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康復醫(yī)學的服務對象為各種長期功能障礙的患者，包括殘疾人、各種慢性病患者、老年人和急性病恢復期（有可能發(fā)生長期功能障礙）的患者。這些功能障礙不僅與生理功能相關(guān)，還與社會、心理、職業(yè)等諸多因素有關(guān)。 1. 殘疾者 據(jù)WHO統(tǒng)計，全世界目前約有占總?cè)丝?0%的各種殘疾者，每年以新增加1500萬人的速度遞增。我國1987年的抽樣調(diào)查表明，言語、智力、視力、肢體和精神殘疾者有5164萬人，占總?cè)丝诘?.9%，分布在18%的家庭中。而2006年的抽樣調(diào)查表明，殘疾人總數(shù)增加致8296萬人，占全國人口總數(shù)的6.34%。 2. 老年人 老年人有不同程度退變(包括內(nèi)臟、肌肉、骨關(guān)節(jié))和功能障礙，這些功能障礙需要通過康復治療得到改善。中國正在進入老齡社會，老年人是康復醫(yī)學的重要工作對象。 3. 慢性病患者 包括各系統(tǒng)臟器的慢性疾病，“患病狀態(tài)”，活動能力受限，心理和精神創(chuàng)傷?，F(xiàn)代社會的各種文明病也與康復治療有密切關(guān)系。 4. 急性期及恢復早期的患者 許多疾病進行早期康復介入有利于預防殘疾，減輕殘疾。這是綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的主要工作之一，也是康復醫(yī)學科與臨床學科最重要的結(jié)合點。 長久以來，醫(yī)療價值都以治愈為標志，以挽救生命、去除病因、逆轉(zhuǎn)病理和病理生理為主要目標。為此將病情轉(zhuǎn)歸分類為：治愈、好轉(zhuǎn)、不變和惡化。這在傳染病為主要疾病譜的年代無疑是合理的。但是歷史的車輪在不停地滾動，醫(yī)療價值的基本理念也不斷地升華。如今多數(shù)疾病的轉(zhuǎn)歸已經(jīng)不可能簡單地以治愈為結(jié)局。大多數(shù)疾病的發(fā)病原因與環(huán)境、心理、行為、遺傳、衰老等有關(guān)，其病因并非可以輕易去除，其病理和病理生理改變也并非可以徹底逆轉(zhuǎn)。我國醫(yī)療體制改革的目的是盡可能提高醫(yī)療的投入/產(chǎn)出比，或者說醫(yī)療服務的性價比。而在評估性價比時，不可避免地要涉及到醫(yī)療價值的基本理念。 第二部分：康復醫(yī)學的效益分析 一、 功能-醫(yī)學的永恒目標 生命在于運動。運動功能是生物活性的標志，也是人體臟器、組織和系統(tǒng)功能最突出的外部表現(xiàn)。臨床醫(yī)學和康復醫(yī)學共同的目標是改善功能，但是途徑和理念有所區(qū)別。 臨床醫(yī)學針對的是疾病，強調(diào)去除病因，逆轉(zhuǎn)病理或病理生理異常。臨床治療后器官和系統(tǒng)功能主要依賴自然恢復。但是多數(shù)疾病難以徹底去除病因和逆轉(zhuǎn)病情。所謂“治愈”往往只是一次急性過程的緩解。在無法改變病因、病理和病理生理狀態(tài)時，臨床治療就基本結(jié)束了。 由于缺乏主動積極的功能鍛煉，臨床治療效果受到影響，甚至由于過多地靜養(yǎng)，導致不必要的功能障礙，形成惡性循環(huán)。例如急性心肌梗死患者，過去的理念過分強調(diào)心肌的保護，主張患者臥床休息6周，以待心肌疤痕形成。然而長期臥床本身可以導致血容量減少，血液粘滯度增高等，使原本受損的心血管功能障礙加重，同時導致身體運動能力進一步障礙。這是臨床醫(yī)學自身難以解開的結(jié)。 康復醫(yī)學針對的是功能障礙?？祻歪t(yī)學誕生的土壤就是臨床醫(yī)學的局限性。許多疾病去除病因困難。或已經(jīng)形成嚴重功能障礙，即使病因去除，其功能障礙也不一定能自動克服。各種文明病、老年病、身心疾病等的功能障礙與缺乏運動有關(guān)。在生理功能不能恢復時，如截肢、完全性脊髓損傷等，臨床醫(yī)療并無特殊有效的方法，而康復醫(yī)療則大有作為，是最關(guān)鍵的醫(yī)療服務之一，也是對臨床醫(yī)療十分重要的擴充和延續(xù)。 二、康復醫(yī)療的社會價值 康復醫(yī)療的價值首先是解決臨床醫(yī)療所難以解決的問題，包括長期的功能障礙或喪失。例如對于完全性脊髓損傷患者，康復醫(yī)療采用矯形器使患者改善或恢復步行能力，采用輪椅訓練使患者行進較長的距離和適應較復雜的地形，采用作業(yè)治療使患者恢復生活自理能力，采用心理治療恢復患者的自信心和自立能力。 康復醫(yī)療的價值還體現(xiàn)在減少臨床治療負荷和提高療效。例如急性心肌梗死患者早期進行康復活動，是幫助患者7-10天出院的基本措施之一；高血壓病和糖尿病患者的運動鍛煉可以減少藥物使用量；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)之后合理的康復訓練將是減少合并癥，延長假體壽命和提高患者活動能力的必要手段。 康復醫(yī)療不是基本醫(yī)療的額外附加，而是重要的基本組成?？祻歪t(yī)療不是單純的療養(yǎng)、保健。康復醫(yī)療強調(diào)的是通過積極功能訓練和必要的輔助措施，改善或恢復患者的功能。 不僅降低死亡率，重點是降低致殘率。消閑性按摩、單純娛樂、休養(yǎng)等等不是康復醫(yī)療。 三、 康復醫(yī)療的經(jīng)濟價值分析： 1、 康復中心是符合未來醫(yī)改方向，投資少見效快的為數(shù)不多的新 興特色醫(yī)療市場。 醫(yī)改對中國各級醫(yī)院既是壓力又是動力。過去那種講排場，一味 追求規(guī)模、大量投入巨資購買各種豪華診斷設備，要求“人有我必有”。結(jié)果醫(yī)院設備千篇一律，沒有特色，醫(yī)院無法形成自己的核心競爭力的陳舊管理思想正在逐漸被淘汰。取而代之的是，遵循市場化的投入產(chǎn)出規(guī)律，以患者的根本需求----“特色治療”為中心，系統(tǒng)配置特色治療設備，建立擁有大量患者群體疾病的特色治療中心，通過診療設備齊步發(fā)展實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益的最大化。這正是醫(yī)改后中國醫(yī)院成功發(fā)展的必由之路。 目前，中國的醫(yī)院正徘徊在新、舊制度交替的十字路口，許多醫(yī)院的管理者面臨著病員不足、經(jīng)費緊張、大型診斷設備使用率低下、缺乏特色等一系列嚴峻的問題，要解決這些難題，不是單靠上一、二 項新技術(shù)就能做到的。經(jīng)營觀念的轉(zhuǎn)變，以滿足患者的根本需求---治療為基點，建立特色治療中心，可以極大地提高對病員的吸引力，從而帶動大型診斷設備的使用率，提高醫(yī)院的綜合性經(jīng)濟效益。 2、康復治療對醫(yī)院增收的意義： 1）安全無風險的新項目: 除急性期外，康復醫(yī)療的目標患者多為功能障礙的問題，產(chǎn)生醫(yī)療賠償和事故糾紛的概率很低。 2）降低藥品收入比例，增加評估和治療收費項目。無論醫(yī)改道路走向何方，降低藥品收入比例是大趨勢。康復評估和治療項目繁多，適應眾多臨床科室患者的后期康復需求。 3) 康復中心治療時間較長?？山鉀Q其他臨床科室的要求床位周轉(zhuǎn)率高，患者無床可住的矛盾！ 4) 設備一次性投入，多年收益。 對于康復醫(yī)療經(jīng)濟效益的誤解出自于醫(yī)院經(jīng)濟效益分析的誤區(qū)。醫(yī)院經(jīng)濟效益分析多年來建立在絕對經(jīng)濟收入的基礎上，這與我國醫(yī)院收入依賴型的特性有關(guān)。但是目前國際上醫(yī)院的經(jīng)濟效益不再以收入的絕對值來衡量，而是強調(diào)凈收入、投入/產(chǎn)出比值、社會資源占用比例等。 a、其他臨床科室主要收入在于藥品，實際上藥品的大部分收入還要支付給藥商或藥廠作為進貨成本，但是康復醫(yī)學科的投入主要是設備，設備收入是康復醫(yī)學科的主體，其收入除去房屋、水電、人員工資等外基本是純收入。 b:醫(yī)技部門的設備主要為臨床科室服務，康復醫(yī)學科使用較少。如果把醫(yī)技部門設備折舊按使用頻率或數(shù)量分攤到各臨床科室，康復醫(yī)學所占用的醫(yī)院設備投入指數(shù)更加低于其它臨床科室。 康復醫(yī)學以低于平均水平的投入，可以獲得相當于甚至高于平均水平的產(chǎn)出。從醫(yī)院支持系統(tǒng)資源占用比例看，康復醫(yī)學科占用的后勤和管理資源相對較少（較少使用各種庫房、設備維修、手術(shù)以及其它物資供應）。 3、結(jié)論：從衛(wèi)生資源利用的角度，醫(yī)療價值不僅要考慮該醫(yī)療所產(chǎn)生的直接價值，還要附加由于該治療所導致的間接價值，包括患者提早恢復工作所創(chuàng)造的價值（患者直接的工作價值，以及患者病假期間由其它人完成其工作的費用），以及由于功能改善因而疾病復發(fā)減少或醫(yī)院就診減少而降低其它醫(yī)療費用的價值等。治療費用較低而功能改善顯著的措施將是價值最高的醫(yī)療方式。康復醫(yī)療在這方面無疑有十分突出的優(yōu)勢。 第三部分 康復中心科室設置 一、康復技術(shù)包括康復評定和康復治療二大部分。 　?。ㄒ唬┛祻驮u定 　　1．運動功能評定—徒手肌力檢查（MMT）、關(guān)節(jié)活動度（ROM）檢查、步態(tài)分析（GA）、日常生活能力測定（ADL）等。 　　2．神經(jīng)-肌肉功能評定：EMG和誘發(fā)電位（EP）等。 　　3．心肺功能及體能測定。 　　4．心理評定—心理、行為及認知能力等檢測。 　　5．語言交流測定。 　　6．職業(yè)評定—測定殘疾人的作業(yè)水平和適應職業(yè)的潛在性。 　　7．社會生活能力測定—人際交往能力、適應能力、個人社會角色的實現(xiàn)。 　　（二）康復治療：康復治療的五大技術(shù)： 　　1.物理療法（PT）：包括物理治療、體育療法、運動療法。 　　2.作業(yè)療法（OT）：包括功能訓練、心理治療、職業(yè)訓練及日常生活訓練方面的作業(yè)療法，目的使患者能適應個人生活、家庭生活及社會生活的環(huán)境。 　　3.語言治療（ST）：對失語、構(gòu)音障礙及吞咽障礙的患者進行訓練。 　　4.心理認知治療(PS)：對心理，精神，情緒和行為有異?；颊哌M行個別或集體心理調(diào)整或治療。 　　5.康復工程（假肢和矯形器：P&O）：利用矯形器、假肢及輔助器械等以補償生活能力和感官的缺陷?！? 二、根據(jù)擬開展的康復治療技術(shù)，結(jié)合場地、技術(shù)人員設計相關(guān)的科室。 無論是較大的康復醫(yī)院，還是綜合醫(yī)院的康復科或康復中心，其基本的組成主要包括：門診、病房、功能訓練室。而功能訓練室又包含很多部分：功能評定室、物理治療室和運動治療室（PT）、OT室、ST室、心理認知治療室、水療室、康復工程室等。目前國內(nèi)的康復機構(gòu)很少有全面的康復訓練室，一般都以某項或某幾項治療為重點。而我院即將建立的康復中心針對成人康復，力求做到全面、完整。從評定到治療、從身體到心理、從醫(yī)院到家庭，每一個環(huán)節(jié)都得到同樣的重視。遵循這樣的基本要求，我們開設了以下的治療室： 1、運動治療室和作業(yè)治療室（約400㎡） 運動治療室 以生物力學和神經(jīng)發(fā)育學為基礎，采用主動和被動運動，通過改善、代償和替代的途徑，旨在改善運動組織（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等）的血液循環(huán)和代謝，促進神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，減輕異常壓力或施加必要的治療壓力，糾正軀體畸形和功能障礙。 2、作業(yè)治療室 作業(yè)療法是對日常作業(yè)操作能力受到限制的社會成員（身體或精神障礙者）進行手藝工作及其他作業(yè)活動，促進其應用動作能力和社會適應能力恢復為主要目的的服務性工作。作業(yè)療法治療體系包括四個方面： Ⅰ. 提供作業(yè)課題的機會。 Ⅱ. 通過改變作業(yè)環(huán)境，修正課題，使得人人都能夠參與。 Ⅲ. 提供代償性技術(shù)。 Ⅳ. 與患者交流，提供咨詢服務 3、物理因子治療室（約150㎡） 應用天然的或人工的物理因子作用于人體，并通過的人體神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等生理調(diào)節(jié)機制來預防和治療疾病。 4、 水療室（約500㎡） 利用水的物理性質(zhì)，以各種方式（溫度、機械、化學刺激）作用于人體，以達到預防、治療和康復的目的。 5、 言語治療室（約24㎡） 對因聽覺障礙所造成的言語障礙，構(gòu)音器官的異常，腦血管意外或顱腦外傷所致的失語癥，口吃等進行治療，以盡可能恢復其聽、說、理解能力。吞咽治療近年來得到越來越高的重視，目前暫時歸類在言語治療的范疇 6、 心理治療室（約12㎡） 對認知、心理、精神、情緒和行為有異常的患者進行個別或集體的心理治療。心理治療在各種疾病或功能障礙的康復治療時都需要介入，是涉及面最廣的康復治療措施。 7、 康復工程（支具制作）室（約12㎡） 指矯形器和輔助具的應用，以彌補殘疾者生活能力的不足。包括假肢、矯形器、助聽器、導盲杖各種輔助工具等特殊用具及輪椅等。 8、 醫(yī)生辦公室（約30㎡） 9、 導醫(yī)臺 三、技術(shù)人員配備 目前國內(nèi)三級醫(yī)院康復科科室人員配置比例標準一般為： 主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：治療師：護士 1 ：2 ：2 ：4 ：12 ：4 病人和醫(yī)務人員的比例一般為： 病人：住院醫(yī)師：治療師=6：1：3 中國的康復醫(yī)學才剛剛起步，從事康復醫(yī)療工作的醫(yī)療人員遠不能達到發(fā)達國家的水平。以治療師為例，世界各國物理治療師和作業(yè)治療師的人數(shù)與人口的比例平均大約為70人/10萬人口。而我國大陸僅為0.4人/10萬人口。鑒于這種情況，在康復中心建設初期，根據(jù)實際情況（病人數(shù)、病種、開展的治療項目等）進行工作人員比例的調(diào)整,設想人員比例為： 病人：住院醫(yī)師：治療師=10：1：3： 第四部分 康復中心的規(guī)劃設計要點和設備選型 一、 康復中心的規(guī)劃設計原則。 1、 根據(jù)各地實際情況，應因地制宜做好規(guī)劃和設備配備工作。重點在于場地、人員、資金、病源、效益五個方面的結(jié)合。 2、 無障礙設計 3、 特殊治療室和病房的設計和布局。 4、 中央綜合護理系統(tǒng)的設計和布局。 5、 癱瘓患者綜合移送系統(tǒng)的設計和布局。 二、康復中心的設備選型原則 根據(jù)我國目前的醫(yī)療康復機構(gòu)現(xiàn)狀和國際未來康復醫(yī)學發(fā)展趨勢，參考中國醫(yī)院的具體情況， 的基本準備至少應包括以下三大類: A、康復評估設備 B、康復治療設備 C、環(huán)境改造和無障礙設施 相關(guān)健康教育用品 A、康復評估治設備 區(qū)別于臨床診斷，康復評定是客觀的評估功能障礙，性質(zhì)部位，程度和預后，應至少在治療前，中，后各進行一次。 評估內(nèi)容：應對以下方面（含各項能力）做全面評估。 1 軀體方面： a上肢 b 下肢（含步態(tài)分析） c 關(guān)節(jié) d 肌肉 e 脊柱與骨髓 f 協(xié)調(diào)與平衡g 感覺與知覺（含疼痛，失認癥，失用癥） h 反射 i 日常生活活動能力 j 呼吸系統(tǒng)功能 k 循環(huán)系統(tǒng)功能 l 泌尿系統(tǒng)功能 m 性功能 2 精神方面： a智力測驗 b 性格測驗 c 情緒評定 d 神經(jīng)心理測驗 3 言語方面： a 失語癥檢查 b 構(gòu)音障礙檢查 c 言語失用檢查 d 言語錯亂檢查 e 癡呆性失語檢查 4 社會方面： a 社會活動能力 b 就業(yè)能力 c 生活質(zhì)量 功能評估設備從簡易型到高科技型，差距較大。常規(guī)用品有關(guān)節(jié)角度尺，握力計，肌力計等等。高科技專用設備有大型三維步態(tài)分析系統(tǒng)，二維步態(tài)分析系統(tǒng)，等動（等速）儀，肌電圖等等。許多設備是評估設備與評估設備治療設備相結(jié)合在一起。 請注意：大型高科技專用評定設備價值昂貴，每件少則百萬，多則幾百萬，要求有專業(yè)技術(shù)人員，主要做科研用途，應請專家做經(jīng)濟效益分析，不像常規(guī)影像和生化設備，使用率高，回收成本快！ B、康復治療設備 圍繞康復的五大技術(shù)（PT、OT、ST、PS、PO）可配備相關(guān)下列設備： 1：物理學治療設備（PT：PHYSIOCAL THERAPY） a：康復訓練器械類：諸如：平行杠，訓練階梯，關(guān)節(jié)運動器類，此類設備占用空間大。 b：醫(yī)用電子類：此類產(chǎn)品為康復治療的主力，種類繁多，其中最有應用前途的為生物反饋療法（腦電反饋和肌電反饋）。FES（功能性神經(jīng)肌肉電刺激）和FMS（功能性磁刺激）三種。 此外,還包括重心平衡儀，動態(tài)肌電圖，神經(jīng)肌肉電診儀，神經(jīng)損傷治療儀，痙攣肌治療儀，超聲腦血管治療儀，以及進行相關(guān)輔助治療的設備。例如：解決疼痛問題的TENS（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激），激光止痛儀；解決痙攣的蠟療機，冷療機等。 c：神經(jīng)促通術(shù)相關(guān)設備：包括各種手法治療用電動BOBATH床，電動按摩床，電動起立床。 d：減重步行訓練系統(tǒng)：此訓練方法模擬人體在水中可減輕重力之原理，設計出—懸吊系統(tǒng)并可配合跑臺，減輕病人體重，用于步行訓練。 2：作業(yè)(職能)療法設備（OT：OCCUPATION THERAPY） OT為盡快恢復患者工作的治療方法。其常規(guī)設備包括砂板磨，木工器械，金工器械等。職業(yè)能力評估和生活能力訓練也是其主要內(nèi)容。 3：言語，認知評定治療設備（ST：SPEECH THERAPY） 包括各種語言能力評估系統(tǒng)，語言治療儀、吞咽障礙和構(gòu)音等。其重點為評估的模型，國內(nèi)應用較普遍的是西方失語癥法（WAB：WESTERN APHASIA BATTERY）也是衛(wèi)生部醫(yī)政司所審定的評定方法。 4：心理認知評估訓練設備（PS：Psychotherapy） 5假肢和矯形器（PO：PROTHESIS ORTHOPEDIC）： 矯形器可應用于各種肌肉痙攣，攣縮和足下垂，內(nèi)外翻等病癥的矯治。 C相關(guān)輔助設備和設施 1：無障礙環(huán)境改造：無論是殘損（IMPAIRMENT）級別病人，還是殘疾（DISABILITY）級別病人，對無障礙環(huán)境的需求都是必須的。相關(guān)設施如：坡道，扶手，專用洗浴設備等。 2 ：助行器和自助器類： 此類產(chǎn)品為方便病人自主行走和協(xié)助生活自理專用。 如：輪椅，各類拐杖（四角拐，肘拐，腋拐，單腳拐）框式助行器，輪式助行器，取物器，防灑碗，專用餐具等。 3：健康教育輔助產(chǎn)品： 健康教育是臨床治療手段的有益補充，是病人社區(qū)康復（CBR：COMMUNITY-BASED-REHABILITATION）的基礎。應準備相關(guān)授課，桌，椅，電教設備，宣傳掛圖等。 17 .