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1、專題講座專題講座上消化道大出血的診斷與治療進展陳陳 民民漯河市第二人民醫(yī)院急診科急救電話：2120120專題講座一、概述n定義：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血。n上消化道大出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。專題講座主要臨床特征嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病情嚴重者，如不及時搶救，可危及生命。是臨床常見急癥。專題講座二、病因上胃腸道疾病 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、各種原因引起的食管損傷（如賁門粘膜撕裂癥）、器械檢查、異物或放射性損

2、傷、強酸、強堿引起的化學性損傷。 專題講座專題講座門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血上胃腸道鄰近器管或組織的疾病 v 肝及 膽道疾病 膽石癥、膽道蛔蟲癥、 膽管癌、肝癌v 胰腺疾病 胰腺癌v 動脈瘤破裂專題講座全身性疾病v血管性疾病 過敏性紫癜、動脈粥樣硬化v血液病 白血病、再生障礙性貧血、血友病、DIC、血小板減少性紫癜v腎臟疾病 尿毒癥v感染性疾病 出血熱、敗血癥v結締組織疾病 SLE專題講座三、臨床表現(xiàn)n嘔血與黑便 上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上常伴有嘔血。若出血量較少，速度慢者可無嘔血。若出血量大，速度快，幽門以下出血也可嘔血。 嘔血多為咖啡色，出

3、血量大時可為鮮紅色。 大便呈柏油樣便，但出血量大時可為暗紅甚至鮮紅色。專題講座n失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導致周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體冷感、心率增快、血壓偏低。嚴重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、血壓下降（SBP80mmHg）、脈壓差變窄（25-30mmHg）、心率增快。專題講座n血象變化 急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，早期血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)可無變化，出血3-4h后組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)血紅蛋白下降 。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1

4、200ml以上。 出血2-5h后白細胞計數(shù)升達10-20 10 9 ，血止后2-3天才恢復正常。專題講座n發(fā)熱 出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般體溫 5-10ml大便隱血試驗陽性，50-100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血250-300ml可引起嘔血。一次出血量400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏，心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量1000ml或全血量20%以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。專題講座專題講座n出血是否停止的判斷 上消化道大量出血經(jīng)恰當治療，可于短期內(nèi)停止出血。但腸道內(nèi)積血需經(jīng)3天才能排盡，因此不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標。專題講座n有下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血 反復嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀

5、薄，甚至嘔血轉為鮮紅色，黑便成暗紅色者。 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補液補血，而未見明顯好轉，或雖有暫時好轉，而又惡化者。 血紅蛋白濃度繼續(xù)下降者。 在補液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高者。專題講座五、出血病因診斷n臨床與實驗室檢查提供的線索 慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼消化性潰瘍 服非甾體抗炎藥、酗酒急性胃粘膜損害。 有肝炎、血吸蟲病者食管胃底靜脈曲張破裂專題講座n胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 急診胃鏡檢查 出血后24-48小時內(nèi)進行。 可判斷出血病變部位、病因及出血情況。專題講座專題講座專題講座專題講座專題講座專題講座 (一） 一般治療 臥床休息，吸氧。 嚴密監(jiān)測

6、生命體征變（T、P、R、BP、尿量、出血量、神志）。 暫禁食，食管胃底靜脈曲張破裂出血應嚴格禁食57天，其它出血4h后病情改善可進流食或半流食。專題講座專題講座（三）止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施n藥物治療 垂體后葉素 機理:對內(nèi)臟血管有收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門脈壓及側支循環(huán)的壓力。 用法：0.2/min靜脈持續(xù)滴注，可逐漸增至 0.4/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。專題講座 專題講座氣囊壓迫止血法 三腔二囊管鼻或口胃內(nèi)抽出胃內(nèi)積血胃囊內(nèi)注氣（壓力5070mmHg）向外牽引壓迫胃底曲張靜脈食管囊內(nèi)注氣（壓力3545mmHg）壓迫食管曲張靜脈止血。 抽出胃內(nèi)容物可觀察

7、出血是否停止 定時放氣，解除壓迫，防止黏膜糜爛，一般24h放氣一次。 專題講座n內(nèi)鏡治療 是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段 在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑、皮圈套扎或兩種方法聯(lián)合應用。 并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等 專題講座專題講座專題講座非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施 局部藥物止 去甲腎上腺素液 可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或 經(jīng)胃管注入，每次100200ml，3060min一次。 孟氏液 為5%10%堿式硫酸亞鐵溶液，每次經(jīng)胃管給3050ml，隔12h重復，用23次。禁口服。 凝血酶 用生理鹽水配成50000500000U/L的溶液，每次50020000U，16h一次。專題講座專題講座專題講座專題講座專題講座專題講座專題講座十二指腸球小彎側潰瘍活動出血 夾子止血成功專題講座專題講座a：胃體小彎側潰瘍活動出血注射硬化劑b：注射硬化劑后活動出血停止c：4周后病變愈合專題講座專題講座專題講座