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1、 冠心病概述（定義冠心病概述（定義/ /發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制/ /危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素/ /分型分型/ /二級(jí)預(yù)防等）二級(jí)預(yù)防等） 冠心病臨床表現(xiàn)冠心病臨床表現(xiàn) 心絞痛防治與護(hù)理心絞痛防治與護(hù)理 心肌梗塞防治與護(hù)理心肌梗塞防治與護(hù)理第1頁(yè)/共39頁(yè)定義定義 是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 一、概一、概 述述提問(wèn)？提問(wèn)？第2頁(yè)/共39頁(yè)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或阻塞和（或）痙攣。第3頁(yè)/共39頁(yè)冠心病的危險(xiǎn)因素可改變高血壓高血

2、壓糖尿病糖尿病缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)飲食口味重飲食口味重肥胖肥胖酗酒酗酒吸煙吸煙精神壓力大精神壓力大第4頁(yè)/共39頁(yè)性別性別 年齡年齡遺傳遺傳冠心病的危險(xiǎn)因素不可改變第5頁(yè)/共39頁(yè) R 隱匿性：無(wú)癥狀性心肌缺血R 心絞痛型心絞痛型R 心肌梗死型心肌梗死型R 缺血性心肌?。褐饕憩F(xiàn)為心力衰竭和心律失常R 猝死型 冠心病分型冠心病分型 第6頁(yè)/共39頁(yè) 心絞痛心絞痛心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分鐘后迅速緩解 心肌梗塞心肌梗塞心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，硝酸甘油不能緩解。全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛

3、體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭二、冠心病臨床表現(xiàn)二、冠心病臨床表現(xiàn) 第7頁(yè)/共39頁(yè)心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛：心前區(qū)(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛；持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15分鐘；發(fā)作前常有誘發(fā)因素，休息后絞痛逐漸緩解；舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩解。急性心肌梗死：心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘，有的可達(dá)半小時(shí)或更長(zhǎng)；休息后疼痛不減輕；舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。 第8頁(yè)/共39頁(yè)三、心絞痛防治與護(hù)理三、心絞痛防治與護(hù)理 （一）定義： 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。（二）分型

4、：穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛第9頁(yè)/共39頁(yè) （三）輔助檢查： 心電圖心電圖 放射性核素檢查放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 靜息心電圖靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)是確診冠心病是確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)第10頁(yè)/共39頁(yè)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)I.一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛II.一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200米以上或登樓一層以上受限III.一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200米，或登樓一層引起心絞痛IV.輕微活動(dòng)或

5、休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛第11頁(yè)/共39頁(yè)（四）治療要點(diǎn)： 發(fā)作時(shí)治療發(fā)作時(shí)治療 立即休息；應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑 ，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。第12頁(yè)/共39頁(yè) 緩解期治療緩解期治療 控制危險(xiǎn)因素，避免誘因。 使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。 行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。第13頁(yè)/共39頁(yè)（五）心絞痛護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛急性疼痛 胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)焦慮焦慮 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥 急性心肌梗死比較重要哦！注意聽(tīng)！比較重要哦！注意聽(tīng)！第14頁(yè)/共39頁(yè)（七）心絞痛護(hù)理措施：第15頁(yè)/共39頁(yè)

6、1.1.一般護(hù)理一般護(hù)理活動(dòng)與休息：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。飲食：給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。排便：保持排便通暢，避免用力排便。 第16頁(yè)/共39頁(yè)2.2.病情觀察病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。第17頁(yè)/共39頁(yè)3.3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 硝酸甘油0.5mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面潮紅及心悸等不良反應(yīng)。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面潮

7、紅及心悸等不良反應(yīng)。第18頁(yè)/共39頁(yè)4.4.心理護(hù)理心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 第19頁(yè)/共39頁(yè)5.5.健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo) 教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法緩解方法。指導(dǎo)病人指導(dǎo)病人正確用藥正確用藥，學(xué)會(huì)，學(xué)會(huì)觀察觀察藥物療效和不藥物療效和不良反應(yīng)。良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時(shí)囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時(shí)急急救救，警惕心肌梗死。，警惕心肌梗死。第20頁(yè)/共39頁(yè)生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 囑病人囑病人生活生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休要有規(guī)律，保證充足的睡眠和

8、休息。息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽鹽飲食。飲食。戒煙限酒戒煙限酒。適當(dāng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，控，控制體重。制體重。減輕精神壓力。減輕精神壓力。第21頁(yè)/共39頁(yè)（一）定義：（一）定義： 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。四、心肌梗塞防治與護(hù)理四、心肌梗塞防治與護(hù)理 第22頁(yè)/共39頁(yè)（二）輔助檢查：（二）輔助檢查：心電圖檢查心電圖檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 放射性核素檢查放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖第23頁(yè)/共39頁(yè)異常異常T T波波STST上移上移

9、病理性病理性Q Q波波STST恢復(fù)，恢復(fù)，T T波倒置波倒置心電圖特征性改變心電圖特征性改變第24頁(yè)/共39頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T 出現(xiàn)和增高血清心肌酶高(CK-MB) 血肌紅蛋白增高心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合2 2項(xiàng)即可確項(xiàng)即可確診）診）：典型的胸痛癥狀典型的心電圖改變心肌酶學(xué)的變化第25頁(yè)/共39頁(yè)心律失常心律失常心力衰竭導(dǎo)致肺水腫心力衰竭導(dǎo)致肺水腫心源性休克心源性休克心臟破裂心臟破裂心包炎心包炎室壁瘤室壁瘤心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征（三）并發(fā)癥：（三）并發(fā)癥：第26頁(yè)/共39頁(yè)（四）治療要點(diǎn)（四）治療要點(diǎn)1.解除疼痛：哌替啶、罌粟堿

10、、硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。2.再灌注心肌 ：冠脈介入治療、溶栓治療。3.對(duì)癥治療 ：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。4.其他治療 ：如抗凝療法，應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。第27頁(yè)/共39頁(yè)1. 1. 急性疼痛急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2 2活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3 3恐懼恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4 4有便秘的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)5 5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 （五）心肌梗塞護(hù)理問(wèn)題：（五）心肌梗塞護(hù)理問(wèn)題：第28頁(yè)/共39頁(yè)（七）心肌梗塞護(hù)理

11、措施：（七）心肌梗塞護(hù)理措施：第29頁(yè)/共39頁(yè)1.一般護(hù)理一般護(hù)理 休息與活動(dòng)休息與活動(dòng) 絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息1-31-3天天 床上行肢體活動(dòng)床上行肢體活動(dòng)第第4 4天天 坐椅子上進(jìn)餐、洗漱坐椅子上進(jìn)餐、洗漱第第2 2周周 病房?jī)?nèi)走動(dòng)逐步增加活動(dòng)病房?jī)?nèi)走動(dòng)逐步增加活動(dòng)第第3 3周周第30頁(yè)/共39頁(yè)飲食護(hù)理飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過(guò)渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。第31頁(yè)/共39頁(yè) 吸氧吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。保持大便通暢保持大便通暢 認(rèn)真聽(tīng)講！認(rèn)真聽(tīng)講！別開(kāi)小差哦！別開(kāi)小差哦！第3

12、2頁(yè)/共39頁(yè)2.病情觀察病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫儀和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。第33頁(yè)/共39頁(yè)3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぃ鹤⒁庥袩o(wú)呼吸抑制、脈搏加快、血壓下注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物：隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液 量和滴速。量和滴速。溶栓藥物：溶栓藥物：詢問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血、腦血管

13、病等溶栓禁詢問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶栓過(guò)程中應(yīng)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)栓過(guò)程中應(yīng)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出及出凝血時(shí)間。凝血時(shí)間。第34頁(yè)/共39頁(yè) 注意溶栓治療是否成功：注意溶栓治療是否成功： 胸痛胸痛2h2h內(nèi)基本消失。內(nèi)基本消失。 心電圖心電圖STST段于段于2h2h內(nèi)回降大于內(nèi)回降大于50%50%。 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心

14、律失常。 血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（酶峰值提前出現(xiàn)（14h14h內(nèi)）。內(nèi)）。 第35頁(yè)/共39頁(yè)4.心理護(hù)理心理護(hù)理專人守護(hù)病人，給予心理支持。專人守護(hù)病人，給予心理支持。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、 正確和熟練，給病人以安全感。正確和熟練，給病人以安全感。協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對(duì)疾病的能力。協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對(duì)疾病的能力。第36頁(yè)/共39頁(yè)5.健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期復(fù)查。有危急征兆時(shí)立即就診。 第37頁(yè)/共39頁(yè)第38頁(yè)/共39頁(yè)感謝您的觀看。第39頁(yè)/共39頁(yè)