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治療心血管病藥物的合理應(yīng)用,北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉,用藥中應(yīng)注意的問題,藥物治療的同時(shí)應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時(shí)機(jī)，減少不必要的用藥兼顧合并癥的治療，起到“一箭雙雕”的作用盡量選用循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長(zhǎng)期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低,降血壓藥物治療,中國(guó)人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查,每日食鹽攝入量廣東6~7上海8~9北京14~15東北和西北地區(qū)18~19鹽敏感總體人群25%高血壓患者60%,,,,,,利尿劑,ACEI或ARB,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉,,,,聯(lián)合用藥的協(xié)同作用,Syst－Eur研究：心血管事件老年收縮期高血壓患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險(xiǎn)比,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療組,安慰劑組,543210,543210,908580757065605550,908580757065605550,舒張壓臨界值mmHg,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比,舒張壓臨界值mmHg,INVEST研究：心血管事件高血壓合并冠心病患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險(xiǎn)比,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療組,安慰劑組,543210,543210,908580757065605550,908580757065605550,舒張壓臨界值mmHg,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比,舒張壓臨界值mmHg,,,CVevents(%),,0,10,20,30,40,50,60,,,,,110,>110to120,>120to130,>130to140,>140to150,>150to160,INVEST(CADpts),Cardiacevents(%),,,>160,0,10,20,30,CVevent(%),,35,OntreatmentDBP(mmHg),0,J-Curve,入選標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn):≥80歲，-收縮壓<140mmHg收縮壓：160-199mmHg-腦卒中不到半年且舒張壓<110mmHg，-癡呆知情同意-需日常護(hù)理主要終點(diǎn)：腦卒中（致死性和非致死性）,目標(biāo)血壓150/80mmHg,HYVET:研究設(shè)計(jì),,腦卒中發(fā)生率降低30%,HYVET:主要終點(diǎn)(致死和非致死腦卒中),納催離緩釋片雅施達(dá),19121933,14841557,807873,374417,194229,納催離緩釋片雅施達(dá)安慰劑,隨訪時(shí)間（年）,百分率%,安慰劑,安慰劑,納催離緩釋片雅施達(dá)安慰劑,HYVET:總死亡率,總死亡率降低21%,隨訪時(shí)間（年）,百分率%,納催離緩釋片雅施達(dá),19121933,14921565,814877,379420,202231,PROGRESS：卒中二級(jí)預(yù)防聯(lián)合用藥（12/5mmHg）與單藥治療(5/3mmHg),,事件數(shù)量藥物治療安慰劑,有利于藥物治療,有利于安慰劑,危險(xiǎn)比(95%的可信限),卒中*聯(lián)合用藥單藥治療合計(jì)嚴(yán)重血管事件*聯(lián)合用藥單藥治療合計(jì),,150157307231227458,255165420367237604,0.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.74(0.66-0.84),,,,,Provisionalfinalresults19July2001,*p<0.001,Progress:基礎(chǔ)血壓與降壓受益,,,,,,,0.4,1.0,2.0,危險(xiǎn)比,,,,,,,,,,,,,,,575439276558150,1068762689988255,0.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70),收縮壓?160收縮壓140-159收縮壓<140舒張壓?95舒張壓85-94舒張壓120mmHg）的患者需要降壓治療(IC)，卒中發(fā)病后最初24小時(shí)使降低15%。,,卒中復(fù)發(fā)率（%）,卒中急性期的降壓治療：PRoFESS研究,n=10,146,n=10,186,HR0.9595%CI0.86-1.04,PresentedatESC2008（第17屆歐洲卒中會(huì)議）,p=0.23,來自35個(gè)國(guó)家695家醫(yī)院的20,332例新發(fā)非心源性缺血性卒中患者,卒中急性期降壓治療的建議,缺血性卒中血壓>220/120mmHg出血性卒中血壓>180/100mmHg降壓目標(biāo)并非使血壓正常，而是逐漸將血壓調(diào)控至可以接受的水平，防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。初始階段（數(shù)分鐘至2h內(nèi)）MAP的降低幅度不應(yīng)超過治療前水平的20%～25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血壓降至正常。,心力衰竭的藥物治療,地高辛在心力衰竭患者對(duì)患病率和病死率的影響－DIG研究,Month,病死率/心力衰竭住院,DIG-Invest.NEJM1997;336:525,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,安慰劑(n=3403),地高辛(n=3397),,,Months,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Placebo,N:,Digoxin,N:,3.403,3.397,No.atrisk,3.239,3.269,3.105,3.144,2.976,3.019,2.868,2.882,2.758,2.759,2.652,2.644,2.551,2.531,2.205,2.184,1.881,1.840,1.506,1.475,44,48,52,1.168,1.156,734,737,339,335,Mortalityfromanycause(%),0,10,40,20,30,50,Riskratio0.99(95%C:0.91-1.07)p=0.80,地高辛組和安慰劑組的病死率,TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33,DIG研究：地高辛在心力衰竭對(duì)患病率和病死率的影響,血清地高辛濃度與心力衰竭患者臨床預(yù)后的相關(guān)性,,Rathoreetal.JAMA2003;289;871,建議地高辛劑量血濃度為0.5-1.0ng/ml（過去為1-2ng/ml）,CircHF2009;2:90-97,地高辛劑量和血濃度,主張低劑量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血濃度0.125mg/d時(shí)血濃度0.8ng/ml和標(biāo)準(zhǔn)劑量0.25mg/d時(shí)血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動(dòng)力學(xué)和維持心功能效果房顫患者需要相對(duì)較大的劑量，與β阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率,收縮性心力衰竭治療流程（2009ESC）,,癥狀性HF+LVEF降低,利尿劑＋ACEI(或ARB)調(diào)整劑量至臨床穩(wěn)定,β阻滯劑,是癥狀和體征持續(xù)存在?,醛固酮拮抗劑或ARB,QRS>120ms是癥狀持續(xù)存在否LVEF正常上限10倍）7例高齡（77、71、85、80、78、74、84歲）、1例腎病綜合征8例患者均采用40mg/d劑量治療6例好轉(zhuǎn)或治愈，2例死亡70歲以下患者無一例報(bào)告、20mg/d治療無一例告別、其他他汀類治療無一例報(bào)告提示：70歲以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg,他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng),為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險(xiǎn)，建議：避免用于存在肌病高危因素的患者為使non-HDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服貝特，晚間服他汀教育患者認(rèn)識(shí)肌病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK>正常上限5倍應(yīng)停藥肝酶升高超過正常上限3倍應(yīng)停藥,冠心病二級(jí)預(yù)防,冠心病理想的藥物治療,Aspirinandclopidogrelastatin;ACEinhibitororARB;beta-blocker;calciumchannelblockerORanitrate.Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol,入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者排除有左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期進(jìn)行了PCI、早期壓力測(cè)試陽(yáng)性的患者使用裸金屬支架－未使用藥物洗脫支架,COURAGE試驗(yàn)穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）+藥物治療vs單純藥物治療,COURAGE研究的生存曲線,BodenWetal.NEnglJMed2007;10.1056/NEJMoa070829.,COURAGE研究的結(jié)論,在穩(wěn)定性CAD，在OMT治療基礎(chǔ)上加用PCI并不進(jìn)一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危險(xiǎn)在緩解心絞痛方面，PCI+OMT治療較OMT有更多的益處。至5年時(shí)，兩組間無心絞痛情況沒有差異意義：在不進(jìn)行初始PCI的情況下，大多數(shù)的穩(wěn)定性CAD患者可以安全地應(yīng)用最佳的藥物治療，其中2/3的患者在長(zhǎng)期隨訪中可能不需要血運(yùn)重建治療。,ISDN280:1930–5,–14,,,心血管事件/每1000名患者,,,,,,,,–12,–10,–8,–6,–4,–2,0,2,總死亡率,心血管性死亡,心梗,總卒中,缺血性卒中,出血,獲益,風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月,胃腸道刺激癥狀是阿司匹林最常見的不良反應(yīng),,AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.,發(fā)生率(%),顱內(nèi)出血,消化道出血,消化不良/惡心/嘔吐,腹瀉,皮疹,中性粒細(xì)胞減少癥,阿司匹林325mg/d,,阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率,CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865,阿司匹林+PPI,氯吡格雷,復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）,阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為0,13.6%,P=0.019,0,170例服用小劑量阿司匹林（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。隨訪時(shí)間：52周,隨機(jī)分為：CLO組，161人，clo75mg/d；ASA+PPI組，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；隨訪12個(gè)月,ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.,氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率較阿司匹林+PPI組明顯升高,聯(lián)合專家共識(shí)推薦下列患者加用PPI,胃腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時(shí)應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者有一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素：消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過60歲使用皮質(zhì)激素,,根除幽門螺桿菌抗血小板治療更安全,有潰瘍病史的患者，在開始啟動(dòng)長(zhǎng)期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門螺桿菌，若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療,ACCF/ACG/AHA2008專家共識(shí),不同種族對(duì)雙香豆素類治療存在差異,將國(guó)外患者的用藥劑量用至國(guó)人存在一定的不確定性臨床研究均排除80歲以上的老年,且不同種族的體重差異較大。對(duì)老年高危患者抗血小板或抗凝治療者應(yīng)密切監(jiān)護(hù),適當(dāng)減低用藥劑量：較低劑量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情給予負(fù)荷劑量，80歲以上人群采用聯(lián)合抗血小板、抗凝治療應(yīng)該慎重。,紀(jì)寶華，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),華法林治療的注意點(diǎn),出血風(fēng)險(xiǎn)增高，須仔細(xì)評(píng)估效益/風(fēng)險(xiǎn)；與患者、家屬溝通共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；定期復(fù)查INR（穩(wěn)定后每月至少一次）；能夠保證服藥的依從性；無上述條件建議不予華法林抗凝治療INR：個(gè)體化，通常維持1.7-2.5，高齡老人1.6-2.0,與華法林容易發(fā)生相互作用的食物,,,,非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)分層,CHADS２:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）,CHADS2風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),得分,CHADS2評(píng)分,既往卒中或TIA年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭,21111,,2006ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246,卒中一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CHADS2評(píng)分及抗栓藥物選擇,,ACCP指南：急性肺栓塞治療,大多數(shù)患者不需要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，這些操作僅用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，,,,,,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,抗心律失常藥物的副作用,負(fù)性變時(shí)、變傳導(dǎo)作用負(fù)性變力作用臟器毒性作用胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常）致心律失常作用（proarrhythmia）I類抗心律失常藥物（奎尼丁）,室性心律失常的治療對(duì)策,I類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。II類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物。用于先天性長(zhǎng)QT病人的扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用IV類：維拉帕米可用于QT正常、由配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特發(fā)性室速或右室流出道室速,胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)所有原因死亡的降低不顯著，胺碘酮是β阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常二級(jí)預(yù)防的藥物對(duì)心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。,III類抗心律失常藥物,良性室性心律失常的治療對(duì)策,多無直接相關(guān)的癥狀一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說明預(yù)后良好，解除心理緊張。癥狀明顯時(shí)，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選β阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。治療后果的評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn),室性心律失常的治療對(duì)策,急性心肌梗死：早期常規(guī)使用利多卡因可增加總死亡率；對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因；再灌注時(shí)出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物；,胺碘酮用于心力衰竭,有效治療室上性和室性早搏（I/A）臨床上唯一的無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢復(fù)并維持竇性心律?？梢蕴峁╇姀?fù)律的成功率心力衰竭患者常規(guī)使用胺碘酮（III/A）,ESCGuidelines.EurHeartJ2005;26:1115-1140,SCD-HeFT:MortalitybyIntention-to-Treat,Bardyetal.NEJM352(2005):225,總結(jié),強(qiáng)調(diào)非藥物治療具有重要地位掌握藥物作用機(jī)制和特點(diǎn)，是合理用藥的基礎(chǔ)兼顧合并癥循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床用藥；結(jié)合患者特點(diǎn)兼顧療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)承受能力藥物治療指數(shù)低,謝謝,