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1、. 術(shù)后病人使用自控鎮(zhèn)痛〔PCA泵護(hù)理指引 一、病人自控鎮(zhèn)痛的概念〔Patient controlled analgesia,PCA 指由病人自己根據(jù)疼痛情況,自行決定并通過微量泵向體內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥,按需給藥,以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果的一種方法。 二、PCA的種類〔給藥途徑 1、靜脈PCA〔PCIA：是通過靜脈系統(tǒng)給藥,這種給藥途徑操作簡(jiǎn)單,目前應(yīng)用最廣,可方便地使用外周靜脈和鎖骨下靜脈置管,適用藥物較多,具有鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥如氯胺酮等均可使用。PCIA起效快,效果可靠,適應(yīng)癥廣泛,如癌痛、術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛、燒傷后疼痛、炎癥疼痛等,但PCIA針對(duì)性差,對(duì)全身影響較大。 2、硬膜外PCA〔P

2、CEA：通過硬膜外腔給藥,適用于胸背以下區(qū)域性疼痛的治療。PCEA用藥量小,止痛效果可靠,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久,且作用范圍局限,對(duì)全身影響相對(duì)較小,可用于分娩痛、胸腹部、下肢等術(shù)后或此類部位的癌痛治療,但其操作相對(duì)復(fù)雜,無(wú)菌要求高。阿片類藥物尤其嗎啡用于硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制,因而PCEA的應(yīng)用具有較高的選擇性。我院常選用此種方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。 3、皮下PCA〔PCSA：皮下置管,病人自控皮下注入鎮(zhèn)痛藥,可分別采用嗎啡、丁丙諾啡等藥。管理較PCIA途徑簡(jiǎn)單,并發(fā)癥也較之少,藥物的生物利用度為PCIA給藥的80%。使用PCSA應(yīng)注意定期更換皮下針放置位置,以免吸收不良造成鎮(zhèn)痛不足。 4、外

3、周神經(jīng)阻滯PCA〔PCNA：在給予外周神經(jīng)阻滯后留管,病人自控局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯。 三、PCA常用藥物及工作原理 鎮(zhèn)痛藥物的選擇根據(jù)病情和給藥途徑?jīng)Q定。常用藥物有：〔1阿片類藥物：?jiǎn)岱?、杜冷丁、芬太尼、阿芬太尼、曲馬多等；〔2局部麻醉藥物：布比卡因、羅哌卡因等；〔3神經(jīng)安定藥：氟哌利多、咪唑安定等。PCEA給藥多選擇嗎啡復(fù)合低濃度的局麻藥；PCIA給藥多選擇芬太尼復(fù)合氟哌利多。 我院硬膜外鎮(zhèn)痛〔PCEA配方：局麻藥+阿片類受體藥+止吐藥。具體為 0.75%羅哌卡因或0.75%左布比卡因40ml+舒芬太尼50ug或地佐辛10mg<或酒石酸布托啡諾5mg>+欣貝〔鹽酸托烷司瓊5mg+0.

4、9%生理鹽水配制成160ml,加入鎮(zhèn)痛泵。 鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注為2.5～3.5ml/h ,單次追加〔PCA>為2.5～3.5ml ,鎖時(shí)為45分鐘?！查_啟鎮(zhèn)痛泵后,每小時(shí)固定2.5～3.5ml的麻醉藥輸入,如患者覺得疼痛可按單次追加按鍵,每次追加2.5～3.5ml麻醉藥,而且在45分鐘內(nèi)無(wú)論按追加按鍵次數(shù)多少,只有一次藥量進(jìn)入。不會(huì)發(fā)生麻醉藥過量的意外情況。。鎮(zhèn)痛泵藥量走完一般需46～64小時(shí)。 四、PCA的適應(yīng)癥 〔1術(shù)后急性疼痛治療；〔2分娩期間、分娩后及剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛； 〔3腫瘤疼痛的治療；〔4內(nèi)科疼痛,如心絞痛、鐮狀細(xì)胞危象的治療； 〔5危重病人的鎮(zhèn)痛；〔6慢性腰腿痛。 五、

5、PCA的禁忌癥 年紀(jì)過大或過小、精神異常、無(wú)法控制按鈕以及不愿意接受PCA的病人。 六、PCA泵的簡(jiǎn)介 1、PCA泵的結(jié)構(gòu)： 〔1電子PCA泵主要構(gòu)造：①注藥泵；②自動(dòng)控制裝置；③報(bào)警裝置；④單向活瓣〔防反流；⑤輸注管道；⑥手動(dòng)控制；⑦三通管接頭。 電子PCA泵構(gòu)件圖 顯示屏 單向活瓣 手動(dòng)控制 報(bào)警裝置 注藥泵 三通管接頭 輸注管道 電子PCA泵顯示屏示意圖 已輸注量 病人追加次數(shù) 鎖定時(shí)間 持續(xù)輸注ml/h 單次追加量ml 正常運(yùn)轉(zhuǎn) 持續(xù)輸注 〔2一次性PCA泵：主要構(gòu)造：①注藥泵；②

6、硅膠儲(chǔ)液囊；③單向活瓣〔防反流；④輸注管道；⑤手動(dòng)控制裝置；⑥三通管接頭。儲(chǔ)液囊內(nèi)裝100ml鎮(zhèn)痛液,打開自動(dòng)開關(guān)每小時(shí)給藥2ml,患者自控給藥0.5ml/次,鎖定時(shí)間15min,大約可持續(xù)使用48小時(shí)。 七、使用PCA泵的觀察與護(hù)理 1、術(shù)前宣教 術(shù)前病人神志清楚,可以正確理解醫(yī)護(hù)人員對(duì)他所做的宣教,雖然術(shù)后病人對(duì)術(shù)前所做的宣教不能全部記起,但是通過醫(yī)護(hù)人員反復(fù)對(duì)術(shù)前病人進(jìn)行宣教,加深病人的記憶,對(duì)術(shù)后病人正確使用PCA泵是非常重要的。 〔1向病人講明術(shù)后止痛的重要性。 〔2向病人介紹PCA泵的原理及其安全性。 〔3向病人說明使用要點(diǎn)。講清術(shù)后只要感覺疼痛就可以按手柄,避免跟病人

7、說按手柄的時(shí)間一定要超過鎖定時(shí)間,因?yàn)檫@樣病人會(huì)忍受疼痛而不敢按手柄。還應(yīng)向病人講明術(shù)后使用PCA泵一點(diǎn)不痛是不現(xiàn)實(shí)的,PCA止痛的目的就是當(dāng)病人安靜時(shí)感覺不痛,活動(dòng)時(shí)會(huì)感覺有輕微的疼痛。如果使用的是電子PCA泵,出現(xiàn)管道打折、堵塞、藥液用完等情況PCA泵會(huì)自動(dòng)報(bào)警,發(fā)出"滴、滴、滴……"的聲音,這時(shí)病人不要擔(dān)心,護(hù)士和醫(yī)生會(huì)及時(shí)解決上述問題。 2、術(shù)后一般護(hù)理 〔1檢查PCA泵：嚴(yán)格交接班制度。每日查看硬膜外穿剌點(diǎn)。病人術(shù)畢回病房,責(zé)任護(hù)士要與麻醉醫(yī)師當(dāng)面交接,進(jìn)行班班床旁交接,確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量,輸注部位有無(wú)紅、腫、皮膚過敏、出血、滲

8、液、針頭脫落等情況,在登記表上準(zhǔn)確記錄。定時(shí)查看導(dǎo)管接頭是否固定牢固,有無(wú)脫落,導(dǎo)管有無(wú)扭曲或移動(dòng)而損傷皮膚。PCA泵應(yīng)放置在低于患者心臟的水平位置,勿將PCA泵按鈕放置于枕下或背部,以免受壓而異常給藥。 〔2疼痛的觀察與評(píng)估：使用PCA泵的病人術(shù)后回病房,護(hù)士應(yīng)把手柄放在病人的手里,告訴病人疼痛時(shí)按動(dòng)手柄。對(duì)病人術(shù)后及術(shù)后30 min疼痛進(jìn)行評(píng)估并對(duì)比,如果病人疼痛仍未減輕,則應(yīng)通知麻醉醫(yī)師調(diào)整PCA泵止痛藥的劑量。 〔3術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)是使用PCA泵護(hù)理的重點(diǎn)。因?yàn)镻CA泵使用的止痛藥為嗎啡或芬太尼,這類藥物可引起低血壓、呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動(dòng)過緩,如不及

9、時(shí)治療可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制及心臟停搏等,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以,對(duì)術(shù)后使用PCA泵的病人給予持續(xù)吸氧,并定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,做好記錄。 〔4局部穿刺部位的護(hù)理：鎮(zhèn)痛期間,由于導(dǎo)管留置在腰背部,當(dāng)患者翻身活動(dòng)或更衣時(shí)有可能發(fā)生導(dǎo)管脫出或扭曲,影響藥物的輸入。因而,硬膜外導(dǎo)管應(yīng)妥善固定,保持局部無(wú)菌,保留PCA導(dǎo)管長(zhǎng)度約20～30cm,這樣活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管不易脫落,并告訴病人活動(dòng)時(shí)不要牽拉PCA管道,防止將導(dǎo)管從體內(nèi)拔出。同時(shí)護(hù)士還應(yīng)觀察局部皮膚有無(wú)發(fā)紅及膿性分泌物滲出,如發(fā)生感染應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)拔管并加強(qiáng)抗感染治療。 〔5皮膚護(hù)理：患者使用鎮(zhèn)痛泵后,下半身有一定的知覺減退。因此,護(hù)士應(yīng)幫助患者定期

10、翻身、變換體位,注意檢查受壓部位的皮膚,保持床鋪平整干燥,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 〔6術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的指導(dǎo)：護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)后使用PCA泵的病人加強(qiáng)指導(dǎo),特別是讓病人知道鎮(zhèn)痛期間應(yīng)在感到疼痛時(shí)就按鍵給藥,不要等到劇烈疼痛再給藥,這樣才能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)也以防使用不當(dāng)而造成的疼痛或藥物過量。 3、不良反應(yīng)及護(hù)理 〔1呼吸抑制：呼吸抑制是最致命的。呼吸頻率作為觀察呼吸抑制的常規(guī)指標(biāo)不夠靈敏,應(yīng)盡可能采用血氧飽和度〔SPO2監(jiān)測(cè)。當(dāng)呼吸頻率變得很慢時(shí),應(yīng)立即檢查患者的狀態(tài)和皮膚顏色,以及氣道是否通暢,對(duì)嗜睡患者應(yīng)觀察其呼吸特點(diǎn)。當(dāng)有輕度呼吸道梗阻、患者易喚醒時(shí),鼓勵(lì)患者選擇一種最適體位,保持氣道通暢

11、。懷疑發(fā)紺者應(yīng)叫醒患者,鼓勵(lì)其深呼吸、增加氧供,故只要病情允許,應(yīng)盡量抬高患者床頭15°～30°。 〔2寒顫：術(shù)后由于嗎啡副作用可致肌肉震顫,尤其是產(chǎn)婦隨著嬰兒娩出,羊水、血液、體液大量丟失也可引起陣發(fā)性寒顫。護(hù)士應(yīng)預(yù)計(jì)病人回房前半小時(shí)將室溫調(diào)至26℃~28℃,針對(duì)寒顫給予吸氧,囑產(chǎn)婦深呼吸,給予加蓋被子,并解釋原因,解除其心理恐懼和緊張情緒。避免局部使用熱水袋或其他保暖用具,以免造成燙傷。寒顫后有無(wú)體溫升高,注意與術(shù)后發(fā)熱及輸液反應(yīng)相鑒別。 〔3下肢麻木伴無(wú)力：是使用局麻藥后的副作用,由于硬膜外導(dǎo)管尖端移位至神經(jīng)根處,鎮(zhèn)痛藥物劑量過大,或硬膜導(dǎo)管偏向一側(cè),局麻藥未能擴(kuò)散所致,減慢輸注速率

12、可以有所緩解。肢體麻木感拔管后很快消失,無(wú)需特殊處理。在留置鎮(zhèn)痛泵期間要做好預(yù)防跌倒的宣教及護(hù)理措施。 〔4尿潴留：尿潴留是嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),這是由于使用PCEA時(shí),嗎啡直接滲入蛛網(wǎng)膜下腔所致。預(yù)防方法：術(shù)后使用PCA泵的病人常規(guī)留置尿管,拔尿管的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在停止鎮(zhèn)痛泵后。 〔5嗜睡：部分使用PCA泵的病人會(huì)出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象。嗜睡的病人呼之能醒,護(hù)士應(yīng)經(jīng)常喊醒病人,密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和深淺,以及皮膚、口唇和甲床的顏色,并提醒麻醉醫(yī)師是否需要減少止痛藥的劑量。病人在嗜睡期間,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,上床欄,做好陪護(hù)的安全防護(hù)宣教,避免出現(xiàn)墜床、自行拔管、燙傷等意外事件的發(fā)生。 〔6低血

13、壓：可能與體位變動(dòng)、血容量不足或布比卡因阻滯神經(jīng)后引起周圍血管擴(kuò)張有關(guān)。因此,在病情允許的情況下,可適當(dāng)加快輸液速度。必要時(shí)暫停使用PCA泵。 〔7皮膚瘙癢：是由于嗎啡誘發(fā)組織胺釋放引起的不良反應(yīng)。瘙癢多局限于頭頸部,也可散發(fā)于軀體。輕度瘙癢1～2天可自行消失；對(duì)于較嚴(yán)重者,囑咐病人避免抓傷皮膚,應(yīng)給予抗組織胺藥物治療,如苯海拉明或非那根。 〔8抑制腸蠕動(dòng)：由于PCA泵使用的止痛藥一般是嗎啡、芬太尼等阿片類藥物,這些藥物有抑制腸蠕動(dòng)的副作用。護(hù)士應(yīng)注意觀察病人的腸蠕動(dòng)情況：腸鳴音、排氣、排便,尤其是腹部手術(shù)的病人會(huì)感到腹脹、排氣時(shí)間延長(zhǎng)、便秘等情況。腹脹術(shù)后3天仍未排氣的病人,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人在病情允許的情況下多活動(dòng),如增加翻身次數(shù)或床邊活動(dòng)、熱敷腹部等增進(jìn)腸蠕動(dòng),嚴(yán)重腹脹的病人可持續(xù)胃腸減壓或肛管排氣。能進(jìn)食的病人可以鼓勵(lì)多吃一些蔬菜和水果,如香蕉等,利于排便。 4、心理護(hù)理 只有配合心理護(hù)理的PCA治療才能達(dá)到最佳的止痛效果。護(hù)士應(yīng)多安慰和鼓勵(lì)病人,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疼痛的信心。讓患者學(xué)會(huì)放松、轉(zhuǎn)移注意力及調(diào)整心境,積極主動(dòng)地配合藥物控制疼痛。 護(hù)理部 20XX9月 .