《加速康復外科我國專家共識和路徑管理指南[2018年版]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《加速康復外科我國專家共識和路徑管理指南[2018年版]（62頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、. 加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南 〔2018版 中華醫(yī)學會外科學分會、中華醫(yī)學會麻醉學分會 近十余年來,加速康復外科〔enhanced recovery after surgery,ERAS的理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應用。ERAS的臨床實踐表明,其理念及相關(guān)路徑的實施必須以循證醫(yī)學及多學科合作為基礎(chǔ),既要體現(xiàn)以加速康復為主要目的的核心理念,也要兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍手術(shù)期并發(fā)癥等具體情況,更需要開展深入的臨床研究以論證ERAS相關(guān)路徑的安全性、可行性及必要性。為此,中華醫(yī)學會外科學分會和麻醉學分會組織相關(guān)領(lǐng)域的專家,檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻并結(jié)合我國臨床實際情

2、況,以循證醫(yī)學為基礎(chǔ),以問題為導向,以多學科合作為模式,以具體術(shù)式為內(nèi)涵制定本共識及路徑管理指南,以期在圍手術(shù)期醫(yī)學層面進一步推動ERAS在我國臨床實踐中更為規(guī)范、有序地開展,為相關(guān)臨床研究提供參考和指導。 1總論 1.1 本共識及指南制訂方法、過程、證據(jù)及推薦等級由腹部外科、麻醉科部分專家組成制定本共識及指南工作組,參與專家分工提出相應章節(jié)的核心臨床問題及撰寫提綱并提交工作組討論通過。工作組以問題為導向利用國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索1997年以來相關(guān)文獻,閱讀并根據(jù)GRADE〔Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluat

3、ion system系統(tǒng)評價相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級別,結(jié)合臨床實際起草針對前述問題的推薦意見,評述研究現(xiàn)狀。推薦等級"強"一般指基于高級別證據(jù)的建議,臨床行為與預期結(jié)果間存在一致性；推薦等級"弱"一般指基于低級別證據(jù),臨床行為與預期結(jié)果間存在不確定性。工作組完成本共識及指南初稿,所有工作組專家通過函審及會審方式予以修改并最終審定。 本共識及指南包括總論及各論兩部分,前者評述ERAS的共性問題,后者分別針對肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)中ERAS相關(guān)的具體問題展開討論?？傉摬糠忠延猩婕暗墓残詥栴},各論部分從簡。 1.2 ERAS定義 ERAS以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ),以減少手術(shù)病人

4、的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應為目的,通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作,對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化,從而減少圍手術(shù)期應激反應及術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間,促進病人康復。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程,其核心是強調(diào)以服務病人為中心的診療理念。 有研究顯示,ERAS相關(guān)路徑的實施,有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度,可減少30%的術(shù)后住院時間,從而減少醫(yī)療支出,并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。ERAS還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后5年存活率。 1.3 ERAS的核心項目及措施—術(shù)前部分 1.3.1 術(shù)前宣教 針對不同病人,采用卡片、

5、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程,緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒,使病人知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用,獲得病人及其家屬的理解、配合,包括術(shù)后早期進食、早期下床活動等。 1.3.2 術(shù)前戒煙、戒酒 吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性,可致組織氧合降低,傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。一項Meta分析發(fā)現(xiàn),戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒可縮短住院時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,改善預后。戒酒時間長短對器官功能的影響不同,戒酒2周即可明顯改善血小板功能,縮短出血時間,一般推薦術(shù)前戒酒4周。 1.3.3 術(shù)前訪視與評估 術(shù)前應全面篩查

6、病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病,并經(jīng)相關(guān)科室會診予以糾正及針對性治療,術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài),以降低圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風險及耐受性,針對伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應預案。初步確定病人是否具備進入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。 術(shù)前麻醉訪視時,麻醉科醫(yī)生應仔細詢問病人病史〔包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等,進行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會〔ASA分級、氣道及脊柱解剖的基本評估。以改良心臟風險指數(shù)〔revised cardiac risk index,RCRI評價圍手術(shù)期嚴重心臟并發(fā)癥的風險,包括：〔1缺血性心臟病史?！?充血性心力衰竭史?！?腦血管病史?！?需要

7、胰島素治療的糖尿病?！?慢性腎臟疾病〔血肌酐>176.8 μmol/L?！?胸腹腔及大血管手術(shù)。對于合并肝臟疾病及黃疸病人,應特別關(guān)注病人的凝血功能、有無合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等指標,以指導麻醉方案的設(shè)計和管理。 采用代謝當量〔metabolic equivalent,MET評級可預測術(shù)后心血管事件發(fā)生率,當代謝當量<4MET時提示心功能差,術(shù)后心血管事件發(fā)生率高。心功能好的病人,即使有穩(wěn)定型缺血性心臟病或其他危險因素,其預后也較好。 1.3.4 術(shù)前營養(yǎng)支持治療 術(shù)前應采用營養(yǎng)風險評分2002〔nutritional risk screening 2002,NRS2002進行全面的

8、營養(yǎng)風險評估。當合并下述任一情況時應視為存在嚴重營養(yǎng)風險：6個月內(nèi)體重下降＞10%；疼痛數(shù)字評分法〔NRS評分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L,對該類病人應進行支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)。當口服不能滿足營養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時可行靜脈營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人,RCT研究結(jié)果顯示術(shù)前營養(yǎng)支持治療并不能使病人獲益［8］。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7~10 d,嚴重營養(yǎng)風險病人可能需要更長時間的營養(yǎng)支持,以改善病人營養(yǎng)狀況,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 1.3.5 術(shù)前腸道準備 術(shù)前機械性腸道準備對于病人是應激因素,特別是老年病人,可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)

9、的腹部手術(shù)病人常規(guī)進行機械性腸道準備,以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失,并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。術(shù)前機械性腸道準備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴重便秘的病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù),根據(jù)情況可選擇性進行短程的腸道準備。 1.3.6 術(shù)前禁食禁飲 傳統(tǒng)觀點認為,術(shù)前10～12 h應開始禁食,結(jié)直腸手術(shù)禁食時間可能更長。有研究表明,縮短術(shù)前禁食時間,有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應,有助于減少術(shù)后胰島素抵抗,緩解分解代謝,甚至可以縮短術(shù)后住院時間。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急診手術(shù)等病人外,目前提倡禁飲時間延后至術(shù)前2 h,之前可口服清飲料,包括清水、糖水、無渣

10、果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡〔不含奶,不包括含酒精類飲品；禁食時間延后至術(shù)前6 h,之前可進食淀粉類固體食物〔牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當,但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長的禁食時間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品,通常是在術(shù)前10 h予病人飲用12.5％的碳水化合物飲品800 mL,術(shù)前2 h飲用≤400 mL。 1.3.7 術(shù)前麻醉用藥 術(shù)前不應常規(guī)給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物,其可延遲術(shù)后的快速蘇醒。如果必須,可謹慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物,以減輕硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作時病人的焦慮。老年病人術(shù)前應慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物,以降低術(shù)后譫妄的風險。 1.4 ERAS的核心項目及

11、措施—術(shù)中部分 1.4.1 預防性抗生素的使用 預防性應用抗生素有助于降低擇期腹部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則:〔1預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌?！?應在切開皮膚前30 min至1 h輸注完畢?！?單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果,如果手術(shù)時間>3 h或術(shù)中出血量>1000 mL,可在術(shù)中重復使用1次。 1.4.2 全身麻醉方法的選擇 選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯,以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應激反應。同時,在手術(shù)結(jié)束后,應使病人快速蘇醒,無麻醉藥物殘留效應,為術(shù)后加速康復創(chuàng)造條件。因此,短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選,如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太

12、尼等,肌松藥可考慮羅庫溴胺、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理。 基于開放手術(shù)的創(chuàng)傷強度,全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強度相匹配的抗應激效應,同時有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復；實施中胸段硬膜外阻滯操作前,應確認病人凝血功能和血小板指標正常。最新證據(jù)表明,全麻復合連續(xù)輸注右美托咪定與全麻復合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應激效果,可作為替代使用。而腹腔鏡手術(shù),基于其微創(chuàng)特征,全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環(huán)等效應,對于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù),可復合連續(xù)輸注右美托咪定。

13、 1.4.3 麻醉深度監(jiān)測 以腦電雙頻指數(shù)〔bispectral index, BIS40~60指導麻醉深度維持,避免麻醉過深或麻醉過淺導致的術(shù)中知曉；對于老年病人,麻醉深度應維持在較高一側(cè),麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠期認知功能損害。 1.4.4 氣道管理及肺保護性通氣策略 采用低潮氣量〔6~8 mL/kg,中度呼氣末正壓〔PEEP5~8 cmH2O〔1 cmH2O=0.098 kPa,吸入氣中的氧濃度分數(shù)〔FiO2<60%,吸呼比為1:2.0~2.5,其中慢性阻塞性肺部疾病〔COPD病人可以調(diào)整吸呼比為1∶3~4。間斷性肺復張性通氣為防止肺不張的有效方法,應該至少在手術(shù)結(jié)束、拔管前實施

14、1次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持動脈血二氧化碳分壓〔PaCO2在35~45 mmHg〔1 mmHg=0.133 kPa。腹腔鏡手術(shù)時,CO2氣腹以及特殊體位可能影響呼氣末二氧化碳分壓〔PetCO2評價PaCO2的準確性,推薦在氣腹后應測定動脈血氣以指導通氣參數(shù)的調(diào)整,避免潛在嚴重高碳酸血癥。 1.4.5 術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理 提倡以目標導向液體治療〔goal directed fluid therapy,GDFT的理念及措施指導液體治療。ERAS液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變。容量不足可導致機體灌注不足和器官功能障礙,而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此,術(shù)中應用平

15、衡液維持出入量平衡,避免輸液過度及不足,輔助應用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓,避免腸道低灌注對吻合口漏的潛在影響,降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。推薦適當使用α腎上腺素能受體激動劑,如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物,維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。對于無腎功能損害的病人,術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明,腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液,在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風險方面可能具有潛在優(yōu)勢。 1.4.6 術(shù)中體溫管理 有多項Meta分析及RCT研究顯示,腹部復雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率［15-1

16、6］,降低出血和輸血需求［17］,提高免疫功能,縮短麻醉后蘇醒時間［18］。術(shù)中應常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后,可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱〔暖風機或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等,維持病人中心體溫不低于36℃。 1.4.7 手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量 根據(jù)病人、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況,可選擇腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)系統(tǒng)或開放手術(shù)等。創(chuàng)傷是病人最為重要的應激因素,而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復的進程,提倡在精準、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù),以減小創(chuàng)傷應激。術(shù)者尤應注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進術(shù)后康復。 1.4.8 鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦

17、常規(guī)放置鼻胃管減壓 ,可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中,術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體,但應在病人麻醉清醒前拔除。 1.4.9 腹腔引流 腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴重程度。因此,不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時,建議留置腹腔引流管。 1.4.10 導尿管的留置 一般24 h后應拔除導尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。 1.5 圍手術(shù)期液體治療 治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。液體治

18、療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分,目的在于維持血流動力學穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明,液體治療能夠影響外科病人的預后,既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害,也應注意容量負荷過多所致的組織水腫。提倡以目標為導向的液體治療理念,根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制定并實施合理的液體治療方案。 晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì),但擴容效果差,維持時間短,大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應用于病人圍手術(shù)期的液體及復蘇治療,擴容效能強,效果持久,有利于控制輸液量及減輕組織水腫,但

19、存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應。對于擇期腹部中小型手術(shù),應以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。對于耗時長、操作復雜、出血量多的中大型手術(shù),可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉〔HES 130/0.4因分子質(zhì)量相對集中且較小,降解快,安全性更好,對凝血和腎功能的影響較小,每日成人用量可提高到50 mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達6 h,特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES 130/0.4,滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿,具有更好的安全性,可降低電解質(zhì)紊亂的風險。 1.6 ERAS的核心項目及措施—術(shù)后部分 1.6.1 術(shù)后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛〔multimodal

20、analgesis,MMA方案,目標是：〔1有效的運動痛控制［視覺模擬評分法〔VAS≤3分］?！?較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應發(fā)生率?！?加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復,確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。 在控制切口疼痛方面,對于開放手術(shù),推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛〔patient controlled epidural analgesia,PCEA聯(lián)合非甾體類消炎藥〔non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前,但應根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾病〔消化道疾病、心血管疾病等、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損

21、傷等風險。實施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風險,應密切監(jiān)測并加以預防。局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛〔transversus abdominis plane,TAP復合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛〔patient controlled analgesia,PCA+NSAIDs,可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。 對于腹腔鏡手術(shù),推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCA+NSAIDs方案。以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹,而以激動κ受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少,同時可有效

22、減輕手術(shù)導致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人,需優(yōu)化阿片類藥物的選擇,以確保有效鎮(zhèn)痛,并促進術(shù)后腸功能的快速康復、早期經(jīng)口進食和下地活動。 1.6.2 術(shù)后惡心、嘔吐的預防與治療 術(shù)后惡心、嘔吐 〔postoperative nausea and vomiting,PONV的風險因素包括年齡〔<50歲、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥,可以復合小劑量地塞米松〔4~8 mg；二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等,也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風險,包括使用丙泊酚麻醉誘導和維持

23、、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負荷等。 1.6.3 術(shù)后飲食 有研究顯示,擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復經(jīng)口進食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)可促進腸道運動功能恢復,有助于維護腸黏膜功能,防止菌群失調(diào)和異位,還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。一旦病人恢復通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食,攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當經(jīng)口能量攝入少于正常量的60%時,應鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑,出院后可繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。 1.6.4 術(shù)后早期下床活動 早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復,有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實現(xiàn)早期下床活動應建

24、立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導管特別是病人自信的基礎(chǔ)之上。推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動,無須去枕平臥6 h；術(shù)后第1天即可開始下床活動,建立每日活動目標,逐日增加活動量。 1.6.5 出院基本標準 應制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標準,如恢復半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳,無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好,可自由活動；病人同意出院。 1.6.6 隨訪及結(jié)果評估 應加強病人出院后的隨訪,建立明確的再入院的"綠色通道"。在病人出院后24~48 h內(nèi)應常規(guī)進行電話隨訪及指導；術(shù)

25、后7~10 d應至門診進行回訪,進行傷口拆線、告知病理學檢查結(jié)果、討論進一步的抗腫瘤治療等。一般而言,ERAS的臨床隨訪至少應持續(xù)到術(shù)后30d。 2肝膽外科手術(shù) 近年來,ERAS相關(guān)路徑逐步運用于肝膽外科手術(shù),目前已有多篇Meta分析證實肝膽外科手術(shù)實施ERAS的安全性及有效性［24］。 與其他腹部手術(shù)比較,肝膽外科手術(shù)操作復雜,具有技術(shù)要求高、標準術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特點,并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)率及病死率較高。此外,肝膽外科手術(shù)實施ERAS的路徑,除常規(guī)圍手術(shù)期管理外,還必須結(jié)合肝功能、凝血功能、肝切除范圍、機體代謝功能、術(shù)前膽道梗阻與感染、術(shù)后并發(fā)癥等做出相應調(diào)整；不同的術(shù)式由于

26、手術(shù)難度、手術(shù)時間及完成手術(shù)的方式不同,所導致的應激反應及并發(fā)癥的發(fā)生率往往差異很大。因此,肝膽外科手術(shù)ERAS路徑的實施較其他腹部術(shù)式更具復雜性,應針對病人具體情況制定個體化管理方案,最大限度保證圍手術(shù)期安全以實現(xiàn)真正意義上的加速康復。本共識及指南所涉及的肝膽外科手術(shù)包括肝臟切除、膽道探查、膽腸吻合、血管重建等術(shù)式,不包括肝臟移植術(shù)。由于術(shù)式復雜多樣,以肝切除的ERAS流程為重點內(nèi)容。 須特別強調(diào),在關(guān)于肝硬化和肝功能不全病人的管理、大范圍肝切除及其圍手術(shù)期的液體治療、精準肝切除理念對ERAS的影響等方面,仍缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù),需要更多臨床研究進行驗證。 2.1 術(shù)前宣教 建議：病

27、人術(shù)前應予手術(shù)和ERAS路徑的全面宣教和疑難問題解答并貫穿其全部住院過程。 證據(jù)等級：低 推薦強度：強 2.2 術(shù)前評估 〔1營養(yǎng)評估：詳見總論部分?！?肝功能評估：采用多種方法從多個角度進行肝功能評估,包括肝功能Child-Pugh分級、終末期肝病評分模型〔MELD、APRI〔aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index評分等。吲哚菁綠〔ICG排泄試驗是常用的肝儲備功能評估方法,ICG R15≥14%是肝切除術(shù)后肝功能不全的危險因素。CTA和MRI等2D、3D影像方法不僅可用于顯示肝臟血管、膽管的分布和走向,也可以用于肝臟體積的評

28、估,標準肝體積可通過病人性別、身高、體重等參數(shù)進行估算,進而準確計算肝實質(zhì)切除率〔剩余肝體積/標準肝體積。對于肝實質(zhì)正常的病人,保留功能性肝臟體積應≥20%~25%標準肝臟體積〔standard liver volume,SLV；對于明顯肝實質(zhì)損傷病人〔肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等,保留功能性肝臟體積應≥40% SLV?！?手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血均為激活乙肝病毒的危險因素,對乙肝病毒攜帶者,需要在圍手術(shù)期監(jiān)測HBV-DNA變化,并予抗病毒治療。 建議：術(shù)前應行全面的營養(yǎng)風險篩查。對于營養(yǎng)不良病人行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)；多種方法評估病人肝功能狀態(tài)并予保肝、抗病毒治療,調(diào)整肝功能至可以耐受手

29、術(shù)。 證據(jù)等級：高 推薦強度：強 2.3 術(shù)前減黃 肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤病人可致梗阻性黃疸,在術(shù)前減黃指征與減黃方式方面,目前尚存爭議。既往Meta分析表明,術(shù)前減黃在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、改善預后等方面,并未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢,反而因手術(shù)時間推遲有致膽道感染、腫瘤進展的潛在風險,也增加了病人的經(jīng)濟負擔。對于嚴重梗阻性黃疸〔直接膽紅素水平＞200 μmol/L、梗阻時間>1個月的高位膽道梗阻以及合并膽管炎或重要臟器功能不全的病人,術(shù)前減黃仍然具有積極作用。 術(shù)前減黃方法包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù) 〔percutaneous transhepatic cholangial drainage,

30、PTCD和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)〔endoscopic nasobiliary drainage,ENBD、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)架引流術(shù)〔endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD等。ERBD不僅可引流膽汁,且不干擾其肝腸循環(huán),避免因膽汁外引流導致的電解質(zhì)紊亂,可作為術(shù)前減黃的首選方法。 建議：術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人應據(jù)具體情況決定是否減黃及減黃的方式。 證據(jù)等級：低 推薦強度：弱 2.4 預防性抗生素應用 肝膽外科手術(shù)為Ⅱ類切口,術(shù)前須預防性應用抗生素。肝切除術(shù)后不建議常規(guī)應用抗生素,但對于術(shù)中出血量多、肝創(chuàng)面大、有明顯肝硬化、手術(shù)時間過長的病人,應

31、根據(jù)病人實際情況作出判斷,選擇有效覆蓋病原菌的抗生素。 建議：術(shù)前常規(guī)預防性應用廣譜抗生素；針對不同性質(zhì)及不同程度的術(shù)后感染,采取個體化治療措施。 證據(jù)等級：高 推薦強度：強 2.5 術(shù)前機械性腸道準備 建議：術(shù)前無須常規(guī)行機械性腸道準備。 證據(jù)等級：低 推薦強度：強 2.6 術(shù)前飲食管理 術(shù)前長時間禁食、禁水可加重手術(shù)應激,促進術(shù)后炎癥因子和相關(guān)激素釋放,加重術(shù)后胰島素抵抗。對于肝臟手術(shù)病人,胰島素抵抗會嚴重影響肝細胞再生和肝功能恢復。術(shù)前飲碳水化合物可提高機體對胰島素的敏感性,改善術(shù)后胰島素抵抗。 建議：肝臟手術(shù)病人術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h,麻醉前2 h可口服清流質(zhì)。

32、 證據(jù)等級：高 推薦強度：強 2.7 術(shù)前肺部并發(fā)癥風險評估及呼吸功能鍛煉 術(shù)前呼吸功能評估可預測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥,有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍,同時可作為制定病人運動負荷量的依據(jù)。術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于改善肺功能,提高對手術(shù)的耐受性,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及術(shù)后抗生素的使用時間,加速病人術(shù)后康復,縮短住院時間。 建議：術(shù)前常規(guī)行肺部并發(fā)癥風險評估和呼吸功能鍛煉。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 2.8 麻醉方法的選擇 肝臟手術(shù)的麻醉不僅需要考慮原發(fā)疾病對肝功能及藥物代謝的影響,還需要考慮手術(shù)、麻醉對肝臟的潛在危害和創(chuàng)傷應激反應。推薦全身麻醉下完成手術(shù)。根據(jù)病人情況,可選擇全身麻醉聯(lián)合

33、腹橫肌平面阻滯或切口局部浸潤阻滯等麻醉方案。肝臟手術(shù)病人圍手術(shù)期存在凝血功能異常風險,椎管內(nèi)阻滯存在硬膜外血腫的風險。有研究表明,全身麻醉復合適當劑量的右美托咪定,可提供與全身麻醉復合硬膜外阻滯同等的抗應激效應。術(shù)中盡量使用聯(lián)合麻醉方式,減少阿片類藥物的劑量,以減少對腸道功能的影響。術(shù)中推薦麻醉深度及體溫監(jiān)測。 考慮到肝臟手術(shù)病人的特殊性,麻醉前應著重評估病人肝功能,盡可能選用對肝臟功能影響較小的麻醉藥物,推薦使用無肝臟毒性、不經(jīng)過肝臟代謝的中短效麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥,如瑞芬太尼、順式阿曲庫銨等。 建議：麻醉方案的選擇和實施遵循個體化原則,推薦全身麻醉下完成手術(shù),使用無肝臟毒性、不經(jīng)

34、過肝臟代謝的中短效麻醉藥物,同時實施術(shù)中麻醉深度和體溫監(jiān)測。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 2.9 術(shù)中循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理 肝臟手術(shù)可因術(shù)中出血、手術(shù)操作等造成血流動力學不穩(wěn)定,需要加強監(jiān)測。預計術(shù)中出血量大的手術(shù),建議采用有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測。應用動態(tài)反應心輸出量的指標用于術(shù)中循環(huán)監(jiān)測,同時與血管阻力等參數(shù)結(jié)合可為術(shù)中容量管理和血管活性藥物的合理使用提供依據(jù)。 術(shù)中呼吸管理以維持有效通氣量及氧合、促進早期拔管為目標。術(shù)中推薦采用肺保護性通氣策略。低潮氣量加PEEP的肺保護性通氣策略在肝臟手術(shù)中同樣適用,但PEEP對術(shù)中出血量影響的研究結(jié)果存在差異。 建議：預計出血量多的肝切除術(shù)

35、應用有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓及其他血流動力學監(jiān)測以指導容量治療及血管活性藥物的個體化應用。推薦保護性肺通氣策略,不常規(guī)使用PEEP。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 2.10 肝臟手術(shù)中控制性低中心靜脈壓 肝臟手術(shù)中實施控制性低中心靜脈壓〔low central venous pressure,LCVP的意義在于減少肝臟創(chuàng)面出血,利于手術(shù)野的清晰［29］,尤其適于腹腔鏡下肝部分切除術(shù)。主要方法是麻醉開始即應用限制性補液方案,切肝的關(guān)鍵時段調(diào)節(jié)合適的麻醉深度,應用適量的心血管活性藥物,配合體位調(diào)節(jié)等,控制中心靜脈壓〔CVP<5 cmH2O,同時維持心輸出量〔CO和動脈血壓正常。根據(jù)Frank S

36、tarling定律,每搏量與前負荷呈正相關(guān)；限制性補液可能不利于維持CO,但是以正常CVP〔0~6 cmH2O維持正常CO是可行的。同時控制眾多因素達到動態(tài)平衡,需要實行手術(shù)分級管理,由高年資醫(yī)師承擔麻醉。推薦監(jiān)測每搏量變異度〔SVV和脈壓變異度〔PPV,其與輸液量、麻醉深度及血管活性藥物的劑量均有相關(guān)性,是很好的容量反應性指標,但并不是機體對液體絕對需要量的指標。推薦測定血糖和乳酸。手術(shù)中無須全程實施LCVP,僅在切肝的關(guān)鍵步驟實施；之后須適當增加前負荷,提高CVP。為預防術(shù)中大出血,應建立適合快速補液及輸血的靜脈通路。 建議：在保證器官灌注基本正常的前提下實施控制性低中心靜脈壓〔CVP<

37、5 cmH2O技術(shù),以減少術(shù)中出血。 證據(jù)等級：中 推薦強度：弱 2.11 術(shù)中容量管理 容量管理的目標為保證組織灌注的同時避免液體超負荷,圍手術(shù)期容量負荷過重可致腸道水腫,胃腸功能恢復延遲。肝臟手術(shù)操作復雜,出血量較大。以往術(shù)中容量管理常強調(diào)CVP監(jiān)測的重要性,但考慮到其相關(guān)并發(fā)癥,近年來目標導向液體治療逐漸興起,每搏量變異度〔SVV等能動態(tài)反應心輸出量的敏感指標可作為個體化液體治療的依據(jù),同時還可為血管活性藥物的種類選擇與劑量滴定提供參考,從而顯著減少術(shù)中輸液量,促進術(shù)后康復。但目標導向液體治療目前應用多限于肝切除后的液體復蘇期,切除前即采用目標導向液體治療的大樣本、隨機對照研究尚不

38、多。已有的研究認為,肝切除前采用限制性補液［2~4 mL/〔kg·h］等措施使SVV維持在較高水平同樣可以實現(xiàn)低CVP,并能夠減少出血［30］,但理想的SVV維持范圍還須充分考慮心輸出量的變化,尚須進一步研究。文獻報道,腹腔鏡肝臟手術(shù)中SVV全程維持于12%~15%的病人較維持 CVP＜5 cmH2O 的病人有更低的開放手術(shù)率及失血量,故CVP監(jiān)測可與目標導向液體治療全程聯(lián)合使用,維持較低的CVP〔＜5 cmH2O、動脈血壓波動不低于或高于術(shù)前基線血壓20%。 關(guān)于液體種類的選擇, 可以乳酸林格液或其他平衡晶體液維持, 容量不足時以人工膠體液短時間內(nèi)補充。雖然人工膠體液在膿毒癥等危重病人中應

39、用可致腎功能損害,增加病死率及輸血率, 但在一項納入17項研究共1230例擇期手術(shù)病人的Meta分析中并未發(fā)現(xiàn)應用羥乙基淀粉130/0.4后出現(xiàn)腎功損害。乳酸林格液臨床應用雖然廣泛,但在乳酸代謝異常的病人中,還是推薦使用不含乳酸的醋酸林格液。 建議：推薦使用個體化目標導向容量管理策略,避免容量負荷過重。維持有效組織灌注前提下,肝臟切除術(shù)中控制輸液量和輸血量,維持低水平的中心靜脈壓,動脈血壓波動不低于或高于基礎(chǔ)值的20%。 證據(jù)等級：中 推薦等級：強 2.12 手術(shù)方式 肝膽外科手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)和機器人手術(shù)系統(tǒng)。腹腔鏡手術(shù)中,肝實質(zhì)的離斷主要依賴超聲刀及雙極電凝創(chuàng)面止血。

40、對于肝臟的脈管結(jié)構(gòu),直徑≤3 mm時可直接凝固切斷；直徑>3 mm時可選用各類生物夾夾閉后離斷。直徑>7 mm時,可選擇縫扎或使用切割閉合器。此外,肝臟血供豐富,術(shù)中常需要進行入肝和出肝血流的阻斷,對于直徑≤3 cm的病灶行肝臟局部切除或左外葉切除時可不阻斷入肝及出肝血流,其余肝切除術(shù)均可能需要阻斷入、出肝血流。與開放術(shù)式比較,腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后粘連少、恢復快等優(yōu)勢,對于肝臟惡性腫瘤病人,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率并無顯著差異。因此,對于適宜的病人,首選腹腔鏡手術(shù)。但應嚴格掌握指征,充分考慮設(shè)備、技術(shù)及病人的基本條件,強行腹腔鏡手術(shù)導致的大量出血或其他損傷不利于病人的快速康復,更不符

41、合微創(chuàng)外科理念。除與開放肝切除相同的手術(shù)禁忌證外,不能耐受氣腹、腹腔嚴重粘連；病灶緊貼第一、第二或第三肝門難以顯露；肝門部受侵須行大范圍肝門部淋巴結(jié)清掃的病人,須謹慎選擇腹腔鏡手術(shù)。 當腹腔鏡術(shù)中止血困難、病人不能耐受氣腹、病灶暴露不佳或肝門等關(guān)鍵部位解剖難度過大時,可考慮中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。開放肝切除術(shù)的主要切口類型包括正中切口、反L型切口、Mercedes型切口、右肋下緣切口延伸至左側(cè)等。有文獻指出,4種切口的術(shù)后肺炎發(fā)生率并差異無統(tǒng)計學意義［33］。反L型切口易于顯露肝臟,而Mercedes型切口有致切口疝可能。盡管開放手術(shù)較腹腔鏡肝切除術(shù)更有利于止血,但目前臨床研究顯示,腹腔鏡肝切除較開放

42、肝切除術(shù)中出血量更少［34］。對于兩者的手術(shù)時間,文獻報道極不一致,與術(shù)者手術(shù)技巧、熟練程度及肝切除范圍具有相關(guān)性。 有研究表明,機器人輔助肝切除術(shù)出血量、手術(shù)時間均高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),但尚無臨床研究表明機器人輔助與腹腔鏡肝切除手術(shù)在平均住院時間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在顯著差異。 建議：應根據(jù)病人的臨床病理學特點及術(shù)者的技術(shù)專長選擇適宜的手術(shù)方式,尚無證據(jù)表明機器人輔助肝切除術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。 證據(jù)等級：低 推薦強度：中 2.13 肝臟切除范圍 肝臟切除范圍對病人圍手術(shù)期肝功能的影響至關(guān)重要。大范圍肝切除的定義為3個肝段及以上的肝臟切除術(shù),包括右半肝切除術(shù)、擴大左半肝

43、切除術(shù)、聯(lián)合尾狀葉的半肝切除術(shù)、聯(lián)合肝臟離斷與門靜脈右支結(jié)扎的二期肝切除術(shù)等。大范圍肝切除由于切除范圍大,術(shù)后并發(fā)癥及肝功能不全發(fā)生率顯著增加,術(shù)前須精確評估剩余肝臟體積和肝功能儲備情況,追求最大限度切除腫瘤并且最大限度保留正常肝組織。因此,須綜合肝功能Child-Pugh分級、ICG和功能性肝臟體積〔essential functional liver volume,EFLV等參數(shù)聯(lián)合評估肝功能。對于合并肝硬化病人肝功能Child-Pugh A級時,若15 min 滯留率〔ICGR15＜10%,應使保留的肝臟功能性體積≥40% SLV；若ICGR15為10%~20%,保留肝臟功能性體積應≥6

44、0% SLV；若ICGR15為20%~30%,保留肝臟功能性體積≥80%SLV；若ICGR15為30%~40%,只可行限量肝切除；若ICGR15≥40%或肝功能Child-Pugh B級,只能行腫瘤剜除術(shù)。肝功能Child-Pugh C級時,須謹慎選擇手術(shù)。 對于大范圍肝切除術(shù),剩余肝體積無法達到標準時,為預防術(shù)后肝功能不全,術(shù)前可采用門靜脈栓塞術(shù)〔portal vein embolization,PVE、門靜脈結(jié)扎術(shù)〔portal vein ligation,PVL,聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二期肝切除術(shù)〔associating liver partition and portalvein

45、 ligation for staged hepatectomy,ALPPS等。 提倡精準肝臟切除術(shù)〔precise hepatectomy的理念,通過術(shù)前影像學檢查、肝儲備功能評估、術(shù)中超聲、計算機輔助三維可視化成像等技術(shù),制定個體計劃,精準評估肝切除范圍。術(shù)中應最大限度地降低創(chuàng)傷應激,包括控制術(shù)中出血,降低CVP〔＜5 cmH2O,應用微創(chuàng)和精準的肝切除技術(shù),避免入肝血流長時間阻斷,避免肝臟過度牽拉和擠壓等。使用超聲刀、超聲外科吸引器〔CUSA、LigaSure、切割閉合器等手術(shù)器械,可以減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時間,降低手術(shù)應激。 建議：提倡精準理念指導下對肝切除范圍的評估,術(shù)中運用能

46、量器械,減少術(shù)中出血與創(chuàng)傷應激。 證據(jù)等級：低 推薦強度：中 2.14 肝臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛 肝臟手術(shù)由于切口及創(chuàng)面較大,術(shù)后痛感劇烈,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。遵循多模式鎮(zhèn)痛的原則,以幫助病人盡早下床活動為目標。應用NSAIDs和〔或阿片類藥物聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤是肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。 建議：實施多模式的個體化鎮(zhèn)痛方案。NSAIDs和〔或阿片類藥物聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤是肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 2.15 肝臟手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理 殘肝的功能恢復取決于適當?shù)母卧偕?其與病人年齡、性別、肝切除范圍、門靜脈栓塞、肥胖及潛在的

47、實質(zhì)性疾病等均有相關(guān)性,而血糖水平亦可影響肝再生和術(shù)后轉(zhuǎn)歸。肝臟手術(shù)可致糖代謝紊亂,其可能的機制包括應激激素如皮質(zhì)醇和兒茶酚胺分泌過多,降低胰島素敏感性；術(shù)中交感神經(jīng)活性增高可同時降低胰島素水平,促進生長激素和胰高血糖素分泌,導致高血糖和酮癥酸中毒。持續(xù)性高血糖可導致術(shù)后感染的風險增加,傷口愈合和內(nèi)皮功能障礙,延長住院時間。 建議：減少創(chuàng)傷、出血、感染等應激因素有助于圍術(shù)期血糖調(diào)控,有助于改善預后,縮短住院時間。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 2.16 引流管管理 肝切除術(shù)后是否需要常規(guī)留置腹腔引流,存在爭議。近年有研究表明,除較為復雜的肝臟手術(shù)以外,一般肝切除術(shù)后肝創(chuàng)面引流管的留置并不

48、能減少術(shù)后并發(fā)癥,也不能降低術(shù)后重新穿刺置管的發(fā)生率；同時亦有研究表明,術(shù)后引流管的放置降低了膈下膿腫和腹腔局部淤膽的發(fā)生率。由于多種因素影響到術(shù)后引流管留置與否的臨床轉(zhuǎn)歸,包括手術(shù)方式和技巧、肝臟切除部位、手術(shù)的復雜程度等,前述互為矛盾的結(jié)論為選擇偏倚所致,目前尚無確切的臨床研究可以評估預防性引流管留置對病人術(shù)后康復的利弊權(quán)重。 建議：根據(jù)具體情況留置腹腔引流管,術(shù)后若無膽漏、出血等并發(fā)癥,則盡早拔除。 證據(jù)等級：低 推薦強度：弱 2.17 胃管及導尿管管理 建議：不常規(guī)留置胃管,若有特殊情況須留置,建議在麻醉清醒前拔除。術(shù)后盡早拔除導尿管,無須常規(guī)膀胱鍛煉。 證據(jù)等級：高 推

49、薦強度：強 2.1.8 早期活動和進食 建議：術(shù)后第一天可下床活動。術(shù)后當天可飲水,術(shù)后12 h可予流質(zhì)飲食。 證據(jù)等級：高 推薦強度：強 2.19 術(shù)后并發(fā)癥 2.19.1 膽漏膽漏 為肝膽外科手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥,發(fā)生率約為3.6%～12.9 %,大部分的微小膽漏可通過非手術(shù)方法治愈,但若合并難治性腹水或腹腔感染,則治療難度加大,嚴重者可致肝功能不全,不利于病人術(shù)后康復。有研究提示,需要介入治療或手術(shù)干預的嚴重膽漏的危險因素包括：肝轉(zhuǎn)移瘤,手術(shù)時間延長,術(shù)中肝門部Glisson鞘的廣泛暴露,術(shù)后第一天血小板計數(shù)下降或血清總膽紅素升高等。此外,復雜性肝切除也是膽漏的獨立危險因素。

50、對于肝尾狀葉切除術(shù)后膽漏,膽汁易局限包裹,若引流不暢,易致感染。對于膽漏病人,一方面須抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療,更為重要的是針對上述危險因素提前干預,目前仍缺乏有循證醫(yī)學證據(jù)的有效措施。 建議：審慎評估病人術(shù)后膽漏的危險因素,提前進行干預,降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 2.19.2 腹水 影響術(shù)后腹水的主要危險因素有：肝癌、肝硬化、肝功能不全、大范圍肝切除、長時間肝門阻斷、大量出血、術(shù)中輸血等。長期大量腹水影響病人早期進食,也可導致機體白蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)腹腔感染、肝功能不全等,顯著影響病人術(shù)后康復。 建議：積極病因治療；通過補充白蛋白,應用利尿劑等維

51、水電解質(zhì)平衡；未出現(xiàn)感染癥狀時,不建議腹水穿刺引流。 證據(jù)等級：低 推薦強度：弱 2.19.3 凝血功能紊亂 惡性腫瘤和手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素。行肝切除手術(shù)的病人常存在凝血和抗凝物質(zhì)同時丟失的狀態(tài),一方面惡性腫瘤和大型手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素,有研究表明,肝臟手術(shù)靜脈血栓的發(fā)生率高于其他腹部手術(shù),正常肝組織肝切除為術(shù)后血栓栓塞的獨立危險因素；但另一方面,肝臟作為凝血因子合成器官,大范圍肝切除后常出現(xiàn)肝功能下降、凝血功能受損,使病人在肝臟切除后本身存在出血風險。因此,圍手術(shù)期須密切觀察各項凝血指標,平衡凝血與出血的風險。靜脈血栓的預防與治療方式主要包括物理措施及藥物應用,物理

52、措施包括：術(shù)后早期活動,間歇性空氣加壓裝置；藥物預防包括：抗血小板藥物,低分子肝素,維生素K拮抗劑,華法令,利伐沙班等。低分子肝素干預者應在術(shù)后2~12 h開始,持續(xù)至可完全獨立下床活動；對于肝臟腫瘤病人,低分子肝素可持續(xù)至出院4周后。 建議：肝切除術(shù)后存在靜脈血栓栓塞或凝血功能障礙的風險,須結(jié)合術(shù)前血栓風險綜合評估和術(shù)后凝血指標檢測,個體化合理應用抗凝治療措施。 證據(jù)等級：高 推薦強度：強 2.19.4 術(shù)后肝功能不全 肝功能不全是肝臟術(shù)后的嚴重并發(fā)癥,發(fā)生率雖然較低,但致死率可為75%,繼而導致多器官功能不全。術(shù)后肝功能不全的預防較術(shù)后治療更具臨床意義,措施包括：術(shù)前準確的肝功能評

53、估,精確計算剩余肝臟體積,術(shù)中精細操作以減少術(shù)中出血,規(guī)范的圍手術(shù)期管理,改善全身狀況等。 建議：術(shù)后肝功能不全重在預防,應加強術(shù)前評估和術(shù)后肝功能不全的監(jiān)測。 證據(jù)等級：低 推薦強度：強 2.20 圍手術(shù)期抗炎藥物應用 肝臟手術(shù)所致應激反應較大,術(shù)后易出現(xiàn)促炎因子過度釋放,延長病人康復時間,尤其是大范圍肝臟切除、術(shù)中有入肝血流阻斷的病人,術(shù)后炎癥反應更為顯著。已有臨床研究表明,激素類藥物可顯著降低肝臟術(shù)后血液中炎癥因子水平,并不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,但使用時須排除糖尿病病人。除了激素,抗炎藥物還有蛋白酶抑制劑,可抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶等多種酶活性,保護肝臟和其他各大臟器的功能。

54、 建議：術(shù)后根據(jù)病人具體情況,酌情使用激素類藥物。 證據(jù)等級：弱 推薦強度：中 2.21 出院標準 〔1一般情況：病人生活基本自理,正常進食,排氣、排便正常,精神可。〔2癥狀：無發(fā)熱,口服NSAIDs類藥物可緩解疼痛,切口愈合良好、無感染〔不必等待拆線?！?實驗室指標：WBC計數(shù)正常,轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素基本正常。 建議：綜合評估病人的術(shù)后情況,制定合理的出院標準。 證據(jù)等級：低 推薦強度：強 3胰十二指腸切除術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)〔pancreatocoduodenectomy,PD作為腹部外科較為復雜的術(shù)式之一,存在手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復慢等客觀因素。加速康復

55、外科理念及路徑在胰腺外科領(lǐng)域特別是PD術(shù)中的應用不多,相關(guān)研究的數(shù)量與質(zhì)量均很有限,導致臨床對在PD中開展ERAS的認可度、接受度特別是對于術(shù)后相關(guān)管理路徑的實施,存在較大差異。有必要客觀評價ERAS在PD術(shù)中的應用效果,以進一步積累經(jīng)驗,提高相關(guān)處理措施的循證醫(yī)學證據(jù)等級,促進PD術(shù)后病人的快速康復。 3.1 術(shù)前宣教及醫(yī)患溝通 PD病人多見于中老年,術(shù)前往往合并黃疸、體重下降、食欲差等不適癥狀,加之手術(shù)創(chuàng)傷大,操作復雜,病人及家屬術(shù)前多有恐懼、焦慮情緒,術(shù)前宣教及良好的醫(yī)患溝通有助于緩解病人及其家屬的焦慮、緊張情緒,亦有助于其對醫(yī)療行為的理解和配合。研究顯示,PD術(shù)后早期依從性差的病人施

56、行ERAS時并發(fā)癥發(fā)生率高達71%［47］。術(shù)前應由專門的醫(yī)護人員通過口頭、書面及其他形式向病人及家屬介紹圍手術(shù)期處理的相關(guān)事宜及有利于術(shù)后康復的建議。 建議：術(shù)前宣教、醫(yī)患溝通應作為常規(guī)項目開展,且應貫穿圍手術(shù)期的整個過程直至病人出院。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 3.2 多學科綜合治療協(xié)作組〔multiple disciplinary team,MDT診療模式的應用 鑒于壺腹周圍腫瘤特別是胰頭癌病人診斷及治療的復雜性,術(shù)前應常規(guī)聯(lián)合影像、內(nèi)鏡、病理學、腫瘤、放療、消化、麻醉等專業(yè)的醫(yī)生組成MDT團隊,圍繞病人的診斷、鑒別診斷、需要進一步完善的檢查、手術(shù)指征、可切除性評估、術(shù)前

57、新輔助治療、伴隨疾病的處理等問題展開討論,制定個體化最佳治療方案。避免治療不足及治療過度是開展ERAS的前提和基礎(chǔ)。一方面是圍繞手術(shù)指征及術(shù)式選擇,充分探討及評價病人是否能夠從PD中獲益,對于交界可切除及腫瘤負荷較高提示直接手術(shù)難以做到R0切除的病人,尤應審慎評價手術(shù)指征及新輔助治療的意義,對于疑有遠處轉(zhuǎn)移的病人,提倡先行腹腔鏡探查,以避免盲目的開腹探查或者R2切除；其次是評估病人手術(shù)的耐受性,針對可能并存的內(nèi)科疾病予以診斷及糾正性治療,如貧血、營養(yǎng)不良等,爭取以良好狀態(tài)接受手術(shù),促進術(shù)后康復。研究顯示,肥胖及合并肺部疾病是影響PD術(shù)后出院時間的獨立危險因素,而低白蛋白血癥可能與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

58、相關(guān)［48］。 建議：PD病人術(shù)前應常規(guī)進行MDT討論,制定合理的圍手術(shù)期綜合治療措施。 證據(jù)等級：低 推薦強度：強 3.3 術(shù)前膽道引流 擬行PD的病人常合并膽道梗阻。如合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn),建議術(shù)前行膽道引流以控制感染,提高圍手術(shù)期安全性。膽道引流的方式可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架置入或PTCD。如胰頭癌病人擬行新輔助治療,合并黃疸者治療前應行膽道引流以緩解黃疸,支架內(nèi)引流更有益于病人消化功能的改善。對于不合并膽管炎的病人,PD術(shù)前是否需要膽道引流,存在爭議。目前尚缺乏高級別證據(jù)支持PD術(shù)前膽道引流,既往研究在入組標準、減黃指征、梗阻部位、引流方式、支架類別等方面存在

59、一定異質(zhì)性,導致矛盾性結(jié)果。此類病人建議術(shù)前進行MDT討論,依據(jù)黃疸嚴重程度、全身狀況、醫(yī)療團隊的技術(shù)條件等情況綜合決定是否行術(shù)前膽道引流及引流方式。 建議：梗阻性黃疸合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)或行新輔助治療前,應行膽道引流；黃疸嚴重病人〔血膽紅素>250 umol/L術(shù)前是否膽道引流應進行MDT討論綜合判斷。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 3.4 術(shù)前營養(yǎng)支持治療 目前尚無確切證據(jù)支持PD術(shù)前應常規(guī)行營養(yǎng)支持治療,有研究顯示嚴重營養(yǎng)不良會增加腹部復雜手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［49］。PD病人常合并體重下降、十二指腸梗阻、膽道梗阻及胰腺內(nèi)外分泌功能不全等情況,術(shù)前應采用營養(yǎng)風險評分20

60、02〔nutritional risk screening 2002,NRS2002進行全面的營養(yǎng)風險評估［50］。 建議：術(shù)前應采用NRS2002對所有病人進行營養(yǎng)風險篩查,對營養(yǎng)不良病人行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。 證據(jù)等級：低 推薦強度：強 3.5 術(shù)前腸道準備 傳統(tǒng)的術(shù)前機械性腸道準備〔mechanical bowel preparation,MBP可致病人脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年病人。Lavu等［51］比較研究200例PD病人,與術(shù)前常規(guī)行MBP病人比較,行清流質(zhì)飲食的非MBP組病人術(shù)后胰瘺、腹腔感染、傷口感染等發(fā)生率均無顯著變化,術(shù)后住院時間及1年存活率

61、亦無顯著差異,認為術(shù)前MBP并不能降低PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此,不推薦PD術(shù)前常規(guī)行機械性腸道準備。 建議：PD術(shù)前不須常規(guī)行機械性腸道準備。 證據(jù)等級：低 推薦強度：強 3.6 術(shù)前禁食的必要性及碳水化合物治療的可行性 術(shù)前禁食水的目的在于全麻誘導時胃徹底排空,降低嘔吐和反流誤吸的風險。術(shù)前禁食水時間過長可致急性炎癥反應、胰島素拮抗等應激反應。有研究顯示,術(shù)前當晚及手術(shù)開始前2~4 h給予病人碳水化合物飲料可在一定程度上緩解上述應激反應［52］。目前,國內(nèi)尚缺乏大樣本的臨床研究。 建議：術(shù)前禁食有必要性,麻醉實施前應予足夠的胃排空時間。術(shù)前服用碳水化合物飲料有助于病人康復

62、,但在胃腸道動力不足或消化道梗阻者應審慎應用。 證據(jù)等級：中 推薦強度：強 3.7 麻醉方法的選擇 胰腺手術(shù)既可在單純?nèi)砺樽硐峦瓿?也可聯(lián)合硬膜外阻滯。術(shù)中硬膜外注射局部麻醉藥和阿片類藥物可減緩創(chuàng)傷所致的應激反應,減少全身麻醉藥、阿片類和肌松藥的用量,術(shù)后可行硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯的缺點是術(shù)中低血壓及其導致的液體入量的增加；也存在惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥；合并有凝血功能異常、血小板數(shù)量減少或功能抑制的病人存在硬膜外血腫的風險。胰腺手術(shù)是否選擇聯(lián)合硬膜外阻滯,取決于外科手術(shù)的方式〔如開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)、病人是否存在留置硬膜外導管的禁忌證、麻醉科醫(yī)師的操作能力和管理經(jīng)驗以及

63、病人是否能夠從術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中獲益等綜合考量。 建議：胰腺手術(shù)應常規(guī)在全身麻醉下完成,開放的胰腺手術(shù)可聯(lián)合硬膜外阻滯,術(shù)中應加強血流動力學監(jiān)測,術(shù)后注意防治硬膜外鎮(zhèn)痛的相關(guān)并發(fā)癥。 證據(jù)等級：高 推薦強度：強 3.8 術(shù)中液體治療 PD是腹部外科中創(chuàng)傷較大、術(shù)中液體丟失和輸注量較大的手術(shù)之一。術(shù)中輸注液體過多不僅導致組織水腫,增加循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的負擔,還顯著影響胃腸道功能的恢復。液體治療的根本目的是維持組織良好的灌注,既要避免容量不足導致的組織低灌注,也要避免容量過負荷產(chǎn)生的不良反應。近年來通過監(jiān)測心血管系統(tǒng)和血管內(nèi)容量匹配度以指導術(shù)中液體治療的方法逐步應用于臨床,提倡以目標導向

64、的液體治療在PD中的應用。 補充生理需要量或糾正細胞內(nèi)和組織間液脫水可輸注平衡鹽溶液,輸注膠體溶液可選擇以平衡鹽為載體的人工膠體液〔如羥乙基淀粉130/0.4,可作為嚴重低血容量需要大量輸液時晶體溶液的補充,也是術(shù)中大出血時重要的容量替代品。 建議：采用以目標為導向的液體治療理念,避免術(shù)中容量負荷過重。 證據(jù)等級：避免容量過負荷：高；平衡鹽溶液優(yōu)于生理鹽水：中 推薦強度：強 3.9 術(shù)中呼吸系統(tǒng)管理 胰腺手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于中下腹部創(chuàng)傷相對較小的手術(shù)。近年來研究證實,采用"肺保護性機械通氣"的策略,有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,其主要措施有：〔1FiO2≤6

65、0%?！?潮氣量〔VT6~8 mL/kg理想體重?！?調(diào)節(jié)呼吸頻率,保持PaCO2在35~45 mmHg?！?常規(guī)PEEP 3~5 cmH2O；當手術(shù)時間>3 h,行腹腔鏡或機器人手術(shù),或病人的BMI> 35時應根據(jù)實際情況調(diào)整〔增加PEEP水平。〔5采用間斷肺復張術(shù)。〔6術(shù)中改變潮氣量或調(diào)整PEEP時,應觀察肺靜態(tài)順應性和驅(qū)動壓〔驅(qū)動壓 = Pplat - PEEP的變化,盡量保證驅(qū)動壓<13 cmH2O。 建議：胰腺外科手術(shù)中采用肺保護性機械通氣策略。 證據(jù)等級：高 推薦程度：強 3.10 開放、腹腔鏡及機器人PD的選擇與評價 選擇開放或腹腔鏡PD,須從3個方面予以評價：可行

66、性、與開放手術(shù)比較的安全性及腫瘤學層面的根治性。目前已有多個源于較大規(guī)模的胰腺外科中心的回顧性研究證實腹腔鏡PD的可行性。在安全性方面,2個Meta分析顯示腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率和圍手術(shù)期病死率方面差異無統(tǒng)計學意義,在住院時間、醫(yī)療費用、早期進食與活動等體現(xiàn)ERAS方面具有優(yōu)勢［53］。但須注意的是,取得良好效果的腹腔鏡PD多是在較大樣本量的胰腺外科中心完成的,且以良性或早期惡性腫瘤病人居多。在涉及切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等腫瘤學指標方面,一些小樣本量的回顧性研究顯示二者差異無統(tǒng)計學意義,包括擴大淋巴結(jié)清掃、聯(lián)合血管切除及重建等均有在腹腔鏡下完成的多個報告,但尚缺乏大樣本量的前瞻性研究比較開放、腹腔鏡和機器人PD的腫瘤學效果。近年來,隨著3D設(shè)備、器械、能量平臺等的普及應用,開展腹腔鏡或機器人PD的單位或個人不斷增多,體現(xiàn)出技術(shù)進步與微創(chuàng)優(yōu)勢,符合ERAS理念,但特別需注意學習曲線、術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)質(zhì)量對病人術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的影響,開展腹腔鏡PD初期應選擇技術(shù)要求相對簡單的良性或交界性腫瘤病人,必要時結(jié)合小切口重建,以確保消化道重建特別是胰腸吻合的質(zhì)量。 建議：腹腔