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. 1 支氣管肺炎鑒別診斷 　 1、急性支氣管炎：表現(xiàn)為咳嗽與肺炎癥狀相似，但一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，一般無(wú)明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。 　 2、急性粟粒性肺結(jié)核：表現(xiàn)為咳嗽與肺炎癥狀相似，，但肺部羅音常不明顯。常有結(jié)核病接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性及X線檢查肺部呈粟粒狀陰影可資鑒別。 　　3、支氣管異物合并感染：表現(xiàn)為咳嗽與肺炎癥狀相似，但有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，并結(jié)合胸部X線檢查可以區(qū)別。 4、支氣管哮喘：表現(xiàn)為咳嗽與肺炎癥狀相似，但遇到刺激物突然發(fā)作的喘息，氣促，胸悶，咳嗽，常在夜間或（和）清晨發(fā)作、加劇。患兒具有過(guò)敏體質(zhì)和家族過(guò)敏史，支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。 上呼吸道感染鑒別診斷 1、過(guò)敏性鼻炎：表現(xiàn)流涕、噴嚏與上呼吸道感染癥狀相似，但過(guò)敏性鼻炎起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時(shí)對(duì)異常氣味亦可發(fā)作，一般不發(fā)熱，經(jīng)過(guò)數(shù)分鐘至1～2h痊愈。鼻粘膜蒼 2 白、水腫。2、流行性感冒：表現(xiàn)流涕、噴嚏與上呼吸道感染癥狀相似，但有明顯的流感接觸史和流行性，全身癥狀重，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等，眼結(jié)膜炎癥狀明顯有助于鑒別。3、急性傳染病早期：上呼吸道感染常為各種急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎等，結(jié)合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析并觀察病情演變加以鑒別。4、急性闌尾炎：上感伴腹痛者應(yīng)與急性闌尾炎鑒別。后者腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張及固定壓痛點(diǎn)等。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。 診療計(jì)劃 1、一般治療：囑多休息、多飲水、清淡飲食。2、病因治療：抗病毒藥物：三氮唑核苷（病毒唑，virazole）。3、抗感染治療：青霉素。4、對(duì)癥治療：①高熱：可口服對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫；如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理；②咽痛：可含服咽喉片。5、局部治療：可用1%病毒唑滴鼻液，每日4 次；病毒性結(jié)合膜炎可用0.1%阿昔洛韋（aciclovir ）滴眼，每1 ～2 小時(shí)1 次。6、支持治療：給予維生素，補(bǔ)液。7、進(jìn)一步檢查：咽拭子培養(yǎng)，胸部CT。8動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指 3 標(biāo)（包括血漿蛋白、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血?dú)夥治龅龋?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化（包括血壓、脈搏、呼吸、心跳等）；10根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，按需補(bǔ)充血漿或白蛋白、電解質(zhì)，進(jìn)一步糾正酸堿平衡失調(diào)，調(diào)整到穩(wěn)定水平；11積極調(diào)節(jié)免疫，保護(hù)腎功能；12在保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下利尿消腫，進(jìn)一步改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量；13評(píng)價(jià)各相關(guān)臟器功能，維持其相互平衡；14積極預(yù)防各種并發(fā)癥，消除加重因素；15及時(shí)與患者及其家屬溝通，取得其理解和積極配合。 急性咽炎鑒別診斷 1、與扁桃體炎鑒別：表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛與扁桃體炎癥狀相似，但急性扁桃體炎的咽痛及全身癥狀均比急性咽炎嚴(yán)重，檢查可見(jiàn)扁桃體紅腫有膿性分泌物予以鑒別。2、皰疹性咽峽炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛與皰疹性咽峽炎炎癥狀相似，但后者表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、嘔吐等、咽部充血、咽腭弓、腭垂、軟腭處可見(jiàn)2～4mm大小皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍可資鑒別。3、咽結(jié)合膜熱：表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛與咽結(jié)合膜熱癥狀相似，但后者以發(fā)熱，咽炎，結(jié)合膜 4 炎為特征；可見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大予以鑒別。 支氣管炎鑒別診斷 1、支氣管肺炎：支氣管炎與支氣管肺炎都有發(fā)熱、咳嗽，早期難于區(qū)別，但一般支氣管肺炎有氣促、呼吸困難，兩肺可聞固定的細(xì)小濕羅音，尤以肺底；脊柱旁、腋下為明顯可以鑒別。胸片可鑒別診斷。2、支氣管哮喘：支氣管哮喘與支氣管炎都有咳嗽、喘息，但支氣管哮喘多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，常有過(guò)敏史及家族性過(guò)敏史，具有反復(fù)發(fā)生的哮喘病史，哮喘發(fā)作與感染無(wú)關(guān)，也可由感染誘發(fā)。一般不發(fā)熱，常在清晨或夜間突然發(fā)作，和（或）加重，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑能迅速緩解以資鑒別。3、毛細(xì)支氣管炎：毛細(xì)支氣管炎與支氣管炎都有咳嗽，需要鑒別，但毛細(xì)支氣管炎多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。常突然起病，病初時(shí)呼吸道癥狀遠(yuǎn)較中毒癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為發(fā)作性喘憋，呼氣性呼吸困難，明顯三凹征及紫紺，一般體溫不高，雙肺聞及明顯哮鳴音，肺底部可有細(xì)濕羅音有助于鑒別。4、支氣管淋巴結(jié)核：二者相同之處都表現(xiàn)為咳嗽，然而支氣管淋巴結(jié)核可引起頑固性咳嗽及 5 哮喘樣呼氣困難，但無(wú)顯著的陣發(fā)現(xiàn)象。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。Ｘ線胸片顯示肺門有結(jié)節(jié)性致密陰影，其周圍可見(jiàn)浸潤(rùn)以資鑒別。 毛細(xì)支氣管炎鑒別診斷 1、嬰幼兒哮喘：嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，即為毛細(xì)支氣管炎，但若三次以上喘息，則應(yīng)考慮為嬰幼兒哮喘的可能。2、支氣管炎：毛細(xì)支氣管炎與支氣管炎都有咳嗽、喘息癥狀，需要鑒別，后者一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，一般無(wú)明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。支氣管肺炎：毛細(xì)支氣管炎與支氣管肺炎都有發(fā)熱、咳嗽、喘息癥狀，有必要鑒別，后者有氣促、呼吸阻難，兩肺可聞固定的細(xì)小濕羅音，尤以肺底；脊柱旁、腋下為明顯可以鑒別。 小兒胃炎鑒別診斷 1、 消化性潰瘍：消化性潰瘍與小兒胃炎都表現(xiàn)為腹痛，但消化性潰瘍表現(xiàn)為上腹部疼痛具有節(jié)律性、周期性，病程長(zhǎng)，不難和急性單純性胃炎鑒別。2、急性胰腺炎：急性胃炎時(shí)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐，與急性胰腺炎相似。但急性胰腺炎上腹部疼痛劇烈且常向腰背部放射，甚至可引起休 6 克。可伴惡心、嘔吐，但嘔吐后腹痛不緩解，而急性胃炎嘔吐后腹痛常緩解，腹痛程度也輕。檢查血和尿淀粉酶或作腹部Ｂ超更易于鑒別。 小兒腸炎（病毒性） 　1、急性細(xì)菌性痢疾　小兒腸炎（病毒性）與急性細(xì)菌痢疾(急性菌痢)都表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，后者主要在夏秋季發(fā)病，常以畏寒、發(fā)熱，急驟起病，伴有腹痛、腹瀉，排便每天10余次，伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水，糞便呈膿血便或黏液血便。鏡檢可見(jiàn)大量紅白細(xì)胞可以鑒別。2、食物中毒：小兒腸炎（病毒性）與食物中毒都有腹痛、腹瀉、嘔吐相同癥狀，但食物中毒常有進(jìn)食不潔食物史，往往進(jìn)食同一食物者同時(shí)發(fā)病，起病急，一般不發(fā)熱，先嘔吐，后腹瀉，多為水樣瀉，糞常規(guī)無(wú)炎性改變，糞便培養(yǎng)物致病菌生長(zhǎng)予以鑒別。 小兒腸炎（細(xì)菌性） 1、病毒性腸炎　病毒性胃腸炎與細(xì)菌性腸炎均表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，后者的主要表現(xiàn)為輕度的發(fā)熱、惡心、嘔吐與稀便等癥狀，糞便常規(guī)檢查可見(jiàn)大量脂肪球，糞便中可檢出輪狀病毒。2、霍亂與副霍亂：病毒性胃腸炎與霍亂、副霍亂均表現(xiàn)為腹瀉，后者的主要表現(xiàn)為　發(fā)病急驟，嘔吐與腹瀉劇烈，糞便及嘔吐物為米泔水樣，排便量大而無(wú)糞質(zhì)，極易發(fā)生脫水、周圍循環(huán)衰竭、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，常 7 伴腓腸肌痙攣。 3、偽膜性腸炎：小兒腸炎（細(xì)菌性）與偽膜性腸炎均有腹瀉癥狀，但是后者糞便特點(diǎn)為海水樣、有腥臭味，重癥者混有假膜，多有誘因，如大手術(shù)后大面積燒傷、嚴(yán)重感染、應(yīng)用廣譜抗生素、激素等以資鑒別?！? 病毒性心肌炎鑒別診斷 1、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：相似之處為心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，可見(jiàn)心源性休克。但本病多發(fā)生在6個(gè)月以下的小嬰兒。心內(nèi)膜彈力纖維大量增生及心肌變性等病變累及整個(gè)心臟。心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查均顯示左室肥厚為主。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的左心衰竭癥狀，心臟肥大，心音減弱，無(wú)雜音或有輕度收縮期雜音。無(wú)病毒感染的病史或癥狀，無(wú)病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查改變。2、中毒性心肌炎：相似之處有相同的心慌、悶氣、胸痛，但中毒性心肌炎具有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。如常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病，常隨原發(fā)病感染癥狀好轉(zhuǎn)而逐淅恢復(fù)。3、風(fēng)濕性心臟炎相似之處有相同的心慌、悶氣、胸痛，但風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。具有風(fēng)濕活動(dòng)的癥候如高熱，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等。有瓣膜病變時(shí)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，粘蛋白增高及抗溶血性鏈球菌“O”，鏈球菌激酶效價(jià)增高與咽拭子培養(yǎng)陽(yáng) 8 性等鏈球菌感染的證據(jù)予以鑒別。 特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別診斷：　　 1、再生障礙性貧血：相同之處為血小板減少、皮膚出血點(diǎn)，但是再生障礙性貧血表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀、肝脾淋巴結(jié)不腫大，骨髓檢查可以區(qū)別。2、急性白血?。合嗤帪檠“鍦p少、皮膚出血點(diǎn)，但是急性白血病表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血、發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，通過(guò)血涂片中可見(jiàn)各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。3、過(guò)敏性紫癜：相同之處為皮膚出血點(diǎn)，但是過(guò)敏性紫癜為對(duì)稱性出血斑丘疹以下肢為多見(jiàn)，血小板不減少易于鑒別。4、紅斑性狼瘡：累及血液時(shí)可表現(xiàn)為血小板減少、出血點(diǎn)，有懷疑時(shí)應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞(LEC)可助鑒別。　 腎病綜合癥鑒別診斷 1.急性腎炎：相似之處水腫、蛋白尿，但是急性腎炎起病前有咽部或皮膚鏈球菌感染史，短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、少尿、腎功能異常、水腫、高血壓等，血尿、血清補(bǔ)體C3下降，腎活檢可鑒別。2、狼瘡性腎炎：相似之處水腫、蛋白尿，但是狼瘡性腎炎多見(jiàn)于年輕女性，伴有多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹，血沉顯著增快，貧血，血小板減少及球蛋白明顯增高，血抗核抗體陽(yáng)性率可達(dá)95%，補(bǔ)體測(cè)定可見(jiàn)C4、C1q與C3一致顯著下降。3、 過(guò)敏性紫癜腎 炎：相似之處水腫、蛋白尿，但是過(guò)敏性紫癜腎炎多發(fā)生在6～7歲以上兒童，1、2歲以下罕見(jiàn)。秋未至春初多見(jiàn)?？捎猩细谢蚴澄铩⑺幬镞^(guò)敏因素。特征性過(guò)敏性紫癜，有關(guān) 9 節(jié)及胃腸癥狀都可幫助診斷。在不典型的病例，仔細(xì)詢問(wèn)病史及細(xì)致的臨床觀察，努力發(fā)現(xiàn)腎外的表現(xiàn)有助于鑒別。急性腎炎 腎病綜合征：相似之處具有水腫、蛋白尿相同表現(xiàn)，但是腎病綜合征主要表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素敏感以資鑒別。 過(guò)敏性紫癜 1、特發(fā)性血小板減少性紫癜：相似之處均表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)，但是依據(jù)特發(fā)性血小板減少性紫癜的出血點(diǎn)形態(tài)不高出皮膚，分布不對(duì)稱及血小板計(jì)數(shù)減少，不難鑒別。2、敗血癥：相似之處均表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)，但是敗血癥病人中毒癥狀重，白細(xì)胞明顯增高，刺破皮疹處涂片檢菌可為陽(yáng)性以資鑒別。3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：二者均可有關(guān)節(jié)腫痛及低熱，于紫癜出現(xiàn)前較難鑒別，隨著病情的發(fā)展，皮膚出現(xiàn)紫癜，則有助于鑒別。4、腸套迭、腸梗阻：二者均有劇烈腹痛，但是腸套迭、腸梗阻多見(jiàn)于嬰幼兒。表現(xiàn)為陣發(fā)性哭叫，腹部觸及包塊，腹肌緊張時(shí)應(yīng)疑為本病。鋇灌腸透視可予鑒別。5、闌尾炎：二者均可出現(xiàn)臍周及右下腹疼痛伴壓痛。但過(guò)敏性紫癜腹肌不緊張，皮膚有紫癜，可予鑒別。 姓名：醫(yī)范文入院日期：2009年6月8日 性別：男 出院日期：2009年6月23日 年齡：51歲 住院天數(shù)：15天 入院情況：患者因“患者腰疼3年，右下肢疼痛1年，左下肢無(wú)力半年，加重 2個(gè)月?！比朐?。入院查體： 患者脊柱輕度右側(cè)凸，生理曲度變直，各方向活動(dòng)輕 度受限， L4- S1棘突及右側(cè)椎旁壓痛，無(wú)放射痛，臀肌無(wú)萎縮，坐骨神經(jīng)干壓痛： 左（-），右（+），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（-），直腿抬高試驗(yàn)：（-），四肢肌張力正常，左 大腿綜合肌力4級(jí)，左踝背伸肌力4級(jí)，余肌力正常。右小腿外側(cè)、小趾足背及外 側(cè)痛覺(jué)減退（7/10分），余部位感覺(jué)正常。左小腿周徑（膝下1cm）較右小腿小1.5cm。 雙肱二、三頭肌反射（++）。雙膝、右踝反射（++），左踝反射（-）巴氏征（-）。 雙 側(cè)髕陣攣、踝陣攣未引出。 入院診斷：腰椎間盤突出癥 診療經(jīng)過(guò)：入院后給予每周1次針刀整復(fù)鎮(zhèn)痛術(shù)及微波治療儀治療；并給與理 療，靜脈應(yīng)用激素、脫水藥，患者腰腿疼消失，患者好轉(zhuǎn)出院。 出院診斷：腰椎間盤突出癥 出院情況：患者自述腰腿疼消失，腰活動(dòng)無(wú)明顯受限。查體：患者四肢肌力正 常，右小腿外側(cè)、小趾足背及外側(cè)痛覺(jué)減退（8/10分），余部位感覺(jué)正常。左小腿 周徑（膝下1cm）較右小腿小1.5cm。直腿抬高試驗(yàn)：（-），余同入院。 出院醫(yī)囑：1、注意休息，每日上、下午分別行腰背肌功能鍛煉10分鐘。 2、3個(gè)月后門診復(fù)查。 今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時(shí)，應(yīng)密切注意觀察，警惕洋地黃過(guò)量。上述意見(jiàn)均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率70～80/min，浮腫減輕。 孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史，仔細(xì)體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動(dòng)作后胸腹肌肉廣泛收縮，左側(cè)尤甚，呈木板狀，叩擊多處肌肉均有強(qiáng)直反應(yīng)。結(jié)合以往肌電圖所見(jiàn)Ⅰ型先天性肌強(qiáng)直癥無(wú)疑。從所畫家系圖看，也較支持，望對(duì)家族成員作詳細(xì)調(diào)查（預(yù)約體檢）。左頸動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，提示從該側(cè)灌流至半球的血循環(huán)量不足，腦血管造影完全證實(shí)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞。目前以改善腦微循環(huán)治療為主，應(yīng)注意觀察甲皺和結(jié)膜微循環(huán)的變化，及時(shí)記錄。另外，明日檢查出血時(shí)間、血凝時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和優(yōu)球蛋白情況，如屬正常，則及早用尿激酶或溶纖維蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治療。 1991-4-1 主任巡診記錄 　　主管醫(yī)師匯報(bào)病史、檢查發(fā)現(xiàn)，以及入院48小時(shí)以來(lái)的診療經(jīng)過(guò)。 　　孫琪主治醫(yī)師：病史和體檢結(jié)果準(zhǔn)確，診斷左側(cè)大腦中動(dòng)脈形成和I型先天性肌強(qiáng)直無(wú)疑?，F(xiàn)急血管病之急，初步打算用溶栓劑（尿激酶4萬(wàn)U）靜滴，每日2次，預(yù)計(jì)療程7天。 　　高主任分析：本病人發(fā) 病特點(diǎn)符合高血壓腦卒中，發(fā)病年齡較小，僅49歲，病后無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、嘔吐及其他顱內(nèi)高壓體征和主訴，經(jīng)活血化瘀治療，偏癱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腦血栓形成可能性較大。此外，病人脈率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，較正常男子稍高，意味著球蛋白增高，應(yīng)進(jìn)一步查葡萄糖耐量試驗(yàn)、腎功，作腦電圖+壓頸試驗(yàn)，腦血流圖+壓頸試驗(yàn)。本例發(fā)病已5～6天，估計(jì)血栓干涸。尿激酶恐難奏效；TPA、抗栓酶-3成品供應(yīng)困難；故現(xiàn)仍以一般活血化瘀治療為妥。 高主任查房及全科討論，根據(jù)其發(fā)病情況、體征及其他檢查情況，確診為腦血栓形成。 　　目前通過(guò)改善腦微循環(huán)和支持治療，病情好轉(zhuǎn)，肌力右上肢Ⅲ級(jí)，右下肢Ⅳ級(jí)，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。 黃主治查房后，認(rèn)為診斷比較明確，現(xiàn)在患兒月齡小，耐受手術(shù)打擊的能力差，暫時(shí)給予清潔灌腸，預(yù)防性抗炎治療，緩解癥狀，擇期手術(shù)。 階段小結(jié)的內(nèi)容包括： （1） 入院日期、小結(jié)日期。 （2） 患者姓名、性別、年齡。 （3） 主拆、入院情況、入院診斷。 （4） 診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷。 （5） 診療計(jì)劃、注意事項(xiàng)。 （6） 醫(yī)師簽名。 【示例】 首次病程記錄 2003．3．14． 10：30 1．病例特點(diǎn)： （1）青年女性，24歲，病程2.5個(gè)月. （2）臨床表現(xiàn)：咳嗽、活動(dòng)后氣促。 （3）既往：體健，否認(rèn)任何病史，無(wú)特殊環(huán)境毒物接觸史。 （4）查體：口無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音低，右下肺可聞及少量爆裂音，P2>A2。 （5）輔助檢查：外院檢查結(jié)果：2003年3月8日血常規(guī)：WBC 7.0109/L,N 0.74,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。 2003年3月3日肝腎功能正常；Ig、補(bǔ)體、抗ENA抗體、抗dsDNA、ESR、CRP、蛋白電泳正常。 血?dú)夥治觯簆H值7.447,PCD2 41.1mmHg,PO280mmHg,HCO327.8mmoI/L;支原體抗體IgM1:80;TB-AB（-）；CEA正常。 2003年2月25日及2003年3月8日胸片，2003年2月28日及2003年3月5日CT：雙下肺片狀影，病變有加重趨勢(shì)。 我院檢查：2003年3月14日血?dú)夥治觯簆H7.481,PCO2436mmHg,PO280.4mmHg,HCO324.8mmoI/L. 肺功能:限制性通氣功能障礙,彌散性功能障礙. 2.擬診討論:(入院診斷,依據(jù)其鑒別診斷)患者影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn),有咳嗽,氣短,I型呼吸衰竭(呼衰),抗感染治療無(wú)效.間質(zhì)病變有原因清楚的和不清楚的,分別進(jìn)行討論: （1）感染性疾病:普通感染不支持,因?yàn)榛颊邞?yīng)用多種抗生素,病變還在加重.支原體、衣原體感染也不像，這種感染影像學(xué)上多為肺內(nèi)游走性陰影，而且患者中毒癥狀有明顯，目前沒(méi)有證據(jù)。真菌：痰量不多，而且痰不黏稠。所以目前不能確定為感染性疾病。 （2）腫瘤：病變進(jìn)展很快，要警惕腫瘤的可能。 （3）血管炎：目前無(wú)全身受累的證據(jù)，故不能診斷。 （4）外源性過(guò)敏性肺泡炎：患者有短期漸進(jìn)性的咳嗽，氣短，影像學(xué)上有彌漫的間質(zhì)及肺泡的浸潤(rùn)，但患者無(wú)特殊環(huán)境接觸史，不支持。 （5）結(jié)締組織病：很多結(jié)締組織病都可導(dǎo)致肺間質(zhì)病變，但目前無(wú)證據(jù)。 3．病例分型：C型。 4．診療計(jì)劃： （1）完常規(guī)檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能。 （2）胸部高發(fā)分辨CT。 （3）腫瘤：腹部B超、盆腔B超、肺癌篩選、癌標(biāo)記物的檢查系列。 （4）痰找病原學(xué)。 （5）查免疫指標(biāo)。 （6）氧療，緩解I型呼吸衰竭。 （7）必要時(shí)行支氣管鏡或肺活檢。 （8）目前對(duì)癥處理為主。 醫(yī)師簽名： 日常病程記錄 1982.6.24.11:30 胸穿記錄 患者入院后即行胸腔穿刺抽氣.于右鎖骨中線第2肋間,常規(guī)皮膚消毒,術(shù)者戴消毒手套以2%普魯卡因行局部麻醉注射后,用8號(hào)針頭、50mL注射器穿刺抽氣1000mL，保留針頭固定，局部敷蓋無(wú)菌紗布，并用無(wú)菌膠管連接水封瓶，可見(jiàn)氣泡溢出。術(shù)中患者無(wú)特殊不適，自覺(jué)術(shù)后胸悶、氣促有所減輕。囑半臥位休息，勿動(dòng)。如咳嗽劇烈，可用止咳藥。 醫(yī)師簽名： 1982．6．25．14：30 下午楊主治醫(yī)師看過(guò)患者，認(rèn)為患者氣管左移，右肺叩診呈鼓音，呼吸音仍消失。胸透：右側(cè)氣胸。穿刺抽出氣體，自發(fā)性氣胸已確定。但患者仍有氣促、胸悶，氣管左移，右肺呼吸音仍消失，建議作胸腔插管閉式引流。楊主治醫(yī)師施行手術(shù)，于右側(cè)腋前線第4肋間，常規(guī)消毒皮膚，局麻后切開皮膚，分離皮下組織，插入直徑5mm套管針，拔去針心，用硅膠管插入胸膜腔中，退出套管，固定硅膠管于胸壁，并將其另一端接水封瓶玻璃管，可見(jiàn)氣泡溢出?？p合皮膚，局部敷蓋無(wú)菌紗布。術(shù)畢患者呼吸平穩(wěn)，自覺(jué)舒服。 昂昂 醫(yī)師簽名： 1982．6．25． 昨夜患者呼吸平穩(wěn)，胸悶、氣促消失，入睡良好，稍咳。予氨茶堿口服，略有惡心感，食納欠佳。進(jìn)食稀飯50g,大便結(jié).查:無(wú)發(fā)紺及氣捉,呼吸20次/min,氣管居中,雙肺叩診呈過(guò)清音,雙肺呼吸音減弱,對(duì)稱,右肺基底部可聞少許濕啰音.心率90次/min,律齊.插管部位傷口干燥,無(wú)滲出,水封瓶已更換無(wú)菌鹽水. 醫(yī)師簽名: 臨床病例討論記錄 【內(nèi)容與要求】 臨床病例討論記錄包括疑難病例討論會(huì)、科內(nèi)大會(huì)診、術(shù)前討論會(huì)、死亡病例討論會(huì)以及臨床教學(xué)為目的的臨床病例討論會(huì)等，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。須另立專頁(yè)作詳細(xì)記錄，附在病程記錄之后。內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報(bào)告人姓名、病歷簡(jiǎn)要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見(jiàn)，最后為記錄者簽名。 【格式】 時(shí)間：年月日 地點(diǎn)： 參加人員：（全名及職稱） 主持人：（實(shí)際主持人，職稱） 病例報(bào)告人： 患者病歷簡(jiǎn)要：（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院診斷） 發(fā)言人： ：（全名及職稱） ：（全名及職稱） 總結(jié)意見(jiàn)：（主持人的總結(jié)意見(jiàn)） 1． 2． 記錄者： 【示例】 時(shí)間：1993.3.18.15:00 地點(diǎn):四病室醫(yī)師辦公室 參加人員:李啟教授、石林副教授、周權(quán)主治醫(yī)師、張?zhí)m住院醫(yī)師，全體四病室醫(yī)師及實(shí)習(xí)同學(xué)。 主持人：石林副教授。 病例報(bào)告人：張?zhí)m住院醫(yī)師。 病例簡(jiǎn)要：患者初曉，男，66歲，住院號(hào)：784736。 入院診斷為慢性結(jié)腸炎（應(yīng)包括簡(jiǎn)要病歷報(bào)告）。 發(fā)言人： 周權(quán)主治醫(yī)師：該患者系老年男性,有長(zhǎng)期腹瀉史,體查主要為消瘦,無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腹瀉原因可能有：①炎癥；②消化道腫瘤。 石林副教授:該患者有肺結(jié)核病史，故腹瀉應(yīng)考慮是否由腸結(jié)核引起，但目前證據(jù)不足,可做小腸鋇餐和/或鋇灌腸檢查,若無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)一步做胃鏡及腸鏡檢查。 李啟教授：該患者應(yīng)考慮腸肝癌，消化道腫瘤不能排除，患者AFP增高，更應(yīng)警惕肝癌，目前可用抗結(jié)核藥物做治療試驗(yàn)，同時(shí)追蹤AFP變化，做肝臟CT檢查和胃腸鋇餐、結(jié)腸鏡檢查。 總結(jié)意見(jiàn)： 1．?dāng)嗄壳翱紤]：（1）腸結(jié)核；（2）消化道腫瘤。 2．處理：（1）先用抗結(jié)核藥物做診斷情形治療。（2）蹤AFP。 （3）做肝臟CT，胃腸鋇餐、結(jié)腸鏡檢查。 記錄者： 博客網(wǎng)版權(quán)所有 轉(zhuǎn)科及接收記錄 【內(nèi)容與要求】 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)科記錄和接收記錄。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），可在病程記錄內(nèi)接著寫，不另立專頁(yè)。接收記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)守成，要另立專頁(yè)。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。 接收記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的或理由及轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入后不足24小時(shí)死亡者，書寫接收記錄、搶救經(jīng)過(guò)（上級(jí)醫(yī)師查房）、24小時(shí)內(nèi)接收死亡記錄（參照24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。 【示例】 轉(zhuǎn)科記錄 1992．6．25．10．00 周，女，30歲，湖南省長(zhǎng)沙市人，湖南橡膠廠工人。 患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測(cè)T4283.1mmol/L（20μg/mL），攝131I率3小時(shí)98%，24小時(shí)90%，經(jīng)甲巰咪唑（他巴唑）等藥物治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥，停藥后半年復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)心房顫動(dòng)。 入院體檢：T38℃，P 120 次/min,心律絕對(duì)不齊，肺呼吸音正常，肝脾肋下未觸及，有指顫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:攝131I率3小時(shí)93.7%,24小時(shí)100%;(2)肝、腎功能，電解質(zhì)均正常；（3）3血膽固醇3.88mmol/L;(4)TSH,TRH興奮試驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺;(5)心電圖示心房顫動(dòng)。 入院后經(jīng)甲巰咪唑治療2個(gè)月，病情已控制。心率80～90次/min,心律絕對(duì)不齊，體重較重，又是復(fù)治，估計(jì)單用藥物難以根治，經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診認(rèn)為有手術(shù)指征，目前甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）控制較好，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)。手術(shù)兇險(xiǎn)性及預(yù)后已與本人及家屬交代，患者家屬表示理解。 轉(zhuǎn)科診斷：1.甲狀腺功能亢進(jìn) 2. 毒性彌漫性甲狀腺腫大 3．持續(xù)性心房顫動(dòng) 醫(yī)師簽名： 年月日 接收記錄： 周，女，30歲，湖南省長(zhǎng)沙市人，湖南橡膠廠工人?；颊咭蚺聼?、多汗、多食、消瘦，曾測(cè)T4258mmol/L，攝131I率3小時(shí)98%，24小時(shí)90%，經(jīng)甲巰咪唑治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)心房顫動(dòng)，靜脈注射毛花苷C（西地蘭）后心率減慢，口服維拉帕米（異搏定）后轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。4月10日又出現(xiàn)心房顫動(dòng)，并持續(xù)至今。因T4及攝131I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)甲巰咪唑治療2個(gè)月病情控制，心率減慢至80～86次/min，心律絕對(duì)不齊，體重增加，出汗減少，食欲正常。由于患病已5年，病情較重，又是復(fù)治，有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀已控制，經(jīng)半個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲腺功能亢進(jìn)癥狀已控制，經(jīng)半個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲狀腺次全切除術(shù)。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：①甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；②可能術(shù)后甲狀腺功能減退而需甲狀腺素替代治療；③手術(shù)過(guò)程中可能影響喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞等，對(duì)有關(guān)甲狀腺手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及家屬表示理解并已簽字。 體檢：T37℃，P 74 次/min,BP 130/80mmHg,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心限性黏液水腫，無(wú)杵狀指、趾。手指震顫陽(yáng)性。 外科情況：頸部對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)抵抗，甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱性Ⅱ度腫大，質(zhì)地柔軟，光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微。 轉(zhuǎn)科診斷：1.甲狀腺功能亢進(jìn) 2. 毒性彌漫性甲狀腺腫大 3．持續(xù)性心房顫動(dòng) 擬行手術(shù)：甲狀腺次全切除術(shù) 醫(yī)師簽名： 年月日 博客網(wǎng)版權(quán)所有 交接班記錄 【內(nèi)容與要求】 1． 交班記錄為入院后至醫(yī)師交班前的病情小結(jié)，要求簡(jiǎn)要，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。本記錄緊接病程記錄書寫，不另立新頁(yè)。一般患者，經(jīng)管1周以內(nèi)而交班者，可不另寫記錄，有關(guān)事宜在病程記錄中寫明，但危重患者任何時(shí)候交班，均應(yīng)有交班記錄。由交班的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。若住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師同日交班，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，住院醫(yī)師修改、簽名。不同日則各級(jí)醫(yī)師應(yīng)分別書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師所管患者在交班時(shí)每個(gè)患者均應(yīng)有交班記錄；交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。其主要內(nèi)容如下： （1）患者入院后至交班前已經(jīng)確診的疾病及診斷依據(jù)或尚未肯定診斷的原因。 （2）小結(jié)前一階段的治療情況及效果。 （3）對(duì)下一階段尚需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及治療的建議，上級(jí)醫(yī)師或本人計(jì)劃進(jìn)行而未來(lái)得及完成的診療操作及其他事項(xiàng)。 2． 接班記錄應(yīng)在病程記錄上緊接交班記錄書寫，不另立新頁(yè)。由接班的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。在書寫接班記錄前，應(yīng)參閱交班記錄及溫習(xí)了解病史和診療情況，并進(jìn)行體格檢查。要注意簡(jiǎn)明扼要。 【示例】 交班記錄 2003．3．30．16：00 張，女，29歲，因勞累后心悸、氣促5年，發(fā)熱3天，不能平臥1天，于2000年3月21日上午9時(shí)急診抬送入院。 入院診斷：①風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心功能Ⅵ級(jí)；②支氣管肺炎；③慢性扁桃體炎。入院時(shí)體查發(fā)現(xiàn)：T38℃，P81次/min ,R26次/min。端坐體位。嘴唇發(fā)紺，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大。右頜下可觸及一腫大的淋巴結(jié)，直徑1.5cm1.5cm,質(zhì)稍軟，移動(dòng)度可，輕壓痛。頸靜脈怒張，呼吸較促，兩肺肺泡呼吸音稍減弱，可聞及散在的干啰音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心尖搏動(dòng)彌散，以左側(cè)第5肋間鎖骨中線外2.5cm處最明顯，無(wú)抬舉感，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率100次/ min,節(jié)律絕對(duì)不整齊，心音強(qiáng)弱絕對(duì)不一致，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，前者向腋下傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，永搏短絀。肝臟右肋緣下4cm、劍突下6cm 處可觸及，質(zhì)中等，邊緣銳，表面光滑，輕壓痛，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。脾未捫及。肝區(qū)輕叩擊痛。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。甲床輕度發(fā)紺，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)：WBC 12.8109/L,N0.82。 入院后經(jīng)積極抗感染、強(qiáng)心、利尿、抗凝、護(hù)心與支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，心悸、氣促減輕，能平臥，雙肺呼吸音清晰，腹部移動(dòng)性濁音消失，雙下肢浮腫減輕，血常規(guī)復(fù)查已正常。 目前診斷：同入院時(shí)診斷。 建議： 1． 繼續(xù)抗凝、護(hù)心與支持治療。 2． 間斷使用利尿劑，控制入水量，防止誘發(fā)心力衰竭。 3． 復(fù)查胸片及腹部B超。 4． 患者情緒低落，應(yīng)注意鼓勵(lì)和安慰，對(duì)其進(jìn)行開導(dǎo)。 醫(yī)師簽名： 交班記錄 2000．3．30．16：00 張，女，29歲，因勞累后心悸、氣促5年，發(fā)熱3天，不能平臥1天，于2000年3月21日上午9時(shí)急診抬送入院。入院時(shí)體查發(fā)現(xiàn)：T38℃，P 81次/min,R 26次/min。端坐位。嘴唇發(fā)紺，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大。右頜下可觸及一腫大的淋巴結(jié)，直徑1.5cm1.5cm,質(zhì)稍軟，移動(dòng)度可，輕壓痛。頸靜脈怒張，呼吸較促，兩肺肺泡呼吸音稍減弱，可聞及散在的干啰音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心尖搏動(dòng)彌散，以左側(cè)第5肋間鎖骨中線外2.5cm處最明顯，無(wú)抬舉感，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大。心率100次/min,節(jié)律絕對(duì)不整齊，心音強(qiáng)弱絕對(duì)一致，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，前者向腋下傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，脈搏短絀。肝臟右肋緣下4cm、劍突下6cm處可觸及，質(zhì)中等，邊緣銳，表面光滑，輕壓痛，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。脾未捫及。肝區(qū)輕叩擊痛。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。甲床輕度發(fā)紺，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)：WBC 12.8109/L,N0.82。 入院診斷：①風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心功能Ⅳ級(jí)；②支氣管肺炎；③慢性扁桃體炎。 診療經(jīng)過(guò)：入院后經(jīng)積極抗感染、強(qiáng)心、利尿、抗凝、護(hù)心與支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)，體溫病情好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，心悸、氣促減輕，能平臥，雙肺呼吸音清晰，腹部移動(dòng)性濁音消失，雙下肢浮腫減輕，血常規(guī)復(fù)查已正常。接班時(shí)體查：T36.5℃,能平臥，嘴唇無(wú)發(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。頸靜脈不充盈，兩肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率70次/min，節(jié)律絕對(duì)不整齊，心音強(qiáng)弱絕對(duì)不一致，脈率59次/min。心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，前者向腋下傳導(dǎo)。肝臟右肋緣下1cm、劍突下2cm 處可觸及，質(zhì)中等，邊緣銳，表面光滑，輕壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。 目前診斷：同入院時(shí)診斷。 接班診療計(jì)劃事項(xiàng)： 1． 繼續(xù)抗凝、護(hù)心與支待治療。 2． 間斷使用利尿劑，控制入水量，防止誘發(fā)心力衰竭。 3． 復(fù)查胸片及腹部B超。 醫(yī)師簽名： 出院記錄 【內(nèi)容與要求】 出院記錄是患者住院診療經(jīng)過(guò)的小結(jié)，便于以后復(fù)診時(shí)參考。 其內(nèi)容與要求如下： 1．入院、出院日期，住院天數(shù)。 2．入院時(shí)病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經(jīng)過(guò)。 3．出院時(shí)情況，包括出院時(shí)存在的癥狀、體征、疾病的恢復(fù)程度、后遺癥等。 4．出院診斷。 5．出院醫(yī)囑：包括注意事項(xiàng)和建議，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法。 6．出院記錄在出院后24小時(shí)內(nèi)完成；寫在門診病歷上的住院經(jīng)過(guò)亦可參考以上要求，但需更加簡(jiǎn)明扼要，并記錄各種主要號(hào)碼，如住院號(hào)、CT、MRI、X線號(hào)等。 【示例】 入院日期：1993.4.11 出院日期：1993.5.30 住院天數(shù)：49天 入院診斷：1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 心功能IV級(jí) 2．風(fēng)濕活躍 患者林祥，男，17歲。因關(guān)節(jié)疼痛5年，勞累后心悸、氣促2年，加重1個(gè)月入院。5年前始感雙膝關(guān)節(jié)疼痛。近2年來(lái)出現(xiàn)勞累后心悸、氣促、間常雙下肢浮腫。入院時(shí)體查：二尖瓣面容，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，咽紅，雙側(cè)扁桃體I度腫大。頸靜脈怒張，雙肺底少量細(xì)濕啰音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第6肋間鎖骨中線外1.5cm處，可觸及舒張期震顫。心率120次/min,律齊，P2亢進(jìn)。心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，P2>A2。腹平軟，肝于右鎖骨中線肋緣下3cm，劍突下5cm處可捫及，質(zhì)中等，觸痛；脾未捫及；腹水征陰性。雙下肢明顯凹陷性水腫。血沉50mm/h。 住院經(jīng)過(guò)：住院后胸部X線攝片（X線號(hào)1234）未左房、左室、右室均擴(kuò)大。心電圖顯示左房增大。二維B超示風(fēng)心病、二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全。經(jīng)抗感染、抗風(fēng)濕、強(qiáng)心、利尿等治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，心力衰竭控制、氣促緩解、肝臟縮小、浮腫消退。出院時(shí)情況：自覺(jué)癥狀基本消失。頸靜脈動(dòng)無(wú)充盈，雙肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齊。心臟雜音無(wú)變化。肝于右鎖骨中線肋緣下2cm處可捫及，雙下肢無(wú)水腫。血沉10mm/h。 出院診斷：1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 心功能Ⅲ級(jí) 2．風(fēng)濕活躍 出院醫(yī)囑：1.全體1個(gè)月。 2．避免體力勞動(dòng)。 3．避免感冒，限制鈉鹽攝入。 4．出院帶藥：地高辛0.25mg p.d7； 維生素B1 10mg t.i.d30；硝酸異山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d30 腸溶阿司匹林 0.9 t.i.d30； 5.定期復(fù)查。（一個(gè)月后或病情變化） 醫(yī)師簽名： 轉(zhuǎn)院病歷 【內(nèi)容與要求】 住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。 轉(zhuǎn)院記錄內(nèi)容包括： 1．一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址 （電話）、主訴、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)院時(shí)所在的科室或病區(qū)等。 2．入院時(shí)主要病史、主要的陽(yáng)性體征、有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；住院過(guò)程中的病情演變及治療經(jīng)過(guò)。入院時(shí)診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。 3．轉(zhuǎn)院的原因及必要的說(shuō)明。 4．患者或其家屬意見(jiàn) 5．最后診斷。 6．主管醫(yī)師簽名。 7．科主任簽名。 【示例】 患者劉某某，女，26歲，已婚，漢族，農(nóng)民，長(zhǎng)沙縣人，湖南省重型機(jī)械廠工人。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時(shí)于2000年3月2日8時(shí)急診入院?；颊哂?000年3月2日6時(shí)始感中上腹陣發(fā)性鈍痛，伴惡心、嘔吐，下午2時(shí)許疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性絞痛，20時(shí)來(lái)我院急診，以急性闌尾炎收住院。既往體健。自去年3月后無(wú)前無(wú)端猜疑丈夫有外遇，時(shí)常尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡丈夫與異性交往即認(rèn)為是“談情說(shuō)愛(ài)”，為此經(jīng)常與丈夫口角。半年后患者情緒低落，坐臥不寧，覺(jué)得活著沒(méi)意思，曾割腕自殺未遂。近半月來(lái)生活疏懶，不修邊幅，常徹夜不眠。1周前在省精神病院就診，診斷為“精神分裂癥，偏執(zhí)型”。 入院時(shí)體查：T37.9℃，心肺正常，腹平，右下腹固定壓痛，麥?zhǔn)险鳎?），輕度肌緊張，腸鳴音正常。血常規(guī)檢查WBC12109/L，N 0.85, L 0.15。胸透、腹透均正常。入院診斷為急性闌尾炎，入院后立即于持續(xù)硬膜外麻下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)闌尾明顯充血、水腫，闌尾尖端附有膿苔。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，切口愈合等級(jí)II甲，病理報(bào)告為急生化膿性闌尾炎。因患者精神癥狀繼續(xù)進(jìn)展，且我院未設(shè)精神科，經(jīng)該院某某副主任醫(yī)師會(huì)診后，認(rèn)為有轉(zhuǎn)院指征。征求患者家屬意見(jiàn)，同意轉(zhuǎn)湖南省精神病醫(yī)院治療。 最后診斷：1.急性化膿性闌尾炎（術(shù)后） 2．精神分裂癥（偏執(zhí)型） 醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 再次或多次住院病歷 【要求】 1．患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)院時(shí)應(yīng)書寫再次或多次入院記錄，并在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完。 2．第二次住同一醫(yī)院書寫再入院記錄，第三次以上住同一醫(yī)院應(yīng)寫明第幾次住院，如第三、第四次住院相同。 3．患者本次住院的住院號(hào)與第一次住院相同。 4．患者的一般資料，每次入院都需重寫，不能寫“見(jiàn)第一次入院記錄”。 5．主訴應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 6．書寫現(xiàn)病史時(shí)，首先應(yīng)對(duì)本次住院前歷次住院經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。住院次數(shù)多時(shí)，在小結(jié)再次住院經(jīng)過(guò)時(shí)，重點(diǎn)小結(jié)本次住院的前次住院及出院后到本次發(fā)病的情況。以往的住院僅交代住院次數(shù)及住院日期及何種原因住院即可，如第四次入院記錄重點(diǎn)小結(jié)第三次住院及出院后情況，并對(duì)于第一、第二次住院可交待第一、第二次因何原因何時(shí)住本院。 7．既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無(wú)明顯變化時(shí)不必每次均記錄，可以寫“見(jiàn)第一次入院記錄”。 8．再次或多次入院記錄可由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后，由上級(jí)醫(yī)師或教師修改，個(gè)別修改可由老師簽名認(rèn)可，修改過(guò)多，影響病歷整潔時(shí)應(yīng)重抄后，帶教老師簽名認(rèn)可方歸入病歷中。 【格式】 姓名： 出生地： 性別： 民族： 年齡： 職業(yè)： 婚姻： 住址： 入院日期： 記錄日期： 病史陳述者： 主訴： 現(xiàn)病史：1.上次（多次）住院情況；2.本次住院情況。 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無(wú)變化可見(jiàn)第一次入院記錄；有變化時(shí)需記錄，如出現(xiàn)藥物過(guò)敏，手術(shù)、外傷、輸血、絕經(jīng)等，可補(bǔ)充記錄。 體格檢查：方式同入院記錄。 實(shí)驗(yàn)室特殊檢查結(jié)果： 入院診斷： 1． 2． 3． 醫(yī)師簽名： 【示例】 姓名：彭某某 出生地：湖南省望城縣坪塘鎮(zhèn) 性別：男 民族：漢 年齡：42歲 職業(yè)：公務(wù)員 婚姻：已婚 住址：長(zhǎng)沙市政府宿舍2區(qū)3棟402號(hào) 入院日期：2003.5.26.22時(shí) 記錄日期：2003.5.27. 病史陳述者：患者本人 主訴：雙下肢浮腫，水尿6天。第二次住入本院。 現(xiàn)病史：患者于2001年4月5日因雙下肢浮腫，蛋白尿半月第一次住本院。診斷為原發(fā)性腎病綜合征，系膜增殖型腎炎。經(jīng)用潑尼松、環(huán)磷酰胺及綜合治療1個(gè)月，浮腫消失，蛋白尿由6g/d，定+++轉(zhuǎn)為0.35g/d，定性+，于2001年5月16日出院。 出院后一直堅(jiān)持服藥，潑尼松為60mg/d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每周減量5mg，減至5mg/d時(shí)維持3個(gè)月，復(fù)查血、尿常規(guī)正常后停用。停藥兩年來(lái)，自我感覺(jué)良好，每隔1～2個(gè)月復(fù)查一次尿蛋白均為陰性。今年5月20日淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、測(cè)體溫38.2℃，3天后發(fā)現(xiàn)雙下肢踝關(guān)節(jié)以下開始浮腫，并逐漸血上延至大腿，壓之凹陷，并感腹部增大，納差。尿量較前減少，約400 mL/d;自覺(jué)腰部脹痛，但無(wú)明顯尿頻、尿急及尿痛。 本次起病以精神狀態(tài)及體力尚可，睡眠好，大便正常。 既往體健，個(gè)人史、婚育史、家族史見(jiàn)第一次入院記錄。 體檢檢查：T37℃ P 87次/min R 18次/min BP140/90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，神清合作，慢性病容，皮膚鞏圓膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱五官無(wú)畸形，瞳孔等大等圓，外耳道無(wú)溢膿，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸回流征陰性，胸廓大小正常，雙側(cè)對(duì)稱，雙肺語(yǔ)顫正常，叩診清音，未聞及干、濕啰音。心尖搏動(dòng)不明顯，心界無(wú)擴(kuò)大，心率87次/min，律齊，無(wú)雜音。腹稍顯飽滿，無(wú)壓痛，肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音存大。雙腎區(qū)輕叩痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢大腿以下皮膚明顯浮腫，壓之凹陷深，平復(fù)緩慢。肛門及外生殖未查。膝反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。 門診資料：2003年5月23日，尿沉渣紅細(xì)胞45000/ml，異形75%。均一形25%，白細(xì)胞2～7/HP，顆粒管型3～8/HP。血液生化：三酰甘油7.5mmol/L,膽固醇12.3mmol/L,血清總蛋白58 g/L,清蛋白25g/L ,球蛋白33g/L，尿素氮7.1mmol/L, 血肌酐168mmol/L。 入院診斷： 原發(fā)性腎病綜合征 系膜增殖型腎炎 腎功能不全代償期 醫(yī)師簽名： 24小時(shí)入出院記錄 【要求】 1．患者入院不足24小時(shí)出院者，如病情危重，家屬放棄治療或欺也理由放棄住院者，應(yīng)書寫24小時(shí)入出院記錄。 2．書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般資料。 3．入院時(shí)間和出院時(shí)間應(yīng)寫明年、月、日、時(shí)。 4．主訴應(yīng)寫明本次患者就診時(shí)的主要癥狀和/或體征及其持續(xù)時(shí)間。 5．現(xiàn)病史同“入院記錄”。 6．住院經(jīng)過(guò)：內(nèi)容包括入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)（包括經(jīng)何種檢查，主要結(jié)論是什么，用過(guò)何種藥物及治療手段，應(yīng)寫明藥物名稱劑量，給藥途徑及治療效果），出院情況，應(yīng)表明患者病情狀況，家屬反映是否要求出院或放棄治療等。 7．出院診斷應(yīng)寫明主要診斷，出院醫(yī)囑包括出院途中、出院后的建議及主要治療方法，注意事項(xiàng)及主管醫(yī)師簽名。 【格式】 姓名 職業(yè) 性別 婚姻 年齡 籍貫 住址 民族 主訴 入院日期 現(xiàn)病史 出院日期 住院經(jīng)過(guò) 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名： 【示例】 姓名：彭某某 職業(yè)：農(nóng)民 性別：男 婚姻：已婚 年齡：36歲 民族：漢族 籍貫：湖南寧遠(yuǎn)人 住址：湖南省寧遠(yuǎn)縣太平鄉(xiāng)太平村6組 入院日期：2003.5.23.10:00 出院日期：2003.5.24.1:00 主訴：間常腹脹、納差8年，加重3月，嘔血、便血2天。 現(xiàn)病史：患者自1995年開始間常出現(xiàn)右上腹脹痛不適，飯后明顯，多持續(xù)2～3小時(shí)后緩解，伴有乏力納差，體力不支，有時(shí)有厭油感，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查，乙肝呈“大三陽(yáng)”，轉(zhuǎn)氨酶升高，診斷為活動(dòng)性乙型肝炎，曾服“肝太樂(lè)”、“肌苷”，注射“干擾素”3個(gè)月，癥狀逐漸緩解，復(fù)查肝功能正常，但乙肝指標(biāo)未陰轉(zhuǎn)。此后因多在勞累后癥狀出現(xiàn)，服護(hù)肝藥和休息后癥狀減輕，故幾年來(lái)間常治療。2003年春節(jié)后腹脹加劇，食欲明顯下降，來(lái)本院門診檢查，B超發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，脾臟大。肝功能示轉(zhuǎn)氨酶升高，乙肝指標(biāo)異常。診斷為慢性乙肝，肝炎后肝硬化，繼續(xù)門診護(hù)肝治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近兩天患者感惡心、頻繁嘔嘔出食物及胃內(nèi)容物4～6次。繼則嘔吐暗紅色血塊約300ml，并排黑色稀便3次，每次100～300g 不等，故來(lái)急診，以上消化道出血查因于2003年5月23日10時(shí)收住入院。 住院經(jīng)過(guò)：入院后體查發(fā)現(xiàn)患者精神委靡，被動(dòng)體位，神志尚清，反應(yīng)遲鈍，貧血貌，鞏膜可疑黃染，體溫36.8℃,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,雙肺呼吸音正常,未聞啰音,心率108次/min,律齊,心尖區(qū)及肺脈瓣區(qū)可聞(2～3)/6級(jí)收縮期吹風(fēng)性雜音，腹部明顯膨隆，腹壁隱約可見(jiàn)曲張的靜脈，腹部張力高，無(wú)明顯壓痛，肝脾觸診欠滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音活躍，脊椎四肢無(wú)畸形，雙手可疑撲翼震顫，膝反射亢進(jìn)。 急抽血查生化，血清總蛋白60g/L,清蛋白31.8g/L,球蛋白38g/L,轉(zhuǎn)氨酶106U/L，血鉀3.1mmol/L，血鈉140mmol/L，BUN12.2mmol/L,血肌酐179.3mmol/L,AFP陰性。Hb8.5g/L,WBC11*109/L,N 0.78,L 0.16,Pt 40*109/L。床旁B超顯示肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，脾大，大量腹水。 入院后輸全血900ml ，靜脈輸生理鹽水，并給予止血?jiǎng)?，氨基已?0g,氨甲苯酸3g，加壓素20U，凝血酶4000IU。下午3時(shí)患者再次出現(xiàn)嘔血，故在急診胃鏡下止血，見(jiàn)食管下段及胃底靜脈曲張，賁門下靜脈破裂，表面有血凝塊黏附，胃底部有活動(dòng)性出血，作胃底靜脈硬化劑注射治療，并在創(chuàng)面噴灑凝血酶后，未再見(jiàn)活動(dòng)性出血，拔出胃鏡。下午5時(shí)許患者再次嘔血200ml，并排柏油樣便300g,晚8時(shí)出現(xiàn)神志不清，靜脈滴注“肝腦清”100ml后，神志無(wú)改變，經(jīng)與患者家屬談話，并通知病危。晚10時(shí)患者家屬要求出院。 出院診斷：慢性乙型肝炎 （活動(dòng)期） 肝炎后肝硬化 失代償期 食管靜脈破裂出血 肝性腦病 出院醫(yī)囑： 1．回當(dāng)?shù)刈≡褐委?，途中專車醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 2．維持靜脈輸液，禁食，持續(xù)低流量給氧。 3．繼續(xù)止血，護(hù)肝、護(hù)腦治療。 4．必要時(shí)作腹水回輸療法。 醫(yī)師簽名： 博客網(wǎng)版權(quán)所有 入院記錄 【內(nèi)容與要求】 1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出，文字要精練。 2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。 3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時(shí)間。 5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，起病以來(lái)的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。 6.身患兩種以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說(shuō)明。 （1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。 （2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。 若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡(jiǎn)要另寫一段。 若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無(wú)癥狀，如風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。髟V與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫一段，予以簡(jiǎn)要描述。 若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書寫。 7．既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。?，預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時(shí)間、疫苗種類）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時(shí)間、手