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注意腹腔內(nèi)的血管分布與肝的關(guān)系 肝細胞板 血液流入肝，并在逐層在肝板間的肝血竇的流動 干板層層排列 中英靜脈 匯管區(qū) 血液由匯管區(qū)流向中央靜脈 膽汁流出 肝的顯微結(jié)構(gòu) 1肝小葉 肝臟的表面有一薄層致密的結(jié)締組織構(gòu)成的被膜。被膜深入肝內(nèi)形成網(wǎng)狀支架，將肝實質(zhì)分隔為許多具有相似形態(tài)和相同功能的基本單位，稱為肝小葉。人類肝臟約有50萬個肝小葉。肝小葉呈多角棱柱體，約12毫米大小，小葉的中軸貫穿一條靜脈，為中央靜脈，管壁由內(nèi)皮細胞組成。肝細胞以中央靜脈為中心呈放射狀排列，形成肝細胞板（索），肝細胞板之間是肝血竇。肝細胞板內(nèi)肝細胞間的細胞膜局部相互凹陷形成毛細膽管，毛細膽管可將肝細胞分泌的膽汁匯集至肝小葉周邊的小葉間膽管內(nèi)。 2 肝血竇 是相鄰肝板之間的腔隙，是一種特殊的毛細血管。肝血竇的竇壁由內(nèi)皮細胞構(gòu)成，內(nèi)皮有孔，細胞之間的間隙較大，故肝血竇的通透性較大，有利于肝細胞與血流之間進行物質(zhì)交換。肝血竇內(nèi)有肝巨噬細胞(又稱為枯否細胞，Kupffer cell)，有較強的吞噬能力，為肝內(nèi)重要的防御裝置。 在電鏡下觀察，肝血竇內(nèi)皮細胞與肝細胞之間有一狹窄間隙，稱竇周隙(Disse腔；狄氏間隙)。其內(nèi)充滿血漿，肝細胞血竇面有微絨毛伸入竇周隙，浸入血漿中，是肝細胞與血漿之間進行物質(zhì)交換的場所。竇周隙內(nèi)還有貯脂細胞，主要貯存維生素A 3 膽汁循環(huán) 肝細胞分泌膽汁—毛細膽管—小葉間膽管—膽小管—膽管—左右膽管---肝總管--，， 二肝的循環(huán) 1門靜脈 進入肝的血管有門靜脈和肝動脈，故肝的血供豐富。門靜脈是肝的功能血管，將從胃腸吸收的物質(zhì)輸入肝內(nèi)，在肝內(nèi)合成各種物質(zhì)和解毒。門靜脈在肝門處分為左右兩支，分別進入肝左、右葉，繼而在肝小葉間反復(fù)分支，形成小葉間靜脈。小葉間靜脈分出小支，稱終末肝門微靜脈（terminal portal venule），行于相鄰兩個肝小葉之間。終末肝門微靜脈的分支與血竇相連，將門靜脈血輸入肝小葉內(nèi)。 回流 門靜脈--小葉間靜脈---終末肝門微靜脈---血竇相連-----------------中央靜脈---小葉下靜脈---肝靜脈---下腔靜脈 回流 2肝動脈 肝動脈血富含氧（直接由腹主動脈供應(yīng)），是肝的營養(yǎng)血管。肝動脈的分支與門靜脈的分支伴行，依次分為小葉間動脈和終末肝微動脈（terminal hepatic arteriole），最后也通入血竇。小葉間動脈還分出小支，供應(yīng)被膜、間質(zhì)和膽管。因此，肝血竇內(nèi)含有門靜脈和肝動脈的混合血液。肝血竇的血液，從小葉周邊流向中央，匯入中央靜脈。中央靜脈的內(nèi)皮外無平滑肌，僅有少量結(jié)締組織。若干中央靜脈匯合成小葉下靜脈，它單獨行于小葉間結(jié)締組織內(nèi)，管徑較大，壁較厚。小葉下靜脈進而匯合成2～3支肝靜脈，出肝后入下腔靜脈。 肝動脈---小葉間動脈---終末肝微動脈---血竇相連--------------------中央靜脈---小葉下靜脈---肝靜脈---下腔靜脈 三 肝腺泡 一）匯管區(qū)； 門管區(qū)又稱匯管區(qū)，肝動脈、門靜脈、和左、右肝管在肝門處被結(jié)締組織包裹成束，即肝蒂。它進入肝內(nèi)呈樹狀分支，最后分布于肝小葉間，在肝小葉間與肝小葉間有三種伴行的管道，即小葉間動脈、小葉間靜脈、和小葉間膽管，這個區(qū)域稱門管區(qū)。 在肝小葉與相鄰肝小葉之間的小葉間動脈、小葉間靜脈、和小葉間膽管匯合處稱為匯管區(qū)，該匯管區(qū)內(nèi)穿行著肝小動脈及肝門靜脈側(cè)支，另外，膽小管也通過匯管區(qū)，在兩個匯管區(qū)之間為相鄰兩個肝細胞的界板。以匯管區(qū)為中軸的肝小葉的結(jié)構(gòu)，叫匯管小葉。匯管小葉為三角形柱狀體，由肝腺泡組成，它是肝臟中最小的微循環(huán)結(jié)構(gòu)單位，也是最小的功能單位。肝腺泡是由肝細胞以匯管終末分支為軸組成的一個卵圓形實質(zhì)團塊，3-4個單腺泡組成集合腺泡，3-4個集合腺泡組成腺泡團塊。只有至少4個腺泡團塊集合在一起時才能被肉眼辨認。這很像不同粗細的樹干分支，小分支和附著一串串大小不等的葡萄樣終末支。 肝腺泡有3個代謝區(qū)。接近門脈終末支中軸肝細胞為I區(qū)，該區(qū)的肝血竇內(nèi)的血液成分近動脈性，氧分壓高，細胞代謝比較活躍，抗病能力強，再生能力出現(xiàn)得最早。Ⅱ區(qū)是I區(qū)和Ⅲ區(qū)的過渡區(qū)。Ⅲ區(qū)是距門脈終末支最遠的邊緣部分，即肝靜脈終末支周圍區(qū)，其肝竇內(nèi)血氧分壓最低，細胞營養(yǎng)條件差，細胞的再生能力與抵抗力較弱。易受藥物和有毒物質(zhì)的損害。不良、酒精中毒、藥物中毒或病毒性肝炎時，常首先起Ⅲ帶肝細胞變性壞死。 四 肝門 第一肝門 肝的臟面正中有略呈“H”形的三條溝，長約5cm，其中橫行的溝位于肝臟面正中，有左、右肝管居前，肝固有動脈左、右支居中，肝門靜脈左、右支在下，肝的神經(jīng)和淋巴管等由此出入，故稱為肝門（第一肝門）。這些進出肝門的結(jié)構(gòu)被腹膜包裹稱肝蒂。肝管在前，門靜脈及其分支在后，肝固有動脈在其間 第二肝門： 肝的臟面被分為肝右葉(right lobe of liver)、肝左葉(1eft lobe of liver)、肝方葉(quadrate lobe 0f liver)和肝尾狀葉(caudate lobe of liver)。在腔靜脈溝的上端處，有肝左、中、右靜脈出肝后即注入下腔靜脈，臨床上常稱此處為第二肝門。理由是這里也是排毒的出口。 第三肝門　　位于腔靜脈窩下段處，該處見有右半肝或尾狀葉的一些小短靜脈有至少3～4條，多至 7～8條小靜脈注入下腔靜脈，其中常有大支如右后下靜脈收集右肝后下段靜脈血回流，該靜脈出現(xiàn)率很高?！∨R床上常稱此處為第三肝門。? 　 4肝的分葉、分段 　　肝臟從表面根據(jù)H溝可劃分的左葉、右葉、方葉和尾葉，但沒有真正反映其內(nèi)部管道系統(tǒng)的構(gòu)造特征，因而不適應(yīng)肝臟外科進行部分肝切除的需要。通過對肝臟Glisson（格利森）系統(tǒng)的研究，并以它的分支為基礎(chǔ)對肝臟進行了分葉、分段。但各派學(xué)者的劃分法有所不同。命名也有差異，至今尚無統(tǒng)一的意見。 根據(jù)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的生理功能和解剖分布特點，以肝門靜脈、肝動脈和膽管三者伴行的格林森(Glissvn)系統(tǒng)為依據(jù)，結(jié)合肝靜脈三大支主干及主要屬支分別穿行于肝門靜脈分支之間，其經(jīng)到之處相當于肝門靜脈分支分布的間隙，呈插指狀.這種形態(tài)學(xué)上的分布情況正是肝臟分葉、分段的良好標志。 1. 肝的主要裂隙 肝內(nèi)的四套管道形成兩個系統(tǒng)即Glisson系統(tǒng)肝門靜脈、肝動脈和膽管三者伴行系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)，通過對肝內(nèi)各管道的研究，發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)部存在一些自然的缺乏管道的裂隙，如下所述。 (1)正中裂。或稱主裂，此裂的表面投影即cantlie線。此裂在肝膈面相當于下緣膽囊切跡中點于腔靜脈窩上緣左側(cè)(肝左靜脈匯入下腔靜脈處)的連線，在肝臟面則經(jīng)第一肝門右側(cè)端過尾狀葉中部，將肝分為右半肝和左半肝兩部分，尾狀葉亦被分為左、右兩半分別屬于左半肝與右半肝.肝中靜脈經(jīng)過此裂中，但裂中幾乎無門靜脈和肝動脈分支或膽管分支越過。 (2)右葉間裂。位于正中裂右側(cè)，此裂相當于肝下緣的肝右下角和膽囊切跡連線的中點處，斜向左上方至下腔靜脈右側(cè)緣的連線平面，裂中有肝右靜脈經(jīng)過，將右半肝分為右前葉和右后葉。 (3)左葉間裂。位于正中裂左側(cè).起自腔靜脈窩上緣左側(cè)肝左靜脈匯入下腔靜脈處，沿肝的膈面行向前下，到臍切跡處轉(zhuǎn)至肝的臟面，循左縱溝續(xù)延至此裂起始處。此裂將肝左半葉分為左外側(cè)葉和左內(nèi)側(cè)葉。方葉和大部分尾狀葉包括在左內(nèi)側(cè)葉內(nèi)。肝左靜脈只部分行經(jīng)此裂中。 (4)左段間裂.在肝左靜脈匯入下腔靜脈處與肝左緣中點的連線延伸，至臟面止于左縱溝中點處的相應(yīng)平面，將肝左外側(cè)葉分為上、下兩段。 (5)右段間裂。在肝臟面橫溝右側(cè)端向右延伸至肝右緣中點處的連線.繞至膈面經(jīng)肝右面中部連至右葉間裂，此裂將右后葉分為上、下兩段。 (6)背裂。為額狀位裂隙，位于肝的后上部，相當尾狀葉前界。 2.肝的分葉和分段-------五葉八段