《麻醉藥品和第一類精神藥品管理 各類表格》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《麻醉藥品和第一類精神藥品管理 各類表格（30頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

. 表一： 申請《麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡》 （封面） 申請單位：（蓋章） 醫(yī)療機構(gòu)代碼：□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□ 主管部門：（蓋章） 申請時間： 年 月 日 表二： 申請《麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡》 目 錄 一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況 二、獲得《麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡》處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄 三、《麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡》申請表 四、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證副本復(fù)印件 五、醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于成立“藥事委員會”的文件 六、醫(yī)療機構(gòu)2006年購藥計劃 七、《麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡》復(fù)印件 八、醫(yī)療機構(gòu)《麻醉藥品和第一類精神藥品》專職負責(zé)及管理人員、采購人員的身份證、職稱證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 九、麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施情況及相關(guān)管理制度 表三： 醫(yī)療機構(gòu)基本情況 醫(yī)療機構(gòu)名稱 醫(yī)療機構(gòu)代碼 床位數(shù) 地 址 郵政編碼 電話號碼 平均日門診量 醫(yī)療 機構(gòu) 負責(zé) 人 姓名 醫(yī)療管理部門負責(zé)人 姓名 藥學(xué)部門負責(zé)人 姓名 簽名 簽名 簽名 印簽 印簽 印簽 藥學(xué)部門負責(zé)人于 年 月畢業(yè)于 現(xiàn)職稱 采 購 人 員 姓名 身份證號碼： 簽名 印簽 醫(yī)療 機構(gòu) 公章 年 月 日 表四： 《麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡》 申請表 醫(yī)療機構(gòu)名稱 醫(yī)療機構(gòu)代碼 地 址 電 話 郵政編碼 床位數(shù) 平均日門診量 具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 數(shù)量 醫(yī)療機構(gòu)（公章） 年 月 日 主管部門（公章） 年 月 日 藥品管理負責(zé)人簽章 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人 （負責(zé)人）簽章 批準處室意見： 審核人簽字： 批準 單位 意見 （公章） 年 月 日 注：口腔醫(yī)療機構(gòu)在“床位數(shù)”欄需同時填寫床位數(shù)和牙椅數(shù)，如無病床，只填寫牙椅數(shù) 表五： 《麻醉藥品和第一類精神藥品》處方權(quán) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄及簽名留樣 醫(yī)療機構(gòu)（蓋章） 衛(wèi)生行政部門（蓋章） 姓 名 性別 職稱 科 室 執(zhí)業(yè)范圍 執(zhí)業(yè)證書編號 醫(yī)師簽名留樣 授予醫(yī)師麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的通知 醫(yī)院各科室： 為了加強麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》的規(guī)定，我院以下醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核通過，授予麻醉藥品和一類精神藥品處方權(quán)。 成員名單： 藥 事 管 理 委 員 會 麻醉、精神藥品的管理小組 醫(yī)院 年 月 日 表六： 年度麻醉藥品精神藥品購用計劃表 藥品名稱 規(guī)格 計量 單位 上年度 實際用量 本年度 申請用量 藥品監(jiān)督部門核定用量 注：要根據(jù)本院醫(yī)療需要制定采購計劃，并經(jīng)藥劑科負責(zé)人、麻醉、精神藥品的管理小組和醫(yī)院主要負責(zé)人審核簽字，向市的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品，保持合理庫存，不得隨意購買。購買藥品付款要采取銀行轉(zhuǎn)賬方式，禁止現(xiàn)金采購。 . 表七： 年度麻醉藥品注射劑購用計劃表 藥品名稱 規(guī)格 計量 單位 上年度 申請用量 上年度 實際用量 本年度 申請用量 衛(wèi)生行政部門 核定用量 填報醫(yī)療機構(gòu)(公章) 聯(lián)系電話： 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（簽章） 填報人：（簽章） 年 月 日 衛(wèi)生行政部門審批意見 印章 年 月 日 說明：此表一式兩份，衛(wèi)生行政部門存檔一份，麻醉藥品及精神藥品經(jīng)銷單位一份。 表八： 麻醉藥品注射劑增補購用計劃表 報請時間： 年 月 日 藥品名稱 規(guī)格 計量 單位 上年度 庫存量 本年度原 核定用量 本年度 增補用量 衛(wèi)生行政部門 核定用量 填報醫(yī)療機構(gòu)(公章) 聯(lián)系電話： 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（簽章） 填報人：（簽章） 年 月 日 衛(wèi)生行政部門審批意見 印章 年 月 日 說明：此表一式兩份，衛(wèi)生行政部門存檔一份，麻醉藥品及精神藥品經(jīng)銷單位一份。 . 表九： 麻醉藥品注射劑使用情況統(tǒng)計表 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 期間： 年 月 日至 年 月 日 品 名 規(guī)格 單位 批號 有效期 上年度庫存量 本年度原核定用量 目前已 購買量 期間使用量 現(xiàn)庫 存量 備注 總計 手術(shù)用 數(shù)量 非手術(shù)用數(shù)量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表十： 麻醉藥品、第一類精神藥品出入庫記錄 藥品名稱： 劑型： 規(guī)格： 生產(chǎn)單位： 單位： 日期 憑證號 批號 有效期 供貨/領(lǐng)出 單位 入庫驗收 出 庫 結(jié)存 購進數(shù)量 質(zhì)量情況 驗收結(jié)論 驗收人 復(fù)核人 保管人 發(fā)出數(shù)量 發(fā)藥人 復(fù)核人 領(lǐng)用人 數(shù)量 表十一： 麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)保管登記表 藥品名稱： 劑型： 規(guī)格： 單位： 固定基數(shù)： 日期 生產(chǎn)單位 批號 有效期 領(lǐng)回數(shù)量 使用數(shù)量 結(jié)存數(shù)量 記錄人 備注 說明：基數(shù)是指為滿足門診藥房、手術(shù)室、腫瘤科室等有關(guān)科室緊急使用麻醉藥品、一類精神藥品的需要，醫(yī)療機構(gòu)配備某固定量的麻醉藥品、一類精神藥品存放在這些科室內(nèi)，這個限定量稱為基數(shù)?；鶖?shù)設(shè)定應(yīng)切合實際。 表十二： 處方日期 處方編號 患者（代辦人）姓名 性別 年齡 身份證明編號 病歷（住院）號 疾病名稱 藥品名稱 規(guī)格 數(shù)量 處方醫(yī)師 發(fā)藥人 復(fù)核人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記專冊 注：麻醉藥品和第一類精神藥品處方，應(yīng)按處方編號、年月日分年裝訂。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年，第二類精神藥品處方保存期限為2年。 表十三： 不合格麻醉藥品、第一類精神藥品報告記錄 報告部門： 報告日期： 年 月 日 編號： 品名 劑型 規(guī)格 生產(chǎn)單位 批號 有效期 單位 數(shù)量 不合格原因： 擬處理意見： 報告人： 復(fù)核人： 審批處理意見： 審批人： 審批日期： 年 月 日 （公 章） 處理結(jié)果： 經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 日期： 年 月 日 . 表十四： 麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿交接記錄 日期 藥品名稱 規(guī)格 單位 空安瓿批號 數(shù)量 是否為原批號 交回部門 交回人 接受部門 接受人 換領(lǐng)藥品數(shù)量 單位 說明：1、本表用于記錄醫(yī)院有關(guān)科室向藥房、藥庫移交麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼情況。 2、“是否為原批號”一項是指核對空安瓿批號與原領(lǐng)出的相應(yīng)藥品的批號是否一致。 . 表十五： 麻醉藥品、第一類精神藥品退庫記錄 品 名 劑型 規(guī)格 生產(chǎn)單位 批號 單位 退庫數(shù)量 質(zhì)量情況 退庫原因 退庫部門： 經(jīng)手人： 審批人： 復(fù)核人： 年 月 日 收藥部門： 經(jīng)手人： 審批人： 復(fù)核人： 年 月 日 說明：本表一式兩份，退庫部門和收藥部門各一份。 表十六： 麻醉藥品廢貼回收、銷毀記錄 科（區(qū)）名稱： 貼劑名稱： 規(guī)格： 單位：貼 日期 回收 銷毀 結(jié)余數(shù) 患者姓名 經(jīng)手人 復(fù)核人 回收數(shù) 經(jīng)手人 監(jiān)銷人 銷毀數(shù) 說明：麻醉藥品廢貼由各科區(qū)專人核對，損毀其原形后作為醫(yī)療垃圾及時處理，科（區(qū)）護士長負責(zé)監(jiān)督銷毀。 表十七： 麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿銷毀記錄 一、安瓿銷毀審批 印鑒卡號： 申請部門 銷毀物品名稱 空安瓿 單 位 支 數(shù) 量 空安瓿的收 集起止日期 年 月 日 至 年 月 日 擬銷毀地點 擬銷毀方式 經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 經(jīng)辦人： 年 月 日 批準人： 年 月 日 二、空安瓶銷毀清單 品 名 規(guī)格 單位 數(shù)量 批號 有效期 生產(chǎn)單位 三、現(xiàn)場銷毀記錄 銷毀日期： 年 月 日 銷毀地點： 銷毀方式： 銷 毀 人： 復(fù)核及監(jiān)銷人（衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療部門、藥學(xué)部門負責(zé)人簽字）： 負責(zé)銷毀的部門： 衛(wèi)生行政部門： （印章） （印章） 年 月 日 說明：此表一式兩份，醫(yī)療機構(gòu)留一份備查，衛(wèi)生行政部門存檔備案。 表十八： 麻醉藥品、第一類精神藥品報廢銷毀表 印鑒卡號： 品 名 規(guī)格 單位 數(shù)量 批號 有效期 生產(chǎn)單位 報廢原因 申請報廢部門 醫(yī)療機構(gòu)審批意見 （印章） 審批人： 審批日期： 年 月 日 衛(wèi)生行政部門意見 （印章） 審批人： 審批日期： 年 月 日 銷毀日期 銷毀地點 銷毀方式 特藥管理員 現(xiàn)場負責(zé)人 衛(wèi)生行政部門名稱 衛(wèi)生行政部門監(jiān)銷人 說明：1、銷毀麻醉藥品、第一類精神藥品經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門批準后，應(yīng)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門監(jiān)督下進行。 2、“規(guī)格”、“批號”、“有效期”、“生產(chǎn)廠家”等項目內(nèi)容無法辨認的，應(yīng)在相應(yīng)單元格內(nèi)注明“不詳”。 3、此表一式兩份，醫(yī)療機構(gòu)留一份備查，衛(wèi)生行政部門存檔備案。 表十九： 麻醉藥品、第一類精神藥品失竊報告單 報告部門： 報告日期： 年 月 日 編號： 品名 劑型 規(guī)格 生產(chǎn)單位 批號 數(shù)量 失竊時間 失竊情況描述： 報告人： 報告時間： 年 月 日 處理意見： 審批人： 審批日期： 年 月 日 處理結(jié)果： 經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 日期： 年 月 日 說明：麻醉藥品、第一類精神藥品失竊應(yīng)及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部、公安部門、藥監(jiān)部門和報告。 表二十： 麻醉藥品、第一類精神藥品值班交接記錄 部 門： 藥品名稱： 時 間 交班時數(shù)量 接班人 確認數(shù)量 交班人 接班人 備注 年 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 規(guī) 格： 劑 型： 單 位： 表二十一： 醫(yī)療機構(gòu)第一類精神藥品、麻醉藥品使用 （上、下）半年報表 藥品名稱 規(guī)格 初期庫存 購進數(shù)量 使用數(shù)量 期末庫存 備注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填報單位（公章）　　填報人：　　聯(lián)系電話：　　填報日期： 年 月 日 　　注：1.填報數(shù)據(jù)為前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況。 　　2.請各醫(yī)療機構(gòu)于每年6月20日、11月20日前將一式兩份報表報市衛(wèi)生計生局醫(yī)政科。 表二十二： 麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方箋領(lǐng)用、報廢登記表 日期 領(lǐng)用（報廢）科室 領(lǐng)用 報廢 保管員 領(lǐng)用（報廢）人 處方起止編號 張數(shù) 處方編號 張數(shù) 注：麻醉藥品、第一類精神藥品處方箋，由醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理小組指定 藥劑科？管理，實行專人、專柜、專管。對專用處方發(fā)出、報廢進行逐筆記錄，做到賬物相符。 專用處方因書寫錯誤或其他原因造成不能使用時，領(lǐng)用人要將該編號專用處方退回藥劑科，由藥劑科作報廢處理并通告全院。 麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方發(fā)生失竊時，應(yīng)迅速向院保衛(wèi)科報告，并向藥劑科報告失竊處方的起止號碼，監(jiān)控處方的流向。失竊處方自失竊之時起作廢，在院內(nèi)通告。