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醫(yī)學(xué)心理學(xué)與醫(yī)患溝通技巧相關(guān)知識(shí)講座 第三講 醫(yī)學(xué)心理學(xué)的主要理論 一、精神動(dòng)力學(xué)理論 （一）潛意識(shí)理論 弗洛伊德將人的心理活動(dòng)分出三個(gè)層次，即潛（無(wú)）意識(shí)、前意識(shí)和意識(shí)。 1.潛意識(shí)（unconscious）指人的原始沖動(dòng)、各種本能和出生后被壓抑的欲望，這些東西具有強(qiáng)大的能量，是人活動(dòng)的內(nèi)驅(qū)力，決定或影響著人的全部有意識(shí)的活動(dòng)。 2.前意識(shí)(preconscious)指無(wú)意識(shí)中那些能被召回的部分或能被人回憶起來(lái)的經(jīng)驗(yàn)。前意識(shí)介于潛意識(shí)同意識(shí)之間，擔(dān)負(fù)著“檢查官”的角色，嚴(yán)密防范以阻止?jié)撘庾R(shí)的本能和欲望隨便進(jìn)入意識(shí)之中。 3.意識(shí)指直接與感知有關(guān)的心理部分，它調(diào)節(jié)著進(jìn)入意識(shí)的各種心理現(xiàn)象，壓抑著心理中那些先天的獸性本能和欲望。 （二）人格結(jié)構(gòu)論 人格(personality)是由本我、自我和超我三部分交互作用構(gòu)成。 1.本我(id)：又稱伊底、原我，存在于潛意識(shí)深處，是人格中最原始的部分，代表人們生物性的本能沖動(dòng)，主要是性本能和攻擊本能，其中性本能的沖動(dòng)被稱為力比多，對(duì)人格發(fā)展尤為重要。本我遵循“快樂(lè)原則”。 2.自我(ego)：是人格中最重要的部分，自我的一部分是意識(shí)的，也有一部分處于潛意識(shí)水平。從動(dòng)力角度看本我的愿望和力比多能量充填到自我，自我成為本我或內(nèi)驅(qū)力的執(zhí)行者。在現(xiàn)實(shí)層面，自我是現(xiàn)實(shí)生活的承擔(dān)者，其活動(dòng)遵循現(xiàn)實(shí)原則，通過(guò)延遲滿足的方式以現(xiàn)實(shí)原則替代本我的快樂(lè)原則。自我要協(xié)調(diào)本我和超我不合理的要求以及外部現(xiàn)實(shí)的要求。自我是否對(duì)環(huán)境有良好適應(yīng)體現(xiàn)著心理健康的水平也是判斷人格成熟水平的重要標(biāo)志。 3.超我(superego)：類似于良心與道德，具有良知、理性等含義，大部分屬于意識(shí)的。超我是在長(zhǎng)期的社會(huì)生活過(guò)程中，由社會(huì)規(guī)范、道德觀念等內(nèi)化而成的，對(duì)個(gè)人的動(dòng)機(jī)行為進(jìn)行監(jiān)督管制，使人格達(dá)到社會(huì)要求的完善程度，按“至善原則”行事。 （三）性心理發(fā)展理論 精神分析理論認(rèn)為，人的心理在性本能驅(qū)力和環(huán)境的影響下，經(jīng)歷了五個(gè)發(fā)展階段，形成了一些與各階段相關(guān)的心理特點(diǎn)。 1、口唇期(0至1歲)：口和口腔黏膜構(gòu)成了滿足欲望以及進(jìn)行交流的最重要的身體部位。母親與嬰兒建立起的安全的母子關(guān)系，形成幼兒最初的信賴感、安全感。 2、肛門期(約2～4歲)：肛門和膀肌括約肌的使用是對(duì)權(quán)利和意愿的一種軀體表達(dá)方式。嬰兒通過(guò)與父母關(guān)于定時(shí)、定點(diǎn)大小便的斗爭(zhēng)，發(fā)展了靈活性、獨(dú)立性和自主性，形成了一些心理特點(diǎn)。肛欲期留下問(wèn)題的孩子，在成年時(shí)表現(xiàn)的人格特點(diǎn)是：潔癖、刻板、施虐和受虐、過(guò)分注意細(xì)節(jié)、嗜好收集和儲(chǔ)藏、強(qiáng)迫、權(quán)利欲強(qiáng)等。 3、生殖器期(性器期，性蕾期，約4～6歲)：此時(shí)軀體的性沖動(dòng)為“嬰兒的性”。男孩會(huì)幻想父親要閹割他，產(chǎn)生閹割焦慮；女孩則潛意識(shí)地感覺(jué)到來(lái)自母親的焦慮和威脅，害怕母親約束她的乳房，嫉妒她的身材。為了解決這種沖突，男女兒童只好認(rèn)同父親和母親，將父母形象內(nèi)化發(fā)展出成熟的超我，并在心理上進(jìn)入潛伏期階段。 4、潛伏期(約6～10歲)：兒童的性心理活動(dòng)進(jìn)入一段安靜的時(shí)期，對(duì)動(dòng)物、運(yùn)動(dòng)、自然界的好奇心和學(xué)校的學(xué)習(xí)、同伴的交往等活動(dòng)日益增加。 5、生殖期(l0～20歲)：此期軀體和性發(fā)育成熟，與原始家庭客體產(chǎn)生心理社會(huì)性分離，建立家庭外的親密客體關(guān)系，個(gè)性己初步形成，認(rèn)知功能繼續(xù)得以發(fā)展，這些心理功能與文化和社會(huì)價(jià)值觀進(jìn)行同化和適應(yīng)。 （四）精神分析理論的貢獻(xiàn)與局限性 精神分析是一個(gè)宏大的理論和實(shí)踐體系，其中潛意識(shí)理論是最重要的發(fā)現(xiàn)，后來(lái)形成的許多心理學(xué)派都直接或間接地受到它的影響。目前精神分析取向的客體關(guān)系理論、自體心理學(xué)等也已經(jīng)成為主要流派。弗洛伊德創(chuàng)立的精神分析療法被認(rèn)為是現(xiàn)代心理治療的開(kāi)端。 但精神分析缺乏有力的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和數(shù)據(jù)支持；過(guò)分強(qiáng)調(diào)了潛意識(shí)心理沖突的作用，忽略了意識(shí)的能動(dòng)性作用；弗洛伊德的研究對(duì)象主要是病人，與正常人的心理狀態(tài)有很大區(qū)別，因此結(jié)論的代表性也受到質(zhì)疑。 二、行為學(xué)習(xí)理論 （一）主要的理論內(nèi)容 一般認(rèn)為，“行為”是指?jìng)€(gè)體活動(dòng)中可以直接觀察的部分。行為學(xué)習(xí)的理論來(lái)源主要有三個(gè)方面：經(jīng)典條件反射理論、操作性條件反射理論和社會(huì)學(xué)習(xí)理論。這三種理論的一個(gè)共同點(diǎn)就是學(xué)習(xí)，它們都是關(guān)于有機(jī)體學(xué)習(xí)的發(fā)生機(jī)制和條件的理論，其中每種理論各說(shuō)明一種學(xué)習(xí)形式。行為主義者對(duì)人類本性的觀點(diǎn)是：人是被環(huán)境和遺傳決定的反應(yīng)或有機(jī)體，人既是環(huán)境的生產(chǎn)者，也是環(huán)境的產(chǎn)物，人的行為是有規(guī)律的，人的行為是學(xué)習(xí)來(lái)的。 （二）經(jīng)典條件反射理論 俄國(guó)生理學(xué)家巴甫洛夫在20世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)了經(jīng)典條件反射，又稱反應(yīng)性條件反射，它是以無(wú)條件反射為基礎(chǔ)而形成的。一個(gè)中性刺激通過(guò)與無(wú)條件刺激配對(duì)，最后能引起原來(lái)只有無(wú)條件刺激才能引起的反應(yīng)，這就是初級(jí)條件反射。在初級(jí)條件反射的基礎(chǔ)上又可以引起一個(gè)新的中性刺激從而建立次級(jí)條件反射。 （三）操作性條件反射理論 美國(guó)心理學(xué)家斯金納通過(guò)一系列實(shí)驗(yàn)證明操作性條件反射理論。在斯金納箱中，安放有一個(gè)食物盤，把一只饑餓的鴿子放入箱中，它在尋找食物時(shí)可能啄紅燈的窗戶而獲得了食物。如果這種操作偶然重復(fù)若千次，鴿子就會(huì)主動(dòng)啄紅燈的窗戶。也就是說(shuō)它學(xué)會(huì)了獲得食物的行為，食物是對(duì)啄紅燈的窗戶的獎(jiǎng)勵(lì)，因此也稱為“獎(jiǎng)勵(lì)性的學(xué)習(xí)”。操作性條件反射的實(shí)驗(yàn)有力地說(shuō)明：行為的后果直接影響該行為的增多或減少。 在操作性條件反射中，行為強(qiáng)化是一個(gè)十分重要的理論。強(qiáng)化是指一個(gè)具體的行為的發(fā)生，有一個(gè)直接結(jié)果緊隨著這個(gè)行為，導(dǎo)致了這個(gè)具體行為在將來(lái)被加強(qiáng)的過(guò)程。行為強(qiáng)化分為正性強(qiáng)化與負(fù)性強(qiáng)化。所謂正性強(qiáng)化是指具體行為之后，出現(xiàn)了刺激結(jié)果的增加，導(dǎo)致其體行為的增強(qiáng)；所謂負(fù)性強(qiáng)化是指具體行為之后，出現(xiàn)了刺激結(jié)果的移除，導(dǎo)致具體行為的增強(qiáng)。 （四）社會(huì)學(xué)習(xí)理論 美國(guó)心理學(xué)家班杜拉是社會(huì)學(xué)習(xí)理論的創(chuàng)建者。社會(huì)學(xué)習(xí)理論提出了另一種學(xué)習(xí)形式，稱作觀察學(xué)習(xí)或模仿學(xué)習(xí)。社會(huì)學(xué)習(xí)理論家認(rèn)為，人類的大量行為的獲得不是通過(guò)條件作用的途徑進(jìn)行的。按社會(huì)學(xué)習(xí)理論的說(shuō)法，構(gòu)成人的模仿對(duì)象的范圍極其多樣，不僅有別人的行為，而且像書籍、電影等均是被模仿行為的來(lái)源。 班杜拉認(rèn)為觀察學(xué)習(xí)包括四個(gè)具體過(guò)程：首先是注意過(guò)程，其次是保持過(guò)程，第三是運(yùn)動(dòng)再現(xiàn)過(guò)程，第四是動(dòng)機(jī)確立過(guò)程。 三、認(rèn)知理論 （一）認(rèn)知理論的主要內(nèi)容 1.認(rèn)知 就是接受、編碼、操作、提取和利用知識(shí)的過(guò)程，它包括知覺(jué)、語(yǔ)言、智力、推理、問(wèn)題解決、概念形成和創(chuàng)造性。 2.認(rèn)知心理學(xué) 認(rèn)知心理學(xué)借助通信工程、信息論、計(jì)算機(jī)科學(xué)以及語(yǔ)言學(xué)的概念來(lái)解釋人的認(rèn)知過(guò)程。它把人的高級(jí)心理過(guò)程作為研究的對(duì)象，把人腦視為一個(gè)信息加工器，心理過(guò)程就像機(jī)那樣將輸入的感覺(jué)信息加工成神經(jīng)和心理事件。 3.認(rèn)知與情緒的關(guān)系 情緒的產(chǎn)生直接受認(rèn)知和思維活動(dòng)調(diào)節(jié)。情緒越強(qiáng)烈，輸入的信息越褊狹，認(rèn)知就越可能走向極端，因?yàn)閺?qiáng)烈的情緒很可能使我們扭曲、低估或不理會(huì)與情緒相沖突的信息，情緒反應(yīng)并不是孤立存在的，它們不僅與認(rèn)知過(guò)程密不可分，而且還影響著所有其他認(rèn)知-情感元素。 4.與心理治療有關(guān)的認(rèn)知理論 (1) Ellis的ABC理論：Albert Ellis認(rèn)為人生來(lái)就具有理性與非理性兩種潛在性質(zhì)。因此，任何人都可能或多或少地有一些非理性信念。不合理信念主要有三大類，即人們對(duì)自己、他人及事物的非理性信念，絕對(duì)性思考和錯(cuò)誤評(píng)價(jià)。在Ellis的ABC理論中，A是指刺激性事件，B是指?jìng)€(gè)體的信念系統(tǒng)，C是繼事件之后個(gè)體的情緒和行為反應(yīng)的結(jié)果。導(dǎo)致情緒和行為反應(yīng)C的直接原因不是事件A而是B，即對(duì)事件的看法。當(dāng)人們堅(jiān)持某些不合理的信念，長(zhǎng)期處于不良緒狀態(tài)中時(shí)，心理障礙就可能產(chǎn)生。 (2) Beck的認(rèn)知行為治療假說(shuō)：Beck早年經(jīng)驗(yàn)形成的“功能失調(diào)性認(rèn)知假設(shè)”決定著人們對(duì)事物的評(píng)價(jià)，成為支配人們行為的規(guī)則，在不知不覺(jué)中影響人們的行為。由于形成在童年時(shí)代，很少受到質(zhì)疑和檢驗(yàn)，因此一直到成年仍保持它們的絕對(duì)性.這些假設(shè)是自動(dòng)思維的根源。負(fù)性自動(dòng)想法和功能失調(diào)假設(shè)源自六種錯(cuò)誤的邏輯推理。當(dāng)大量負(fù)性自動(dòng)思維被生活事件激活時(shí)，個(gè)體不加分析地接受了它所提示的評(píng)價(jià)信息，就會(huì)導(dǎo)致情緒抑郁、焦慮和行為障礙。情緒和行為障礙反過(guò)來(lái)又加強(qiáng)了負(fù)性自動(dòng)思維，形成惡性循環(huán)。 (3) Kelly的個(gè)人構(gòu)念理論：是對(duì)人們?nèi)绾谓?gòu)其世界的假說(shuō)。所謂個(gè)人構(gòu)念就是個(gè)人對(duì)事物理解與解釋的方式。Kelly認(rèn)為每個(gè)人都像科學(xué)家那樣試圖主動(dòng)預(yù)測(cè)和解釋這個(gè)世界。心理健康的人依據(jù)現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)來(lái)確認(rèn)他們的個(gè)人構(gòu)念，而心理不健康的人的構(gòu)念可能太堅(jiān)固，新經(jīng)驗(yàn)不能滲入或者過(guò)于松散或靈活，使人感覺(jué)混亂。 （二）認(rèn)知理論的評(píng)述 認(rèn)知心理學(xué)采用信息加工的觀點(diǎn)來(lái)解釋人們的認(rèn)知過(guò)程，為心理學(xué)研究和應(yīng)用開(kāi)辟了新的途徑，啟迪了臨床心理學(xué)家從認(rèn)知的角度來(lái)考慮心理障礙的成因、干預(yù)與治療，提出了認(rèn)知療法假說(shuō)及方法和技術(shù)；認(rèn)知理論是把人看成是計(jì)算機(jī)式的信息加工系統(tǒng)，用計(jì)算機(jī)的信息加工原則解釋的認(rèn)知很難體現(xiàn)人的自然屬性和社會(huì)屬性。 四、人本主義理論 （一）馬斯洛的理論 人類行為的心理驅(qū)力不是性本能，而是人的需要。他把人的需要稱為“似本能”，需要有先天的遺傳基礎(chǔ)，但人的需要的滿足與表現(xiàn)主要取決于后天的環(huán)境。 （二）馬斯洛需要層次的分類 人的需要分為兩大類、五個(gè)層次。人在滿足高一層次的需要之前，至少必須先部分滿足低一層次的需要。 1.第一類需要(匱乏性需要)：包括生理需要、安全需要、歸屬與愛(ài)的需要和尊重的需要，是人的基本生存需要，必須從外界獲取，可激發(fā)匱乏性動(dòng)機(jī)并推動(dòng)人的行為。 2.第二類需要(自我實(shí)現(xiàn)等成長(zhǎng)性需要)：包括認(rèn)識(shí)需要、審美需要、自我實(shí)現(xiàn)需要，是一種超越了生存滿足之后，發(fā)自內(nèi)心的渴求發(fā)展和實(shí)現(xiàn)自身潛能的需要，可激發(fā)成長(zhǎng)性動(dòng)機(jī)，為人類所特有。 3.五個(gè)層次：由低級(jí)到高級(jí)分別是：生理的需要、安全的需要、歸屬和愛(ài)的需要、尊重的需要和自我實(shí)現(xiàn)的需要。 （三）羅杰斯的人的主觀性和人生觀 1.現(xiàn)象域、經(jīng)驗(yàn)域 是個(gè)人內(nèi)部的主觀意識(shí)狀態(tài)、體驗(yàn)。每個(gè)人都存在于以他自己為中心的不斷改變的體驗(yàn)世界中。知覺(jué)域?qū)€(gè)體來(lái)說(shuō)就是“現(xiàn)實(shí)”，每個(gè)人都有對(duì)“現(xiàn)實(shí)”的獨(dú)特主觀認(rèn)識(shí)。 2.人性觀 人基本上是誠(chéng)實(shí)的、善良的、可以信賴的。某些“惡”的特性則是由于防御的結(jié)果而并非出自本性，每個(gè)人都有著自我實(shí)現(xiàn)的傾向。 （四）自我與自我實(shí)現(xiàn)傾向 自我有兩個(gè)子系統(tǒng)，即自我概念和理想自我。 自我概念包括個(gè)體意識(shí)中知覺(jué)到的所有關(guān)于他的存在和他的經(jīng)驗(yàn)方面的東西，是一個(gè)人對(duì)他自己的知覺(jué)和認(rèn)識(shí)。實(shí)現(xiàn)傾向指的是整體的人，包括意識(shí)與無(wú)意識(shí)、生理與認(rèn)知，自我實(shí)現(xiàn)是實(shí)現(xiàn)傾向的子系統(tǒng)，是指意識(shí)知覺(jué)到的自我實(shí)現(xiàn)傾向。 （五）人本主義理論的評(píng)述 該理論形成了具有相同內(nèi)涵的人格發(fā)展觀，從而領(lǐng)導(dǎo)了以人的發(fā)展為中心的人本主義心理學(xué)運(yùn)動(dòng)；構(gòu)建了一個(gè)新的心理學(xué)理論體系，在方法論上主張實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)（或主觀）兩種研究方式的統(tǒng)一；促進(jìn)了以人為本的心理治療觀的發(fā)展，將治療的著眼點(diǎn)放在人的成長(zhǎng)和自我實(shí)現(xiàn)上。 但是，人本主義理論過(guò)分強(qiáng)調(diào)人性自然因素的作用，忽略宏觀社會(huì)環(huán)境和社會(huì)實(shí)踐在形成和發(fā)展人性中的決定性意義，具有個(gè)人本位主義傾向；過(guò)分強(qiáng)調(diào)主觀經(jīng)驗(yàn)的重要性，缺乏有力的實(shí)驗(yàn)研究與佐證。 五、心理生物學(xué)理論 （一）心理生物學(xué)理論的主要研究領(lǐng)城 1.中樞神經(jīng)遞質(zhì)的研究 目前的研究證明，多巴胺、去甲腎上腺素、 5-羥色胺、乙酰膽堿、r-氨基丁酸、谷氨酸等經(jīng)典的神經(jīng)遞質(zhì)在正常和異常的心理活動(dòng)中發(fā)揮了作用。 2.神經(jīng)內(nèi)分泌的研究 下丘腦、垂體在下丘腦-垂體-腎上腺軸，下丘腦-垂體-甲狀腺軸，下丘腦-垂體-性腺軸起著重要的作用。催乳素、生長(zhǎng)激素、膽囊收縮素、血管緊張素等也具有重要的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，影響著正常與異常心理的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。 3.神經(jīng)免疫學(xué)的研究 幾乎所有的免疫細(xì)胞都發(fā)現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)和激素的受體。同樣，大多數(shù)神經(jīng)遞質(zhì)和激素的受體都已在免疫細(xì)胞上發(fā)展。心理因素和神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有著很密切的關(guān)系。 4.遺傳學(xué)的研究 精神疾病屬于多基因遺傳病。目前常用的遺傳學(xué)研究技術(shù)和方法包括：分子雜交、聚合酶鏈反應(yīng)、基因組掃描、關(guān)聯(lián)分析和連鎖分析、基因芯片及動(dòng)物模型等，可用于對(duì)阿爾茨海默病、精神分裂癥、情感障礙和注意缺陷障礙等多種精神障礙的遺傳基礎(chǔ)的研究。 5.腦影像技術(shù) 用于進(jìn)行腦定位、腦功能、腦代謝及某些精神異常機(jī)制研究的腦影像技術(shù)主要包括磁共振成像(MRI)、功能性磁共振成像(fMRI)、磁共振彌散張量成像(DTI)、磁共振波譜成像(MRS)、正電子發(fā)射斷層攝影(PET)和單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)等。 6.神經(jīng)電生理及其他研究 神經(jīng)電生理研究方法主要包括腦電圖及相應(yīng)的睡眠腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位等，主要用于探索各種復(fù)雜的心理活動(dòng)(如準(zhǔn)備、期待、注意、動(dòng)機(jī)及覺(jué)醒等)的神經(jīng)電生理的基礎(chǔ)。 心理生物學(xué)研究的特點(diǎn)是采用嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、客觀的測(cè)量手段和可靠地?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，能準(zhǔn)確地揭示心身之間的某些本質(zhì)聯(lián)系。另外由于技術(shù)的先進(jìn)性，心理生物學(xué)的研究也更加具有前沿性。 參考文獻(xiàn)： ［1］姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2012. ［2］劉昌.生理心理學(xué)[M].高等教育出版社，2012. ［3］陳力.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009. ［4］李心天.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社，2009.