《手足口病診療指南[2018年版]》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《手足口病診療指南[2018年版]（20頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 手足口病診療指南（2018年版） 手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見(jiàn)傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國(guó)各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬(wàn)～205.06/10萬(wàn)，近年報(bào)告病死率在6.46/10萬(wàn)～51.00/10萬(wàn)之間。為進(jìn)一步規(guī)X和加強(qiáng)手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病病死率，有效推進(jìn)手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療新進(jìn)展制定本指南?！妒肿憧诓≡\療指南（2010版）》和《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)》同時(shí)廢止。

2、 一、病原學(xué) 腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，?？刹《荆‥chovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見(jiàn)，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢(shì)。腸道病毒各型之間無(wú)交叉免疫力。 二、流行病學(xué) （一）傳染源 患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過(guò)感染者的糞便

3、、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。 （二）傳播途徑 密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過(guò)接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過(guò)呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 （三）易感人群 嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。 三、發(fā)病機(jī)制及病理改變 （一） 發(fā)病機(jī)制 腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細(xì)胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受體為人類(lèi)清道夫受體B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P選擇素糖蛋白配體-

4、1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）等。病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞漿內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進(jìn)一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。 神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過(guò)程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因

5、子等多因素綜合作用的結(jié)果。 （二）病理改變 死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞變性壞死，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹?；神?jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)；還可出現(xiàn)心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性壞死等。 四、臨床表現(xiàn) （一）潛伏期 多為2～10天，平均3～5天。 （二）臨床癥狀體征 根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，將手足口病分期、分型為： 第1期（出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)

6、熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。 典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周?chē)醒仔约t暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。 此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無(wú)力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌

7、無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。 此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。 此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 第4期（心肺功能衰竭期） 可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見(jiàn)抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。 此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。 第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的

8、依賴(lài)逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見(jiàn)于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長(zhǎng)出。 大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無(wú)后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。 五、輔助檢查 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP） 多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。 2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工

9、酶（CK-MB）輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。 3.腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 4.血?dú)夥治? 呼吸系統(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。 5.病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期

10、有4倍及以上升高。 （二）影像學(xué)檢查 1.影像學(xué) 輕癥患兒肺部無(wú)明顯異常。重癥及危重癥 患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。 2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。 （三）心電圖 可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。 （四）腦電圖 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表

11、現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （五）超聲心動(dòng)圖 重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒X功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。 六、診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。 （一） 臨床診斷病例 1.流行病學(xué)史 常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周?chē)巳河惺肿憧诓×餍?，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。 2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。 （二） 確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒（CV-A1

12、6、EV-A71等）特異性核酸檢查陽(yáng) 性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性。 4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。 七、鑒別診斷 （一）其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。 （二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎

13、如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。 （三）脊髓灰質(zhì)炎 重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。 （四）肺炎 重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無(wú)皮疹，胸片可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不X及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過(guò)程。 八、重癥病例的早期識(shí)別 重癥病例診療關(guān)鍵在

14、于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以?xún)?nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型： 1.持續(xù)高熱 體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳； 2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等； 3.呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30～40次/分； 4.循環(huán)功能障礙 心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒）； 5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×10

15、9/L，除外其他感染因素； 6.血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L； 7.血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。 九、治療 （一）一般治療 普通病例門(mén)診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。 積極控制高熱。體溫超過(guò)38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。 保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無(wú)靜脈

16、通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過(guò)5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過(guò)10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過(guò)10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。 （二）病因治療 目前尚無(wú)特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治

17、療。 （三）液體療法 重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水5～10ml/（kg·次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。 （四）降顱壓 常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時(shí)1次，20～30min快

18、速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每2～4小時(shí)1次。 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。 （五）血管活性藥物 第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主。可使用米力農(nóng)，負(fù)荷量50～75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25μg/（kg·min）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1μg/（kg·min），一般不超過(guò)72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見(jiàn)表1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5μg/（kg·

19、min），由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。 表1 兒童（≤5歲）嚴(yán)重高血壓參考值 性別 血壓 年齡 收縮壓 (mmHg) 舒X壓 (mmHg) 女 ～3歲 ≥110 ≥72 ～4歲 ≥112 ≥73 ～5歲 ≥114 ≥76 男 ～3歲 ≥112 ≥73 ～4歲 ≥114 ≥74 ～5歲 ≥117 ≥77 第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2μg/（kg·

20、min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，從低劑量開(kāi)始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無(wú)效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20μg/kg，每4小時(shí)1次，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑量6～12μg/kg靜脈注射，維持量0.1μg/（kg·min）。 （六）靜脈丙種球蛋白 第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。 （七）糖皮質(zhì)激素 有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg

21、·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。 （八）機(jī)械通氣 1． 機(jī)械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣： （1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變； （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性； （3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音； （4）胸部X線(xiàn)檢查提示肺部明顯滲出性病變； （5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降； （6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降； （7）頻繁抽搐或昏迷。 2． 機(jī)械通氣模式 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通

22、氣（HFV）。 3． 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo) 維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）在60～80mmHg以上，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）92%～97%，控制肺水腫和肺出血。 對(duì)于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)表（見(jiàn)表2）進(jìn)行調(diào)節(jié)。 若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超過(guò)20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。 表2 機(jī)械通氣治療時(shí)呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 類(lèi)別 吸入氧濃度 （FiO2） 氣道峰壓 （PIP） 呼氣末正壓 （PEEP） 呼吸頻率 （f）

23、潮氣量 （Vt） 肺水腫或 肺出血者 60%～100% 20～30cmH2O （含PEEP） 8～12cmH2O 20～40次/min 6～8ml/kg 僅有中樞性呼吸衰竭者 21%～40% 15～20cmH2O （含PEEP） 4～5cmH2O 20～40次/min 6～8ml/kg 4． 機(jī)械通氣管理 （1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達(dá)唑侖靜脈泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼靜脈注射，1～2μg/kg，注射時(shí)間＞60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l～4μg/（kg·h）。 （2）機(jī)械通氣過(guò)程中避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)

24、間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。 5． 撤機(jī)指征 （1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好； （2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O時(shí)，開(kāi)始做撤機(jī)評(píng)估； （3）血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)； （4）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)； （5）循環(huán)穩(wěn)定。 （九）其他 1.血液凈化 危重癥患兒有條件時(shí)可開(kāi)展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無(wú)具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。 2.體外生命支持 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支

25、持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無(wú)效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。 （十）恢復(fù)期治療 針對(duì)患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。 （十一）中醫(yī)辨證論治 手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫?zé)釆A濕”等X疇，傳變特點(diǎn)具有“衛(wèi)氣營(yíng)血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。 1. 出疹期 濕熱蘊(yùn)毒，郁結(jié)脾肺證。 （1） 癥狀：手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、丘疹、皰疹，伴有發(fā)熱或無(wú)發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可出現(xiàn)

26、大皰、手指脫甲。 （2） 舌象脈象指紋：舌質(zhì)淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。 （3） 治法：清熱解毒，化濕透邪。 （4） 基本方：甘露消毒丹。 （5） 常用藥物：黃芩、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。 （6） 用法：口服，每日1劑，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100ml，日1劑灌腸。 （7） 加減：持續(xù)發(fā)熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結(jié)，加生石膏、酒大黃、大青葉。 （8） 中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且有治療手足口病臨床研究報(bào)道的藥物。 2. 風(fēng)動(dòng)期 毒熱內(nèi)壅，肝熱驚風(fēng)證。 （1） 癥狀：高熱，易驚，肌

27、肉瞤動(dòng)，瘛瘲，或抽搐，或肢體痿軟無(wú)力，嘔吐，嗜睡，甚則昏矇、昏迷。 （2） 舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。 （3） 治法：解毒清熱，息風(fēng)定驚。 （4） 基本方：清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯。 （5） 常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。 （6） 加減：高熱持續(xù)，伴有神昏者加用安宮牛黃丸，伴有便秘者加用紫雪散。 （7） 用法：口服，每日1劑，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100ml，日1劑灌腸。 （8） 中成藥：可選用具有解毒清熱、息風(fēng)定驚功效且有治療手足口病臨床研究報(bào)道的藥物

28、。 3. 喘脫期 邪閉心肺，氣虛陽(yáng)脫證。 （1） 癥狀：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓， 面色蒼白，口唇紫紺。 （2） 舌象脈象指紋：舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。 （3） 治法：固脫開(kāi)竅，清熱解毒。 （4） 基本方：參附湯、生脈散合安宮牛黃丸。 （5） 常用藥物：人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工 牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。 （6） 用法：口服，每日1劑，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100ml，日1劑灌腸。 （7） 中成藥：可選用具有固脫開(kāi)竅、清熱解毒功效且有治療相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。

29、 4. 恢復(fù)期 氣陰不足，絡(luò)脈不暢證。 （1） 癥狀：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。 （2） 舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)，指紋色 淡或青紫。 （3） 治法：益氣通絡(luò)，養(yǎng)陰健脾。 （4） 基本方：生脈散合七味白術(shù)散。 （5） 常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術(shù)、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。 （6） 用法：每日1劑，水煎分3～4次口服。 （7） 中成藥：可選用具有益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)功效且有相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。 （8） 非藥物治療：針灸、推拿等可幫助功能恢復(fù)。 注：處方藥物具體劑量應(yīng)根據(jù)患兒年齡規(guī)X使用，只適用于病癥的治療，不適用于疾病的預(yù)防。 十

30、、預(yù)防 （一）一般預(yù)防措施 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。 （二）接種疫苗 EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。 （三）加強(qiáng)醫(yī)院感染控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)檢分診，應(yīng)當(dāng)有專(zhuān)門(mén)診室（臺(tái)）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時(shí)，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進(jìn)行消毒，75%乙醇和5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒無(wú)效。 20 / 20 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳 2018年5月 日印發(fā) 校對(duì)：