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. 普外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范 第一章 【病因】 1.碘的缺乏。 單純性甲狀腺腫 2.甲狀腺素需要量增高，青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期。 3.甲狀腺素合成和分泌障礙。 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 1.一般無全身癥狀 2.甲狀腺可有不同程度的腫大，在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可觸及單個或多個結(jié)節(jié)，增長 速度慢，并發(fā)囊內(nèi)出血時短期增大較快，伴有疼痛。 3.較大腫塊可壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀，如壓迫氣管可影響呼吸，壓迫喉返神經(jīng)引起 聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難等，胸骨后甲狀腺可引起縱隔內(nèi)壓迫癥狀。 二、輔助檢查 1.甲功全套 2.甲狀腺掃描 3.B 超 有壓迫癥狀者拍頸部正側(cè)位片，術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶。 三、診斷依據(jù) 1.是否甲狀腺腫流行地區(qū)。 2.甲狀腺不同程度腫大，可觸及單個或多個結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動。 3.甲功正常。 4.B 超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。 5.甲狀腺穿刺或術(shù)中冰凍證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 【治療】 一、手術(shù)治療 行甲狀腺結(jié)節(jié)或腺葉切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理確診。 二、術(shù)前準(zhǔn)備： 1.除術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，對有壓迫癥狀者拍吞鋇部正側(cè)位片，了解氣管、食道受累及 有無胸骨后甲狀腺腫。2.術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶。 三、術(shù)后處理： 1.注意觀察呼吸、聲音、傷口滲血等情況。 2.傷口壓砂袋 24 小時。 3.引流條或引流管根據(jù)引流量多少在 24—72 小時拔除。 4.必要時床頭備氣管切開包。 5.抗炎止血對癥治療。 第二章 【診斷】 乳腺癌 一、癥狀 早期乳腺癌常無癥狀，或表現(xiàn)為乳腺無痛性腫塊。 二、體征 早期表現(xiàn)為單個小腫物，質(zhì)地硬，不規(guī)則，界限不清， “酒窩征”是一個很有診斷價值的體征。中期可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)大，局部可出現(xiàn)乳頭下陷，腫塊增大。晚 期局部出現(xiàn)“橘皮外觀”進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)皮膚破潰，腫塊與胸壁粘連。 三、輔助檢查 1、乳腺鉬靶攝片： （1） 、攝片上的腫塊大小比體檢時腫塊小，可見透亮環(huán) （2） 、腫塊有分葉狀，毛刺樣改變，無包膜、不光滑、密度大； （3） 、局部皮膚下限或增厚；4 砂粒樣鈣化灶等。 2、乳腺彩超：血運(yùn)豐富、邊界不清之低回聲影，呈蟹足樣改變，伴或不伴鈣化。 3、乳腺腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查等。 【鑒別診斷】 1、外傷性脂肪壞死 確外傷史，病變部位淺在。 2、乳腺結(jié)核 胞學(xué)檢查。 3、漿細(xì)胞乳腺炎 亦有硬的不規(guī)則包快，也與皮膚粘連，但它常有多發(fā)小膿腫存 應(yīng)了解有無全身結(jié)核病史，有無慢性竇道存在，必要時行活檢或細(xì) 局部表現(xiàn)與乳腺癌很相似，腫塊硬且與皮膚粘連，但多有明在，抗炎會有所好轉(zhuǎn)，其腫塊范圍較大，往往在一個象限以上。 4、慢性囊性乳腺增生 此病常雙側(cè)對稱，但常不易鑒別，尤其是一些有早期癌變者，必要時借助細(xì)胞學(xué)或活檢來鑒別。 【治療】 1、手術(shù)治療 為首選的治療方法：乳腺癌改良根治術(shù)。 年輕患者可行保乳手術(shù)。指征： （1） 、腫瘤大?。涸瓌t上一切除腫瘤后切緣干凈，使 殘留乳房外形仍能滿意，一般認(rèn)為是 4cm 腫瘤才考慮行保乳手術(shù)； （2） 、乳房本身大?。?乳房過小成型不滿意，乳房過大放療后易發(fā)生纖維化和萎縮； （3） 、多中心灶不易行保乳 手術(shù)； （4） 、腫瘤距乳頭的距離應(yīng)大于 2cm 以上； （5） 、有放療禁忌者，不宜保乳； （6） 、 患者的意愿。 2、放射治療 適應(yīng)癥： （1） 、液窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移超過 3 個，一定需行放射治療； （2） 、腫瘤直徑大于 5cm 或術(shù)前皮膚有潰破，術(shù)后應(yīng)行胸壁及鎖骨上窩的放射治療，對于減少 局部是有利的。 3、化療 常用有 CMF、CA（E）F、A（E）F、PA 等方案，早期可用口服化療藥治療。 4、內(nèi)分泌治療 （1）抗雌激素藥物的應(yīng)用：適合用于雌、孕激素受體陽性者三苯氧胺是激素依賴性 轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線治療藥物，也是激素依賴性原發(fā)乳腺癌輔助治療的首選藥物?；蛴梅?樂通等代替。 （2）芳香化酶阻斷劑 ：來曲唑、弗隆等。 （3）LH-RH 拮抗劑：如抑那通等，常用于絕經(jīng)前乳腺癌。 （4）其他：孕激素、雌激素、雄激素等。 5、生物治療 對于 Her2 高表達(dá)的乳腺癌，可用 Herceptin 等。 第三章 【病因】 1.腹壁強(qiáng)度降低，或后天性原因。 2.腹內(nèi)壓力增強(qiáng)。 3.吸煙。 4.遺傳因素。 一、臨床類型 腹外疝 1.易復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物容易還納入腹腔。 2.難復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，但并引不起嚴(yán)重癥狀者。 3.滑動性疝：疝內(nèi)容物（如盲腸或膀胱）構(gòu)成疝囊壁的一部分，屬難復(fù)性疝。 4.嵌頓性疝：疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過疝囊，疝囊頸彈性收縮將內(nèi)容物卡住使其不能回納。 5.絞窄性疝：疝持續(xù)性嵌頓，內(nèi)容物發(fā)生血液循環(huán)障礙甚至完全阻斷。 6.腸管壁疝（Richter 疝） ：屬嵌頓性疝，內(nèi)容物僅為部分腸壁，一般不發(fā)生完全性 腸梗阻；如嵌頓的是小腸憩室（常是 Meckel 憩室） ，則稱 Littre 疝。 腹股溝疝 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊者，為腹股溝斜疝； 經(jīng)直疝三角突出者為腹股溝直疝；經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝為股疝。 2.體征：斜疝外形為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀，回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再 突出；直疝呈半球形、基底較寬，回納疝塊后壓住深環(huán)仍可突出；股疝表現(xiàn)為腹股溝韌 帶下方卵圓窩處半球形突起，平臥回納疝內(nèi)容物后，疝塊通常并不完全消失。 二、輔助檢查鑒別診斷困難時，可采用，疝囊造影，陽性率約 95%。 三、鑒別診斷要點(diǎn)：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，因此在腸梗阻的病因?qū)W診斷上應(yīng)考 慮到腹外疝的可能。此外還應(yīng)與鞘膜積液、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、 脂肪瘤、膿腫等鑒別。 【治療】 1.6 個月內(nèi)的小兒疝不能自愈，需臨床觀察。其余的腹股溝疝均需要手術(shù)治療。不主張用疝帶治療，但無手術(shù)條件時可短期應(yīng)用。如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、 妊娠、糖尿病等存在時，手術(shù)前應(yīng)先予治療。嵌頓性疝嵌頓時間在 3～4 小時以內(nèi)；嬰幼 兒或老年體弱或伴有較嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者，可先試行手法復(fù)位。病人取 頭低腳高位，注射哌替啶，托起陰囊，左手輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán)，右手持續(xù)緩慢地將疝 塊推向腹腔復(fù)位。 2.術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹部外科手術(shù)，絞窄性疝手術(shù)前準(zhǔn)備同機(jī) 械性腸梗阻。手術(shù)前 30 分鐘備皮，靜脈注射預(yù)防性抗生素一次，術(shù)后不再適用抗生素。 術(shù)后平臥 6 小時，托起陰囊，必要時用約 1 斤重沙袋壓傷口。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)臥 床 1 周，術(shù)后 7 天拆線，三個月內(nèi)避免重體力勞動。無張力疝術(shù)后即可下床活動，三個 月內(nèi)避免重體力勞動。 3.治療方案 （1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝；腹壁無明顯缺損的青年人疝。 （2）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，包括; ①Bassini 法，切開腹橫筋膜，疝囊高位結(jié)扎后，在精索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌 弓狀下緣和聯(lián)合腱以及腹橫筋膜縫合至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱 膜之間。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。 ②Mcvay 法， 在精索后方把腹內(nèi)斜肌、 腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上， 適用于股疝。 ③Shouldice 法，將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開直至內(nèi)環(huán)，然后將切開后的外下葉 連續(xù)縫與內(nèi)上葉的深面， 將內(nèi)上葉的邊緣和弓狀緣肌肉連續(xù)縫與髂恥束及腹股溝韌帶上， 再將弓狀緣肌肉和腹股溝韌帶連續(xù)縫合兩次，再造合適的內(nèi)環(huán)。適用于腹股溝直疝或腹 股溝管后壁薄弱或有缺損者。 （3）無張力疝修補(bǔ)術(shù)，常用術(shù)式為填充式無張力修補(bǔ)術(shù)。 材料：使用美國巴德公司生產(chǎn)的 Marlex Mesh Plug 錐形網(wǎng)。商品名 PerFix Plug 方法：采用局麻或硬膜外麻醉1.切皮 在髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線上作 5～7cm 的斜切口，基本上與腹股溝韌帶平行，距腹 股溝韌帶約 2 橫指。其內(nèi)下端在恥骨結(jié)節(jié)外上方，這樣可以在手術(shù)時清楚的顯露出外環(huán)。 顯露恥骨結(jié)節(jié)也非常方便。2.切開皮下脂肪和腹外斜肌腱膜 沿皮膚切口向深面切開卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱 膜。在這兩層之間有腹壁淺靜脈通過，切開時注意。沿腹外斜肌腱膜的纖維方向切開腹 外斜肌腱膜進(jìn)入腹股溝管。在切開腹外斜肌腱膜時用解剖剪沿切開方向潛行游離一下， 以免切斷髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)。腹外斜肌腱膜切開后，內(nèi)側(cè)游離至腹外斜肌腱膜和腹 直肌鞘的融合處，外側(cè)游離至腹股溝韌帶，兩側(cè)分離范圍相當(dāng)于成型補(bǔ)片大小，不做廣 泛剝離，能使補(bǔ)片平展地放置在精索后面即可。 3.游離精索結(jié)構(gòu) 將腹外斜肌腱膜的上葉鈍性與腹內(nèi)斜肌游離約 2～3cm， 確認(rèn)髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)， 可用鑷子輕輕提起該神經(jīng)旁邊的筋膜，可以較容易的將其與腹內(nèi)斜肌游離。用止血鉗從 該神經(jīng)下方夾住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神經(jīng)離開術(shù)野。用另一只手的示指從恥骨結(jié) 節(jié)處鈍性游離精索結(jié)構(gòu)，使其與周圍組織完全松解，特別是與基底的腹橫筋膜的游離。 將提睪肌內(nèi)側(cè)部分自髂弓狀下緣及恥骨聯(lián)合上方分別橫行切斷。提睪肌外側(cè)部分與精索 一起自腹橫筋膜前整體游離達(dá)腹股溝韌帶，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下 2cm。 4.分離疝囊 斜疝的疝囊位于精索或子宮圓韌帶的前內(nèi)側(cè)。有時從腹膜后伴隨突出一團(tuán)脂肪遮住 疝囊，容易被誤認(rèn)為是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出與精索和提睪肌 的分界。如不能確信是疝囊，可用止血鉗提住中部，試著切開疝囊，其內(nèi)是光滑的腹膜 囊。疝囊確認(rèn)后應(yīng)將其高位游離，使疝環(huán)四周均可見到腹膜外脂肪組織。在距疝環(huán)約 3cm 處將疝囊橫斷，遠(yuǎn)端曠置，應(yīng)注意用電刀將遠(yuǎn)端疝囊邊緣小的出血凝住。近端疝囊用絲 線連續(xù)縫合關(guān)閉，使大疝囊成為一個和網(wǎng)塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切開。 5.置入網(wǎng)塞 在疝環(huán)平面用四把血管鉗在四個方向鉗夾疝囊起始部，將疝囊底向深面翻入，使之 進(jìn)入腹橫筋膜深面。然后將網(wǎng)塞置入內(nèi)翻的疝囊。周邊用不可吸收或可吸收的合成縫線 與腹橫筋膜以及堅(jiān)實(shí)的組織縫合固定 4~8 針。對疝環(huán)缺損較大著，下邊可以與髂恥束或 腹股溝韌帶縫合。直疝：于疝頸部橫斷松弛的腹橫筋膜后內(nèi)翻疝囊，填入適合的網(wǎng)塞并 與腹橫筋膜邊緣縫合固定，分離精索根部時注意有無并發(fā)小斜疝疝囊。 6.放置預(yù)裁式平片 繞精索根部放置預(yù)裁式補(bǔ)片，于精索及提睪肌外側(cè)部分后方，腹橫筋膜及提睪肌內(nèi)側(cè)部分前，上達(dá)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣前方，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下 2cm。用不可吸收或 可吸收合成線先將燕尾端的開口縫合關(guān)閉。平片下邊緣與腹股溝韌帶縫合固定 4～6 針。 上邊與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓縫合固定；內(nèi)下邊與恥骨結(jié)節(jié)前筋膜縫合固定 2～3 針。 7.關(guān)閉切口 逐層縫合腹外斜肌腱膜， 重建皮下環(huán)， 切口行皮內(nèi)縫合。 術(shù)后傷口均按壓 10～15min。 8.注意事項(xiàng) 疝囊游離過程中應(yīng)注意勿遺漏其他疝囊。這種遺漏是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。 精索游離應(yīng)達(dá)弓狀下緣后方的腹橫筋膜。斜疝修補(bǔ)術(shù)中網(wǎng)塞上緣應(yīng)與腹橫筋膜間斷 縫合固定，而盡可能不與弓狀下緣固定。 提睪肌外側(cè)部分保留可最大限度保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及其分支，同時保留提睪功能不 應(yīng)將其完全切斷。 恥骨結(jié)節(jié)前筋膜的縫合要嚴(yán)密，這是術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。同時不要縫在恥骨結(jié) 節(jié)的骨膜上。 嵌頓性腹股溝疝手術(shù)系可能污染切口，人工合成補(bǔ)片在有菌環(huán)境中可能形成異物， 引起感染，致手術(shù)失敗。 絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用可吸收性縫線以免日后形成切口感染或慢性竇道。 第四章 【病因】 一、闌尾管腔阻塞 急性闌尾炎 1. 淋巴濾泡的明顯增生，多見于年輕人。 2. 糞石的阻塞，多見于成年人。 3. 異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等，少見。 4. 闌尾粘連，扭曲。 二、細(xì)菌入侵 三、胃腸道疾病的影響 【診斷】 一、癥狀 1. 腹痛：典型的腹痛多始發(fā)于上腹、臍周部，經(jīng)數(shù)小時（6～8 小時）后轉(zhuǎn)移至右下 腹。 （轉(zhuǎn)移性右下腹痛） 2. 胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等出現(xiàn)。 3. 全身癥狀：乏力、發(fā)熱。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。 二、體征 1. 右下腹痛：壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（MCBurey） 、Lanz 點(diǎn)或 Morris 點(diǎn)。壓痛部位 隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終固定在一個位置上。 2. 腹膜刺激征象：小兒、老人、孕婦、虛弱者腹膜刺激征象不明顯。 3. 右下腹腫塊：應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫。 4. 闌尾炎時可用誘發(fā)疼痛的試驗(yàn)： （1）結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)（Rovsing 征） （2）腰大肌試驗(yàn)（Psoas 征） （3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator 征） 5. 直腸指診：直腸右前上方有觸痛，提示盆位闌尾。 三、輔助檢查 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)病人，WBC 升高到（10～20）109/L，可發(fā)生核左移，尿 化驗(yàn)一般無陽性發(fā)現(xiàn)。 （二）腹腔診斷性穿刺。 （三）影像學(xué)檢查：腹平片可見腸管擴(kuò)張和氣液平面，B 超有時可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或 膿腫，診斷困難時可考慮螺旋 CT 檢查。 四、鑒別診斷 （一）胃十二指腸潰瘍穿孔：既往有消化性潰瘍病史，腹痛為范圍擴(kuò)大而非轉(zhuǎn)移，腹 壁強(qiáng)直，腸鳴音消失，腹部立位平片膈下有游離氣體。 （二）婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，急性輸卵管 炎等。 （三）右側(cè)輸尿管結(jié)石：腹痛呈絞痛并向會陰部放射。尿中有紅、白細(xì)胞，X 線片可 見結(jié)石陰影，B 超可見腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張和結(jié)石影。 （四）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：病兒多有上呼吸道感染史，腹部臍周有壓痛，且隨體位 改變。 （五）其他，右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢 性結(jié)腸炎、Meckel 憩室炎、腸傷寒穿孔等也須進(jìn)行臨床鑒別。 【治療】 一、治療原則 非手術(shù)治療適用于單純性闌尾炎，或急性闌尾炎診斷尚未確定。急性闌尾炎一經(jīng)確 診，可早期行手術(shù)治療，安全、簡單、并發(fā)癥少。 二、治療方案 1. 中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療法 （1）中藥內(nèi)服：原則是通里攻下，清熱解毒，行氣活血，調(diào)理脾胃。闌尾消炎湯， 闌尾化瘀湯，闌尾清化湯，闌尾清解湯，大黃牡丹皮湯等選用。 （2）中藥外敷：可選用金黃散、五露散、土大黃等外敷。 （3）中藥灌腸：用通里攻下，清熱解毒等中藥煎劑保留灌腸。 （4）針灸：雙側(cè)足三里或雙闌尾穴，右下腹“阿是穴” 。 （5） 穴位封閉： 10%葡萄糖 20ml， 用 7 號針頭每側(cè)足三里穴深刺有針感后注入 10ml。 （6）應(yīng)用有效抗生素：甲硝唑類+廣譜抗生素。 （7）補(bǔ)液。 2. 手術(shù)治療：依具體病情決定，行闌尾切除術(shù)，膿腫切開引流術(shù)等。 3. 急性闌尾炎的并發(fā)癥及其處理。（1） 腹腔膿腫： B 超和 CT 可以協(xié)助診斷， 一經(jīng)診斷即可在 B 超引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)， 中藥治療有較好的效果，闌尾周圍膿腫非手術(shù)治愈后 3 個月左右擇期手術(shù)。 （2）內(nèi)、外瘺形成：X 線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。 （3）門靜脈炎：大劑量抗生素治療有效。 第五章 【病因】 腸梗阻 1.腸管阻塞：如蛔蟲團(tuán)、糞塊、異物等。 2.腸壁病變：如炎癥、腫瘤、先天畸形等。 3.腸外病變：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓，腫瘤壓迫等。 4.腸管變形：如腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊等。 5.神經(jīng)肌肉功能紊亂：如麻痹性腸梗阻（腹腔手術(shù)后，腹部創(chuàng)傷，彌漫性腹膜炎等 病人發(fā)生） ，痙攣性腸梗阻（慢性鉛中毒或腸道功能紊亂等病人） 。 血管閉塞：如腸系膜血管栓塞或血栓形成。 6.原因不明的假性腸梗阻等。 【診斷】 一、癥狀：痛、吐、脹、閉是各類急性腸梗阻共同四大癥狀。 1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時，伴有高亢的腸鳴音。腹痛的 間歇間期縮短，或劇烈的持續(xù)性腹痛，可能為絞窄性腸梗阻。麻痹性腸梗阻，多持續(xù)性 脹痛。 2.嘔吐：高位梗阻，嘔吐出現(xiàn)早且頻，吐出物為食物，胃液，膽汁，胰液等。低位 梗阻吐糞水。若為血性，常表示腸管有血循環(huán)障礙。 3.腹脹：高位梗阻不明顯或僅見到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起不均勻不對 稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。 4.排氣排便停止：梗阻發(fā)生后多數(shù)病人不再排氣排便。絞窄性腸梗阻，可排出血性 粘液樣糞便。 二、體征 1.一般情況： （1）神志：一般神志是清醒的，病情危重時則出現(xiàn)精神萎靡，昏迷，甚至休克。 （2）脫水，眼球凹陷，皮膚彈性減退，尿少甚至無尿。 2．腹部檢查 （1）視診腹脹，需多次定期測量腹圍，機(jī)械性腸梗阻可見腸型和蠕動波。 （2）觸診：單純性腸梗阻，腹部可有壓痛，但無反跳痛及肌緊張。絞窄性腸梗阻 腹部可出現(xiàn)腹膜刺激征和固定的壓痛。（3）叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動性濁音陽性。 （4）聽診：機(jī)械性腸梗阻可聞及腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音若腸鳴音，突然 減弱或消失說明腸壞死可能等。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。 3.仔細(xì)檢查雙側(cè)腹股溝部有無腫物，注意是否腹外疝引起腸梗阻。 4.直腸指診應(yīng)列為常規(guī)檢查。 三、輔助檢查 1.化驗(yàn)室檢查： （1）血液濃縮時，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，有腹膜炎時，白細(xì)胞及中性分類 均升高。 （2）脫水時，尿量減少，比重升高，后期腎功能不全時，尿常規(guī)異常。 （3）脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時，紅細(xì)胞壓積，二氧化碳結(jié)合力或血?dú)夥治觯?K、Na、Cl、Ca 等的測定及尿素氮，肌酐的變化都會異常。 2.X 線檢查： 腸梗阻發(fā)生 4～6 小時后， X 線檢查即可見腸腔內(nèi)有積氣影， 高位梗阻， 可見“魚骨刺”或“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見階梯狀的液平面，結(jié)腸脹氣位于腹部 周邊。 四、診斷依據(jù) 1.是否為腸梗阻：根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見腸型及蠕動波，腸鳴音 亢進(jìn)，以及物理檢查即可作出診斷。 2.是機(jī)械性還是動力性腸梗阻。 3.是單純性還是絞窄性，極為重要，關(guān)系的治療方法的選擇和病人的預(yù)后，有下列 表現(xiàn)的應(yīng)該考慮絞窄性腸梗阻的可能： （1）腹痛發(fā)作急劇，初始即為持續(xù)性劇烈腹痛，或者在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù) 性腹痛，有時出現(xiàn)腰背部疼痛。 （2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。 （3）有腹膜炎的體征，體溫上升，脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 （4）腹脹不均勻，腹部有局部隆起或有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸袢） 。 （5）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物，胃腸減壓抽出液，肛門排出物為血性。腹腔穿 刺抽出血性液體。 （6）腹部 X 線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢。（7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀無明顯改善。 4.是高位還是低位梗阻。 5.是完全性還是不完全性，是急性還是慢性。 6.是什么原因引起的梗阻。 【治療】 一、基礎(chǔ)治療 1.禁飲食胃腸減壓，可用鼻胃管（Ievin 管）或 Miller～Abbott 管減壓。 2.補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，必要時輸血。 3.抗感染，選用有效抗生素。 二、非手術(shù)治療 1.適應(yīng)癥： （1）粘連性腸梗阻（無血運(yùn)障礙） （2）糞石性腸梗阻（3）蛔蟲性腸梗 阻（4）動力性腸梗阻（5）腹腔結(jié)核引起的腸梗阻（6）早期腸扭轉(zhuǎn)。 2.方法： （1）中藥主攻：復(fù)方大承氣湯或腸功能恢復(fù)湯，抽空胃液后經(jīng)胃管注入，夾管 2～ 3 小時，密切觀察，給藥后 4 小時未緩解者可再次給藥。 （2）中藥灌腸：復(fù)方大承氣湯，腸功能恢復(fù)湯 200～300ml 從肛管緩慢注入或滴入 作保留灌腸，腸梗阻腹脹明顯者，尤其適用該療法。4～6h 可重復(fù)使用。 （3）針刺治療、穴位封閉、腎囊封閉：10%葡萄糖溶液 20ml，每側(cè)封閉 10ml，也 可用 0.25%普魯卡因或 0.25%利多卡因 30～60ml，有調(diào)整胃腸功能，起保護(hù)抑制作用。 （4）顛簸療法：適用粘連梗阻及早期腸扭轉(zhuǎn)；方法是：膝肘為顛簸 30 次，左右側(cè) 臥位各顛簸 30 次，由上而下反復(fù)顛簸震蕩，對于一般情況較差，脫水嚴(yán)重，明顯血循環(huán) 障礙者則忌用，顛簸治療前一定要做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦治療失敗需及時手術(shù)治療。 （5）推拿按摩：適用于早期腹脹不重，無腹膜刺激征的腸扭轉(zhuǎn)，腸粘連，蛔蟲性 腸梗阻等。 三、手術(shù)治療： 1.手術(shù)目的：解除梗阻，消除病因，恢復(fù)腸道的生理功能。 2.手術(shù)治療適應(yīng)證：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型腸梗阻、非手術(shù)治療無效的各 型腸梗阻。 3.手術(shù)方式：①解除梗阻的病因，如粘連松解術(shù)。 ②腸切除腸吻合術(shù)，如腫瘤，炎性狹窄等。 ③短路手術(shù)。 ④腸造口或腸外置術(shù)。 第六章 第一節(jié) 【病因】 胃十二指腸疾病 胃十二指腸潰瘍 1、病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神經(jīng)張力增高，壁細(xì)胞數(shù)量增多、 敏感性增加等。 “無酸則無潰瘍”一直被認(rèn)為是十二脂腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。 2、幽門螺旋桿菌的致病作用。 3、胃黏膜屏障損害。 4、非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍。 【診斷】 一、十二指腸潰瘍 癥狀：1、多見與 30 歲左右的男性。 2、上腹或劍突下疼痛，進(jìn)食可緩解疼痛，呈周期性發(fā)作，有明顯的節(jié)律性， 饑餓痛和夜間通。 3、疼痛性質(zhì)為輕或重的燒灼或鈍痛。 4、抗酸藥物止痛效果良好。 體征：體檢時劍突偏右有壓痛。 二、胃潰瘍 癥狀：1、發(fā)病年齡為 40—60 歲。 2、疼痛的節(jié)律性沒有十二脂腸潰瘍明顯，不能緩解疼痛，有時反而加重。 3、抗酸藥物療效不明顯。 體征：壓痛點(diǎn)常位于劍突與間的正中線或略偏左。 三、輔助檢查 1、胃鏡確定潰瘍大小、深淺、位置、去組織病檢與早期胃癌鑒別，并可做 HP 測定。 2、上消化道鋇餐造影。光滑整齊的影，有與餓惡性潰瘍鑒別。 【鑒別診斷】 1、胃癌 2、膽囊炎膽結(jié)石 3、慢性胰腺炎 【外科手術(shù)治療】 一、原理 1、胃大部切除：（1） 、切除胃竇，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。 （2） 、切除了大部分胃體，減少了胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)。 （3） 、切除了潰瘍的好發(fā)部位 （4） 、切除潰瘍病變本身 2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 切除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而切斷了胃酸分泌。 二、術(shù)前準(zhǔn)備： 1、擇期手術(shù)、急診手術(shù) 2、術(shù)前常規(guī)禁食禁飲 3、備皮 4、配血 5、術(shù)前下胃管，尿管 6、抗生素皮試 三、手術(shù)指征及術(shù)式選擇； 1、十二直腸潰瘍： 指征： （1） 、十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔，大出血或瘢痕性幽門 梗阻。 （2） 、內(nèi)科治療無效（經(jīng)三個正規(guī)療程內(nèi)科治療潰瘍?nèi)圆挥险撸?。 術(shù)式選擇： （1） 、胃大部切除，BI 式 BII 式或 ROU—Y 式吻合 （2） 、十二指腸潰瘍曠置術(shù)。 （3） 、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)， 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 2、胃潰瘍 指征： （1） 、嚴(yán)格內(nèi)科治療 8—12 周，潰瘍不愈合。 （2） 、內(nèi)科治療潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，潰瘍復(fù)發(fā)者。 （3） 、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。 （4） 、直徑 2.5cm 以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者 （5） 、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。 術(shù)式選擇：胃大部切除，BI 式、BII 式或 Roux_Y 式吻合。 第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍穿孔 急性穿孔是胃十二指腸常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔后胃十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔膜， 數(shù)小時后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容 量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克。 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 癥狀：1、既往有潰瘍病史。 2、在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，起自劍突下、上腹部劇烈疼痛，成撕裂樣 或刀割樣疼痛。疼痛很快波及全腹。 體征：1、病人表情痛苦，強(qiáng)制體位。 2、腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛，反跳痛。 右上腹明顯，叩診有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消 失。 二、輔助檢查 腹部立位平片檢查，80%的病人膈下可見到游離氣體影。 三、診斷依據(jù) 1、典型的癥狀與體征。 2、腹部立位平片。 3、對不典型難診斷病例例行泛影葡胺造影。 四、鑒別診斷： 1、急性胰腺炎 2、急性膽囊炎 3、急性闌尾炎 【治療】 1、非手術(shù)治療 （1） 、適用于一般情況較好，癥狀及體征較輕的空腹穿孔病人。半臥位，禁飲食，胃 腸減壓。 （2） 、輸液及抗生素治療。 （3） 、經(jīng)非手術(shù)治療觀察 6—8 小時后病情加重，則立即改行手術(shù)治療。（4） 、對年齡較大的病人，病情好轉(zhuǎn)后需行胃鏡檢查。 2、手術(shù)治療 （1） 、單純穿孔縫合術(shù)。 （2） 、胃大部切除術(shù)。 如果病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在 12 小時以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎 癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進(jìn)行胃大部切除術(shù)。 （3） 、穿孔縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)（迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選 擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 。 3、術(shù)前準(zhǔn)備 （1） 、急診手術(shù) （2） 、術(shù)前胃腸減壓 （3） 、急查 ECG、胸腹透視，腎功電解質(zhì)，血、尿常規(guī) （4） 、抗生素皮試 （5） 、備皮 第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血 胃潰瘍可因基底的胃左、右動脈分支的側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血，十二指腸潰 瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起的動脈破裂大出血。 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 癥狀：1、有典型的潰瘍病史或過去檢查已證明有潰瘍病史。 2、突然大量嘔血或解柏油樣大便。 3、病人感到周身軟弱無力、心慌、口渴、脈搏增快、血壓下降、甚至發(fā)生暈 厥、出現(xiàn)休克 體征：1、活動性出血病人有輕度腹脹、上腹壓痛及腸鳴音增多。 2、有腹痛的病人應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔。 二、輔助檢查 出血 24 小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率達(dá) 70—80%。 三、診斷依據(jù) 1、有潰瘍病史。 2、發(fā)生嘔血與黑便。 3、胃鏡檢查明確診斷。 【鑒別診斷】 1、應(yīng)激性潰瘍出血。 2、胃癌出血。 3、食道下段胃底靜脈曲張出血。 4、膽道出血。 【治療】 一、非手術(shù)治療 主要時對失血性休克的預(yù)防和急救 1、補(bǔ)充血容量 2、吸氧、鎮(zhèn)靜、H2 受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用 3、纖維胃鏡檢查診斷及止血 二、手術(shù)治療1、胃大部切除術(shù) 2、潰瘍基底出血動脈縫扎及潰瘍曠置術(shù) 3、迷走神經(jīng)切斷術(shù) 三、術(shù)前準(zhǔn)備 急診手術(shù)： 1、胃腸減壓2、 輸液、輸血，抗休克 3、 抗生素皮試，抗感染4、備皮 第七章 【診斷】 1、癥狀 膽囊結(jié)石 反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽絞痛。常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物后。也可無臨床癥狀。 2、體檢 急性膽囊炎發(fā)作時，可有右上腹疼痛，肌緊張，Murphy 征陽性，有時可捫及腫大膽囊。但絞痛時可無陽性體征。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 4、輔助檢查 縮。 【治療原則】 有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)行膽囊切除術(shù)。 無癥狀的膽囊結(jié)石在以下的情況也應(yīng)手術(shù)治療： 1、膽囊無功能； 2、合并糖尿??； 3、瓷性膽囊； 4、大的膽囊結(jié)石。 急性膽囊炎發(fā)作時，血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 B 超檢查可發(fā)現(xiàn)膽石光團(tuán)及聲影，膽囊壁厚、毛糙、膽囊腫大或萎 第八章 肝外膽管結(jié)石。 【診斷】 肝外膽管結(jié)石 原發(fā)于肝外膽管的結(jié)石稱原發(fā)性肝外膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石進(jìn)入肝外膽管稱為繼發(fā)性 1、癥狀 反復(fù)發(fā)作急性膽管炎，表現(xiàn)為梗阻想黃疸，右上腹或中上腹激烈絞痛，寒 戰(zhàn)高熱三聯(lián)。 2、體檢 膽管炎發(fā)作時，可有右上腹壓痛，有時可捫及腫大的膽囊。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 膽管炎發(fā)作時，可有白細(xì)胞和中粒性細(xì)胞升高；血清膽紅素升高以 直接膽紅素升高為主；血清堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。 4、輔助檢查 【鑒別診斷】 1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎 單純膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎可表現(xiàn)為發(fā)作性右上 B 超可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石；ERCP 和 PTC 有助診斷。 腹痛，可有發(fā)熱，體溫一般不超過 39 攝示度，無黃疸、寒戰(zhàn)、血清膽紅素、鹼性磷酸酶 和轉(zhuǎn)氨酶正常。B 超提示肝外膽管不擴(kuò)張，無結(jié)石。但膽囊結(jié)石病人可繼發(fā)肝外膽管結(jié) 石。 2、肝內(nèi)膽管結(jié)石 也可反復(fù)發(fā)作肝內(nèi)膽管炎，表現(xiàn)為右上腹痛及寒戰(zhàn)，但一側(cè)成一 葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石常無黃疸，疼痛較輕，表現(xiàn)為腹脹而非絞痛。早期患者可有肝臟腫大， 晚期可肝硬化 B 超和 PTC 有助鑒別診斷。 3、肝外膽管癌 肝外膽管癌患者發(fā)生膽道梗阻時也可發(fā)作膽管炎，表現(xiàn)為黃疸，寒熱，但腹痛常較輕。B 超和 PTC 有助鑒別診斷。 【治療原則】 應(yīng)手術(shù)治療。原發(fā)性肝臟外膽管結(jié)石直徑小于 1cm,膽總管下段無狹窄者，可行境內(nèi) 經(jīng)十二指腸乳頭切開取石術(shù)：結(jié)石直徑大于 1cm，膽總管下端無狹窄者，可行膽總管切 開取石，T 管引流術(shù)；膽總管下端有狹窄者，可行膽總管切開取石，Oddi 括約肌切開成 形術(shù)或膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)。膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石患者，可行膽 囊切除，膽總管切開取石，T 管引流術(shù)。 第九章 【診斷】 1、病因 肝臟損傷 有旰損傷的原因：旰區(qū)直接暴力傷，戰(zhàn)時火器傷平時的刺傷，胸部穿透傷貫通橫膈引起的肝損傷，交通事故等。 2、臨床表現(xiàn) （1）肝包膜下出血和/或肝實(shí)質(zhì)挫裂傷：肝區(qū)疼痛、肝腫大，腹膜刺激征不明顯疼痛 程度漸減輕，生命體征漸平穩(wěn)，有時張力很大的肝包膜下血腫，會出現(xiàn)遲發(fā)性急性腹痛 和內(nèi)出血（傷后數(shù)小時，數(shù)天甚至更長時間） 。 （2）真性破裂：以內(nèi)出血為主，可有膽汁性腹膜炎表現(xiàn)，右上腹疼痛，可向右胸及 右肩放射，腹膜炎由右上腹開始漸累及全腹。表淺裂傷出血易自行停止，病情趨于平穩(wěn)； 深在肝破裂，病情加重，逐漸發(fā)展為失血性休克；伴有大血管撕裂者致嚴(yán)重出血和膽汁 性腹膜炎，早期就出現(xiàn)休克。 （3）腹部平坦或高度彭隆，腹式呼吸減弱或消失，右上腹有局限性壓痛或全腹壓痛， 反跳痛，肌緊張。移動性濁音陽性或陰性，腸鳴音減弱或消失。血液經(jīng)膽管進(jìn)入十二指 腸時，可出現(xiàn)嘔血或黑便。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞增多，動態(tài)測定紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容逐漸下降。早期或表淺裂傷無明顯變化。 4、輔助檢查 （1） 、腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液（25ml 血可染紅 1000ml 灌洗液） ， 紅細(xì)胞記數(shù)超過 10109/L （2） 、腹部 B 超：肝包膜下血腫形成，或腹腔游離液體。 （3） 、X 線攝影：右膈升高，肝正常外形消失及右胸肋骨骨折。局限于肝裸區(qū)的實(shí) 質(zhì)破裂引起腹膜后血腫形成，腰大肌影消失。肝損傷診斷明確，伴有休克者，應(yīng)抓緊時 間處理，不必再行 X 線檢查。 （4） 、CT 檢查：能更準(zhǔn)確揭示肝臟形態(tài)、大小、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 【鑒別診斷】 1、肝損傷應(yīng)鑒別肝內(nèi)多發(fā)損傷 2、有嚴(yán)重內(nèi)出血，休克病人應(yīng)除外脾損傷和胃和十二指腸損傷可有嚴(yán)重腹膜炎。 3、合并肝外膽道損傷、胃和十二指腸損傷可有嚴(yán)重腹膜炎。 【治療原則】 1、鈍性肝臟損傷或表淺裂傷可試行保守治療 其指征如下： （1） 、血流動力學(xué)穩(wěn)定；（2） 、 腹部體征輕； （3） 、 神志清楚； （4） 、 CT 示創(chuàng)傷小； （5） 、不伴有其他臟器損傷； （6） 、 輸血少于兩個單位； （7） 、CT 示創(chuàng)傷隨時間延長而改善或不加重。 2、保守治療 包括臥床休息、控制飲食、止痛、應(yīng)用抗生素等，借助 B 超、CT 對局部傷情進(jìn)行動態(tài)觀察。 3、肝臟火氣傷和累及空臟臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療，清創(chuàng)，去處壞死組織。常 用方法如下： （1） 、縫合：同時用明膠海綿和止血藥物填塞或噴涂，適于單純損傷無肝壞死者。 （2） 、肝動脈結(jié)扎：適于深在而復(fù)雜的肝裂傷經(jīng)縫扎創(chuàng)面血管仍不能控制出血時。 （3） 、肝切除術(shù)：適合、用于肝臟組織嚴(yán)重破裂；傷及肝內(nèi)主要血管和/或膽管；創(chuàng) 造成大片失活組織；無法控制的出血。 （4） 、碘仿紗布壓迫填塞。 （5） 、術(shù)后引流，應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素，支持治療，保肝治療。 第十章 【診斷】 一、癥狀 1、季肋部或左上腹暴力和擠壓傷病史。 2、腹膜刺激征。 3、內(nèi)出血表現(xiàn)。 4、左肩放射痛（Kehr 征） 。 二、體征 1、腹內(nèi)移動性濁音陽性。 2、腹腔穿刺抽得不凝固血液時即可確診。 三、輔助檢查 1、動態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血球壓積。 2、改變體位，作不同部位的腹穿。 3、診斷性腹腔灌洗。 脾破裂 4、X 線檢查：可見左膈抬高，活動受限；腹部平片有時可顯示腫大、變形、輪廓模糊 的脾臟，或脾臟影消失；胃泡向右向前推移，胃大彎呈鋸齒樣受壓。 5、超聲和 CT 檢查。 6、腹腔鏡檢查，尤其在復(fù)合傷或病人處于昏迷狀態(tài)時更適用。 7、選擇性脾動脈造影，可見脾臟與側(cè)腹壁間距增大，脾動脈分支受血凝塊擠壓而移位， 以及造影劑經(jīng)血管外溢等。 【治療】 一、治療原則：脾的多種免疫功能導(dǎo)致近年來保脾觀點(diǎn)的興起，一反以往外傷性脾破 裂一律切除的傳統(tǒng)觀點(diǎn)。 二、非手術(shù)治療： 保守治療的指征是：1、局限左上腹的鈍性傷。 2、血液動力學(xué)穩(wěn)定。 3、無或僅有輕度腹膜刺激癥。 4、B 超或 CT 血腫位于脾內(nèi)。 5、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示出血已趨于停止。6、不需輸血或輸血量限于 1—2 個單位以內(nèi)者。 三、手術(shù)治療： 1、修補(bǔ)術(shù)：適于輕度的規(guī)則性裂傷。 2、脾部分切除術(shù)： （1） 、脾的局限性不規(guī)則破裂。 （2） 、破裂修補(bǔ)后仍有滲血。 、 （3） 、破裂部血供中斷而使該段脾組織失活者。 3、全脾切除的指征是： （1） 、粉碎性脾破裂、脾蒂斷裂。 （2） 、伴有威脅生命的復(fù)合或開放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)行。 （3） 、合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者。 （4） 、病理性脾破裂。 （5） 、試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者。 （6） 、年老患者。 第十一章 【病因】 病因未完全明確。好發(fā)因素： 1、結(jié)腸息肉。 結(jié)腸癌 2、過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，纖維素飲食的缺乏。 3、缺乏適度的體力活動。 4、遺傳的易感性。 5、結(jié)腸的癌前期病變的存在：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病 肉芽腫。 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 1、癥狀： （1） 、排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：大便次數(shù)增多、血便、黏液便或膿血 便； （2） 、腹痛。 2、體征： （1） 、腹部腫塊； （2） 、腸梗阻的癥狀及體征； （3） 、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。 二、輔助檢查： 1、纖維結(jié)腸鏡檢查：腸腔內(nèi)腫塊、潰瘍、糜爛或狹窄，可取組織活檢。 2、X-ray 氣鋇灌腸檢查：腫瘤所在部位存在充盈缺損、腸壁僵硬、腸腔狹窄或龕影 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：大便潛血持續(xù)陽性 4、化驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA）增高 5、病理學(xué)檢查； 三、診斷要點(diǎn)：1、一級親屬有大腸癌病史者 2、本人有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史 3、大便潛者試驗(yàn)持續(xù)陽性者 4、癥狀、體征、X 線檢查、纖維結(jié)腸鏡檢并作病理檢查 四、鑒別診斷：1、回盲部腫瘤 2、回盲部增生型結(jié)核3、血吸蟲病肉芽腫 4、慢性潰瘍性結(jié)腸炎 【治療】 一、治療原則：手術(shù)為主的綜合治療 二、術(shù)前準(zhǔn)備： 1、限期手術(shù)病人應(yīng)糾正營養(yǎng)不良、貧血及水、電解質(zhì)紊亂。 2、常規(guī)腸道準(zhǔn)備。 3、估計(jì)切除困難，或有可能做造瘺者須向家屬談明，以便取得本人及家屬的理解。 三、術(shù)后處理： 1、結(jié)腸癌術(shù)后，常規(guī)禁食 3—4 天，且不能灌腸。腸造瘺者需在術(shù)后 0—3 天開放， 并注意擴(kuò)肛以防狹窄。 2、注意維持水電解質(zhì)平衡 3、術(shù)后抗癌綜合治療：在切口愈合，病人一般情況恢復(fù)后（約術(shù)后 2—4 周）即可 開始化療、免疫治療等。 4、注意吻合口瘺、腸梗阻及腸造瘺口梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。 四、手術(shù)治療方案； 1、結(jié)腸癌根治性切除：切除包括腫瘤在內(nèi)的腸袢及系膜和區(qū)域淋巴結(jié) （1） 、右半結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于橫結(jié)腸中段 （2） 、橫結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于橫結(jié)腸中段 （3） 、左半結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸 （4） 、乙狀結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于乙狀結(jié)腸 2、結(jié)腸癌并發(fā)梗阻 （1）一期切除吻合 （2）一期切除腸外置，二期腸還納術(shù) （3）化療用藥原則：個體化、規(guī)范化、中西醫(yī)結(jié)合 （4）放療 第十二章 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1、癥狀 直腸癌 排便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或便秘。大便帶血或者粘液血便，濃血便，便不盡感，便形變細(xì)。腫物局部侵犯可致直腸或骶尾部疼痛，尿頻、尿痛等癥狀。癌腫轉(zhuǎn) 移致肝或腹膜，可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水等。 2、體檢 直腸指診是診斷中下段直腸癌的重要方法。指診時可觸及突出、表面高低不平、質(zhì)地硬的腫塊，指套帶血或粘液。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)檢查血 CA，CEA 升高有輔助診斷價值。血常規(guī)檢查有時表現(xiàn)為血紅素降低。便潛血試驗(yàn)可陽性，多次檢查可提高查出率。 4、輔助檢查 直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡-檢查可直視腫物，并取組織活檢，明確腫物性質(zhì)。術(shù)前盡可能行纖維結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影或 CT 結(jié)腸以了解全結(jié)腸情況，排除結(jié) 腸多發(fā)性病變或息肉病變。 【鑒別診斷】 1、直腸息肉 多無癥狀，直腸指檢為觸及質(zhì)軟、帶蒂之大小不一腫物。直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡下呈息肉狀、質(zhì)軟，取組織活檢可明確診斷。 2、直腸類癌 早期無癥狀，直腸指檢為黏膜下腫物，表面光滑，質(zhì)硬可以活動。 需活組織檢查診斷。3、直腸炎性肉芽腫或狹窄 【治療原則】 直腸癌治療仍以手術(shù)為主，放射治療及化療為輔的綜合治療法。常見的手術(shù)治療包 括：1、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)； 2、前切除術(shù)(Dixon)； 3、Parks 手術(shù)； 4、經(jīng)肛門或經(jīng)骶尾部局部切除等。- 第十三章 【診斷】 1.癥狀 海綿狀血管瘤 多見于女性，病程較長，腫瘤增長緩慢。腫瘤小時可毫無癥狀，當(dāng)腫瘤逐漸增大后，出現(xiàn)鄰近器官壓迫癥狀。如上腹部不適、腹脹、腹痛、食欲減退、惡心、噯 氣等，最危險的并發(fā)癥是腫瘤的破裂引起大出血，?？蓪?dǎo)致死亡。 2.體檢 可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大或上腹包塊。包塊與肝相連，表面光滑，質(zhì)地中等或柔軟， 可顯分葉狀，有囊性感或不同程度的壓縮感。多無壓痛或僅有輕度壓痛，有時可聞及肝 區(qū)血管雜音。 3.實(shí)驗(yàn)檢查 HBV 或 HCV 常陰性，肝功能多正常，部分病人可有貧血，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，AFP 陰性。 4.輔助檢查 B 超檢查在腫瘤處可有小而散在的液性暗區(qū)，腫瘤邊界清晰，無聲暈，增強(qiáng) CT 掃描病灶由周邊開始逐漸被造影劑填充，且伴有造影劑延遲排空。肝動脈造影可 見造影劑聚集于腫瘤內(nèi)，清除緩慢。放射性核素肝血池掃描明確填充。 【鑒別診斷】 原發(fā)性肝癌 男性多見， 病程較短， 對全身影響大， 多有肝炎病史， 多合并肝硬化。腫塊質(zhì)硬，壓痛，無壓縮感。AFP 多增高，血清酶可升高，肝血池掃描病變區(qū)放射性減 低，CT 增強(qiáng)后病變區(qū)更明顯。 【治療原則】 1.有癥狀的血管瘤：血管瘤較大并處于易受外傷的部位或不能除外肝癌者應(yīng)行血管 瘤摘除術(shù)或肝部分切除術(shù)。 2.直徑<15cm 者，也可采用血管瘤捆扎術(shù)。 3.對于多發(fā)性血管瘤或病變廣泛者，可做肝動脈結(jié)扎或加肝動脈栓塞術(shù)。 4.不宜手術(shù)的腫瘤，也可試行放射、冷凍治療或注射硬化劑治療。 第十四章 痔 2. 是齒狀線上下靜脈叢迂曲，擴(kuò)張而致的靜脈團(tuán)，從而產(chǎn)生出血，栓塞或團(tuán)塊脫出， 是常見病， 發(fā)病于任何年齡。 原因并不完全了解， 有以下幾種學(xué)說： 1. 肛墊下移學(xué)說 靜脈曲張學(xué)說 【分類】 1. 內(nèi)痔： 是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊， 位于齒狀線以上， 表面為直腸粘膜覆蓋。 常見于左側(cè)、右前、右后三處。 2. 外痔：是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以后，表面為肛門皮膚所覆 蓋。單純外痔，見于肛門周圍，常因靜脈內(nèi)出血形成血栓性外痔。 3. 混合痔：內(nèi)外痔靜脈相通而形成。進(jìn)一步發(fā)展可形成“環(huán)形痔” （易嵌頓） 。 內(nèi)痔分期： 第一期：排便時出血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見。 第二期：排便時痔塊脫出肛門外，便后自行回復(fù)。 第三期：排便時痔塊脫出肛門外，不能自行回復(fù)，需手托回。內(nèi)痔到第三期往往已 經(jīng)混合痔，累及直腸上下靜脈叢。 第四期：痔塊脫出肛門外，不能或難以還納。 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 1. 便血（便時出血） ：最常見，以無痛性間歇性便后出鮮血為其特點(diǎn)，血于糞塊表 面，亦可是便后射血、滴血或手紙見血，便后自止。 2. 痔塊脫出：內(nèi)痔或混合痔發(fā)展到一定程度所致（二、三期）嚴(yán)重時每遇咳嗽行走 時脫出，此時需與直腸脫垂鑒別。 3. 疼痛：單純性的痔無疼痛癥狀，當(dāng)皮膚粘膜受損后感染和血栓形成時即疼痛或大 便不盡感。當(dāng)外痔血栓形成或內(nèi)痔脫出嵌頓時，疼痛劇烈。 4. 肛門周圍搔癢：內(nèi)痔晚期。由于痔塊脫出及括約肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮 膚致搔癢、濕疹等。 二、查體：血栓性外痔：為一突出暗紫色圓形腫塊，表面水腫，四周正常，質(zhì)硬， 觸痛明顯，不活動。 脫出痔塊：暗紫色，有時可見出血點(diǎn)，大小數(shù)目不等。不脫出痔塊：借助肛鏡檢查（查前行直腸指診） 三、鑒別診斷 1. 直腸癌： 嚴(yán)格的說， 不難鑒別， 但至今仍有不少直腸癌誤診為痔， 延誤治療時機(jī)。 主要原因是憑癥狀診斷，不行直腸指診與肛鏡檢查。 2. 肛裂：疼痛、便秘、出血三聯(lián)癥。 3. 直腸息肉：圓形有蒂，指檢可觸及活動。 4. 直腸脫垂粘膜呈“同心環(huán)”皺裂，括約肌松弛。 【治療】 一、對無癥狀靜止期的痔，只需注意飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，不 需特殊治療。當(dāng)痔合并出血，血栓形成，痔塊脫出引起癥狀或嵌頓時才需治療。 一、二期：以非手術(shù)治療為主，改善飲食，通便坐浴，理療，太寧栓，愛脈朗、邁 之靈等消炎止痛活血化瘀的藥物。 1. 注射療法（常用） ：適用于出血性內(nèi)痔。 目的：產(chǎn)生無菌性炎癥，使小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生硬化萎縮，固定松弛的肛 墊。 方法：消痔靈 10ml、利多卡因 5ml、生理鹽水 10ml 按四步注射法進(jìn)行，每次可注射 不相鄰的三個部位 2. 冷凍療法：適用于較小的出血性痔。 用－196℃液態(tài)氮通過特制探頭接觸痔塊，達(dá)到組織凍結(jié)壞死脫落，但有繼發(fā)出血可 能。 3. 手術(shù)治療： 單個孤立性痔可行：a.結(jié)扎法。b.膠圈套扎法。c.痔切除術(shù)。d.環(huán)痔切除術(shù)。e.血 栓性外痔剝脫術(shù)。 原則是：盡量不要損失“肛墊” 三、四期：痔上黏膜環(huán)狀切除肛墊懸吊術(shù)（PPH 手術(shù)） ，特別是女性伴有直腸前膨 出及直腸黏膜內(nèi)套疊者。 二、術(shù)前準(zhǔn)備： 1. 必要的常規(guī)檢查，特別注意凝血功能及血糖。 2. 常規(guī)腸道準(zhǔn)備。3. 肛門部備皮、清潔。 三、術(shù)后處理： 1. 注意出血，必要時用紗布填塞或結(jié)扎止血。 2. 術(shù)后 24 小時內(nèi)最好不要排便，便后立即坐?。?/5000 的高錳酸鉀溶液） 。 3. 應(yīng)用太寧拴，肛入，Bid。必要時應(yīng)用抗生素。 4. 腸功能恢復(fù)后，無渣全流食。 四、預(yù)防 增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣，用緩瀉劑；早治療引起腹壓增高的疾病， 戒酒，不食或少食辛辣刺激性食物。 第十五章 下肢靜脈曲張 靜脈曲張是慢性靜脈高壓引起的永久性擴(kuò)張，筋膜外淺靜脈或交通靜脈均可呈圓柱 狀或囊狀的擴(kuò)張?？煞譃樵l(fā)性（先天性）曲張和繼發(fā)性曲張。 “varicose”一詞來源于 拉丁語” “varicose”的意思是“多節(jié)的”靜脈曲張可以是局部或長短的，常合并有卷曲， 延長或迂曲。 【病因】 以下因素和原發(fā)行性靜脈曲張有關(guān)： 1、家族易感性。 2、年齡增加。 3、先天性靜脈瓣缺如。 4、機(jī)械或激素因素引起的靜脈壁薄弱； 5、肥胖 6、妊娠（靜脈曲張未生育女性為 21%，有一個孩子的女性為 34%，有兩個孩子的為 42%） 7、繼發(fā)性靜脈曲張常于靜脈血栓形成后發(fā)生，但也可能繼發(fā)與動靜脈瘺。 【診斷】 一、臨床表現(xiàn)：1、下肢沉重感，行走或跑步后改善。 2、下肢疲勞。 3、曲張區(qū)域疼痛，特別是站立時 4、月經(jīng)前曲張靜脈周圍以及網(wǎng)狀和串珠狀靜脈疼痛 5、踝部腫脹，特別在傍晚 6、受熱時癥狀加重 7、下肢抬高時癥狀改善 8、晚期出現(xiàn)足靴區(qū)色素沉著和潰瘍形成 二、輔助檢查：彩色多普勒超聲，靜脈壓測定，靜脈順、逆行造影。 三、診斷依據(jù)： 根據(jù)臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張遷曲，甚至足靴區(qū)出現(xiàn)色素沉著和潰瘍。大隱靜 脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、彩色多普勒或靜脈順、 逆行造影可準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)、部位、范圍和瓣膜形態(tài)及功能。 【鑒別診斷】 1、下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥：是由于血栓機(jī)化后再通，深靜脈回流障礙 或倒流引起。淺靜脈曲張是代償性癥狀。 2、Klippel-Ternaunay 綜合癥：屬于先天性血管畸形，肢體靜脈曲張較廣泛， 常累及大腿外側(cè)和一側(cè)，患肢較健側(cè)增粗增長，皮膚有大片“葡萄酒色”血管痣。 稱三聯(lián)癥。 3、動靜脈瘺：瘺多的部位可捫及震顫和連續(xù)性血管雜音、皮溫增高，遠(yuǎn)端肢體 可有發(fā)涼缺血表現(xiàn)。 【治療】 靜脈曲張不可忽視，如果對患者產(chǎn)生影響或有慢性靜脈功能不全的征象時就應(yīng) 手術(shù)，其他指征包括反復(fù)發(fā)作的血栓性淺靜脈炎或曲張靜脈破裂。在年輕患者，治 療靜脈曲張?jiān)谀撤N程度上可看做一種預(yù)防疾病的方法。 1、治療原則；減輕下肢淤血。促進(jìn)靜脈回流。 2、治療方案： （1） 、非手術(shù)治療：多臥床休息，避免長期站立，加壓治療，穿彈力襪，一般 按病情選擇壓力，一般 30～40mmHg，自下而上壓力遞減，口服降低毛細(xì)血管通透性 藥物。 （2） 、手術(shù)治療：高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫；高位結(jié)扎加曲張靜脈硬化劑注射。 （3） 、激光腔內(nèi)閉合手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，硬外麻下常規(guī)準(zhǔn)備。 術(shù)后處理：彈力襪或使用彈性繃帶，約 3—6 個月。 【預(yù)防】 1、避免長期持久站立。 2、避免激烈運(yùn)動后用冷水浸下肢。 3、妊娠及經(jīng)常用腹壓者穿彈力襪。 第十六章 技術(shù)操作規(guī)范 腹膜腔穿刺術(shù) 【適應(yīng)癥】 1. 抽液做化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。 2. 大量腹水引起嚴(yán)重胸悶，氣短者，適量放液以緩解癥狀。 3. 行人工氣腹作為診斷和治療手段。 4. 腹腔內(nèi)注射藥物。 5. 進(jìn)行診斷性穿刺，已明確腹腔內(nèi)有無積膿，積血。 【禁忌癥】 1. 嚴(yán)重腸脹氣。 2. 妊娠。 3. 因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。 4. 躁動，不能合作或肝昏迷先兆。 【準(zhǔn)備工作】 機(jī)械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包，手套，治療盤（碘酒，酒精，棉簽，膠布，局部麻醉藥） 。 【操作方法】 1. 囑患者排尿，以免刺穿膀胱。 2. 取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。 3. 穿刺點(diǎn)選擇： （1）臍和髂前上棘連線外 1/3 和中 1/3 的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。放腹水是通常選用左側(cè)穿刺 點(diǎn)。 （2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方 1 cm，偏左或右 1～1.5cm 處。 （3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。 4.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用 1-2%普魯卡因 2 ml 做局麻， 需深達(dá)腹膜。 5．做診斷性抽液時，可用 17～18 號長針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行 刺入，抵抗感突然消失時，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以 碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。 6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端接一盛有 500～1000ml 無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體 流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)制床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。 灌洗后取出瓶中液體做檢查。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。 7．腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連接一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡 皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，在接入膠管放液于 容器內(nèi)。放液不宜過多、過快，一般每次不超過 3000ml.放液完畢拔出穿刺針，用力按 壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。 .