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《職業(yè)衛(wèi)生檔案》和《職業(yè)健康監(jiān)護檔案》建立要求和格式

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1、 職業(yè)衛(wèi)生健康監(jiān)護檔案 單位名稱: 單位地址: 主管部門: 法定代表人〔負責人〕: 職業(yè)衛(wèi)生管理人員: 聯(lián)系 : 建檔時間:______年____月____日 檔案交接記錄: 時間 交接人 接管人 備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 附表一 用人單位根本情況匯總一覽表 企業(yè)名稱 組織機構(gòu)代碼 □□□□□□□□-□ 注冊地址 工作場所地

2、址 法定代表人 聯(lián)系 所屬行業(yè) 登記注冊類型 企業(yè)規(guī)模 從業(yè)人員數(shù)(人) 接觸職業(yè)病 危害因素人數(shù)(人) 合同告知 職業(yè)病危害人數(shù)(人) 女職工人數(shù)〔人〕 外協(xié)工人數(shù)〔人〕 農(nóng)民工人數(shù)〔人〕 建立職業(yè)健康 監(jiān)護檔案人數(shù)(人) 職業(yè)病危害 作業(yè)崗位數(shù)(個) 設(shè)置警示 標識崗位數(shù)(個) 應職業(yè)衛(wèi)生培訓 人數(shù)(人) 實際職業(yè)衛(wèi)生 培訓人數(shù)(人) 專職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)(人) 兼職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)(人) 應職業(yè)病危害 預評價工程數(shù)(個) 實際職業(yè)病危害

3、預評價工程數(shù)(個) 應職業(yè)病危害控制 效果評價工程數(shù)(個) 實際職業(yè)病危害控制 效果評價工程數(shù)(個) 職業(yè)病危害申報 □已申報 □未申報 主要負責人 職業(yè)衛(wèi)生培訓 □已培訓 □未培訓 應職業(yè)健康檢查人數(shù)(人) 實際職業(yè)健康檢查人數(shù)(人) 崗前 在崗 離崗 崗前 在崗 離崗 新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人) 累計職業(yè)病病例數(shù)(人) 合計 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 合計 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 職業(yè)病危害因素 接觸人數(shù)(人) 檢測點

4、數(shù)〔個) 達標點數(shù)(個) 1.粉塵(小計) FC (1)矽塵 FC1 …… …… 2.化學毒物(小計) HX (1)鉛 HX1 …… …… 3.物理因素(小計) WL (1)高溫 WL1 …… …… 4.生物因素(小計) SW (1)炭疽桿菌 SW1 …… …… 填表人: 部門負責人: 主要負責人: 填表時間: 年 月 日

5、 注:1〕本表記錄用人單位根本情況,每年1月份填寫,所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù); 2〕所屬行業(yè)按?國民經(jīng)濟行業(yè)分類?〔GB/T4754-2021〕填寫至小類; 3〕企業(yè)規(guī)模按?國家統(tǒng)計局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)劃分方法的通知?〔國統(tǒng)字〔2021〕75號〕填寫; 4〕從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時工和勞務派遣工;外協(xié)工是指通過勞務派遣或承包單位到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、效勞等作業(yè)人員; 5〕職業(yè)病危害因素檢測和職業(yè)健康檢查是指由取得國家認可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)效勞機構(gòu)進行的檢測和檢查; 6〕主要負責人是指董事長、經(jīng)理、廠〔礦〕長〔含實際控制人〕、站長等。 組成 姓名

6、 性別 所在部門 職務 職稱 專/兼職 是否經(jīng)過安監(jiān)部 門職業(yè)衛(wèi)生培訓 備注 主要負責人 分管負責人 部門負責人 具體負責人 管理人員

7、 表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表 填表時間: 年 月 日 注:本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員根本情況,人員變化時本表應重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表 序號 管理制度、操作規(guī)程名稱 實施時間 實施部門 備注 一 職業(yè)病防治方案和實施方案 二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 1 職業(yè)病危害警示與告知制度 2 職業(yè)病危害工程申報制度; 3 職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度

8、 4 職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度 5 職業(yè)病防護用品管理制度 6 職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價管理制度 7 建設(shè)工程職業(yè)衛(wèi)生“三同時〞管理制度 8 勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度 9 職業(yè)病危害事故處置與報告制度 10 職業(yè)病危害應急救援與管理制度 11 其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度 三 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 1 XXX崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 注:1〕本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程,每年度的職業(yè)病防治方案和實施方案應及時歸檔;

9、2〕崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并,但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護設(shè)施、應急救援設(shè)施和個人防護用品操作的相關(guān)規(guī)定。 表2—2 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、標準、標準、文件一覽表 序號 來發(fā)文 日 期 職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、 標準、標準、文件名稱 編號 實施時間 發(fā)布部門 備注

10、 注: 1〕本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、標準、標準和文件,文件包括上級機關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文; 2〕發(fā)布部門是指發(fā)文機關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。 打磨,噴漆,電焊車間 職業(yè)危害:噪音,粉塵 電焊 打磨,整形,鉆孔 工藝過程中存在的職業(yè)病危害因素:① 打磨:砂輪磨塵、噪聲 ②鑄件整形:噪聲 ③鑄件沖孔:噪聲 ④噴漆

11、:甲苯、二甲苯、高溫 表3-1 生產(chǎn)工藝流程圖 注:1〕本圖為生產(chǎn)工藝流程圖例如。用人單位應根據(jù)本單位實際繪制工藝流程圖,注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位; 2) 生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制; 3〕生產(chǎn)工藝流程用方框標明工藝、裝置和設(shè)備的名稱,用箭頭標明工藝流程; 4〕生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時更新生產(chǎn)工藝流程圖,并將變化前工藝流程圖一并歸檔。 表3-2 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 部門/ 車間 崗位 名稱 序號 姓名 性別 粉塵名稱

12、及 接觸時間 化學毒物名稱及接觸時間 物理因素名稱 及接觸時間 其他危害因素名稱 及接觸時間 1 2 3 … 合計 崗位數(shù): 人數(shù): -- -- 種類數(shù): 人數(shù): 種類數(shù): 人數(shù): 種類數(shù): 人數(shù): 種類數(shù): 人數(shù): 1 2 3 … 合計 崗位數(shù): 人數(shù): -- -- 種類數(shù): 人數(shù)

13、: 種類數(shù): 人數(shù): 種類數(shù): 人數(shù): 種類數(shù): 人數(shù): 總計 崗位數(shù): 總?cè)藬?shù): 種類數(shù): 人數(shù): 種類數(shù): 人數(shù): 種類數(shù): 人數(shù): 種類數(shù): 人數(shù): 填表人: 部門負責人: 注:1〕本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況,每年1月份填寫,內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù); 2〕接觸時間是指每個班接觸時間,以小時計,可在危害因素種類后以括號內(nèi)的數(shù)字表示,如矽塵〔6〕; 3〕合計是指一個部門或車間匯總情況,總計是指用人單位匯總情況; 4) 其他危害因素是指生物因素、

14、放射性危害因素等; 5〕崗位人員變動時,應及時將變動情況填入表3-3。 表3-3 人 員 變 動 表 姓名 性別 部門/車間 現(xiàn)崗位 原崗位〔單位〕 調(diào)入/調(diào)出時間 備注

15、 注:本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應和表3-2一并存放歸檔。 表3-4 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標識一覽表 序號 設(shè)備、材料名稱 生產(chǎn)或供貨單位 用量/產(chǎn)量〔噸/年〕 主要成分 可能

16、產(chǎn)生的職業(yè)病 危害因素 使用的 作業(yè)場所 用途 有無中文 說明書 警示標識 設(shè)置種類及數(shù)量 填表人: 部門負責人: 注:1〕本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料,材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)

17、品和中間產(chǎn)品; 2〕設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫,先填設(shè)備,后填材料; 3〕產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實際情況填寫; 4〕警示標識設(shè)置種類是指“圖形標識〞、“警示線〞、“警示語句〞、“告知卡〞等,詳見GBZ158-2003。 表4—1 主要職業(yè)病防護設(shè)施、應急救援設(shè)施配置表 序號 設(shè)施名稱 型號 固定資產(chǎn)原值 〔萬元〕 使用車間 崗 位 用途 生產(chǎn)廠家 啟用時間 使用狀態(tài)

18、 填表人: 部門負責人: 注:1〕本表記錄用人單位職業(yè)病防護設(shè)施、應急救援設(shè)施配置情況,按工藝流程順序填寫; 2〕使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài); 3〕如配置發(fā)生變化應重新填寫,并與變化前配置表一并歸檔。 表4—2 職業(yè)病防護設(shè)施、應急救援設(shè)施檢修/維護/更

19、換匯總表 序號 檢修/維護/更換部門 檢修/維護/更換時間 設(shè)備、設(shè)施名稱 所在車間崗位 檢修/維護/更換負責人 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注:1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護設(shè)施、應急救援設(shè)施的檢修、維

20、護與更換匯總情況,備注欄注明〞檢修〞、〞維護〞或〞更換〞和其他事項; 2)本表每半年匯總歸檔,其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度〔強度〕日常監(jiān)測記錄 監(jiān)測部門: 監(jiān)測 日期 車間/部門 崗位或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸限值 監(jiān)測結(jié)果 是否達標 監(jiān)測人 備注

21、 注:1〕本表記錄用人單位進行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況; 2〕是否達標填寫“達標〞或“不達標〞。 表5-2 職業(yè)病危害因素檢測/監(jiān)測超標整改一覽表 檢測/監(jiān) 測日期 車間/部門 超標崗位 或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸 限值 檢測/監(jiān)測結(jié) 果 檢測/監(jiān)測 機構(gòu)/部

22、門 整改措施 復查結(jié)論 復查時間 復查人 注:本表記錄用人單位進行的日常監(jiān)測和有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行的定期檢測超標整改情況。 序號 車間/崗位 〔工種〕 品名 發(fā)放周期 數(shù) 量 型 號 防護類型 日期 簽字 備注

23、 表6-1 職業(yè)病防護用品發(fā)放/更換/維護記錄 注:1〕本表記錄用人單位職業(yè)病防護用品發(fā)放、更換與維護情況,每半年整理匯總歸檔,備注欄注明“發(fā)放〞、“更新〞或“維護〞和其他事項; 2〕發(fā)放周期以

24、“月〞為單位,隨時發(fā)放的可標注“隨時〞; 3〕防護類型是指“頭部防護〞 、“呼吸防護〞、“ 眼面部防護〞、“ 聽力防護〞、“手部防護〞、“足部防護〞、“ 軀體防護〞、“墜落防護〞、“勞動護膚〞、“逃生防護〞等,詳見GB/T12903-2021。 表7-1 主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證書登記表 序號 姓名 職務 培訓時間 發(fā)證機構(gòu) 證書編號 證書有效期 復訓〔換證〕時間 備注

25、 注:本表記錄用人單位主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴重崗位人員經(jīng)平安監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓情況。 表7—2 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓一覽表 序號 培訓 時間 培訓范圍 培訓 類別 參加 人數(shù) 培訓 部門 培訓內(nèi)容 培訓方式 授課人 備注

26、 注:1〕本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓情況; 2〕培訓范圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等;

27、 3〕培訓類別是指崗前培訓、轉(zhuǎn)崗培訓、在崗定期培訓等; 4〕培訓方式是指理論培訓或?qū)嶋H操作培訓。 表9-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表 檢查日期 檢查機構(gòu) 體檢 種類 應檢 人數(shù) 實檢 人數(shù) 檢查結(jié)果〔人數(shù)〕 備注 未見異常 復查 疑似 禁忌癥 其他疾患                                                    

28、                                                                                                                                            注:1〕本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況; 2〕檢查

29、機構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認定的有相應資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機構(gòu); 3〕體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應急、離崗后醫(yī)學隨訪等檢查。 表9—2 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄 序號 姓名 性別 出生 年月 部門/ 車間 工 種 〔崗位〕 接害 年限 檢查 時間 檢查 結(jié)果 復查 時間 復查 結(jié)果 診斷 時間 診斷 結(jié)果 處置情況 處置 時間

30、 注:1〕本表記錄

31、用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況; 2〕處置情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復查、醫(yī)學觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況; 3〕接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限; 4〕本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。 表9-3 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄 職業(yè)健康檢查機構(gòu): 檢查時間: 年 月 日 部門/車間 崗位 單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果〔是/否〕 勞動者 本人簽字 簽字時間 備注

32、 注:本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況,應在告知勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果時填寫。 表10-1 建設(shè)工程職業(yè)衛(wèi)生“三同時〞登記表 建設(shè)工程名稱 類別 總投資 〔萬元〕 備案、許可意見書文號

33、預評價報告 審核/備案 防護設(shè)施 設(shè)計審查 防護設(shè)施竣工 驗收/備案 注:1〕本表記錄用人單位建設(shè)工程職業(yè)衛(wèi)生“三同時〞執(zhí)行情況; 2〕類別是指新建、改建、擴建、技術(shù)改造、技術(shù)引進。 表11—1 職業(yè)衛(wèi)生平安許可證登記表 序號 類 別 有效期限 作業(yè)場所 許可范圍 發(fā)證機關(guān) 證書編號

34、 注:1〕本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生平安許可證領(lǐng)取情況; 2〕類別是指初次、變更或延續(xù)。 表11—2 職業(yè)病危害工程申報登記表 序號 類別 職業(yè)病危害因素 變更原因 受理機關(guān) 回執(zhí)單編號 回執(zhí)時間

35、 注:1〕本表記錄用人單位職業(yè)病危害工程申報情況; 2〕類別是指初次或變更; 3〕變更原因僅在變更申報時填寫。 表12—1 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表 檢查時間 檢查部門 檢查人 發(fā)現(xiàn)問題 整改期限 整改驗收時間 復查結(jié)果 復查人 注:本表記錄職業(yè)

36、衛(wèi)生監(jiān)督管理部門及用人單位進行的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。 附件2: ?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?建立說明及格式 一、檔案管理要求 1、用人單位應按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?,由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理,編制職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表〔附表一〕,制定查閱、復印、告知等登記管理制度并設(shè)專人管理。 2、?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?應一人一檔,設(shè)專用的檔案袋,放置在專用檔案柜。其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實際情況,既可放入一人一檔的?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?,也可集中保存,但集中保存時必須注明檔案編號和姓名,并編制目錄。

37、檔案袋封面格式見附表二。 3、?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?應在勞動者進入用人單位從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)〔包括轉(zhuǎn)崗到接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位〕和從事有特殊健康要求作業(yè)時設(shè)立。 4、?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?應及時存檔,長期保存,妥善保管。任何單位和個人不得隱瞞、偽造、篡改、毀損、隨意借閱、銷毀、遺棄?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?及其相關(guān)信息,要確保勞動者的職業(yè)健康隱私權(quán)、保密權(quán)。 5、勞動者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查人員查閱、復印本檔案,用人單位不得拒絕,不得提供虛假檔案材料,并做好借閱記錄; 6、勞動者離開用人單位時,有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護檔案復印件,用人單位應如實、無償提供,并在所提供的復印

38、件上簽章。 7、用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的,?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?應按照國家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。 8、?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?管理人員調(diào)離時,必須辦好交接手續(xù),交接人雙方必須簽字; 9、?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?格式可根據(jù)工作實際做適當調(diào)整,并參照樣表在相應表格后附加表格予以補充。 10、本通知下發(fā)前用人單位已建立?職業(yè)健康監(jiān)護檔案?的,應按本通知要求重新完善,并分類歸檔保存。 二、檔案內(nèi)容 1、個人根本信息〔表1〕。 2、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果〔表2〕。 3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況〔表3〕。 4、職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等健康資料。 5、其

39、他需要存入職業(yè)健康監(jiān)護檔案的有關(guān)資料。 附表一 職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表 部門/ 車間 檔案編號 姓名 性別 建檔時間 人員調(diào)離情況 備注 調(diào)離時間 是否提供檔案復印件 勞動者 簽字

40、 注:1〕本臺帳記錄用人單位為接觸職業(yè)病危害人員建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案的匯總情況; 2〕人員調(diào)離情況欄僅在勞動者調(diào)離本單位時填寫。 附表二:檔案袋封面格式 編號:

41、 職業(yè)健康監(jiān)護檔案 內(nèi) 容 1、個人根本信息〔表1〕; 2、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果〔表2〕; 3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況〔表3〕; 4、職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料; 5、其他職業(yè)健康監(jiān)護資料。 單 位 姓 名 性 別 建檔時間

42、 內(nèi)部資料 注意保密 專人保管 表1 個人根本信息 姓名 性別 出生 年月 照片 曾用名 籍貫 婚姻 文化 程度 嗜好 身份 證號 職 業(yè) 史 、 接 觸 史 用人單位名稱 從事工種 〔或崗位〕 工作起始時間 接觸職業(yè)病危害 因素名稱 證明人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月

43、 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既 往 病 史 曾患病 診斷日期 診斷單位 治療結(jié)果 備注 注:1〕本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員根本信息; 2〕既往病史是指勞動者曾患病情況,包括職業(yè)病和其它疾病。 表2 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果 姓名: 崗位 檢測時間 檢測機構(gòu) 危害因素 名 稱 危害因素 檢測結(jié)果 防護措施 備注

44、 注: 1〕本表記錄用人單位勞動者所在工作場所〔崗位〕歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生檢測資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行的職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果,包括放射工作人員個人劑量監(jiān)測結(jié)果; 2〕防護措施是指勞動者所在工作場所設(shè)置的職業(yè)病防護設(shè)施和為

45、勞動者配備的個人防護用品。 表3 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況 檢查日期 檢查種類 檢查 結(jié)論 檢查機構(gòu) 崗位 人員處理情 況 本人 簽字 現(xiàn)場處理情況

46、 注:1〕檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應急、離崗后醫(yī)學隨訪、復查、醫(yī)學觀察、職業(yè)病診斷等; 2) 檢查結(jié)論是指未見異常、復查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職業(yè)病等; 3〕人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復查、醫(yī)學觀察、職業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果;檢查結(jié)論為未見異?;蚱渌不嫉膭潯啊?; 4〕現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位,現(xiàn)場及個體防護用品整改達標情況,不需整改的可劃“——〞。 〔信息公開形式:主動公開〕 河北省平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局辦公室 2013年5月20日印發(fā)

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