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. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 一、概述 （一）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展 人工置換術(shù)技術(shù)起步于20世紀(jì)40年代，主要用于因外傷、腫瘤、骨病的引起的關(guān)節(jié)損傷、破壞、畸形等，你減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能。 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上應(yīng)用最為普及。自20世紀(jì)60年代初Charnley提出低摩擦關(guān)節(jié)置換概念以來，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)廣泛開展，手術(shù)技術(shù)日漸完善，已成為治療嚴(yán)，髖關(guān)節(jié)疾病的可靠而有效的治療方法。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)起步稍晚，隨著人們對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的不斷深入，人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)置不斷完善，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，手術(shù)效果肯定。 近年來，隨著人工關(guān)節(jié)假體的材料、設(shè)計(jì)不斷更新以及生物力學(xué)研究的不斷深入，人工肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)置換怎么不在臨床開展。 在我國，人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展比較成熟，而對(duì)于肩、肘、腕關(guān)節(jié)置換術(shù)，無論是開展單位的數(shù)量還是手術(shù)例數(shù)及技術(shù)與發(fā)達(dá)國家相比均存在較明顯的差距。 （二）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA） 1、適應(yīng)癥及禁忌癥 THA主要用于治療髖骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折（老年、頭下型、骨不連）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖部腫瘤、髖關(guān)節(jié)重建失敗導(dǎo)等。手術(shù)禁忌癥有：全身狀況差，不能耐受手術(shù)；嚴(yán)重的全身疾病如帕金森、腦癱、神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān)節(jié)病、活動(dòng)性感染等。手術(shù)入路分別有前側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后側(cè)，各有優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)技術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇，但對(duì)術(shù)后康復(fù)的治療師及護(hù)士而言須對(duì)此有所了解，并根據(jù)不同術(shù)式采取適當(dāng)體位和訓(xùn)練方法，以避免關(guān)節(jié)脫位。 2、人工髖關(guān)節(jié)假體 多數(shù)是由光滑的鈷合金頭與高強(qiáng)度的超高分子聚乙烯臼杯相結(jié)合，近來生物陶瓷臼杯應(yīng)用于臨床以減少潛在的因摩非骨水泥固定型及混合固定型，各家評(píng)價(jià)不一。多數(shù)人認(rèn)為骨水泥固定型適用于高齡合并骨質(zhì)疏松病人，非骨水泥固定型假體表面多孔，能依靠骨組織反映生長能力，使骨與假體間形成緊密的生物固定，尤其適用于年輕人。 （三）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA） 1、適應(yīng)癥及禁忌癥 TKA主要用于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)廣泛破壞所導(dǎo)致嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形和功能障礙，且經(jīng)保守治療無效者。手術(shù)禁忌癥包括：全身或局部關(guān)節(jié)的活動(dòng)性感染；膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；膝關(guān)節(jié)長時(shí)間融合于功能位；嚴(yán)重肥胖、手術(shù)耐受力差；嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形（大于60）；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。 2、手術(shù)方式 TKA手術(shù)入路常用前正中和髕旁切口。脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、股骨踝的前后面及髕后關(guān)節(jié)面均需截骨，切除前交叉韌帶以便更清楚顯露關(guān)節(jié)。如果后交叉韌帶被骨贅嚴(yán)重?fù)p傷或術(shù)者打算實(shí)施非保留后交叉韌帶型（PCS）手術(shù)，可將后交叉韌帶切除。內(nèi)外側(cè)副韌帶必須保留一保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 二、主要功能障礙 1、疼痛 早期的疼痛多因手術(shù)創(chuàng)傷引起，后期可因術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)時(shí)的部分?jǐn)伩s的肌肉臂伸展而出現(xiàn)疼痛，也可能因焦慮所致肌緊張和疼痛加??；另外，局部腫脹、壓迫、感染和血栓性靜脈炎的發(fā)生也會(huì)引起疼痛。TKA別人可能比THA病人的疼痛更劇烈、時(shí)間更長。一般典型的TKA病人術(shù)后中等疼痛至少24-48小時(shí)，甚至更長。TKA術(shù)后病人常因疼痛而保護(hù)性屈曲膝關(guān)節(jié)，從而對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善 帶來困難。 2、關(guān)節(jié)攣縮 多為屈曲攣縮，常因體位不當(dāng)或未行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)使得關(guān)節(jié)不能有效伸展，長期處于屈曲狀態(tài)所致，特別是術(shù)前即有關(guān)節(jié)攣縮者術(shù)后更易發(fā)生。 3、感染 發(fā)生率為3%-5%，發(fā)生感染的原因可能有一下幾點(diǎn)：1）血源性感染：術(shù)前和術(shù)后存在其他部位的感染灶（牙齦炎、扁桃體炎等）；2）術(shù)中污染：植入物未嚴(yán)格消毒滅菌、手術(shù)區(qū)污染等；3）術(shù)后傷口引流管引流不暢，治療護(hù)理時(shí)未嚴(yán)格按照無菌操作原則；4）傷口脂肪液；5）手術(shù)和麻醉可對(duì)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，手術(shù)后一周內(nèi)白細(xì)胞功能下降，假體上磨損下來的碎片特別是鈷、鉻等合金損害機(jī)體的防御機(jī)制，骨水泥單體釋放影響細(xì)胞的吞噬作用，也可造成感染。 4、神經(jīng)損傷 THA術(shù)后病人神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.08%-3.7%，表現(xiàn)為患肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，膝及足背伸展無力。其原因有：1）手術(shù)中牽拉傷、電凝造成的灼傷、骨水泥固化過程中的灼傷；2）術(shù)中拉鉤不當(dāng)或術(shù)后血腫我形成引起的壓迫性損傷；3）缺血、低血壓、全身血容量減少使坐骨神經(jīng)的血液供應(yīng)減少導(dǎo)致缺血性損傷。 TKA 術(shù)后病人腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率約為0.3%-0.4%，表現(xiàn)為，小腿后側(cè)麻木，足趾背伸肌力下降。多發(fā)生于下肢過度牽拉或延長，其次因局部石膏和血腫壓迫或體位不當(dāng)造成腓骨小頭受壓所致。 5、深靜脈血栓形成（DVT）由于術(shù)中出血、血液成分的改變時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，而術(shù)后臥床制動(dòng)是血液流速度減慢，若同時(shí)合并靜脈壁損傷，促使凝血激活酶的形成和血小板的聚集，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓容易形成。護(hù)理中，需密切觀察病人術(shù)側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、血液循環(huán)障礙，以便盡早發(fā)現(xiàn)DVT。據(jù)報(bào)導(dǎo)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT總發(fā)生率為47.1%。THA術(shù)后DVT發(fā)生率為40%，可發(fā)生于術(shù)后數(shù)天內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月甚至更長時(shí)間，高峰在術(shù)后1-3天內(nèi)。在沒有任何預(yù)防措施下，單側(cè)THA術(shù)后DVT的發(fā)生率＞50%，而同期雙側(cè)THA術(shù)后DVT發(fā)生率＞75%。與THA相比，TKA術(shù)后DVT主要發(fā)生在小腿靜脈內(nèi)，少有近端孤立的靜脈血栓，很少形成危及生命的近端栓子。 6、焦慮與恐懼 一方面，由于長期關(guān)節(jié)功能障礙以及疼痛的折磨，病人日常生活不能自理，導(dǎo)致病人的心理失衡；另一方面，相當(dāng)一部分病人對(duì)手術(shù)的期望值很高，但又擔(dān)心，手術(shù)效果不理想以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而產(chǎn)生心理上的障礙，如焦慮，恐懼等。 7、日常生活活動(dòng)活動(dòng)能力受限 疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少等將限制病人步行、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫褲鞋襪等活動(dòng)能力。 三、康復(fù)護(hù)理評(píng)估 關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理評(píng)估，主要包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力、日常生活活動(dòng)能力、焦慮和抑郁、生活質(zhì)量等方面，可各自應(yīng)用相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)估，也可采取髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)相關(guān)的特定綜合評(píng)估量表。 （一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定 1、Harris 是目前國內(nèi)外最為常見的的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由美國Harris醫(yī)生在1969年提出，內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形等四個(gè)方面，主要強(qiáng)調(diào)功能和疼痛的重要性，滿分為100分，90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，70分以下為差（表7-8） 7-8 Harris標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容分為疼痛、功能和活動(dòng)范圍，主要強(qiáng)調(diào)疼痛和功能的重要性。 人工全髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分） 程度 表現(xiàn) 評(píng)分 無 44 弱 偶痛或稍痛，不影響功能 40 輕度 一般活動(dòng)后不受影響，過量活動(dòng)后偶有中度疼痛 30 中度 可忍受，日?；顒?dòng)稍受限，但能正常工作，偶服比阿司匹林強(qiáng)的止痛劑 20 劇烈 有時(shí)劇痛，但不必臥床：活動(dòng)嚴(yán)重受限；經(jīng)常使用比阿司匹林強(qiáng)的止痛劑 10 病廢 因疼痛被迫臥床；臥床也有劇痛；因疼痛跛行；病廢 0 功能（47分） 日 常 活 動(dòng) 表現(xiàn) 評(píng)分 樓梯 一步一階,不用扶手 4 一步一階,用扶手 2 用某種方法能上樓 1 不能上樓 0 坐 在任何椅子上坐而無不適 5 在高椅子上坐半小時(shí)而無不適 3 在任何椅子上坐均不舒服 0 鞋和襪子 容易 4 困難 2 不能 0 步 態(tài) 無跛行 11 稍有跛行 8 中等跛行 5 嚴(yán)重跛行 0 行走輔助器平穩(wěn)舒適行走 不需 11 長時(shí)間行走需要手杖 7 大部分時(shí)間用手杖 5 用一個(gè)拐杖 3 用兩個(gè)手杖 2 用兩個(gè)拐杖 0 完全不能走（必須說明原因） 0 距 離 不受限 11 行走1000m以上 8 行走500m左右 5 不能行走 0 畸 形 無下列畸形得分4分 4 固定的屈曲攣縮畸形小于30 固定的內(nèi)收畸形小于10 固定的伸展內(nèi)收畸形小于10 肢體短縮小于3.2厘米 活動(dòng)范圍(指標(biāo)分值=各活動(dòng)弧度x相應(yīng)的指數(shù)) 屈曲 0~451.0 45~900.6 90~1100.3 外展 0~150.8 15~200.3 大于200 伸展外旋 0~150.4 大于150 伸展內(nèi)旋 任何活動(dòng)0 內(nèi)收 0~150.2 注：另一種活動(dòng)范圍計(jì)分法:計(jì)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)度和，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為： 210- 300 5 160- 209 4 100- 150 3 60- 90 2 30- 59 1 0- 29 0 Trendelenburg試驗(yàn)記錄為陽性、等高或正常 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分，90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，70分以下為差 2、Charnley標(biāo)準(zhǔn) 目前在歐洲較為常用，它所考評(píng)的內(nèi)容有疼痛、運(yùn)動(dòng)、行走功能三項(xiàng)，每項(xiàng)6分。Charnley將病人分為三類：A類，病人僅單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累，無其他影響病人行走能力的伴發(fā)疾病；B類，雙側(cè)關(guān)節(jié)均受累；C類，病人有其他影響行走人力的疾病。A類或進(jìn)行雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的B類病人適于進(jìn)行三項(xiàng)指標(biāo)的全面考評(píng)，而行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的B類病人和所有C類病人只適合疼痛和活動(dòng)范圍的評(píng)估，對(duì)其行走能力的評(píng)估應(yīng)綜合考慮（表7-9） 7-9 Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 分級(jí) 疼 痛 功 能 活動(dòng)度 1 自發(fā)性嚴(yán)重疼痛 臥床不起或需輪椅 0 ～30 2 試圖起步時(shí)即感嚴(yán)重疼痛，拒絕一切 常需單拐或雙拐行走，時(shí)間距離均有限 30～60 活動(dòng) 3 疼痛能耐受，可有限活動(dòng)有夜間痛或 常需單拐，有明顯跛行，長距離行走時(shí) 60～100 查時(shí)疼痛 跛行顯著 4 痛僅在某些活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后減輕 單杖可長距離行走，無杖受限，中度 100～160 跛行 5 疼痛輕微或間歇性，起步時(shí)疼痛，活動(dòng) 無杖行走，輕微跛行 160～210 6 無痛 步態(tài)正常 ﹥210 注：活動(dòng)度為前屈，后伸，內(nèi)收，外展，內(nèi)旋，外旋6個(gè)方，活動(dòng)度的總和。 3、HSS髖關(guān)節(jié)評(píng)分 在美國特種外科醫(yī)院常應(yīng)用由Pellici等設(shè)計(jì)的髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)THA術(shù)后療效，該標(biāo)準(zhǔn)習(xí)慣稱之為HSS髖關(guān)節(jié)評(píng)分。滿分為60分，51-60分為優(yōu)，41-50分為良，31-40分為可，30分以下為差（表7-10 ）。 7-10 HSS髖關(guān)節(jié)評(píng)分 評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn) 疼痛 0 持續(xù)性，不能忍受，經(jīng)常使用強(qiáng)止痛藥物。 2 持續(xù)性疼痛，但是能忍受，偶爾使用強(qiáng)止痛藥物。 4 休息時(shí)有輕微或無疼痛，可以進(jìn)行活動(dòng)。經(jīng)常使用水楊酸鹽制劑。 6 開始活動(dòng)時(shí)痛，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，偶爾使用水楊酸鹽制劑。 8 偶爾或輕微疼痛 10 無疼痛 走路 0 臥床 2 使用輪椅。借助助行器動(dòng) 4 6 8 10 功能 0 2 4 6 8 10 肌力 0 2 4 6 8 10 髖臼影像10 8 6 4 2 0 股股影像10 8 6 4 2 0 行走不用支撐，僅限室內(nèi)活動(dòng)（明顯受限制） 只用一側(cè)支撐，步行少于一個(gè)街區(qū)（明顯受限制） 使用雙側(cè)支撐，短距離行走（明顯受限制） 不用支撐，步行少于一個(gè)街區(qū)（中度受限） 只用一側(cè)支撐，步行大于五個(gè)街區(qū)（中度受限） 使用雙側(cè)支撐，活動(dòng)距離不受限制（中度受限） 行走不用支撐，跛行（輕度受限） 只用一側(cè)支撐，無跛行 不用支撐，無明顯跛行 完全依賴或受限制 部分依賴 獨(dú)立：家務(wù)勞動(dòng)不受限制，購物受限制 可以做大多數(shù)家務(wù)，自由購物，可以做伏案工作 很少受限，可以站立工作 活動(dòng)正常 關(guān)節(jié)僵硬，伴有畸形 關(guān)節(jié)僵硬處于良好的功能位 肌力：差-可，屈曲弧度小于60，側(cè)方或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限 肌力：可-良，屈曲弧度大于90，側(cè)方和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)可 肌力：良-正常，屈曲弧度大于90，側(cè)方或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)好 肌力：正常，活動(dòng)度正?；蚪咏? 無透亮區(qū) 有一個(gè)透亮區(qū) 有兩個(gè)透亮區(qū) 環(huán)繞透亮區(qū)小于2厘米 環(huán)繞透亮區(qū)大于2厘米。 環(huán)繞透亮區(qū)加大 無透亮區(qū) 遠(yuǎn)端有透亮區(qū) 近端有透亮區(qū) 環(huán)繞透亮區(qū)小于2mm 環(huán)繞透亮區(qū)大于2mm 環(huán)繞透亮區(qū)加大 （二）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 1、美國特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分系統(tǒng) 是TKA術(shù)后較早也最廣泛應(yīng)用的評(píng)分標(biāo)，這是一個(gè)百分制系統(tǒng)，見（7-11）。 7-11 膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分表 一、疼痛（30分）　　　　　　　　　　　 HSS評(píng)分：左側(cè)（ ），右側(cè)（ ） 任何時(shí)候均無疼痛 30 行走時(shí)無疼痛 15 休息時(shí)無疼痛 15 行走時(shí)輕度疼痛 10 休息時(shí)輕度疼痛 10 行走時(shí)中度疼痛 5 休息時(shí)中度疼痛 5 行走時(shí)嚴(yán)重疼痛 0 休息時(shí)嚴(yán)重疼痛 0 二、功能（22分） 行走站立無限制 22 行走2500～5000米和站立半小時(shí)以上 10 屋內(nèi)行走，無需支具 5 行走500～2500米和站立可達(dá)半小時(shí) 8 屋內(nèi)行走，需要支具 2 行走少于500米 4 能上樓梯 5 不能行走 0 能上樓梯，但需支具 2 三、活動(dòng)度（18分） 8度＝1分 最高18分 四、肌力（10分） 優(yōu)：完全能對(duì)抗阻力 10 中：能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 4 良：部分對(duì)抗阻力 8 差：不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 0 五、屈曲畸形（10分） 六、穩(wěn)定性（10分） 無畸形 10 正常 10 小于5度 8 輕度不穩(wěn)0～5度 8 5～10度 5 中度不穩(wěn)5～15度 5 大于10度 0 嚴(yán)重不穩(wěn)大于15度 0 七、減分項(xiàng)目 單手杖 -1 伸直滯缺5度 -2 每5度外翻 －1 單拐杖 -2 伸直滯缺10度 -3 每5度內(nèi)翻 －1 雙拐杖 -3 伸直滯缺15度 -5 2、AKSS美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)目前在北美使用最廣泛的評(píng)分系統(tǒng)，見7-12。 7-12膝關(guān)節(jié)AKSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) AKSS評(píng)分病人分級(jí): A：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)（ 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)已成功置換） B：?jiǎn)蝹?cè)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)有癥狀 C：多關(guān)節(jié)炎或身體虛弱 膝評(píng)分 得分 1 疼痛 (共50分) 不疼 50" 偶覺輕微疼痛 45 上樓時(shí)有點(diǎn)疼 40" 上樓和走路時(shí)有點(diǎn)疼 30 偶爾疼得比較厲害 20 經(jīng)常疼得比較厲害 10" 疼得特別厲害，須服藥 0 2 活動(dòng)度 (共25分) 屈 每5得1 分 伸 每5得1 分 3 穩(wěn)定性 （在任何位置最大活動(dòng)度） （共25 分） A前后： 〈5mm 10 5-10mm 5 >10mm 0 B側(cè)方： <5 15 6-9 10 10-14 5 >15 0 4 減分： A 屈曲攣縮： 5-10 -2 10-15 -5" 16-20 -10 >20 -15 B 伸展滯缺 <5 -5 10-20 -10 >20 -15 C.對(duì)線 5-10 0 0-4 ( 每度3分) 11-15 ( 每度3分) 其他 -20 總得分 ： 總減分: 膝評(píng)分： 二、功能評(píng)分 A 行走能力 （共50分） 不受限制 50 1KM 以上 40" 不到500m 30 5-10m 20 只能在戶內(nèi)活動(dòng) 10 不能行走 0 B 上下樓的能力 （共50分） 正常上下樓 50" 上樓正常，下樓須扶欄桿 40 上下樓都須扶欄桿 30 上樓須扶欄桿，下樓都困難 15 根本無法上下樓 0 C：行走時(shí)輔助: 減分 出門用手杖 -5 不離開手杖 -10 用雙手杖/ 雙拐/ 步行架 -20 總得分 ： 總減分: 膝評(píng)分： 四、康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo) 1、康復(fù)護(hù)理原則 遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。 （1）個(gè)體化：關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)是很復(fù)雜的問題，除需考慮到本身疾病外，還應(yīng)了解其手術(shù)方式病人的精神狀態(tài)以及對(duì)康復(fù)治療的配合程度等因素，制定個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理方案。 （2）漸進(jìn)性：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的手段需要根據(jù)病人的恢復(fù)情況逐漸增加，不同的階段采取相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施，切忌操之過急。 （3）全面性：康復(fù)護(hù)理需重術(shù)前開始即介入，且需定期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理評(píng)估了解病人的功能進(jìn)展情況。 2、康復(fù)護(hù)理目標(biāo)1）短期目標(biāo)：減輕疼痛，恢復(fù)病人體力增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。2）長期目標(biāo)：改善平衡協(xié)調(diào)能力，恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，避免非生理活動(dòng)模式及疲勞損傷，保護(hù)人工關(guān)節(jié)，延長其使用期。 五、康復(fù)護(hù)理措施 （一） THA術(shù)后 THA術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施分四個(gè)階段 1、術(shù)前階段 美國外科專家早在1994年就制定了多學(xué)科性關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前培訓(xùn)計(jì)劃，其主要目的是對(duì)病人和家屬進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的準(zhǔn)備及培訓(xùn)，這有助于發(fā)現(xiàn)病人的特殊需求、可能的并發(fā)癥，以及那些病人出院后仍需康復(fù)治療或家庭護(hù)理，并有助于減輕病人的焦慮、恐懼心理。 術(shù)前培訓(xùn)內(nèi)容包括：解說說明住院期間康復(fù)治療的目標(biāo)，教會(huì)病人一套基本的下肢訓(xùn)練程序，如踝泵、股四頭肌及臀肌等長練習(xí)、仰臥位髖關(guān)節(jié)屈曲至45、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋至中立位；重伸髖部禁忌動(dòng)作、示利用輔助裝置在平地和臺(tái)階上進(jìn)行轉(zhuǎn)移及步行訓(xùn)練；術(shù)前一周停止吸煙，并學(xué)會(huì)深呼吸及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。 2、術(shù)后第一階段 急性治療期（第1-4天） （1）術(shù)后病情觀察：除生命體征外，還包括傷口滲血及負(fù)壓引流情況，引流是否通暢，引流液的量和性質(zhì)；患肢腫脹程度及肢體遠(yuǎn)端膚色，了解是否有末梢循環(huán)障礙等。正常每天術(shù)后傷口引流量為50-400 ml，色淡紅，若每天引流量＞400ml，色鮮紅，須告知醫(yī)生給予及時(shí)處理，若術(shù)后24-72小時(shí)引流量≤50ml，可考慮拔除引流管。 （2）術(shù)后搬動(dòng)：在護(hù)理操作、協(xié)助排尿排便時(shí)，要小心抬臀、托住髖部，防止假體脫位和傷口出血。術(shù)后給予平臥位，并與兩腿間置楔型枕以保持患髖外展15-30。若病人不能自行保持髖中立位，可穿防旋鞋。 （3）術(shù)后康復(fù)：開始于術(shù)后第一天，先從仰臥位練習(xí)開始，包括踝泵、股四頭肌及臀肌等長收縮、足跟滑動(dòng)式髖屈曲至45角、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋至中立位。然后逐步過渡到坐位膝關(guān)節(jié)伸直及髖關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，同時(shí)注意髖部禁忌動(dòng)作，并應(yīng)告知病人一次座位，時(shí)間不得超過一小時(shí)，以免引起髖部不是及僵硬。若病人條件允許，再過渡到站立練習(xí)，包括站立位髖關(guān)節(jié)后伸、外展及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。 THA術(shù)后病人在進(jìn)行離床運(yùn)動(dòng)過程中，可允許患肢在耐受范圍內(nèi)最大限度負(fù)重。導(dǎo)尿管拔出后，病人可開始步行進(jìn)出浴室及上下馬桶的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 該階段疼痛的處理及患肢腫脹的監(jiān)測(cè)尤為重要。冰凍療法與口服藥物配合使用將有助于控制疼痛和腫脹。持續(xù)的過度腫脹和腓腸肌壓痛，可能是深靜脈血栓形成的征象，患肢抬高，充氣壓力治療儀及踝泵練習(xí)能有效減輕腫脹病預(yù)防DVT的發(fā)生。 （4）患肢負(fù)重的時(shí)機(jī)：骨水泥固定型病人術(shù)后即可早期負(fù)重，而使用非骨水泥固定型病人傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患肢需在六周后才能全負(fù)重，擔(dān)隨著假體生物材料及設(shè)計(jì)的不斷完善，目前很多學(xué)者認(rèn)為使用非骨水泥固定型病人可與使用骨水泥固定型病人一樣在術(shù)后即可早期進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，這需由手術(shù)醫(yī)生依據(jù)數(shù)中所采用的固定方式具體解決定。無論是骨水泥固定型還是非骨水泥固定型，如果同時(shí)行轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)，病人術(shù)后負(fù)重需嚴(yán)格控制在足尖接觸負(fù)重或只負(fù)重體重的20%-30%。 3、術(shù)后第二階段 早期柔韌性及激勵(lì)強(qiáng)化訓(xùn)練。（第2-8周）。除繼續(xù)第一階段練習(xí)外，須加強(qiáng)股四頭肌、腓腸肌、國繩肌等肌群的牽張練習(xí)，如俯臥位膝關(guān)節(jié)屈曲，可增加髖部屈肌及股四頭肌長度。 步行練習(xí)是這一階段的重要內(nèi)容，消除代償性步態(tài)，提高步幅、步速及步行距離。針對(duì)肌力缺乏的肌群進(jìn)行肌力訓(xùn)練。有助于改善步態(tài)， 其中臀中肌極及伸髖肌肌力訓(xùn)練尤為重要。提踵練習(xí)必須加強(qiáng)，這有助于增強(qiáng)腓腸肌肌力，便于足趾離地。病人一旦獲得了正常步態(tài)，下肢站立位肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)外展、后伸練習(xí)）即可過渡到健側(cè)肢體以加強(qiáng)肌力及平衡性。 若病人能在無輔助裝置下離床走動(dòng)，可開始進(jìn)行向前上臺(tái)階練習(xí)，當(dāng)病人能夠無痛跨越過臺(tái)階，并保持一定的對(duì)線性及控制力，臺(tái)階的高度可從10cm開始逐漸提高至20cm。同時(shí)還可進(jìn)行重力轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，有雙側(cè)重力轉(zhuǎn)移過渡到單側(cè)重力轉(zhuǎn)移，有矢狀面不穩(wěn)定平面過渡到冠狀面，以訓(xùn)練病人的平衡能力。當(dāng)病人獲得了一定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性后還可以運(yùn)用平衡系統(tǒng)訓(xùn)練移近一步提高病人的平衡性。 4、術(shù)后第三階段 后期強(qiáng)化訓(xùn)練（第8-14周）。這一階段可利用器械進(jìn)行髖部伸肌、外展肌和屈肌漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。向前上臺(tái)階練習(xí)，繼續(xù)進(jìn)行，當(dāng)下肢肌力足以越過20cm高的臺(tái)階并保持一定的控制歷時(shí)，則可從10cm的高度開始下臺(tái)階練習(xí)。 本體感覺及平衡訓(xùn)練仍使這一階段的重點(diǎn)。無上肢支撐下的站立練習(xí)，由穩(wěn)定過渡到不穩(wěn)定平衡的訓(xùn)練，由睜眼站立過渡到閉眼單腿站立訓(xùn)練均可進(jìn)行。 （二）TKA 術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施 TKA術(shù)后康復(fù)護(hù)理目標(biāo)是：減輕或消除病人的焦慮、減輕疼痛增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善步態(tài)，提高平衡能力和日常生活活動(dòng)能力。其康復(fù)同樣分為四個(gè)階段。 1、術(shù)前階段 術(shù)前給予病人宣教，內(nèi)容包括手術(shù)方式，術(shù)后總體康復(fù)目標(biāo)，總體康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，熟悉持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)的機(jī)的使用，早期練習(xí)方案以及助行器的使用，以期消除病人的心理負(fù)擔(dān)，使病人有接受術(shù)后嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練的思想準(zhǔn)備，從而取得病人的配合，有利于術(shù)后康復(fù)療效、病人滿意和手術(shù)成功。 如果條件允許，盡可能在術(shù)前即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力練習(xí)、步行器下步態(tài)訓(xùn)練機(jī)床上排便排尿等。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，所以術(shù)前加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯得尤為重要。 2、術(shù)后第一階段 急性期（第1-5天）。本階段主要是控制疼痛、腫脹、預(yù)防感染及血栓形成。爭(zhēng)取達(dá)到無輔助轉(zhuǎn)移，運(yùn)用適當(dāng)器械在平地行走，膝主動(dòng)屈曲≥80，伸直≤10. 術(shù)后病情觀察的內(nèi)容與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后大致相同。術(shù)后給予蘋平臥位，患肢抬高至略高于右心房水平，膝屈曲15-30，患肢用彈力長襪。 術(shù)后當(dāng)日即開始進(jìn)行股四頭肌、臀肌、腘繩肌等長練習(xí)，踝與足趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)。 關(guān)于熟悉持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)機(jī)的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)論，最早在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即開始應(yīng)用，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后2-3天拔除傷口引流管后開始使用，起始設(shè)定在-5-60范圍，每天根據(jù)病人耐受程度逐步增加屈曲角度。如果病人自己能夠連續(xù)兩天主動(dòng)屈膝到90，又可以停用。每天使用的時(shí)間也各不相同，有學(xué)者持續(xù)24小時(shí)應(yīng)用，也有間段使用，每天總共4-6小時(shí)，各有優(yōu)缺點(diǎn)。 促進(jìn)伸膝訓(xùn)練也很重要，有利于站立位穩(wěn)定。指導(dǎo)病人保持被動(dòng)伸直位，每次10-15分鐘，每天4-6次。 冷凍療法是術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容，從術(shù)后當(dāng)日開始并貫穿整個(gè)治療始終，有助于減輕水腫和疼痛。 術(shù)后2-3天，如果沒有屈膝限制，可逐步加強(qiáng)治療性練習(xí)，包括臥位、坐位、站立位置間的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，主動(dòng)屈伸髖、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練，坐位主動(dòng)伸膝、被動(dòng)屈膝練習(xí)，以及髕骨的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。 3、術(shù)后第二階段（第2-8周） 本階段重點(diǎn)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主動(dòng)輔助屈膝≥105，主動(dòng)輔助伸膝=0。在此階段還需機(jī)型減輕患肢水腫、改善下肢力量、減輕步態(tài)和平衡障礙、增強(qiáng)獨(dú)立進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)能力。 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)結(jié)合髕股關(guān)節(jié)的活動(dòng)技術(shù)能防止關(guān)節(jié)纖維粘連，是關(guān)節(jié)屈生活動(dòng)范圍最大化。治療師將髕骨在伸膝位沿縱軸方向由近端輕柔推向遠(yuǎn)端，然后病人主動(dòng)收縮股四頭肌，使髕骨移向近端，能促進(jìn)髕骨在股骨上的活動(dòng)，這對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸是非常有必要的。水腫、組織粘連、痛和股四頭肌力量減弱等得膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善顯得非常困難，若關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善緩慢則需尋找原因，做相應(yīng)處理，必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行手法松解。 髖膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練可采取的多平面開鏈直腿抬高練習(xí)，當(dāng)力量和對(duì)疼痛的耐受允許做對(duì)稱性負(fù)重時(shí)，可進(jìn)行患肢單腿站立和雙膝半蹲等閉鏈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)股四頭肌力量抬高且節(jié)活動(dòng)度超過83時(shí)可進(jìn)行上下臺(tái)階訓(xùn)練（起始5cm后增至10cm）。電刺激和生物反饋治療能有助于股四頭肌肌力改善。 為恢復(fù)正常步態(tài)及獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，需改善平衡能力，重新建立神經(jīng)肌肉和本體感覺的控制。利用平衡訓(xùn)練儀或單平面平衡訓(xùn)練板，先行雙側(cè)靜態(tài)平衡訓(xùn)練，逐步過渡到單側(cè)靜態(tài)平衡和雙側(cè)靜態(tài)平衡訓(xùn)練。 4、術(shù)后第三階段 (第9-16周) 本階段重點(diǎn)是最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使病人能夠完成更高級(jí)的功能活動(dòng)，如上下更高的臺(tái)階和正常完成日常生活活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)至少要需要屈曲117才能下蹲舉起物品，因此，這被定為本階段康復(fù)目標(biāo)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練除上述的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)和髕骨滑動(dòng)技術(shù)外，還可進(jìn)行股四頭肌牽拉練習(xí)和腘繩肌牽拉練習(xí)。 平衡訓(xùn)練中，根據(jù)病人能力，由雙側(cè)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練逐步過渡到單側(cè)動(dòng)態(tài)練習(xí)。 六、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) （一）THA術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 1、禁忌動(dòng)作 應(yīng)告知病人術(shù)后八周內(nèi)不能做的動(dòng)作：髖關(guān)節(jié)屈曲超過90、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收超過中線、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋超過中立位。（圖7-12）這些動(dòng)作均易引起假體滑脫。術(shù)后八周，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生隨訪評(píng)估后，可逐步解除這些禁忌。 2、離床訓(xùn)練 早期離床訓(xùn)練中，對(duì)單側(cè)THA病人，指導(dǎo)其從患側(cè)離床，同時(shí)避免髖部禁忌動(dòng)作，這有助于維持患肢外展為位，避免內(nèi)收內(nèi)旋。對(duì)雙側(cè)同時(shí)行THA病人，可從人一側(cè)離床，但應(yīng)避免雙下肢交叉或沿床邊轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)內(nèi)旋下肢。 3、循序漸進(jìn) 肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、患肢負(fù)重練習(xí)均遵循循序漸進(jìn)原則。 4、預(yù)防下肢水腫 活動(dòng)量的增加可引起下肢水腫，加壓彈力襪可最大限度的減輕下肢水腫病預(yù)防DVT的發(fā)生。 5、脫拐 何時(shí)由助行器過渡到雙拐，到單拐或手杖，甚至脫拐均需根據(jù)病人的耐受程度及手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生隨訪評(píng)估后決定。 6、下肢不等長感 病人自感雙下肢不等長十分常見。術(shù)前肌肉短縮頜關(guān)節(jié)高度喪失及術(shù)后腫脹，均會(huì)影響病人術(shù)后對(duì)患肢的 感覺，一般術(shù)后12周將逐漸消退。 7、駕車 對(duì)于左側(cè)THA病人，停用麻醉藥品后即可恢復(fù)駕駛自動(dòng)擋汽車，但有研究表明，術(shù)后至少六周內(nèi)駕車反應(yīng)能力均存在不同程度的損害。，故建議病人在解除了髖部禁忌動(dòng)作后再開始駕車。 8、文體活動(dòng) 可允許病人恢復(fù)部分體育和娛樂活動(dòng)，但不鼓勵(lì)THA病人恢復(fù)高沖擊性的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如打網(wǎng)球、跑步等。 9、家居活動(dòng) THA術(shù)后病人需進(jìn)行必要的家居改造，預(yù)防跌倒，減少假體脫位和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。包括：清除家庭走道障礙物如重新整理家具、看管好寵物、卷起不用的電線和電話線等；把常用的物品放在病人容易拿到的位置；保持浴室地面及臺(tái)面干燥；在廚房，走道，浴室放置座椅；在座椅和坐廁上放置較硬較厚的坐墊。（圖7-13）你保持坐位時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲不大于90。 （二）TKA 術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 1、負(fù)重訓(xùn)練 何時(shí)患肢負(fù)重及負(fù)重的程度需根據(jù)病人的身體反應(yīng)和主觀耐受程度而定，如負(fù)重后是否膝關(guān)節(jié)腫脹、積液和疼痛加重等。骨水泥固定者可立即縱向負(fù)重；而對(duì)于非骨水泥固定者，有學(xué)者認(rèn)為，需推遲負(fù)重至術(shù)后六周，我學(xué)著認(rèn)為，若固定牢靠、骨皮質(zhì)條件允許也可早期負(fù)重。 2、站立與行走 站立、行走時(shí)間過長、行走距離和頻率增加過快均可引起患肢過度水腫和疼痛，不利于病人功能恢復(fù)。 3、上下樓梯訓(xùn)練 上下樓梯動(dòng)作次序是健側(cè)腿先上，患側(cè)腿后上，最后跟上手杖；下樓梯動(dòng)作次序是手杖先下，體重移于健側(cè)，然后下患側(cè)腿，最后下健側(cè)腿。 4、適宜運(yùn)動(dòng) 可建議病人騎固定式自行車及水中運(yùn)動(dòng)，這些運(yùn)動(dòng)可減輕運(yùn)動(dòng)中患膝的負(fù)荷，減少因運(yùn)動(dòng)而引起的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。 5、體育活動(dòng) 根據(jù)醫(yī)生的評(píng)估和病人的能力，病人可重返工作和體育運(yùn)動(dòng)，但不建議進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。 .