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2017 年第一季度護(hù)理文書質(zhì)控總結(jié)及分析 護(hù)理文書存在問(wèn)題如下 運(yùn)行病歷 1 體溫 37 5 未連測(cè) 4 次 體溫大于等于 39 無(wú)物理降溫標(biāo)識(shí) 各 1 項(xiàng) 2 危重患者護(hù)理單眉欄填寫不全 3 微量血糖檢查護(hù)士未簽名 4 入院宣教及評(píng)估單責(zé)任護(hù)士未簽名 5 入院評(píng)估單空項(xiàng) 跌倒 墜床未評(píng)估 5 項(xiàng) 6 新入院患者血壓填寫不規(guī)范 7 體溫單眉欄填寫不全 體溫單有涂改 8 體溫單 gd bid 血壓漏填 4 項(xiàng) 終末病歷 1 吸氧未宣教 2 長(zhǎng)期醫(yī)囑單護(hù)士未簽名 3 臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行人 執(zhí)行時(shí)間簽名 9 項(xiàng) 4 體溫單 bid 血壓未填寫 5 體溫單有體溫 脈搏次數(shù) 無(wú)呼吸大便次數(shù) 6 病歷首頁(yè)責(zé)任護(hù)士未簽名 質(zhì)控護(hù)士一人簽名 7 中藥出院帶藥患者未簽名 8 皮試時(shí)間不正確 交班報(bào)告 1 交班報(bào)告眉欄填寫不全 2 項(xiàng) 2 交班報(bào)告入院未記錄 3 交班報(bào)告抽血未交班 總結(jié) 通過(guò)以上存在問(wèn)題可以看出 護(hù)理文書缺乏有效的質(zhì)量控制 質(zhì) 控小組不能及時(shí)有效檢查 科室應(yīng)加大檢查力度并做到有效整改 項(xiàng)目 數(shù)量 體溫單 7 危重患者護(hù)理記錄單 1 微量血糖檢查 1 入院宣教單 2 入院評(píng)估單 6 醫(yī)囑單 12 交班報(bào)告 3 0 2 4 6 8 10 12 數(shù) 量 體 溫 單 危 重 患 者 護(hù) 理記 錄 單 微 量 血 糖 檢 查 入 院 宣 教 單 入 院 評(píng) 估 單 醫(yī) 囑 單 交 班 報(bào) 告 分析 第二季度護(hù)理文書質(zhì)量控制工作重點(diǎn) 1 要求責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院病人及時(shí)評(píng)估 宣教 護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)檢查 力度 進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性和能動(dòng)性 2 嚴(yán)格交接班制度 對(duì)新入院不能及時(shí)到科室評(píng)估宣教的患者做 好交班 3 加強(qiáng)終末病歷質(zhì)量控制 及時(shí)簽字 4 質(zhì)控小組及時(shí)有效檢查做好質(zhì)控 對(duì)存在問(wèn)題問(wèn)題較多的評(píng)估 單空項(xiàng) 血壓漏填 臨時(shí)醫(yī)囑單漏簽字重點(diǎn)質(zhì)控 作為第二季 度重點(diǎn)檢查 質(zhì)控 改進(jìn)的內(nèi)容 5 專項(xiàng)督導(dǎo) 措施 護(hù)理文書整改措施 整 改 措 施 住院病人 責(zé)任護(hù)士 護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控護(hù)士 按時(shí)宣教評(píng)估 存在問(wèn)題 及時(shí)反饋 做好交接班 及時(shí)到病區(qū)按醫(yī)囑執(zhí)行 化驗(yàn)檢查 做好有效 質(zhì)控 加大檢查力度 制定處罰措施