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醫(yī)療事故的防范與處理及相關法律問題,麻醉質量控制現(xiàn)狀,美國---AnesthesiaPatientSafetyfoundation雜志----NEWSLETTER網(wǎng)址;www.apsf.org2002ASAinOrlando;1400abstractsSafety-Relatedabstracts;morethan100and6postersessions2003ASAinSanFrancisco;1600abstract120,2refreshcoursesand5postersession,我國麻醉學科現(xiàn)狀,學科起步較晚領導重視不足人員素質較差設備嚴重缺乏管理存在缺陷待遇較低,開展質量控制的必要性,學科發(fā)展的需要提高麻醉質量的需要改善工作環(huán)境的需要提高麻醉安全性的需要減少麻醉醫(yī)療糾紛的需要基層麻醉醫(yī)師的要求,國內開展麻醉質量控制現(xiàn)狀,開展質控的目的;制定麻醉相關規(guī)范及標準,提高麻醉質量降低麻醉并發(fā)癥90年代中期---浙江,天津等地目前全國有上海,安徽,福建,廣西,廣東,江蘇等10余個省市開展質控形式—衛(wèi)生行政部門與麻醉學會相結合,麻醉科醫(yī)療糾紛的特點：,1、突發(fā)性；2、與病人缺乏交流與溝通；3、后果嚴重性：致殘、死亡；4、相關科室介入。,醫(yī)療糾紛增多的原因：,1、經(jīng)濟不景氣2、醫(yī)療保險機制的變化3、新聞媒體導向4、醫(yī)院管理存在的缺陷5、醫(yī)療本身的特點,醫(yī)療糾紛的特點;,日益增多的趨勢暴力事件不斷出現(xiàn)索賠金額不斷增加新聞媒體的介入,一、概念：,醫(yī)療事故：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者的人身損害的事故。,醫(yī)療事故等級,一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的．,幾個相關概念,1．失誤(Fault)：英語詞典中解釋為缺點、錯誤、誤差、失責或責任過失的意思。漢語詞典解釋為由于疏忽大意或技術水平不高造成的差錯。2．麻醉失誤：是指圍手術期由于疏忽大意或技術水平不高而造成的事件。3．麻醉并發(fā)癥：是指在麻醉醫(yī)療護理工作中發(fā)生了可能預料到引起另一種疼痛或癥狀的不良后果，但卻難于避免及防范。這種后果與麻醉醫(yī)師失職行為和技術過失無因果關系。,,4．麻醉意外：麻醉醫(yī)師在診療護理工作中，由于目前醫(yī)療技術水平有限，導致病人出現(xiàn)難于預料和防范的不良后果。5．醫(yī)療糾紛：是指醫(yī)患雙方對麻醉醫(yī)療護理的后果及其原因的認定上發(fā)生分歧，病人及家屬提出要追究責任或賠償損失。,二、醫(yī)療事故構成要件,①主體：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員；②客體：在醫(yī)療診療服務過程中；③有過失(違法性)：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)；④有不良后果：死亡傷殘一般功能障礙其他后果(衛(wèi)生部實施細則規(guī)定)；⑤因果關系：醫(yī)務人員的過失與患者的不良后果有直接因果關系。,三、醫(yī)療事故易發(fā)環(huán)節(jié),1、易發(fā)科室2、易發(fā)時間3、易發(fā)人群（醫(yī)師病人）,四、醫(yī)療事故的原因,1、違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律；2、違反行政法規(guī)；3、違反部門法規(guī)；4、違反醫(yī)療護理常規(guī)。,三、新醫(yī)療事故處理條例的變化,1、醫(yī)療事故內涵擴大；2、鑒定程序的變化；3、病人權力擴大；4、賠償范圍擴大；5、醫(yī)療舉證實行反證；6、處理方式變化（三條）；7、醫(yī)務人員責任增加。,麻醉失誤的原因,1．醫(yī)學科學本身特點(高風險性)2．麻醉前準備欠妥當3．麻醉選擇不當4．麻醉操作管理不當及發(fā)現(xiàn)問題后處理不及時5．圍手術期監(jiān)測不當;必備監(jiān)測以及監(jiān)測失誤,,6．交接不清7．查對不嚴錯用藥物8．藥物不良反應9．術后處理不當,知曉的概念,1對麻醉和術中事件有回憶2Awareness:術中知曉3Consciousparalysis:清醒麻痹,Iamnotunconscious!,全麻期間可能發(fā)生麻醉中知曉，文獻中時有報道。Vickers（1987）將麻醉深度不夠分成兩個等級：回憶（recall）和覺醒狀態(tài)（wakefullness）?；貞浕虮３钟洃浭遣∪四芑貞浡樽硐掳l(fā)生的事情，知曉（awareness）相當于記憶。,國外知曉的發(fā)生率,總的發(fā)生率約為0.2-1%創(chuàng)傷手術11-43%體外循環(huán)手術1.14-23%剖宮產(chǎn)手術（全麻）0.4%國內？,產(chǎn)科和心臟麻醉中知曉的發(fā)生率較高Phillips等報道，700例心臟手術患者中，麻醉中知曉的發(fā)生率為1.1%。另一研究顯示，3076例在全麻下行剖腹產(chǎn)手術的患者中有1%能回憶術中情況。英格蘭近期報道:常規(guī)外科手術麻醉中知曉的發(fā)生率為0.2%。美國每年15,000,000例全麻病人中發(fā)生麻醉中知曉的病例為30,000。麻醉中知曉在大劑量阿片類麻醉中也多有發(fā)生。,術中知曉的診斷標準,Sandin依據(jù)病人知曉事件的真實程度將術中知曉分為三類診斷標準：A類：definitecases該類病人能明確地回憶起術中發(fā)生的事件，這些事件可由主管麻醉醫(yī)生證實。B類：probablecases隨訪醫(yī)生確信病人回憶的內容是真實的，但未能找到明確的證據(jù)。C類：possiblecases病人自訴有術中知曉發(fā)生，但不能回憶起具體的內容。,對麻醉醫(yī)生來說，有必要提高對可能發(fā)生的麻醉中知曉的認識問卷調查表明，幾乎所有的麻醉醫(yī)生都認為，他們實施過麻醉的病人中發(fā)生過全麻知曉，其發(fā)生率比我們所愿承認的要高出許多,麻醉中知曉可引起醫(yī)療糾紛William查閱了1993年美國麻醉醫(yī)師年會2400例患者索賠報告，其中2%與麻醉中知曉有關。ASA1999年會關于麻醉中知曉索賠報告:索賠金額從1000美元到1,700,000美元，平均為195,327美元。,麻醉中知曉的影響因素,文獻報道，麻醉中知曉的發(fā)生率呈上升趨勢.影響發(fā)生麻醉中知曉的因素可能包括以下方面：1)對肌松劑的依賴程度越來越高，肌松劑普遍應用。2)短效麻醉劑的應用日趨增加?；颊哐杆偾逍巡⒛茉缙谙碌鼗顒?但引起麻醉中知曉的可能性增加。3)患者自己認為出現(xiàn)麻醉中知曉的傾向性增強。,預防麻醉中知曉的措施1)術前或術中應用具有遺忘作用的藥物，如苯二氮卓類藥和東莨菪堿。血流動力學不穩(wěn)定患者:東莨菪堿或氯胺酮可提供良好的遺忘作用對心血管功能抑制作用小。Midazolam具有良好的順行性遺忘作用2）合理使用肌松劑。,3）吸入麻醉藥最低吸氣末濃度應維持在0.8MACDuger等對45例二次手術患者的研究報道:異氟醚吸氣末濃度達到0.6MAC時可預防麻醉中知曉。文獻報道:患者意識喪失所吸入的笑氣最低濃度大約是0.8MAC。與笑氣相同吸入濃度的其它麻醉藥在防止麻醉中知曉方面可能效用不同，如吸入相同濃度的笑氣和異氟醚，后者能更有效地防止麻醉中知曉。能保證術中意識喪失各種麻醉藥確切的吸入濃度尚不清楚。,4）檢查麻醉裝置●確保麻醉機給予的麻醉藥濃度使麻醉中知曉的發(fā)生率降低到最小●監(jiān)測吸氣末麻醉藥濃度能進一步核對麻醉藥是否達到了有效濃度●麻醉時必須經(jīng)常檢查麻醉機的功能,5）常規(guī)給予靜脈麻醉誘導后,如因困難氣管插管喉鏡置入時間較長，應追加誘導藥物劑量。6）聯(lián)合用藥◆單獨使用笑氣可能出現(xiàn)術中知曉，◆常規(guī)劑量的阿片類藥物不能產(chǎn)生麻醉效果?！粢孕饣虬⑵愃幬餅榛A的麻醉需輔助應用其它吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥。,7）術中不要評論患者術中發(fā)現(xiàn)意外情況或對患者體重的評論，患者可逐字地記憶。(在足夠的麻醉深度下，聽覺認知過程可能仍然存在)不良印象或傷害性評論可被患者記住，如表現(xiàn)為顯性記憶，患者可能訴訟，引起醫(yī)療糾紛。如表現(xiàn)為隱性記憶，可能導致心理創(chuàng)傷。,8）告訴患者可能存在麻醉中知曉創(chuàng)傷、剖腹產(chǎn)或心臟手術患者:麻醉深度往往較淺,麻醉中知曉發(fā)生可能性較大McCleane和Cooper調查表明:50%的患者擔心術中不能熟睡，25%的患者盡管此次手術未發(fā)生麻醉中知曉,仍擔心再次手術時催眠劑是否足夠.,麻醉深度監(jiān)測為消除病人疼痛，保障病人安全，創(chuàng)造良好手術條件，必須提供適當深度的麻醉。不同病人對麻醉藥的反應各不相同。監(jiān)測麻醉深度，為維持適當深度的麻醉，防止術中知曉和掌握蘇醒時間提供依據(jù)。,疼痛治療中常見失誤,1．輕診斷重治療2．疼痛治療混合液配制復雜3．濫用激素4．神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷5．術后鎮(zhèn)痛失誤,六、醫(yī)療事故的防范,1、提高防范意識，相關防范措施。2、重視術前談話及術前準備。3、完善各項規(guī)章制度及治療常規(guī)。4、提高疼痛治療的診斷水平.5、強調三級醫(yī)師責任制。6、規(guī)范麻醉及相關醫(yī)療文書的書寫。7、了解醫(yī)療相關法律知識。,七、醫(yī)療事故的處理步驟,1、調查取證；2、科室討論；3、院內協(xié)調；4、醫(yī)療事故鑒定；5、司法調解或判決。,醫(yī)療事故當事人的處理,行政處分;警告,記過,吊銷行醫(yī)執(zhí)照,開除留用,開除等刑事處理;觸犯刑法承擔刑事責任經(jīng)濟處罰;承擔響應的經(jīng)濟責任,八、關于醫(yī)療舉證倒置的問題,1、法官所認定的事實只能是被證據(jù)證明的事實，不能主觀臆斷。2、法官不能以證據(jù)不足為由而拒絕裁判。3、訴訟規(guī)定時限在法官難以判斷事實真相時，則根據(jù)事先已經(jīng)制定的舉證責任分配規(guī)則進行裁判。,證據(jù)的內容,舉證的原則;誰主張誰舉證醫(yī)療舉證的特點證據(jù)的種類;人證物證–各種文字資料(記錄,證人證詞,參考書籍,錄音等),麻醉監(jiān)測儀器麻醉記錄單---重要的法律依據(jù),舉證責任分配反映的是價值取向,(一)、民法更加轉向維護社會的穩(wěn)定性，法律要向弱勢群體傾斜；(二)、是誠實信用，當事人必須具備誠實信用的態(tài)度，法官以此考慮分配舉證責任的多少；(三)、考慮特殊領域的支配能力，如果加害人更加了解情況，更容易接近證據(jù)；而受害人無法知道，無法舉證，那么受害人不承擔舉證責任。,,臨床醫(yī)學具有復雜的多變性、局限性，許多不解之謎?；卺t(yī)學的特殊性、風險性和人體的差異性、在醫(yī)療診治過程中對某一疾病的治療所產(chǎn)生不良反應，都存在著時間上的變化、不同、反應的差異和混合因素的作用，不是可以用簡單的對和錯回答。,醫(yī)務人員的權利,一般醫(yī)療權特殊醫(yī)療權特殊干涉權醫(yī)學研究權醫(yī)學教育權合法收入權人格尊嚴權民主管理權,醫(yī)務人員的義務,醫(yī)務人員義務的組成：法定義務合同約定義務職業(yè)義務,醫(yī)務人員的義務,依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務提供安全醫(yī)療服務的義務敬業(yè)愛崗樹立醫(yī)德的義務尊重保護患者隱私的義務,醫(yī)務人員的義務,提供醫(yī)療服務告知的義務提供醫(yī)療服務誠信的義務高度危險注意義務及時醫(yī)療報告義務,患者的權利,生命健康權醫(yī)療自主權知情同意權人格尊重權醫(yī)療監(jiān)督權醫(yī)學請求權,患者的義務,遵守醫(yī)療規(guī)章制度的義務尊重醫(yī)務人員人格與工作的義務合作醫(yī)療與教學的義務簽署醫(yī)學同意書的義務接受醫(yī)學強制治療的義務交納醫(yī)療費用的義務,醫(yī)務人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須學會善于保護自我必須善于彌補自己專業(yè)的不足必須尊重患者的知情權必須重視原始病歷記載的法律證據(jù)作用必須在患者和其親屬授權的范圍內行使治療權,醫(yī)務人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須尊重患者的生命和隱私權必須尊重經(jīng)治醫(yī)師的人格和職業(yè)必須尊重自己的人格形象必須知曉醫(yī)學資料的證據(jù)作用和丟失醫(yī)學證據(jù)的后果必須充分履行監(jiān)護、帶教實習醫(yī)師和護士的義務,醫(yī)務人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須認識到治療能力和效果的有限性必須堅決克服醫(yī)學“拿來主義”必須尊重患者的隱私必須注意和防止出現(xiàn)醫(yī)源性藥物損害必須注意安全執(zhí)業(yè)醫(yī)療,九、醫(yī)療事故處理存在的問題,1、醫(yī)療投訴過多2、賠償金額過大3、法院及社會偏見4、醫(yī)療保險完善5、醫(yī)療事故分級的界定,祝麻醉同仁:工作順利身體健康合家歡樂萬事如意2004年5月,,