血壓正常、脈細速、脈壓縮小 C．血壓稍低、脈快、脈壓正常 D．血壓稍升高、脈博無變化、脈壓縮小 E．血壓稍升高、脈快、脈壓縮小 13、休克的根本問題是 。 A．組織、細胞缺氧 B．低血壓 C． 尿少 D．心功能不全 E．以上都不是 14、診斷休克的主要依據是 。 A．低血壓 B．尿少 C．脈快 D．臨床表現 E．以上都不是 15、關于診斷休克的表現，下列哪項是錯誤的 。 A．四肢濕冷 B．收縮壓<90mmHg C．尿量<30ml/h D．脈壓<30mmHg E．脈搏<90次/分 16、治療休克時，常根據尿量的變化來估計 。 A．血容量 B．中心靜脈壓 C．微循環(huán)灌流情況 D．心功能 E．大血管的舒縮情況 [B型題] A．中心靜脈壓很低，尿量多 B．中心靜脈壓偏低，尿量少 C．中心靜脈壓偏低，尿量多 C．中心靜脈壓偏高，尿量多 E．中心靜脈壓很高，尿量少 17、提示血容量不足 。 18、說明液體量已補充足 。 19、可能有心功能不全 。 A．α-受體興奮劑 B． α-受體阻滯劑 C．β-受體興奮劑 D．β-受體阻滯劑 E．膽堿能神經阻滯劑 20、氯丙嗪 。 21、芐胺唑啉 。 22、異丙基腎上腺素 。 23、654—2 。 A．肺 B．腎 C．心臟 D．腦 E． 肝 24、休克代償期兒茶酚胺分泌增加但不減少血液供應的器官是 。 25、休克時很少發(fā)生不可逆變化的臟器是 。 26、受二氧化碳分壓及酸堿度值來調節(jié)血流的臟器是 。 A．感染性休克 B．神經性休克 C．心源性休克 D．損傷性休克 E．失血性休克 27、消化性潰瘍急性嘔血1200ml，血壓95/70mmHg 。 28、絞窄性腸梗阻，體溫驟升至40℃，寒顫，血壓130/96 mmHg 。 29、雙下肢碾壓傷，逐漸腫脹，血壓80/60mmHg，尿量15ml/h 。 30、二尖瓣狹窄，麻醉誘導前突發(fā)呼吸困難，紫紺，咳嗽，頸靜脈充盈，血壓95/80mmHg，脈率120次/分 。 31、術中暴露分離腹膜后腫瘤過程中，血壓突然下降至70/50 mmHg，脈率52次/分，面色蒼白、出冷汗，惡心 。 [C型題] A．血容量不足<5cmH2O B．心功能不全 C．兩者都是>10 cmH2O D．兩者都不是 32、中心靜脈壓高于15 cmH2O提示可能 　 。 33、中心靜脈壓為5-10 cmH2O提示 　 。 34、中心靜脈壓低于5 cmH2O提示可能 　 。 A．血容量不足 B．心功能不全 C．兩者都是 D．兩者都不是 35、肺毛細血管楔壓為6-15mmHg提示 　。 36、肺毛細血管楔壓高于15mmHg提示可能 　 。 37、肺毛細血管楔壓低于6mmHg提示可能 　 。 A．嚴重休克 B．有體克 C．兩者都是 D．兩者都不是 38、休克指數為0、5提示 　 。 39、休克指數>2、0提示 　 。 40、休克指數>1、0～1、5提示 　 。 A．疑有休克 B．休克已糾正 C．兩者都是 D．兩者都不是 41、尿量維持在30ml/h以上表示 　 。 42、尿量<25ml/h表示 　 。 43、尿路損傷可導致少尿與無尿，表示 　 。 [X型題] 44、休克診斷DIC的標準包括 。 A．血小板計數<80109/L B．凝血酶原時間比對照組延長3秒以上 C．血漿纖維蛋白原低于1、5g/L D．3P試驗陽性 E．血涂片中破碎紅細胞>2％ 45、皮質類固醇可用感染性休克，其作用有 。 A．阻斷α－受體興奮作用 B．穩(wěn)定溶酶體膜 C．抑制炎性介質釋放 D．增進線粒體功能和防止白細胞凝集 E．緩解SIRS 46、全身炎癥反應綜合癥的表現 。 A．體溫>38℃或<36℃ B．心率>90次/分 C．呼吸急促>20次/分，或過度通氣 D．白細胞計數>12109/L或<4109/L E．尿量<25ml/L 四、名詞解釋 1、 1、休克代償期 2、 2、休克抑制期 3、 3、混合靜脈血氧飽和度 4、氧供依賴性氧耗 5、低血容量性休克 1、 6、感染性休克 2、 7、冷休克 8、暖休克 五、問答題 1、試述休克時的微循環(huán)變化。 2、休克的特殊監(jiān)測有哪些： 3、休克時如何應用血管活性藥物： 4、低血容性休克時如何補充血容量？ 5、感染性休克的治療原則 參考答案 一、填空題 1、腎血供不足 2、血容量不足，補液量過多或有心功能不全 3、脈率/收縮期血壓mmHg，無休克，1、0-1、5，表示休克嚴重 二、改錯題 1、錯 并不是 2、錯 隱匿性 3、錯 補充血容量 4、錯 在有的情況下 5、錯 有關 6、錯 擴張劑 7、錯 聯合 8、錯 平衡液 9、錯 需適當 10、錯 困難 11、錯 處理原發(fā)感染灶 三、選擇題 1、C 2、A 3、E 4、E 5、A 6、C 7、A 8、C 9、B 10、A 11、E 12、E 13、A 14、D 15、E 16、C 17、B 18、D 19、E 20、B 21、B 22、C 23、E 24、C 25、E 26、D 27、E 28、A 29、D 30、C 31、B 32、B 33、D 34、A 35、D 36、B 37、A 38、D 39、A 40、B 41、B 42、A 43、D 44、ABCDE 45、ABCDE 46、ABCD 四、名詞解釋 1、休克代償期：機體對有效循環(huán)血容量的減少早期有相應的代償能力，中樞神經興奮性提高，交感一腎上腺軸興奮。 2、休克抑制期：病人神情淡漠，反應遲鈍，甚至出現意識模糊或昏迷。 3、混合靜脈血氧飽和度（S- VO2）：用帶有分光光度血氧計的改良式肺動脈導管，獲得血標本進行混合靜脈S- VO2，判斷體內氧供與氧消耗的比例。 4、氧供依賴性氧耗：VO2隨DO2而相應提高，反映DO2不能滿足機體代謝需要，應提高CO，直至VO2不再隨DO2升高而增加為止。 5、低血容量性休克：常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導致有效循環(huán)量降低。 6、感染性休克：繼發(fā)于以釋放內毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染。 7、冷休克：低動力型，低排高阻型。 8、暖休克：高動力型，高排低阻型。 五、問答題 1、答：（1）休克早期：微循環(huán)收縮期，主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的引起血管舒縮中樞加壓反射，交感－腎上腺軸興奮，大量兒苯酚胺釋放，腎素－血管緊張素分泌增加。（2）微循環(huán)擴張期：微循環(huán)低灌注、缺氧、乳酸、蓄積，舒血管介質釋放，微循環(huán)“只進不出” 。（3）微循環(huán)衰竭期：粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，細胞自溶并損害周圍組織，引起彌漫性血管內凝血（DIC）。 2、答：（1）中心靜脈壓（CVP） 正常值5-10CuH2O應連續(xù)測定，動態(tài)觀察。 （2）肺毛細血管楔壓（PCWP） 正常值6-15mmHg （3）心排出量和心臟指數：CO：4-6L/min CI:2、5-3、5L/（min、m2） （4）動脈血氣分析 （5）動脈血乳酸鹽測定，正常值1-1、5mmol/L （6）DIC檢測 （7）胃腸粘膜內pH（pHi），用間接方法測定，正常范圍7、35-7、45 3、答：（1）血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺；（2）血管擴張劑：1) α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明2) 抗膽堿能藥物：阿托品、654-2、東莨菪堿；（3）強心藥：1) 興奮α、β腎上腺能受體，多巴胺、多巴酚丁胺等 2) 強心甙、西地蘭 4、答：（1）根據血壓和脈率的變化估計失血量和補充失血量。（2）首先快速補充平衡液，或等滲鹽水；（3）若上述治療不能維持循環(huán)應輸血；（4）應用血管活性藥物；（5）病因治療為首選、首先應止血及早施行手術止血。 5、答：原則是休克未糾正之前，應著重治療休克，同時治療感染，休克糾正以后，著重治療感染。（1）補充血容量：首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當的膠體溶液。（2）控制感染，應用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。（3）糾正酸堿失衡，在補充血容量的同時，經另一靜脈通路滴注5％碳酸氧鈉200ml。（4）心血管藥物的應用，經補充血容量，糾正酸中毒后，用血管擴張藥物，并可與山莨菪堿，多巴胺，間羥胺等聯合用藥。（5）皮質激素治療，但限于早期，用量宜大，不宜超過48小時。（6）營養(yǎng)支持，DIC治療，維護重要臟器功能。