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金川集團典型事故學習材料 2016年—2017年5月 金川集團股份有限公司安全運行管控中心 二○一七年五月 一、 銅冶煉廠“1.6” 鄭某窒息事故 1、事故經(jīng)過 2016年1月6日11：30左右，金川集團股份有限公司銅冶煉廠焙燒車間職工張某、鄭某進行轉爐白煙灰布袋收塵倉檢查作業(yè)時，鄭某進入到未進行通風置換、檢測的收塵倉撿取人孔蓋密封墊，發(fā)生缺氧窒息事故。 2、事故原因 ⑴直接原因 ①焙燒車間轉爐收塵倉在2015年12月30日加裝的觀察孔無格網(wǎng)防護，為檢查作業(yè)留下安全隱患，是導致事故發(fā)生的一個物態(tài)方面的直接原因。 ②蓬灰檢查作業(yè)撿取密封墊過程關閉收塵倉引風機，致使收塵倉內(nèi)氧氣濃度降低，是導致事故發(fā)生的另一物態(tài)方面的直接原因。 ③進入收塵倉有限空間內(nèi)撿取膠皮墊時，違反有限空間管理規(guī)定，沒有實施檢測達標；沒有按照有限空間保命條款要求穿戴與作業(yè)環(huán)境相匹配的勞動防護用品，冒險進入收塵倉，是導致事故發(fā)生的行為方面的兩個直接原因。 ⑵間接原因： ①設備設施管理粗放，是導致事故發(fā)生的主要原因。 一是葉某在提出對收塵倉加裝條柵和人孔改造思路后，以口頭方式向主管主任請示匯報并經(jīng)同意后，按照慣例直接進入實施階段，委托檢修分公司并口頭交代施工內(nèi)容。設備設施改造過程控制粗放，無改造方案、可行性分析和施工圖紙即直接施工，導致改造質(zhì)量不過關、不可靠； 二是不論是葉某在車間早調(diào)會上對收塵倉改造的匯報，還是李某在廠生產(chǎn)協(xié)調(diào)會上對改造后檢查作業(yè)的匯報，車間領導及其他技術人員，廠職能科室均未對改造可行性提出異議，也未從專業(yè)管理的角度提出建議或配套措施，管業(yè)務管安全意識不到位，技術改造和檢修管理不到位，由過去參與安全管理到直管安全的觀念沒有轉變，致使設備設施檢修、改造過程管控不到位，改造質(zhì)量得不到保證。 三是改造完成后，未組織對改造結果進行驗收評價，致使改造中存在的問題沒有通過驗收評價得到改進；未對《布袋收塵器安全操作程序、動作標準》、勞動保護用品佩戴標準進行修訂變更。 結論：銅冶煉廠設備設施管理控制程序缺失，管業(yè)務管安全意識不到位，致使改變了收塵倉原有結構后，形成了無格網(wǎng)防護的觀察孔，留下了較大的安全隱患，是本次事故的主要原因。 ②制度和制度條款缺失,規(guī)則意識淡薄，是事故發(fā)生的重要原因。 一是銅冶煉廠變更管理制度缺失。銅冶煉廠沒有針對工藝技術、設備設施、人員及管理四要素變更研究建立變更管理制度，導致設備設施改造變更管理缺失。在本次改造后沒有對操作規(guī)程進行變更，沒有對改造后崗位和作業(yè)過程風險進行辨識、評估并研究控制措施，沒有對崗位應急預案進行修訂、培訓和演練。 二是銅冶煉廠技術改造管理制度條款缺失?！躲~冶煉廠技術改造管理制度》、《銅冶煉廠技術改造和技術開發(fā)項目安全管理制度》中沒有對廠級和車間級改造范圍進行明確，也未對車間級項目管理進行約束；《焙燒車間技術改造管理制度》第六條規(guī)定“車間級技術改造項目不需立項，由車間指定項目負責人，由項目負責人進行材料和備件的準備和實施”，卻未對技術方案、施工方案編制，可行性分析，施工圖紙繪制進行規(guī)定。 結論：銅冶煉廠制度和制度條款缺失,沒有形成“讓制度標準成為員工的行為習慣，使員工的行為習慣符合制度、標準要求”，焙燒車間層級員工規(guī)則意識淡薄，致使重復的事故重復發(fā)生，是事故發(fā)生的原因之一。 ③銅冶煉廠關鍵要害崗位和有限空間管控措施落實不到位，是導致事故發(fā)生的原因之一。 一是關鍵要害崗位管控措施落實不到位。焙燒車間沒有在收塵倉現(xiàn)場懸掛關鍵要害崗位警示標識進行危險提示；沒有按照關鍵要害崗位“六項管控措施”特別是要建立完善突發(fā)事件應急預案和應急處置卡的要求，制定有針對性、可操作的應急處置方案，沒有明確開風機置換排空的這一要求；沒有開展現(xiàn)場應急處置教育培訓。 二是有限空間管控措施落實不到位。焙燒車間沒有按照有限空間作業(yè)五項管控措施以及公司對有限空間作業(yè)保命條款的要求管控有限空間作業(yè)安全，在本次檢查作業(yè)前沒有進行審批許可、通風檢測達標，檢查人員沒有穿戴與作業(yè)環(huán)境相匹配的防中毒窒息的勞動保護用品，崗位沒有制定應急處置措施、配備相應的應急救援器材。 結論：銅冶煉廠焙燒車間關鍵要害崗位和有限空間管控措施落實不到位，各層級作業(yè)人員和管理人員沒有落實管控要求，是本次事故的原因之一。 ④“6.12”事故防范措施落實不到位，是導致事故發(fā)生的原因之一。 “6.12”事故“安排任務不安排措施”以及“7.7”事故“應急處置”教訓未汲取、防范措施未落實，造成本次檢查收塵倉時，只安排檢查任務，沒有制定配套安全措施事故教訓汲取不到位，防范措施不落實，是造成本次事故發(fā)生的原因之一。 ⑤盲目冒險施救，導致事故傷害程度加重。 一是施救過程應急處置不當，沒有及時開啟引風機，耽誤了救援最佳時間，延長了救援時間，加重了傷害程度；二是施救人員在救援過程沒有穿戴與救援環(huán)境相匹配的勞動保護用品盲目施救，致使救援人員在施救過程陸續(xù)眩暈不能持續(xù)施救，擴大了傷害人數(shù)。 3、防范措施 1、深刻汲取本次及同行業(yè)事故教訓。要強化“安排任務安排措施”管控，尤其要研究建立作業(yè)前判研風險、評估風險、預控風險機制，形成“崗前操作風險思考，工作任務風險分析，作業(yè)環(huán)境風險辨識，工藝系統(tǒng)風險評估”四層級風險識別與控制常態(tài)化。 2、強化關鍵要害崗位和有限空間等高風險作業(yè)的安全管控。要進一步辨識完善本單位關鍵要害崗位與高風險作業(yè)與環(huán)節(jié)，細化量化管控措施，并強力推行與落實關鍵要害崗位六項管控措施和高風險作業(yè)保命條款，確保高風險作業(yè)可控受控。 3、強化應急管理，進一步健全完善應急救援體系。要針對關鍵要害崗位及高風險作業(yè)，研究制定不同風險環(huán)境下的應急處置方案和應急處置卡，同時加大全員應急預案與處置方案的培訓力度，使員工熟練掌握崗位應急救援知識，提高初險撲救、應急疏散、逃生自救、應急施救技能，做到照單演練、照單處置、照單應急，切實提升突發(fā)事件的應急能力。 4、要強化制度建設。一要按照法律法規(guī)要求，健全完善制度體系，尤其要針對工藝技術、設備設施、人員變更建立變更管理制度，消除或減少由變更引起的潛在事故隱患；二要優(yōu)化完善現(xiàn)有制度，按照“制度文化”五階段建設路徑，完善制度管控條款、運行條款和常態(tài)化條款；三要強化制度落實，將每一項規(guī)定落實到職工具體行動中，讓制度、標準成為員工行為習慣，讓習慣符合制度標準要求。 5、嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，進一步提高抓好安全生產(chǎn)工作的責任心和主動性。要健全完善本單位安全生產(chǎn)責任制，進一步明確綜合監(jiān)管、業(yè)務直管的邊界和職責；要研究細化層級員工全時段安全責任清單并公告，做到日常照單監(jiān)管、事故照單分析、失職照單追責，確保安全管理責任靠實到人、到崗；要全面梳理監(jiān)管盲區(qū)和制度漏洞，防止失察漏管造成“想不到”的問題發(fā)生。 6、按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，扎實開展安全大檢查和隱患大排查大整治工作。要找準、盯緊本單位高風險崗位和薄弱環(huán)節(jié)，強化制度、技術和管理措施；要研究制定并落實專家診斷機制，加大對隱蔽性隱患和深層次隱患的排查整治力度；要組織對長期以來經(jīng)驗性的、習慣性的做法進行全面排查和安全可靠性論證。 二、二礦區(qū)“6.10”劉某車輛傷害事故 1、事情經(jīng)過 2016年6月10日13時50分左右，金川集團股份有限公司二礦區(qū)采礦一工區(qū)井下1058分段Ⅰ盤區(qū)三分層聯(lián)絡道拐彎處，出礦鏟運機將工區(qū)值班人員劉某壓傷致死。 2、事故原因： （一）直接原因 采礦一工區(qū)值班長劉峰在鏟運機出礦期間，違章進入1058分段Ⅰ盤區(qū)三分層聯(lián)絡道下坡轉彎處，被張某駕駛的37#鏟運機壓傷致死，是導致此次事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 1、值班長劉某在知道楊某駕駛的51#鏟運機和張某駕駛的37#鏟運機正在Ⅰ盤區(qū)三分層出礦的情況下，違反《二礦區(qū)采礦盤區(qū)交叉作業(yè)安全管理辦法》第十八條第二款 “盤區(qū)作業(yè)人員（含外來勞務隊人員）在未與鏟運機司機取得聯(lián)系前應在出礦紅區(qū)外等待，待鏟運機停車并解除紅區(qū)管控后方可走動?！敝?guī)定，違章進入出礦紅區(qū)去測量7#進路的回采進尺，是導致此次事故發(fā)生的主要原因。 2、鏟運機司機張某責任心不強，在出礦過程中對周圍環(huán)境觀察不夠，對違章進入紅區(qū)的人員未能及時發(fā)現(xiàn)，是導致此次事故發(fā)生的次要原因。 3、鏟運機司機楊某在設置出礦“紅區(qū)”后，出礦期間曾兩次看見值班長劉某站在“紅區(qū)”管控區(qū)域內(nèi)，沒有進行提醒和制止，違反《二礦區(qū)“紅區(qū)管控”、保命條款實施辦法》中“井下紅區(qū)管控均實施 ‘誰作業(yè)誰設置，誰設置誰管理’的管控措施?！焙汀抖V區(qū)安全生產(chǎn)責任制度》中普通員工“對安全生產(chǎn)工作中存在的問題進行檢舉、控告；拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè)，對他人的違章作業(yè)及時勸阻和制止”的安全生產(chǎn)職責，這是導致此次事故發(fā)生的次要原因。 4、工區(qū)安全員劉某，對工區(qū)職工制度的執(zhí)行落實不到位，對員工存在的不安全行為未及時發(fā)現(xiàn)和糾偏，對責任清單中“紅區(qū)管控確認”職責未全面落實，安全管理不到位，是導致此次事故發(fā)生的一個管理原因。 5、工區(qū)主任何某作為工區(qū)安全第一責任人，對工區(qū)層級管理人員安全職責履行情況監(jiān)督管理不到位，對工區(qū)存在的違反“紅區(qū)”管控這一問題和員工存在規(guī)范化作業(yè)行為沒有形成常態(tài)化這一現(xiàn)象，管理不到位，是導致此次事故發(fā)生的主要管理原因。 6、工區(qū)副主任李某作為主管安全生產(chǎn)的副主任，對工區(qū)職工制度的執(zhí)行落實不到位，未形成制度執(zhí)行的全員、全過程、全區(qū)域覆蓋，導致員工安全意識淡薄，是導致此次事故發(fā)生的主要管理原因。 7、工區(qū)副主任郜某作為主管設備的副主任，分管工區(qū)培訓工作，對員工的安全教育不到位，員工的安全意識淡薄，對相關的安全管理制度和規(guī)定執(zhí)行不力，對交叉作業(yè)區(qū)域管控不到位，是導致此次事故發(fā)生的主要管理原因。 三、事故預防措施 （一）在全礦范圍內(nèi)進一步開展以整治違反“紅區(qū)非紅區(qū)”管控措施、保命條款、安全操作規(guī)程行為為主要內(nèi)容，以管理層人員為重點對象的“反三違”活動，對“三違”、“三重復”問題以“三鐵”精神動真碰硬、絕不姑息，從嚴從重進行責任追究和考核，始終保持高壓態(tài)勢，規(guī)范各層級人員的安全行為。一是利用周五安全會對員工進行安全教育（包括警示教育、典型事故案例學習、操作規(guī)程的學習、公司及礦里下發(fā)的有關安全方面的文件學習），同時工區(qū)在周五安全會上對一周來存在的紅區(qū)管控方面查出的問題及責任人的處罰情況進行通報；二是每天早、晚排班會都要對紅區(qū)管控事項進行強調(diào)，要求帶班主任或安全員在井下現(xiàn)場嚴格執(zhí)行紅區(qū)管控，認真檢查違章違紀情況并對責任人的及時考核通報；三是要求充填班每天早上趕11：00司機出礦前把紅區(qū)以里的工作要干完，待司機出礦時不許再進入紅區(qū)；四是要求生產(chǎn)班、充填班把工作所需要的工器具一次帶全，進入各自工作地點后不要隨便出入；若有急事需要出入紅區(qū)，必須按規(guī)定讓司機停車解除紅區(qū)后再行走；五是為了看充填人的方便，把電話線直接接到了沿脈道，看充填人員進入采場后再不出來。 （二）按照“培訓不到位就是最大的安全隱患”的思想，加強各層級人員的安全教育培訓，教育員工牢固樹立安全紅線意識，不論管理人員還是普通員工，在“紅區(qū)”管控措施、制度規(guī)程、行為規(guī)范面前一律平等，讓“制度規(guī)程是高壓線紅線，任何人都不能觸碰”的理念固化為員工安全思維習慣并形成行為習慣，實現(xiàn)“要我安全”向“我要安全”的轉變。 （三）強化對制度規(guī)程的執(zhí)行，規(guī)范各級人員作業(yè)流程，嚴格按流程和制度規(guī)程進行作業(yè)，從管理層到操作層都要視制度執(zhí)行如生命，養(yǎng)成良好的學規(guī)用規(guī)遵規(guī)守規(guī)的行為習慣，讓制度規(guī)程的“高壓線”通上高壓電，任何人不敢觸碰、不會觸碰，使全體員工對制度規(guī)程不會違反固化于行。 （四）全礦各單位立即開展責任區(qū)域內(nèi)的隱患大排查，對紅區(qū)管控措施和安全操作規(guī)程的執(zhí)行及保命條款的熟知熟記和落實進行深入的自檢自查，對作業(yè)過程中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)的排查和梳理，根據(jù)風險點和薄弱環(huán)節(jié)制定有效的措施進行控制，對違反紅區(qū)管控措施和保命條款的行為進行糾偏和處理，教育督促各級人員嚴格落實紅區(qū)非紅區(qū)管控措施和保命條款，提高安全保障能力。 （五）完善監(jiān)督機制，狠抓員工制度執(zhí)行的督促落實，在制度面前人人平等，在制度面前敢于動真，敢于碰硬，張顯制度的剛性。特別是對管理人員和工程技術人員加大制度落實的管控力度，使各層級人員的行為均得到有效監(jiān)督和控制，使任何人都不得凌駕于制度之上。 （六）大力開展典型事故案例警示教育，加強員工安全教育，讓全員從事故中吸取教訓，牢固樹立“自己的生命自己珍惜，自己的安全自己負責”的思想，形成良好的安全行為習慣。 三、礦山分公司“10.1”馬某死亡事故 一、事故經(jīng)過： 2016年10月1日凌晨1時30分，礦山工程分公司下屬的金昌榮翔建筑工程有限公司在二礦區(qū)1018東分段道施工作業(yè)時，作業(yè)面正前方上部，發(fā)生巖石跨落，造成榮翔公司作業(yè)人員馬某重傷，后送往金昌中西醫(yī)結合醫(yī)院救治，于10月2日早6時50分醫(yī)治無效死亡。 二、事故原因： （一）直接原因 榮翔公司作業(yè)人員作業(yè)前不按規(guī)范操作，掌子面檢撬不徹底；在有浮石垮落風險的掌子面作業(yè)時未保持安全距離，浮石垮落將馬某砸傷致死，是導致事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 1、榮翔公司對新員工的安全教育培訓流于形式，教育培訓時間、內(nèi)容未按規(guī)定執(zhí)行，培訓考核弄虛作假；在作業(yè)人員尚未具備井下作業(yè)能力的情況下就安排到井下作業(yè)，事故發(fā)生時無下井帶班領導對現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查，是導致此次事故發(fā)生的主要原因。 2、礦山公司掘進一隊對外來施工單位管理不嚴，對榮翔公司作業(yè)人員安全準入、培訓教育、風險辨識、隱患排查等安全監(jiān)管不力，對發(fā)現(xiàn)的問題跟蹤落實不到位，是導致此次事故發(fā)生的重要原因。 3、礦山公司對外來施工單位屬地化安全監(jiān)管不到位，對榮翔公司領導帶班下井、安全教育培訓、現(xiàn)場隱患排查等安全管理工作中存在的漏洞和盲區(qū)督促整改不力，是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。 三、整改措施： 1、掘進一隊要加強采掘作業(yè)安全管理，一要在爆破后形成一定角度或臺階的傾斜作業(yè)面，保證作業(yè)人員的安全；二要在撬不下來的浮石設標記，根據(jù)浮石情況，用爆破法處理或打頂子維護等措施后再作業(yè)；三要確保支護人員站位得當，距作業(yè)面1m范圍內(nèi)人員不得逗留且有人監(jiān)護；四要在巷道開挖后及時進行噴射混凝土臨時支護，遇不良巖層采取預注漿或超前支護，防止冒落事故發(fā)生。 2、礦山公司要嚴格掘進作業(yè)“三檢三撬”管理，加大“三檢三撬”執(zhí)行監(jiān)督檢查力度，對違反管理規(guī)定的施工隊伍要嚴肅問責。同時，要加強施工人員安全意識教育和檢撬作業(yè)技能培訓，監(jiān)督施工人員嚴格落實檢撬作業(yè)保命條款。 3、礦山公司要強化勞務施工隊伍負責人帶班制度的落實。一是外來施工隊伍每月編制上報外來施工單位領導帶班表，由職能部門進行審核通過嚴格執(zhí)行；二是勞務施工隊伍負責人下井帶班必須穿戴齊全勞動保護用品先到分公司調(diào)度室進行簽到后方可下井，職能部門根據(jù)簽到不定期通過井下定位系統(tǒng)抽查外來施工隊伍負責人下井帶班情況；三是職能部門每周對勞務隊負責人上一周的帶班檢查記錄進行檢查，對于存在問題的單位，嚴格按分公司安全專項績效考核辦法進行考核和約談。 4、礦山公司要強化外來施工單位屬地化安全監(jiān)管，幫助、指導外來施工單位建立健全安全管理體系和崗位安全責任清單，照單履責，照單監(jiān)管；督促其規(guī)范領導下井帶班，加強事故隱患排查，全面落實安全生產(chǎn)主體責任，強化專業(yè)化監(jiān)督檢查，提高外來施工單位自主安全管控能力。 5、礦山公司要認真汲取此次事故教訓，對所屬外來施工單位從安全管理制度、三級安全教育、安全技術交底、領導下井帶班、事故隱患排查整改、應急體系建設等方面入手，進行全面排查檢查，對查出的問題制定整改措施，明確整改期限和責任人，限期整改。 6、礦山公司對所屬外來施工單位建立年度評估考核機制，對存在嚴重安全問題或重大事故隱患、隱患排查不認真的外來施工單位列入“黑名單”，堅決予以清退。 四、 甘肅省第一安裝工程有限公司 “11.2”吳某死亡事故 一、事故經(jīng)過： 2016年11月2日下午17點左右，公司三廠區(qū)熱電公司二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)管線優(yōu)化項目施工現(xiàn)場，甘肅省第一安裝工程有限公司外來勞務人員吳某在橋架上進行管道吊裝作業(yè)過程中，被管道擠傷后墜落，現(xiàn)場搶救無效后死亡。 二、事故原因： （一）直接原因 1、甘肅一安操作人員吳某作為普工，未經(jīng)安全教育培訓，缺乏基本安全技能，在吊件起吊平移過程站位不當，被管道撞擊，是事故發(fā)生的直接原因。 2、甘肅一安吊車司機方某在吊裝作業(yè)存在盲區(qū)的情況下進行管道吊運平移作業(yè)，管道懸轉搖擺，撞擊吳某至管橋架斜支撐，是事故發(fā)生的另一直接原因。 3、甘肅一安現(xiàn)場指吊人員許某，不具備起重作業(yè)資質(zhì)，在未進行安全確認的情況下下達吊運指令，也未提醒吳某躲避，是事故發(fā)生的又一直接原因。 （二）間接原因 1、勞務分包單位甘肅一安項目負責人尚某、安全負責人李某和施工現(xiàn)場負責人李某安全管理不到位，招錄沒有相應操作資質(zhì)的勞務人員，對勞務人員日常安全教育培訓和作業(yè)過程安全監(jiān)管缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，特種作業(yè)人員持證上崗等制度落實不到位，是導致事故發(fā)生的主要原因。 2、鎳都實業(yè)公司改革后，確定太陽能公司負責該項目管理，但太陽能公司未及時履行安全職責，落實安全責任，導致安全管理及現(xiàn)場監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的又一重要原因。 3、鎳都實業(yè)公司安全運行管控中心未及時督促太陽能公司落實該項目安全管理責任，造成施工現(xiàn)場安全管理不到位，是事故發(fā)生的又一原因。 三、事故預防措施 1、鎳都實業(yè)公司全面排查下屬施工單位的施工資質(zhì)、安全管理資質(zhì)、安全管理機構設置、施工方案、特種作業(yè)人員持證情況，嚴格外來施工單位和施工人員合規(guī)準入，對不符合施工安全資質(zhì)要求的單位或個人采取強制措施給予清退。 2、各項目單位和承包單位要在施工前嚴格檢查落實施工單位按審批的施工組織設計和安全施工方案施工，督促其對作業(yè)人員做好安全教育，提高作業(yè)人員自身安全意識和安全風險判別能力。 3、公司各單位要強化施工現(xiàn)場安全管理，特別是加強施工過程安全巡視檢查力度，實施全過程安全跟蹤管控，及時發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員的違章行為，督促施工單位完善施工現(xiàn)場作業(yè)區(qū)的安全設施和作業(yè)人員持證上崗，對習慣性違章和不聽勸阻的作業(yè)人員禁止作業(yè)，必要時責成施工單位將其勸離施工現(xiàn)場，確保施工現(xiàn)場安全。 4、公司各單位要完善高風險作業(yè)審批流程，針對高風險作業(yè)必須編制施工組織方案，按照“誰主管、誰審批、誰負責”的原則，對施工組織方案和安全措施進行許可審批，落實現(xiàn)場監(jiān)管責任。 5、公司各單位要按照“一廠出事故、萬廠受教育”的要求，認真汲取事故教訓，舉一反三，以“三嚴三鐵”的高壓態(tài)勢，規(guī)范外來施工隊伍的施工行為。把“三鐵”精神抓安全和從嚴落實“四不放過”緊密結合，嚴查整治重復性違章行為、重復性隱患、重復性事故，徹底改變反復抓、抓反復和有令不行、屢禁不止現(xiàn)象。 五、龍首礦“2.13”姚某車輛傷害死亡事故 一、事故經(jīng)過： 2017年2月13日早上大約7:17分左右，在龍首礦西二采區(qū)采礦五工區(qū)1494分段10行2#分層道26#進路內(nèi)，發(fā)生一起鏟運機碾壓傷害事故，造成一名鎳城勞務人員姚某左下肢及骨盆毀損傷，腹部閉合性損傷，創(chuàng)傷失血性休克，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。 二、事故原因： （一）直接原因 1.當班鏟運機司機馮某在進行倒運大塊、清理平整分層道底板等作業(yè)前，未嚴格進行動車作業(yè)前行車路線的全面檢查確認，未按照紅區(qū)管控規(guī)定設置紅區(qū)警戒設施，違反了《龍首礦“紅區(qū)管控”與“保命條款”架構體系建設實施方案》和《龍首礦鏟運機安全運行管理規(guī)定》等制度相關規(guī)定，看到有人在28#進路休息時，也未停車進行確認，只對鏟運機前進方向的8#進路進行了檢查確認，沒有對鏟運機后退方向的26#進路進行檢查確認，在不知道26#進路是否有人的情況下倒車進入26#進路，是導致此次事故的直接原因。 2.事故遇難者姚某，明知26#進路06:40分左右正在排出炮煙，且交接班期間鏟運機要進行鏟大塊、清理平整分層道底板等作業(yè)，沒有通知、示意鏟運機司機停止車輛運行，獨自一人擅自進入紅區(qū)管控區(qū)域，未恢復紅區(qū)管控警戒設施，違反《龍首礦“紅區(qū)管控”與“保命條款”架構體系建設實施方案》中“采掘作業(yè)區(qū)域進行爆破、鏟礦等作業(yè)時列為紅區(qū)管控區(qū)域，未經(jīng)許可不得擅自進入”的規(guī)定，是導致此次事故的另一直接原因。 （二）間接原因 1. 同組其他3名作業(yè)人員鄭某、陳某、郭某，在06:40分左右26#進路放完炮后，沒有及時恢復10行2#分層道口的紅區(qū)管控警戒設施，也沒有制止鏟運機進入炮煙影響區(qū)域，致使鏟運機司機無障礙直接倒車進入該進路，且聯(lián)?；ケＲ庾R不強，當姚某獨自一人起身離開時，沒有制止，沒有履行聯(lián)?；ケＸ熑?，是導致此次事故的主要原因。 2. 當班現(xiàn)場作業(yè)組長錢某，在安排鏟車進行倒運大塊、清理平整底板等作業(yè)內(nèi)容時，安全注意事項交待不細致，班組現(xiàn)場紅區(qū)管控措施落實和保命條款執(zhí)行不嚴格，班組作業(yè)人員聯(lián)保互保落實不到位，是導致此次事故的重要原因。 3. 工區(qū)當班現(xiàn)場安全員李某，對現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查管理和作業(yè)現(xiàn)場實際存在的安全風險辨識不到位，班組現(xiàn)場紅區(qū)管控措施落實和保命條款執(zhí)行監(jiān)督檢查不嚴格，也是導致此次事故的重要原因。 4. 采礦五工區(qū)主管設備副區(qū)長張某，鏟運機安全運行制度監(jiān)督執(zhí)行不到位，對鏟運機司機按規(guī)操作的培訓教育不到位，是事故發(fā)生的主要管理原因。 5. 采礦五工區(qū)主管安全生產(chǎn)副區(qū)長柳某、“紅區(qū)與非紅區(qū)”管控監(jiān)督執(zhí)行不到位，對員工按規(guī)操作監(jiān)督檢查不到位，是事故發(fā)生的另一重要管理原因。 6. 采礦五工區(qū)區(qū)長李某，對工區(qū)紅區(qū)管控、聯(lián)?；ケ５戎贫葲]有結合現(xiàn)場實際細化，員工安全培訓針對性、實效性不強，致使員工沒有形成良好的遵守紅區(qū)管控措施的行為習慣，是事故發(fā)生的又一重要管理原因。、 7. 龍首礦相關職能部門對采掘作業(yè)現(xiàn)場車輛安全運行和紅區(qū)管控制度措施不夠細致，監(jiān)督檢查不到位，也是導致此次事故的又一原因。 三、事故預防措施 一是從事故發(fā)生后在全礦范圍內(nèi)開展“查隱患、補漏洞、保安全”活動，動員全礦職工積極參與，礦里要拿出專項資金進行獎勵。同時，要建立查找隱患獎勵的評估機制，加大對違章、違規(guī)行為的懲治力度，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，扭轉我礦嚴峻的安全形勢。 二是加強員工的日常安全基礎培訓，特別要重視做好針對崗位危險因素辨識與防范能力培訓，強化員工安全意識。樹立“不安全不生產(chǎn)”的理念，做到人人會安全、安全人人管，作業(yè)人員之間相互進行安全監(jiān)護，沒有進行安全確認，堅決不進行下一環(huán)節(jié)作業(yè)，杜絕違章作業(yè)、冒險作業(yè)等行為。 三是通過安全會、班前會等形式，認真組織職工學習《龍首礦崗位安全確認管理辦法》、《龍首礦安全生產(chǎn)責任制》、《龍首礦員工崗位職責》、《龍首礦員工崗位責任清單》等制度，認真做好班前、班中和班后及日常檢修作業(yè)前后的相互安全確認工作。 四是進一步修訂完善工區(qū)員工之間的聯(lián)?；ケ９芾碇贫葯C制，堅持落實現(xiàn)場作業(yè)班組長、高級工、老工人負責制，各項作業(yè)均應建立聯(lián)?；ケψ樱瑖婪绬稳怂阶赃M入危險作業(yè)區(qū)域，加強教育和監(jiān)督檢查管理，提升作業(yè)人員聯(lián)?；ケＸ熑我庾R。 五是全面排查梳理采掘作業(yè)區(qū)域紅區(qū)管控設置，進一步細化紅區(qū)管控措施的設置原則與標準，設置與解除的條件與責任人，準入確認與監(jiān)督檢查標準，強化紅區(qū)管控措施落實的檢查與考核，確保紅區(qū)管控措施落實到位。 六是嚴格執(zhí)行崗前五項準入標準，做好對員工在持證準入標準、勞動防護用品佩戴準入標準、員工思想、身體狀況準入標準、安全規(guī)程掌握準入標準的準入關，尤其要加強員工身體狀況真實性的跟蹤確認。