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. 第一章 健康保險(xiǎn)概述 第一節(jié) 健康風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn) 一健康風(fēng)險(xiǎn) （一） 健康風(fēng)險(xiǎn)的含義 1健康的概念 2影響健康的因素 影響健康的因素有很多方面，概括起來應(yīng)該包括三個(gè)方面：即自然界方面，社會方面和人身方面。 自然界方面如：暴雨，洪水，地震，海嘯，瘟疫等； 社會方面如：戰(zhàn)爭，饑餓，貧窮等； 人自身方面既有由于人自身生長規(guī)律而產(chǎn)生的生老病死等現(xiàn)象，也有由于人的生活習(xí)慣，愛好，性格等原因?qū)е碌慕】祮栴}。 我們的健康于外部環(huán)境有關(guān)，與生活習(xí)慣又有關(guān)，但鮮為人知的是個(gè)人性格也是照成疾病的一個(gè)因數(shù)。 3健康風(fēng)險(xiǎn)的含義 健康風(fēng)險(xiǎn)是指人的生命過程中，因自然，社會和人自身發(fā)展的諸多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)疾病，傷殘以及造成健康損失的可能性。這種威脅人的健康的可能性即是健康風(fēng)險(xiǎn)。 （二） 健康風(fēng)險(xiǎn)的管理（聯(lián)系第四章） 由于健康風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，因此回避問題和自留有時(shí)很難做到，通常采用下面兩種方式。 1公共預(yù)防：這種方式一方面表現(xiàn)為進(jìn)行健康的宣傳教育，提高人們對健康風(fēng)險(xiǎn)的防范意識，另一方面采用具體措施來努力防止健康風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 2轉(zhuǎn)移；主要是通過保險(xiǎn)的方式來轉(zhuǎn)嫁健康風(fēng)險(xiǎn)。 二，健康保險(xiǎn) （一） 健康保險(xiǎn)的含義 健康保險(xiǎn)有俠義和廣義之分。俠義的健康保險(xiǎn)是指商業(yè)健康保險(xiǎn)；廣義的健康保險(xiǎn)，包括社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。本課程所指的主要是商業(yè)健康保險(xiǎn)。 （二） 健康保險(xiǎn)的定義范圍 2006年8月，保監(jiān)會頒布了《健康保險(xiǎn)管理方法》，規(guī)范了我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義與分類；健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。根據(jù)給付條件的不同，可以分為疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4類。 2008年4月，保監(jiān)會頒布了《健康保險(xiǎn)統(tǒng)治制度》。規(guī)定了我國健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍包括健康保險(xiǎn)，健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)3個(gè)方面。 第二節(jié) 國外商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展 一， 國外健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程 （一） 早期健康保險(xiǎn)的出現(xiàn) 歐洲是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)源地，健康險(xiǎn)源于意外傷害保險(xiǎn)。 早期的健康保險(xiǎn)是以個(gè)人保單的形式銷售。1910年，美國蒙馬利.伍德公司簽訂了第一份團(tuán)體健康保險(xiǎn)保單，為其雇員提供因疾病和意外傷害不能工作時(shí)的每周報(bào)酬。 二， 國外健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀 （一） 英國 英國實(shí)行全民醫(yī)保，英國國民保健服務(wù)體系（nhs）為全體國民提供較好的醫(yī)療服務(wù)，絕大部分藥物免費(fèi)。盡管如此，但仍有約12%的人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。原因：公立醫(yī)院沒有積極性，工作效率低，服務(wù)質(zhì)量下降。 （二） 澳大利亞 商業(yè)健康保險(xiǎn)在澳大利亞醫(yī)療保障體系中扮演了非常重要的角色，健康保險(xiǎn)覆蓋人群比例達(dá)到44%. 澳大利亞采用市場化運(yùn)作模式將政府的醫(yī)療照顧計(jì)劃交由商業(yè)健康保險(xiǎn)基金經(jīng)營。目前，最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)基金medibank負(fù)責(zé)醫(yī)療照顧計(jì)劃的日常運(yùn)行。 （三） 德國 德國健康保險(xiǎn)的框架是法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)相結(jié)合，但各自保障對象不同。 第三節(jié) 我國新醫(yī)療改革背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn) 一， 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的歷史回顧（7頁看書） 二， 我商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展成就 中國保險(xiǎn)業(yè)一直重視健康保險(xiǎn)的發(fā)展以其在醫(yī)療體系中作用的發(fā)揮，特點(diǎn)是在十六大以來，健康保險(xiǎn)得到了較快發(fā)展，取得了一定成就，行業(yè)有效供給能力和風(fēng)險(xiǎn)防范能力不斷增強(qiáng)，發(fā)展思路逐步理清，為下一步發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。 第一， 業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長，產(chǎn)品及服務(wù)內(nèi)容不斷豐富。 第二， 市場主體不斷增強(qiáng)，市場體系不斷完善。 第三， 積極穩(wěn)妥參與醫(yī)療保障管理，地位與影響不斷提升。 第四， 持續(xù)推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，發(fā)展思路逐步理清。 第五， 監(jiān)管框架逐步確立，風(fēng)險(xiǎn)防范能力進(jìn)一步提高。 三， 在新醫(yī)療改戰(zhàn)略背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中存在的問題 2014年8月，國務(wù)院頒布《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》，簡稱國十條，提出把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會保障體系的重要支柱。商業(yè)保險(xiǎn)要逐步成為個(gè)人和家庭商業(yè)保障計(jì)劃的主要承擔(dān)者，企業(yè)發(fā)起的養(yǎng)老健康保障計(jì)劃的重要提供者，社會保險(xiǎn)市場化運(yùn)作的積極參與者。 （一） 我國醫(yī)療保障體系的構(gòu)成 經(jīng)過30多年的改革，當(dāng)前我國已經(jīng)初步建立了一個(gè)“以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，具體包括： （1） 社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)—城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助（主要范圍是城鄉(xiāng)低保家庭成員，五保戶以及其他經(jīng)濟(jì)困難人員。 （2） 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)前我國建立的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種”低水平，廣覆蓋“的保障，其最高賠付金額是上年度當(dāng)?shù)氐纳鐣骄べY的4倍以上，在全國大多大多數(shù)地區(qū)為2到5萬，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口，為了更方便的化解基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助資金支持范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和大額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，2000年12月25日，國務(wù)院在下發(fā)的《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點(diǎn)方案的通知》中明確了建立多層次社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的政策，其中規(guī)定了“有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提取額在工資總額4%以內(nèi)的部分從成本中列支”。目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有以下幾種形式： 1，國家對公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降； 2，社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種形式是由社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。通常老說，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的封頂線相銜接，對部分發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償。 商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療。分兩種情況：第一，由以上參加基本醫(yī)療保障的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；第二，目前各大保險(xiǎn)公司提供的針對某些特殊疾病的重大疾病保險(xiǎn)，癌癥保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也能為職工超過封頂線的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充實(shí)際上是一種純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。 （3） 商業(yè)健康保險(xiǎn)（15） （二） 新醫(yī)改背景下我國商業(yè)健康發(fā)展中面臨的問題及原因分析 雖然健康保險(xiǎn)發(fā)展取得了欣慰的成績，實(shí)現(xiàn)了跨越式的發(fā)展，但總體來說中國健康保險(xiǎn)依然處于初級階段。 （1） 商業(yè)健康保險(xiǎn)整體規(guī)模較小 第一， 商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用小。 第二， 健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)業(yè)的比重小。 第三， 賠付率不穩(wěn)定 第四， 專業(yè)程度不高 （2） 商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展存在困境 第一， 商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控能力較低 第二， 中國保險(xiǎn)市場短期行為問題突出，而健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要長期投入和經(jīng)驗(yàn)的積累。此外，地區(qū)已有的數(shù)據(jù)差異較大，而新產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)，定價(jià)權(quán)一般放在總公司，因此按那個(gè)數(shù)據(jù)定價(jià)難以抉擇。另一方面，中國健康保險(xiǎn)經(jīng)營相對較短，而且相對于壽險(xiǎn)來說，開放程度更小，國外的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)還沒有很好地引進(jìn)或消化。 第三， 產(chǎn)品創(chuàng)新成本高，風(fēng)險(xiǎn)大。 第四， 市場激勵(lì)不充分 1， 利潤空間小，從今年發(fā)展情況來看，賠付率一直居高不下，之所以還有一些保險(xiǎn)公司還在賠本吆喝，是為了推動壽險(xiǎn)的發(fā)展。 2， 市場競爭壓力沒有達(dá)到必要依靠健康險(xiǎn)來獲取利潤的程度。 第五， 寡頭壟斷不利于市場健康發(fā)展。 目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)60%—70%的業(yè)務(wù)附著在壽險(xiǎn)系統(tǒng)中，壽險(xiǎn)市場的狀況基本代表了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的情況。寡頭壟斷的格局使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的制度變遷難以發(fā)展，或者即使發(fā)生了，也難以做到資源優(yōu)化配置和提高行業(yè)效率的作用。 （3） 缺乏建立有效支持商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮重要作用的政策支持 1首先，社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系沒有完全理順。我國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是建立一個(gè)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但長期以來，制度改革的重點(diǎn)是完善社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位僅僅作為社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的簡單補(bǔ)充，處于輔助，附屬地位，在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的作用有限。 2其次是配套措施不到位 一是沒有稅收方面的支持政策。國際經(jīng)驗(yàn)表明，稅收優(yōu)惠是拉動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展最為有效的政策杠桿，我國現(xiàn)行的對商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠政策主要表現(xiàn)在下面兩個(gè)方面： 1） 對保險(xiǎn)方的稅收優(yōu)惠，對保險(xiǎn)公司開開展一年期以上（包括一年期）健康保險(xiǎn)免征營業(yè)稅（稅率5%），具體險(xiǎn)種須經(jīng)財(cái)政部，國家稅務(wù)局審核并列入免稅名單，未列入免稅名單的一律征收營業(yè)稅。 2） 對投保方的稅收優(yōu)惠 目前我國還沒有出臺鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策。雖然財(cái)政部為鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有5%稅前列支優(yōu)惠，但是比例太低，弱化了政策作用。 以美國為例，稅前優(yōu)惠政策主要包括：（21） 四， 發(fā)展我國商業(yè)性健康保險(xiǎn)的實(shí)際機(jī)遇 我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿艽?，“國十條”的頒布，也為健康保險(xiǎn)的發(fā)展迎來了一個(gè)大好時(shí)機(jī)。 這主要表現(xiàn)在： （一） 從國際趨勢來，商業(yè)保險(xiǎn)和市場的參與程度不斷加強(qiáng)。在醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革中，越來越多的政府希望通過引進(jìn)市場力量提升系統(tǒng)的運(yùn)行效率。在醫(yī)療保障領(lǐng)域引進(jìn)市場機(jī)制，有利于進(jìn)一步理順政府與市場之間，社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的關(guān)系，控制由長期人口老齡化而引進(jìn)的成本上漲。這些方面的改革措施主要包括：一是探索管理式醫(yī)療，二是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，一些國家開始為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展騰出更大的空間，并制定出臺商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策。三是社會醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的市場化管理。 在這一國際趨勢下和背景下，我國政府積極借鑒國際經(jīng)驗(yàn)做了一些有益的嘗試，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也參與部分縣市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作 （二） 社會進(jìn)步以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求加快發(fā)展健康保險(xiǎn)。政府高度重視民生問題，這需要商業(yè)保險(xiǎn)積極發(fā)揮其在醫(yī)療保障體系中的作用。 （三） 全民基本醫(yī)療保障體系制度的逐步完善為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展帶來新的契機(jī)。 （四） 群眾的巨大需求為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展提供了巨大的動力。 第二章 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類型 第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述 一， 健康保險(xiǎn)的特征 （一） 健康保險(xiǎn)保障的核心風(fēng)險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)的核心風(fēng)險(xiǎn)是由于健康原因或意外所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，這是經(jīng)濟(jì)損失主要包括醫(yī)療費(fèi)用開支，收入損失和護(hù)理費(fèi)用的增加。因此，從理論上來看，健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任不包含死亡給付責(zé)任和生存給付責(zé)任，從健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的客觀要求來看，也應(yīng)當(dāng)將其保障范圍與人壽保險(xiǎn)區(qū)分開來。但是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的客觀要求來看，也應(yīng)當(dāng)將其保障范圍也人壽保險(xiǎn)區(qū)分開來。但是健康保險(xiǎn)中的失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)一般屬于長期保險(xiǎn)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，精選定價(jià)更傾向于壽險(xiǎn)，一般采用均衡保費(fèi)法。這樣，投保人繳費(fèi)期間就可以產(chǎn)生現(xiàn)金價(jià)值，如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間未發(fā)生失能或者需要護(hù)理額狀況，并且生存到期滿，則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)的現(xiàn)金價(jià)值。 考慮到上述原因，我國《健康管理方法》第十四條對健康保險(xiǎn)的死亡給付和生存給付責(zé)任作出規(guī)定：“（1）長期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。（2）前款規(guī)定意外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。 （二） 保險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)事故具體特殊性 1， 健康保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)具有變動性和不易預(yù)測性 一方面健康保險(xiǎn)涉及許多醫(yī)學(xué)上的技術(shù)問題，所以風(fēng)險(xiǎn)的評測，保費(fèi)的厘定都比較復(fù)雜； 另一方面，隨著疾病種類越來越多，醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的支出水平不斷提高，這當(dāng)中既有合理的因素，也有不合理的因素，且兩者之間難以區(qū)分，這就進(jìn)一步使得健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)不容易控制。 2，健康保險(xiǎn)是一種綜合保險(xiǎn) 人身保險(xiǎn)包括壽險(xiǎn)，人身意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，壽險(xiǎn)主要是對被保險(xiǎn)人年老給予保障以及死亡后對受益人進(jìn)行保障，人身意外傷害保險(xiǎn)則是對被保險(xiǎn)人因?yàn)樵馐芤馔鈧λ滤劳龌騻麣堖M(jìn)行給付，而健康保險(xiǎn)則是對凡不屬于壽險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)的都可以進(jìn)行給付。疾病，生育，意外事故等造成殘疾，死亡，醫(yī)療費(fèi)用支出，收入損失都屬于健康保險(xiǎn)的保障范圍。 （三）健康保險(xiǎn)的經(jīng)營內(nèi)容具有復(fù)雜性 這種復(fù)雜性表現(xiàn)在： 1，承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜。 2，確定保費(fèi)要素復(fù)雜。 第一，決定健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素比其他險(xiǎn)種要多，而且這些因素很難進(jìn)行可靠，穩(wěn)定的測量；第二，由于健康保險(xiǎn)承保內(nèi)容的特殊性，確定保費(fèi)有一定困難。 （四）容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇 （五)健康保險(xiǎn)合同具有特殊性 1,健康保險(xiǎn)中醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)償?shù)奶厥庑?，存在重?fù)保險(xiǎn)的問題 2，健康保險(xiǎn)一般不指定受益人，只有疾病保險(xiǎn)中的死亡賠付責(zé)任才需要指定收益人 3，健康保險(xiǎn)合同多為短期合同。以一年期為多，其這要原因是因?yàn)橛绊懡】当ｋU(xiǎn)費(fèi)率的因素長期具有不穩(wěn)定性。 二，健康保險(xiǎn)的分類 （一）根據(jù)組織性質(zhì)不同 1，商業(yè)健康保險(xiǎn) 2，社會醫(yī)療保險(xiǎn) 3，管理試醫(yī)療 4，自保計(jì)劃 （二)根據(jù)保障內(nèi)容的不同分類 1，醫(yī)療保險(xiǎn) 2，疾病保險(xiǎn) 3，殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn) 4，護(hù)理保險(xiǎn) （三）按投保方式的不同分類 1，個(gè)人健康保險(xiǎn) 2團(tuán)體健康保險(xiǎn) （四）根據(jù)給付方式的不同分類 1，定額給付型健康保險(xiǎn) 2，費(fèi)用補(bǔ)償型健康保險(xiǎn) 3，提供醫(yī)療服務(wù)方式型健康保險(xiǎn) （五）根據(jù)保險(xiǎn)合同結(jié)構(gòu)形式的不同分類 1，健康保險(xiǎn)主險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)主險(xiǎn)，是指健康保險(xiǎn)可以單獨(dú)出單，承保由于意外事故或者疾病造成的損失或者醫(yī)療費(fèi)用等。 2，健康保險(xiǎn)附加險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)附加險(xiǎn)，是指不能單獨(dú)出單，而是附加于主險(xiǎn)之上作為附加險(xiǎn)種出單，與主險(xiǎn)同時(shí)投保的健康保險(xiǎn)。 第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn) 一，醫(yī)療保險(xiǎn)概述 醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的重要組成部分，它是提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，是被保險(xiǎn)人因患病或傷害需要支付藥費(fèi)，手術(shù)費(fèi)，診療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)，住院費(fèi)時(shí)，由保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的支出，所以醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡稱。 二，醫(yī)療保險(xiǎn)特征 相對于其他人身保險(xiǎn)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下幾個(gè)特征： 1，出現(xiàn)頻率高，保險(xiǎn)費(fèi)率高 2，損失頻率不穩(wěn)定，損失幅度不穩(wěn)定 3，保險(xiǎn)費(fèi)率誤差較大 4，易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn) 三，醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容 （一）保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限（區(qū)別與聯(lián)系P32分析題目） （二）保障項(xiàng)目 （三）保險(xiǎn)金額 1，規(guī)定總保險(xiǎn)金額 2，規(guī)定每次門診的保險(xiǎn)金額 3，規(guī)定日均住院金額數(shù) 4，即使限額補(bǔ)償 （四）醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān) 1，免賠額 2，給付比例 3，給付比例與免賠額結(jié)合法 4，免責(zé)期限（40頁分析題目） 四，醫(yī)療保險(xiǎn)分類 （一）按照保險(xiǎn)金給付形式分類 1，定額給付型保險(xiǎn) 2，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn) （二）按照保障責(zé)任分類 按照保障責(zé)任分類，醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。 1，基本醫(yī)療保險(xiǎn) （1）門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) （2）住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) （3）手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn) （4）綜合醫(yī)療保險(xiǎn) 2，高額醫(yī)療保險(xiǎn) 3，特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是一種專門補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因特種疾病發(fā)生的費(fèi)用的保險(xiǎn)，包括牙科費(fèi)用保險(xiǎn)，眼科保健保險(xiǎn)，整形整容保險(xiǎn)等。 第三節(jié)疾病保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn)是以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生作為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，屬于 定額給付性的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。如重大疾病保險(xiǎn)，特種病保險(xiǎn)等。當(dāng)被保險(xiǎn)人是否有實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生。在疾病保險(xiǎn)中，重大疾病保險(xiǎn)占比很大，因此，本節(jié)以下重點(diǎn)介紹該險(xiǎn)種。 一，疾病保險(xiǎn)的承保條件 1，必須是明顯的非外來原因造成的。 2,必須是非先天性原因造成的 3，必須是非規(guī)律性生活現(xiàn)象造成的 二，疾病保險(xiǎn)類型 疾病保險(xiǎn)包括重大疾病保險(xiǎn)，癌癥保險(xiǎn)，慢性病保險(xiǎn)，優(yōu)生優(yōu)育疾病保險(xiǎn)，少兒特定疾病保險(xiǎn)，學(xué)生特定疾病保險(xiǎn)，女性特定疾病保險(xiǎn)，優(yōu)生優(yōu)育保險(xiǎn)等。 三，重大疾病保險(xiǎn) （1）重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)生及定義 2007年4月3日，中國保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一使用開始使用的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義及《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用范圍》。重大疾病保險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)合同約定的疾病，達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)。 在重大疾病保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)期間包含成年人階段的重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)量最大，詳見46業(yè)。 （2）重大疾病保險(xiǎn)的給付類型 1，額外給付型（重疾保險(xiǎn)金和壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金互相獨(dú)立） 2，提前給付型（保險(xiǎn)總金額為死亡保額） 3，回購式選擇型重大疾?。ǖ诙N的延伸） 第四節(jié)失能收入保險(xiǎn) 一，失能收入保險(xiǎn)的概念 失能收入保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動能力不能工作，以致失去收入或減少收入時(shí)，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同約定每月（每周或每日）給付一定保險(xiǎn)金至一定期限來補(bǔ)償被保險(xiǎn)人收入損失的健康保險(xiǎn)，又稱喪失工作能力導(dǎo)致收入方面的喪失工作能力導(dǎo)致收入方面的喪失或減少提供經(jīng)濟(jì)上的保障，它并不承保被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 收入保障保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職，一般都有一定的等待期，失能保險(xiǎn)金支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。多數(shù)失能收入保險(xiǎn)以團(tuán)體保險(xiǎn)形式銷售，當(dāng)然也有相當(dāng)部分是個(gè)人保險(xiǎn)，如是后者，一般含有保證續(xù)?；蛘卟豢沙蜂N保證。 二，失能的界定和判定 殘疾和全殘是殘疾收入保險(xiǎn)中非常重要的概念。殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留下來的固定癥狀。殘疾使人體的形態(tài)和功能不同程度的發(fā)生了改變，因此會影響到人的正常生活和工作能力。 在殘疾收入保險(xiǎn)中，先天性的殘疾不在保障范圍。 關(guān)于全殘的定義見49 1，絕對全殘 2，通用的全殘定義 3，原職業(yè)全殘 4，收入損失全殘 5，推定全殘 6，列舉全殘 三，失能收入保險(xiǎn)的主要內(nèi)容 失能收入損失界定的核心包括兩點(diǎn)：一是工作能力的喪失，二是失能導(dǎo)致的收入損失 與其他類型的健康保險(xiǎn)相比，失能收入保險(xiǎn)經(jīng)營有以下特點(diǎn): 一是保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)金的確定難度很大。 二是費(fèi)率厘定難度較大 三是判斷保險(xiǎn)金給付條件和終止給付條件 失能收入保險(xiǎn)中，通常要注意以下內(nèi)容： 勞合社公司的失能收入保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任示例： 1，失能保障：從確認(rèn)失能的第30天開始按月支付保險(xiǎn)金，直至 （1）失能終止 （2）無法繼續(xù)向保險(xiǎn)公司提供有效的失能證明 （3）達(dá)到保障 （4）保險(xiǎn)合同中止或停止支付保險(xiǎn)費(fèi) 2，領(lǐng)取保險(xiǎn)金期間找到臨時(shí)性工作，在以下情況下可以申請暫停理賠金領(lǐng)取，臨時(shí)性工作結(jié)束后重新領(lǐng)取保險(xiǎn)金 （1）臨時(shí)性工作長達(dá)一周短于6個(gè)月，并沒有在同一時(shí)期擁有超過3個(gè)臨時(shí)性工作 （2）依然處于失業(yè)狀態(tài) （3）如實(shí)告知公司臨時(shí)性工作（或個(gè)體經(jīng)營）的雇主，工作時(shí)間和工作期間 （二）給付期 （三）給付金額和給付方式 失能收入保險(xiǎn)和保險(xiǎn)金額金額通常根據(jù)被保險(xiǎn)人的職業(yè)，教育，工作經(jīng)驗(yàn)和近幾年的收入水平。 （1）失能收入保險(xiǎn)的給付金額確定 個(gè)人失能收入險(xiǎn)通常采用定額給付的方法，保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人的收入狀況約定一個(gè)固定的保險(xiǎn)金額（按一個(gè)月），被保險(xiǎn)人在期間發(fā)生保險(xiǎn)事故而喪失工作能力時(shí)，保險(xiǎn)公司按照合同約定的金額定期保險(xiǎn)金。 團(tuán)體失能收入險(xiǎn)通常采用比例給付的方法來確定給付金額，長期殘疾收入保險(xiǎn)單的比例通常在60%——70%之間，短期險(xiǎn)的比例會高一點(diǎn)，高于90%的比例也很常見。 （2）保險(xiǎn)金的給付方式（計(jì)算）p54 失能收入保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付方式一般可分為一次性給付和分期給付 四失能收入保險(xiǎn)的特殊條款 殘疾收入保險(xiǎn)除了在被保險(xiǎn)人全殘時(shí)給付保險(xiǎn)金外，還可以提供其他利益。這些補(bǔ)充利益既可以自動包含于基本保險(xiǎn)之內(nèi)，也可以通過繳納附加保費(fèi)的方式。 （一） 部分殘疾保險(xiǎn)金給付 （二） 加保選擇權(quán)益 （三） 生活費(fèi)用調(diào)整給付 （四） 殘疾免繳保費(fèi)條款 1， 等待期 2， 有效年齡 3， 繳費(fèi)方式的變更 4， 除外責(zé)任 第五節(jié)護(hù)理保險(xiǎn) 護(hù)理保險(xiǎn)是指因保險(xiǎn)合同約定的入場生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需求為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的健康保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)的主要形式是長期護(hù)理保險(xiǎn)，除此之外，還有少兒看護(hù)保險(xiǎn)，全殘護(hù)理保險(xiǎn)等，本節(jié)主要介紹長期護(hù)理保險(xiǎn)。 一， 長期護(hù)理保險(xiǎn)的定義 長期護(hù)理保險(xiǎn)是指當(dāng)被保險(xiǎn)人非常虛弱以至于在沒有其他人幫助的情況下不能照顧自己，甚至不能利用輔助設(shè)備時(shí)給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。 長期護(hù)理與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)有明顯區(qū)別：傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的主要目的是治愈疾病或保全生命，而長期護(hù)理的目的是為慢性疾病患者或喪失日常生活能力者提供照顧。 二長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景（59） 三長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍 （一） 護(hù)理服務(wù) （二） 長期護(hù)理保險(xiǎn)具體的給付條件標(biāo)準(zhǔn)有： 1， 日常活動能力失敗 2， 醫(yī)學(xué)上的必要性與住院治療，這樣規(guī)定可以避免道德風(fēng)險(xiǎn) 3， 認(rèn)知能力障礙 （三） 費(fèi)用補(bǔ)償 1， 按照給付范圍分為僅對在護(hù)理院接受護(hù)理的費(fèi)用給予補(bǔ)償和對所有符合條件（不論在哪里享受護(hù)理服務(wù)）的護(hù)理費(fèi)用給予補(bǔ)償。 2， 按照給付是否變動分為按發(fā)生額給付和按固定金額給付 （四） 給付限制 長期護(hù)理保險(xiǎn)一般有保費(fèi)豁免保障 四當(dāng)前國內(nèi)保險(xiǎn)公司開辦的長期護(hù)理保險(xiǎn)險(xiǎn)種 1， 保險(xiǎn)責(zé)任 180天等待期 有具體險(xiǎn)種案例見64業(yè) 第三章 健康保險(xiǎn)合同（不考大題直接看書66^78） 第四章 健康管理與健康保險(xiǎn) 第一節(jié) 健康管理與健康保險(xiǎn) 一， 健康管理的概念和特點(diǎn) 健康管理作為一門學(xué)科及行業(yè)是最近20—30年才興起，它是一種對個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程，其宗旨是調(diào)動個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最佳的健康效果。 健康管理具體有三個(gè)特點(diǎn)： 1， 始終以控制健康危險(xiǎn)因素為核心 2， 一，二，三級預(yù)防并舉 3， 預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合 與單純診治疾病所不同的是，健康和疾病管理服務(wù)模式的重點(diǎn)是為具有慢性疾病高危險(xiǎn)度的人群服務(wù)，與患者相比，高危人群應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源低利用的人群，管理好這些人有利資源用于控制疾病的患病危險(xiǎn)，而不是將資源側(cè)重于那些資源高利用的患者，這種服務(wù)模式稱之為健康管理。 二健康管理的組成 一般來說，健康管理由3個(gè)步驟組成，第一步是收集服務(wù)對象的個(gè)人健康信息，進(jìn)行健康監(jiān)測，包括個(gè)人一般情況，目前健康狀況和疾病家族史，生活方式，體檢檢查等，第二步，是健康危險(xiǎn)因素評價(jià)。根據(jù)所收集的個(gè)人健康信息進(jìn)行患病危險(xiǎn)性的健康評價(jià)，也被稱為疾病預(yù)測，這一步是整個(gè)健康管理的核心部分，第三步，是健康危險(xiǎn)因素干預(yù)管理與健康促進(jìn)，即醫(yī)生在健康評估的基礎(chǔ)上對個(gè)人進(jìn)行有針對性地指導(dǎo)，通過行為糾正改善健康，并追蹤效果。這是健康問題最實(shí)質(zhì)性，最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。 三，健康管理的核心:能量平衡，有效運(yùn)動 ，量化管理 四，健康管理與健康保險(xiǎn) （一）健康管理與健康保險(xiǎn)合作的可能性（80） 相同之處：1，有共同的目標(biāo)----健康事業(yè)服務(wù) 健康管理調(diào)節(jié)人們的健康行為，健康保險(xiǎn)為遭受疾患的人群提供經(jīng)濟(jì)幫助，兩者都為人們的健康事業(yè)提供服務(wù)，因此有一個(gè)共同的目標(biāo)，服務(wù)于社會。 2，目標(biāo)市場有較大的交集----市場推廣 因?yàn)橛休^多相同的客戶群，在某種程度上，兩者的市場營銷可以同時(shí)開展工作。 3，在法律條件成熟的前提下，可以將信息共享----合作的關(guān)鍵點(diǎn) 保險(xiǎn)公司承保時(shí)有一套較為嚴(yán)密的審核制度--核保制度。健康保險(xiǎn)公司的核保，需要掌握客戶的健康信息，一方面客戶基于保險(xiǎn)最大誠信原則提供了一些健康信息，但由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，這些信息是不完整的或刻意隱瞞的，保險(xiǎn)公司也采取一些通過體檢等手段以后，進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)的評估，而健康管理的功能就包含了健康信息的采集及記錄，以及健康評估，都為保險(xiǎn)公司的核保提供了非常有效的信息，從而降低了道德風(fēng)險(xiǎn)，但由于健康信息是參加健康管理人群的隱私，需要得到法律的支持 其次，由于健康管理，健康保險(xiǎn)的長期經(jīng)營，各自會獲得大量的有關(guān)疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并會規(guī)律性的總結(jié)，可以就此開展學(xué)術(shù)交流，共同提高理論水平。 4，精誠合作，優(yōu)勢互補(bǔ) 健康管理的健康改善功能可以降低發(fā)病率，或可以提前發(fā)現(xiàn)病癥而降低醫(yī)療診治費(fèi)用，在事實(shí)上降低保險(xiǎn)公司的賠付率。 5，利益共享：保險(xiǎn)公司，健康管理公司，客戶三方收益 對于參加健康管理并參加健康保險(xiǎn)的人群，投保時(shí)保險(xiǎn)公司可以給予一定的費(fèi)率優(yōu)惠，而且健康管理公司可以利用代理形式，對參加健康管理的人群在參加保險(xiǎn)時(shí)獲得一定的費(fèi)用補(bǔ)償。最終，保險(xiǎn)公司，健康管理公司，客戶三方收益。在國外，健康管理在健康或醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的應(yīng)用主要通過減少投保人患病的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少賠付。 （二）健康管理與健康保險(xiǎn)合作的必要性分析 當(dāng)前，我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展取得了一定成就，但是事實(shí)上商業(yè)健康保障服務(wù)體系還并不完善。我國享有商業(yè)健康保障的人群占總?cè)丝诒壤约吧虡I(yè)健康保險(xiǎn)占醫(yī)療費(fèi)用支出的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，保障的形式與內(nèi)容主要集中于單純的費(fèi)用補(bǔ)償上，不涉及對健康醫(yī)療服務(wù)的全過程管理，風(fēng)險(xiǎn)控制不理想，廣大人民群眾在預(yù)防保健，診療便利，疾病管理等方面的健康服務(wù)需求無法的得到滿足，服務(wù)特色不明顯。健康保障與健康管理的緊密結(jié)合是市場客戶需求和健康保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律的必然結(jié)果。 從健康保險(xiǎn)經(jīng)營的目標(biāo)看，…… 從健康保險(xiǎn)經(jīng)營的現(xiàn)實(shí)需要看…… 綜上，健康管理已經(jīng)發(fā)展成為一門學(xué)科和一種規(guī)范化的行業(yè)?！? 第二節(jié) 管理式醫(yī)療 采用管理式醫(yī)療保健的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和公司很多，比較典型的是美國健康維護(hù)組織（HMO），重點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（POS)及優(yōu)先提供組織（PPO） 課本分別介紹了它們的內(nèi)容特點(diǎn)。（85—87） 二，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的特征 在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，病人不能像過去那樣自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生，而是要到指定的醫(yī)院和醫(yī)生看病，保險(xiǎn)公司直接參加對醫(yī)療保險(xiǎn)整個(gè)運(yùn)行過程的管理，與醫(yī)院談判醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格，改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷的支付方式。 管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的突出特點(diǎn)： 1，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合二為一 2，嚴(yán)格的逐級轉(zhuǎn)診制度 3，重視預(yù)防 .