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. 《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》（2017）要點 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應是PE和血栓后綜合征（PTS），它可顯著影響患者的生活質量，甚至導致死亡。 一、病因和危險因素 DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素（表1）和繼發(fā)性因素（表2）。DVT多見于大手術或嚴重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、腫瘤患者等。 表1深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素 抗凝血酶缺乏/先天性異常纖維蛋白原血癥/高同型半胱氨酸血癥/抗心磷脂抗體陽性/纖溶酶原激活物抑制劑過多/凝血酶原20210基因變異/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突變(活化蛋白C抵抗) /纖溶酶原缺乏/異常纖溶酶原血癥/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏 表2深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素 髂靜脈壓迫綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或長期臥床/高齡/中心靜脈留置導管/下肢靜脈功能不全/吸煙/妊娠/產后/Crohn病/腎病綜合征/血液高凝狀態(tài)(紅細胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征) /血小板異常/手術與制動/長期使用雌激素/惡性腫瘤堯化療患者/肥胖/心、肺功能衰竭/長時間乘坐交通工具/口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工血管或血管腔內移植物/VTE病史/重癥感染 二、臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。 急性期是指發(fā)病14d以內；亞急性期是指發(fā)病15～30d；發(fā)病30d以后進入慢性期；早期DVT 包括急性期和亞急性期。 急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和/或大腿內側、股三角區(qū)及患側髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。 嚴重的下肢DVT，患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水泡，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，提問升高。如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。 靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂流、堵塞肺動脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應PE的臨床表現(xiàn)。 慢性期可發(fā)展為PTS，一般指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT的最初2年內，即使經過規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%～55%的患者發(fā)展位PTS，其中5%～10%的患者發(fā)展位嚴重的PTS，從而嚴重影響患者的生活質量。 三、診斷 對于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。 （一）輔助檢查 1.血漿D-二聚體測定：D-二聚體測定檢查的敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估和VTE復發(fā)的危險程度評估。 2.彩色多普勒超聲檢查：靈敏性、準確性均較高，臨床應用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測。該檢查對股腘靜脈血栓診斷的準確率高（>90%），對周圍型小腿靜脈叢和中央型髂靜脈血栓診斷的準確率較低。 3. CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高，聯(lián)合應用CTV及CT肺動脈造影檢查，可增加VTE的確診率。 4.核磁靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓。 5.靜脈造影準確性高，目前仍是診斷下肢DVT的金標準。目前，臨床上已逐步用超聲檢查來替代靜脈造影。 （二）臨床可能性評估和診斷流程 1. DVT的臨床可能性評估：件下肢DVT診斷的臨床特征評分（表3）。臨床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。 2. DVT診斷流程：見圖1。 推薦：對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評分為低度可能時，行D-二聚體檢測，陰性排除血栓，陽性者，進一步超聲檢查。 四、治療 （一）DVT的早期治療 1.抗凝抗凝是DVT的基本治療?？梢种蒲?、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。 （1）普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20Ukg-1h-1靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)激的部分凝血活酶時間（APTT）再作調整。肝素可引起血小板減少癥（HIT），常于應用肝素5d后出現(xiàn)，在使用的第3～10天復查血小板計數(shù)。 （2）低子肝素（如那曲肝素等）：使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。 （3）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測INR。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d,2～3天后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。 （4）直接Ⅹa因子抑制劑：在國內，利伐沙班已經被批準用于DVT的預防和治療，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法：前三周15mgBid，維持劑量為20mgQD。 （5） 直接Ⅱa因子抑制劑：阿加曲班：主要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者。 推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素。 推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。 高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結果期間，可先行抗凝治療，然后根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。 2.溶栓治療 （1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應少的特點。常見的不良反應是出血。一般首劑為4000U/kg，30min內靜脈推注；繼以60～120萬U/d，持續(xù)72～96h，必要時延長至5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調整劑量，且半衰期長。 （2）降纖藥物：常用巴曲酶，通過降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。 （3）溶栓治療的適應證：急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險。 （4）溶栓治療的禁忌證：① 溶栓藥物過敏；②近期（2～4周）有活動性出血，包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；④近期有嚴重的外傷；⑤嚴重難以控制的高血壓（>160/110mmHg）；⑥嚴重的肝腎功能不全；⑦細菌性心內膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。 溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓（CDT）優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。為臨床首選的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無統(tǒng)計學意義。 溶栓治療的并發(fā)癥及處理： （1）出血： （2）肺動脈栓塞： （3）過敏反應（溶栓藥物相關）： 3.手術取栓：是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。 常用Fogarty導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 4.機械血栓清除術：經皮機械性血栓清除術（PMT）主要是采用旋轉渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從而達到迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈阻塞的作用。 推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。 出現(xiàn)股青腫時，應立即行手術取栓或PMT、CDT等治療。對于病史7d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術取栓。 5.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理： 推薦：成功行CDT或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張、支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。 6.下腔靜脈濾器： 推薦：對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或 有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入下腔靜脈濾器. 對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；（2）急性DVT擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術的患者。 7.壓力治療： 血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預防血栓復發(fā)。 （二）DVT的慢性期治療 DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復發(fā)。 1.抗凝治療： 推薦一：對于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。 其 中繼發(fā)于手術或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因的首次近端DVT或PE、復發(fā)的VTE患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。 推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后袁建議延長抗凝治療. 維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。 2.其他治療： 3.物理治療： 推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅動治療。 五、血栓后綜合征的診斷、治療 血栓后綜合征的治療：（1）壓力治療：是PTS的基礎治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。 包括分級加壓彈力襪（ECSs）和間歇氣壓治療。（2）運動訓練：能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質量。（3）藥物治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類，可以在短期內改善PTS的癥狀，其長期有效性和安全性尚需進一步評估。（4）血管腔內治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無法恢復深靜脈已被破壞的結構，而且缺乏大樣本10年以上遠期療效結果，所以對于年齡較小預期壽命較長、Villata評分為輕度和中度的患者，以保守治療為主。Villata評分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或CT見下腔靜脈通暢，患側股腘靜脈主干形態(tài)正?；蛟偻己谩⒀魍〞?，髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞的患者可行腔內介入治療。球囊擴張、支架植入術，技術成功率較高，近、中期療效滿意，術后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質量明顯提高。 [本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》（2017）編寫] （本指南刊登于《中華普通外科雜志》2017年第9期。如欲全面詳盡了解，請看全文） 2017.9.30 .